医疗工作中的免责事由
背景 今年初，中国医师协会在全国五省区对近2000名医师的调查显示，只有10%的医师愿意子女学医，而近54%的医师不希望自己的子女报考医学院校。其主要原因之一是医师职业风险太大。
一位曾经审理多起医疗纠纷案件的法官说，虽然医师是高风险的职业，但我还是愿意我的孩子将来学医，因为在很多情况下，医务人员完全可以规避医疗风险，在“医疗事故”中也有可以免责的事由。
前不久，北京律师协会医疗纠纷专业委员会副主任刘革新律师在北京积水潭医院为医务人员就“医疗工作中的免责事由”开设专题讲座，受到医务人员欢迎，现将此次讲座内容摘录如下，以飨读者。
今年9月1日出台的《医疗事故处理条例》第二条规定：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害的事故。” 依据此条例，医务人员需承担责任的医疗事故有以下几个特点：1.行为人是医疗机构及其工作人员。2.事故由诊疗护理工作引起，与医疗行为有关。患者在医院内因走路不慎摔倒；或因家长看管不周，小孩走失等均不属医疗事故。3.医务人员有违法行为。4.造成不良后果，条例中将医疗事故分为四级。5.不良后果与医务人员的行为有因果关系。
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然而，在医疗活动中，常有医务人员完全按照诊疗规范工作，或在紧急情况下没有按照常规操作，病人出现不良后果时是否属医疗事故呢？在相关法律中也规定了医疗工作中可以免责的例外。
所谓免责事由，即可用来说明行为人没有过错的事由。主要有以下几方面：
职务授权行为：指某些特殊职责的工作人员，法律允许其在工作时给别人造成一定的损害，而对这种损害后果不负法律责任。医师就是具有特殊职责的人员。医师可在为骨肉瘤患者治疗时，截去患肢。截肢可造成患者残疾，但医师并不为此负法律责任。
如一例因外伤导致股动脉破裂患者，被送到急救室时因失血过多而处于昏迷状态，生命垂危。抢救该患者的一基层医院及时将其受伤股动脉钳住止血，挽救了患者生命。但因该医院不具备为其再接通股动脉的技术力量，当时患者病情不稳定，不能长途运送到其他医院，为保证患者生命安全，医师断然截去受伤肢体，保住了患者的生命。事后，患者因医师未征得其同意而截其肢体，将该基层医院起诉。
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按照《医疗事故处理条例》第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果”。在一般情况下，医师应该遵守条例规定。但在特殊情况下，如上述患者当时处于昏迷状态，其亲属也不在场时，可按照中国执业医师法规定——医师有权为病人制定医疗方案。而此时，截肢这一治疗方案是最合理的。所以依据条例第33条第一款规定：“在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的”不属医疗事故。于是法院驳回患者的诉讼。需要提醒医师的是，即使是职务授权行为，诊断治疗方案也应符合诊治规范。
紧急避险行为：指当社会公众利益、生命面临危险的时候，法律规定，此时可损害其他人的某些合法权益，来保护其生命。如在公共场合，有人突发心肌梗死，心脏停搏，医师为其行紧急胸外挤压起搏术，虽然挽救了患者生命，但却造成肋骨骨折。在这种情况下因医师行为属紧急避险行为，故肋骨骨折不属医疗事故，不承担法律责任。
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不能预见的原因：即这一事件的发生是始料未及的。如一42岁男性，因大叶性肺炎到某医院输液治疗。患者为了能尽快回家休息，请求护士调快输液速度。护士看了病历记录，未发现有禁忌证，于是调快输液速度。不一会，患者即感胸闷，气短。医护人员实施紧急抢救，但未能挽救患者生命。事后家属起诉医院治疗失误。医院提出尸体解剖，证实患者有左室大面积梗死，冠状动脉严重阻塞。致死原因是急性心肌梗死。加快输液速度可能是诱发心梗的原因。但诱发心梗的前提是患者有冠心病史。而此患者事前是否患有心脏病，病历中无记录，医师说曾问患者是否有心脏病史，病人否认。在询问患者家属时，其家属也否认患者有心脏病史。在医方和患方都不知道患者有冠心病的情况下，发生此事件，属不能预见事件。医护人员实施的治疗方案符合治疗规范，此不良后果不属医疗事故。
不可抗力：即不可抗拒的力量。有时来自自然界，如地震、洪水等；有时来自医学科学水平发展的限制，如医疗意外、麻醉意外、难以避免的并发症、病情的自然转归。由不可抗拒的力量造成的不良后果，也不属医疗事故。
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受害人承诺的行为：指受害人允许他人给自己造成某种损害。如自愿献血、捐献器官。医疗过程中的签字制度，就是要“受害人”同意，如手术同意签字，麻醉同意签字，一些特殊检查也需要患者或其家人签字，有的医院拔牙麻醉也要签字。在紧急避险的情况下不需签字。医护人员应树立证据意识，在医疗常规中，要求患者签字的，一定要履行。即使常规中没有要求的，在患方提出违反常规的要求时，也要让患者或其家属签字。
如一妊娠妇女有先兆子 ，入院后医师要为其行剖宫产手术，但患者家属极力反对，医师反复交待了不手术可能出现的严重不良后果，但患者家属仍不同意。医师只能请患者家属签字，承认是患方坚决不同意手术。产妇在住院第二天开始咯血，医师虽竭力抢救，患者仍然死亡。事后患方起诉医院，医院出具产妇家属签字，法院驳回患者的诉讼。
