阿片类药物在癌痛治疗中的应用—癌痛治疗新进展研讨会纪要
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以吗啡为代表的强阿片类药物以其突出的临床疗效和安全性，在癌痛治疗中发挥极其重要的作用。为了进一步增进广大临床医师对癌痛的认识，提高癌痛治疗水平，北京萌蒂制药有限公司特邀有关专家于2002年4月22日在北京举办了“癌痛治疗新进展研讨会”。与会专家有Dr.Marco Ermini(瑞士巴塞尔萌蒂医学及国际合作部主任)、蔡志基教授(北京大学中国药物依赖性研究所)及北京各大医院肿瘤科专家及医生近30人。会议由蔡志基教授主持。
在会上，Dr.Marco 做了题为“阿片类镇痛药物在癌痛治疗的应用 ”的主题发言。会议就阿片类药物在癌痛治疗中的应用进行了热烈的讨论。
癌症是当今严重威胁人类健康的疾病之一。中国目前有癌症患者约260万；每年新诊断癌症患者约180万，死于癌症的人数高达140万。疼痛是癌症患者最常见的临床症状之一。据WHO统计，大约30%～50%的癌症患者主诉不同程度的疼痛。在中国，综合和专科医院及各期癌症患者中约51.0%～61.6 %的人伴随疼痛。
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对癌症三阶梯止痛方案应用的回顾
2001年，第二届亚太地区疼痛控制研讨会发出了“消除疼痛是基本人权” 的呼吁。WHO认为“癌症疼痛应当受到重视，癌症疼痛是可以治疗的。通过比较简单的方法即三阶梯止痛方案即可使80 %的患者疼痛得到缓解。”目前，“癌症三阶梯止痛方案”已在全球范围内得到推广和施行。
在本次研讨会上，Dr.Marco对三阶梯止痛方案进行了简单回顾，并指出：WHO癌症三阶梯止痛方案的应用需要临床医生在采集详细病史并明确诊断的前提下对癌痛进行评估。促使患者就医的原因、病史、疼痛程度、部位、性质、疾病诊断和患者对既往止痛治疗的反应等都是疼痛评估的基本要素。
重度癌痛治疗首选口服吗啡
欧洲姑息治疗学会等多家权威部门一致推荐：吗啡是治疗中至重度癌痛的首选药物，口服是癌痛治疗的最佳给药途径。只有在胃肠功能障碍(如次严重的恶心、呕吐等)，不适合口服给药的情况下才考虑其它给药方式。
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吗啡用于癌痛治疗一般有两种剂型：一是吗啡即释剂型；一是吗啡控缓释剂型(美施康定®)。需要尽快控制疼痛，处理爆发性疼痛时可使用吗啡即释剂型；而使用吗啡控缓释剂型可持久稳定缓解疼痛，减少用药次数，避免血药浓度大幅波动，减少药物依赖和耐受的发生。这两种剂型都可以进行剂量滴定。
口服吗啡时，需要在对疼痛治疗监测和评估的基础上制订个体化治疗方案。吗啡的使用剂量与既往阿片类药物使用剂量和肾功能等因素有关，而与体表面积、身高和体重等无关。
既往未用过阿片类药物的患者，口服吗啡的起始剂量是：即释片2 mg/4 h；硫酸吗啡控释片(美施康定®)10 mg/12 h 。如果患者此前已用过弱阿片类药物，那么口服吗啡的起始剂量是：即释片10 mg/4 h；硫酸吗啡控释片(美施康定®)30 mg/12 h。
口服吗啡治疗应将每24 h内发生爆发性疼痛的次数控制在2～3次以内。治疗爆发性疼痛的解救剂量应为24 h吗啡总剂量的20 %左右。如果治疗后每24 h仍发生2次或2次以上爆发性疼痛，则应增加用药剂量而非用药次数以达到更强的镇痛效果。吗啡无“封顶效应”，对口服吗啡没有剂量限制，口服吗啡的合理剂量应为到下次用药时疼痛持续缓解或NRS评分低于2以下的剂量。如果疼痛控制不满意，一般1～2天调整剂量一次，增加剂量30%～50%；同时需要采取其它措施以尽快控制疼痛。临床实践证明，大多数患者使用30～90 mg/12 h硫酸吗啡控释片(美施康定®)治疗便可达到满意的控制疼痛的效果。
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吗啡的剂量不但与病情有关，而且与疼痛的严重程度及其变化相关。口服吗啡的剂量有很大个体差异。在本次研讨会上，Dr. Marco引用国外文献介绍了多个口服吗啡治疗癌痛的成功案例。从中可以看出，国外口服吗啡日剂量跨度达10 mg～5000 mg；蔡志基教授介绍中国国内文献正式报道的口服硫酸吗啡控释片最大剂量达到1 140 mg/d。
硫酸吗啡控释片(美施康定®)在癌痛治疗中的应用
Dr. Marco向中国疼痛治疗专家介绍了制造美施康定®的专利技术——“Contin技术”。 “Contin技术”的原理在于将药物活性成分与纤维素基质制成对水及其它溶剂具有选择水溶性的混合物。药物活性成分与纤维素基质紧密结合；再包被以蜡质层并压制成片，表面进一步包被外衣。患者服用药物后，消化液可逐层溶解、分离包被药片的各层，暴露出纤维基质与药物活性成分的混合物。药物经渗透作用按等量稳定释放并为小肠所吸收。 美施康定®避免了血药浓度大幅波动，对持续缓解癌痛、减少用药次数、减少药物依赖和耐受的发生具有重要意义。这与即释制剂血药浓度曲线呈波浪形不同，如图1。
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图1 18例患者口服美施康定®和即释吗啡12h的血药浓度曲线
(平均剂量183.9±140.0mg)
美施康定®(硫酸吗啡控释片)具有能够口服、定时服用、便于剂量调整等诸多优点而适用于重度癌痛的治疗。先进的制药工艺——“Contin技术”保证了美施康定®成为真正持续平稳镇痛的口服吗啡制剂。
近年来，在癌痛治疗药物领域取得了瞩目的进展，但是口服吗啡制剂作为治疗重度癌痛首选用药的地位一直没有改变。只有在患者身体条件不适合口服药物的情况下，才考虑其它给药方式。一旦患者身体条件适合继续口服用药，即应转为口服吗啡制剂。
靳扬, 百拇医药