田晓青整理, http://www.100md.com
一位曾经审理多起医疗纠纷案件的法官说，虽然医师是高风险的职业，但我还是愿意我的孩子将来学医，因为在很多情况下，医务人员完全可以规避医疗风险，在“医疗事故”中也有可以免责的事由。
前不久，北京律师协会医疗纠纷专业委员会副主任刘革新律师在北京积水潭医院为医务人员就“医疗工作中的免责事由”开设专题讲座，受到医务人员欢迎，现将此次讲座内容摘录如下，以飨读者。
今年9月1日出台的《医疗事故处理条例》第二条规定：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害的事故。” 依据此条例，医务人员需承担责任的医疗事故有以下几个特点：1.行为人是医疗机构及其工作人员。2.事故由诊疗护理工作引起，与医疗行为有关。患者在医院内因走路不慎摔倒；或因家长看管不周，小孩走失等均不属医疗事故。3.医务人员有违法行为。4.造成不良后果，条例中将医疗事故分为四级。5.不良后果与医务人员的行为有因果关系。
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然而，在医疗活动中，常有医务人员完全按照诊疗规范工作，或在紧急情况下没有按照常规操作，病人出现不良后果时是否属医疗事故呢？在相关法律中也规定了医疗工作中可以免责的例外。
所谓免责事由，即可用来说明行为人没有过错的事由。主要有以下几方面：
职务授权行为：指某些特殊职责的工作人员，法律允许其在工作时给别人造成一定的损害，而对这种损害后果不负法律责任。医师就是具有特殊职责的人员。医师可在为骨肉瘤患者治疗时，截去患肢。截肢可造成患者残疾，但医师并不为此负法律责任。
如一例因外伤导致股动脉破裂患者，被送到急救室时因失血过多而处于昏迷状态，生命垂危。抢救该患者的一基层医院及时将其受伤股动脉钳住止血，挽救了患者生命。但因该医院不具备为其再接通股动脉的技术力量，当时患者病情不稳定，不能长途运送到其他医院，为保证患者生命安全，医师断然截去受伤肢体，保住了患者的生命。事后，患者因医师未征得其同意而截其肢体，将该基层医院起诉。
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按照《医疗事故处理条例》第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果”。在一般情况下，医师应该遵守条例规定。但在特殊情况下，如上述患者当时处于昏迷状态，其亲属也不在场时，可按照中国执业医师法规定——医师有权为病人制定医疗方案。而此时，截肢这一治疗方案是最合理的。所以依据条例第33条第一款规定：“在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的”不属医疗事故。于是法院驳回患者的诉讼。需要提醒医师的是，即使是职务授权行为，诊断治疗方案也应符合诊治规范。
紧急避险行为：指当社会公众利益、生命面临危险的时候，法律规定，此时可损害其他人的某些合法权益，来保护其生命。如在公共场合，有人突发心肌梗死，心脏停搏，医师为其行紧急胸外挤压起搏术，虽然挽救了患者生命，但却造成肋骨骨折。在这种情况下因医师行为属紧急避险行为，故肋骨骨折不属医疗事故，不承担法律责任。
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不能预见的原因：即这一事件的发生是始料未及的。如一42岁男性，因大叶性肺炎到某医院输液治疗。患者为了能尽快回家休息，请求护士调快输液速度。护士看了病历记录，未发现有禁忌证，于是调快输液速度。不一会，患者即感胸闷，气短。医护人员实施紧急抢救，但未能挽救患者生命。事后家属起诉医院治疗失误。医院提出尸体解剖，证实患者有左室大面积梗死，冠状动脉严重阻塞。致死原因是急性心肌梗死。加快输液速度可能是诱发心梗的原因。但诱发心梗的前提是患者有冠心病史。而此患者事前是否患有心脏病，病历中无记录，医师说曾问患者是否有心脏病史，病人否认。在询问患者家属时，其家属也否认患者有心脏病史。在医方和患方都不知道患者有冠心病的情况下，发生此事件，属不能预见事件。医护人员实施的治疗方案符合治疗规范，此不良后果不属医疗事故。
不可抗力：即不可抗拒的力量。有时来自自然界，如地震、洪水等；有时来自医学科学水平发展的限制，如医疗意外、麻醉意外、难以避免的并发症、病情的自然转归。由不可抗拒的力量造成的不良后果，也不属医疗事故。
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受害人承诺的行为：指受害人允许他人给自己造成某种损害。如自愿献血、捐献器官。医疗过程中的签字制度，就是要“受害人”同意，如手术同意签字，麻醉同意签字，一些特殊检查也需要患者或其家人签字，有的医院拔牙麻醉也要签字。在紧急避险的情况下不需签字。医护人员应树立证据意识，在医疗常规中，要求患者签字的，一定要履行。即使常规中没有要求的，在患方提出违反常规的要求时，也要让患者或其家属签字。
如一妊娠妇女有先兆子 ，入院后医师要为其行剖宫产手术，但患者家属极力反对，医师反复交待了不手术可能出现的严重不良后果，但患者家属仍不同意。医师只能请患者家属签字，承认是患方坚决不同意手术。产妇在住院第二天开始咯血，医师虽竭力抢救，患者仍然死亡。事后患方起诉医院，医院出具产妇家属签字，法院驳回患者的诉讼。
田晓青整理, http://www.100md.com