2001 Bethesda 系统及其处理指南
宫颈脱落细胞检查是迄今人类发明的一项最为成功的恶性肿瘤人群普查方法。数十年来，随着这一方法在世界范围内的广泛应用，宫颈病变相应地得到早期治疗，宫颈癌的发病率和病死率得到了有效控制。据统计，美国每年约有5000万妇女接受宫颈细胞学涂片检查，其中约350万(7%)因细胞学异常需要随访或评估。
1001 Bethesda系统
对于宫颈细胞学检查结果的报告方式，以往国内外广泛采用1954年提出的“巴氏五级分类法”。鉴于宫颈癌前病变至宫颈癌的转化是一个连续的病理过程，Richart于1967年提出了宫颈上皮内瘤变(CIN)的术语。根据Richart的定义，CIN I相当于轻度不典型增生，CIN II相当于中度不典型增生，CIN III相当于重度不典型增生和原位癌。由于CIN术语较好地反映了宫颈癌前病变的生物学行为，同时从治疗学的角度宫颈癌前病变的治疗是根据病变的大小和分布，而不依据其组织学级别，CIN也较好地反映了现代治疗学观念，因此，1988年WHO建议使用描述性报告与CIN一致的报告系统。同年12月，美国国立癌症研究所NCI在Bethesda 召开会议，提出将Bethesda系统作为宫颈/阴道细胞学报告的依据，并于1991年对这一系统进行了修订。
, 百拇医药
修订后的报告系统包括6个方面的内容，即①标本量对诊断评价的意义：满意、不够满意或不满意。②诊断总的范围：正常、良性细胞改变或上皮细胞异常。③描述性诊断，包括伴有感染的良性细胞改变、反应性或修复性改变。④上皮细胞异常，包括不能明确意义的非典型鳞状上皮细胞ASCUS、低度鳞状上皮内病变包括人类乳头状瘤病毒(HPV)感染和CIN I和高度鳞状上皮内病变包括CIN II和III。⑤腺细胞异常，包括诊断不能明确意义的非典型腺细胞、子宫内膜细胞、宫颈内膜腺癌、子宫内膜腺癌和子宫外非特异性腺癌。⑥激素评估(仅在阴道细胞涂片时使用)。
与以往各种宫颈细胞学检查的回报方式相比，Bethesda系统的主要贡献在于，创建了一个实验报告的标准框架，这一标准既包含了对标本的评估，又包括了描述性诊断。其所采用的统一诊断术语，能够为临床处理提供明确指南。因此，目前在美国，超过90%的实验室使用这一系统，该系统在我国和世界范围内也得到广泛认同。
2001 Bethesda系统
, http://www.100md.com
经过10年的临床应用，大量循证医学的研究对这一系统进行了反复验证，同时新的诊断术语不断出现，NCI决定在2001年对这一系统进行重新评估。在2001 Bethesda专题研讨会之前，NCI在8个月内先后召集了9次讨论会，起草和修订2001 Bethesda系统的建议书。同时以互联网布告栏的方式，广泛征集对Bethesda 系统的修改意见，共收到1000余条建议。2001年4月30日至5月2日专题研讨会正式举行，与会者对Bethesda 系统进行了修改。全世界44个专业学会，20余个国家的病理学家、细胞学家、临床医师以及病人代表出席了会议。我国的细胞病理学会也派代表参加了这次会议。同年9月6日至8日，美国阴道镜和宫颈病理学会召集会议，根据2001 Bethesda系统对临床处理指南进行了相应的修改和完善。这两次会议的总结共同刊登在2002年4月出版的国际权威杂志JAMA 上。
修改后的2001 Bethesda系统对诊断术语的界定更加明确，不再使用一些中间性分类术语。关于标本量的评估，分为“满意”和“不满意”两类，取消了“不够满意”。明确规定了“满意”标本中所需的最低鳞状细胞的数量。关于诊断总的范围，将“正常范围内”和“良性细胞改变”的诊断术语合并为“上皮内病变或恶性改变阴性”的术语。
, http://www.100md.com
关于上皮细胞异常的诊断，2001 Bethesda 系统保留了鳞状细胞的四级分类法，既非典型鳞状上皮细胞、低度鳞状上皮内病变LSIL、高度鳞状上皮内病变HSIL以及鳞状细胞癌，但其侧重点发生了显著变化。1991年Bethesda系统关注所有的鳞状上皮内病变，认为各级鳞状上皮内病变都是需要阴道镜检查和治疗的癌前病变。目前认为，多数LSIL，特别在年轻妇女中代表一种自限性的HPV感染。2001 Bethesda 系统强调对于HSIL的组织学识别和治疗，并将其作为筛查的中心目的。
据统计，确诊的非典型鳞状细胞的妇女中，约有10%～20%为潜在的CIN II或III，千分之一为浸润癌。因此，2001 Bethesda系统继续使用了非典型鳞状上皮细胞这一模糊的诊断术语。但是将其进一步分为两类：①沿用原有的不能明确意义的非典型鳞状上皮细胞ASC-US；②提出了新的诊断术语——不能除外高度鳞状上皮内病变的非典型鳞状上皮细胞(ASC-H)。同时强调，ASC-US仍可能伴随潜在的CIN II或III。
, 百拇医药
2001 Bethesda系统对于腺细胞异常的分类进行了重要修改。修改后的分级为：非典型腺细胞AGC、倾向于肿瘤的非典型腺细胞、宫颈管原位腺癌AIS以及腺癌。不再使用不能明确意义的非典型腺细胞AGCUS的术语，以免与ASC-US相混淆。此外，40岁以上妇女涂片发现子宫内膜细胞应予报告。
2001临床处理指南
美国阴道镜和宫颈病理学会为宫颈细胞学异常制定的2001临床处理指南，遵从循证医学的原则，复习了1988-2001年期间以英文正式发表的相关文献，并通过互联网布告栏广泛征集意见，最终经过29个专业组织的121名专家讨论制定。其主要依据还有以下3点：①修订后的2001 Bethesda系统；②由NCI组织的有关ASCUS/LSIL的随机性研究，目前对于HPV和宫颈癌前病变的自然病程和病因有了进一步理解；③液基超薄细胞涂片和HPV高危亚型的检测等新技术的联合应用，对于传统的处理途径提出更改。
, 百拇医药
非典型鳞状细胞的处理 指南推荐，对于ASC-US的处理应包括：重复2次宫颈细胞学涂片，立即阴道镜检查以及对高危亚型HPV的DNA检测。如选择重复细胞学涂片的方法，应间隔4～6个月对患者进行重复宫颈细胞学涂片。重复结果仍为ASC-US或更高等级的细胞异常，立即行阴道镜检查。连续2次重复结果均为正常，转入常规的细胞学筛查。如选择立即阴道镜检查，未发现CIN者，随诊12个月时重复宫颈细胞学涂片。发现CIN则按相应原则处理。如选择高危亚型HPV的DNA检测，对结果阴性者，随诊12个月时重复宫颈细胞学涂片。结果阳性者，则行阴道镜检查。如阴道镜下的活检未发现CIN，分别在随诊6个月和12个月时，重复宫颈细胞学涂片；或在12个月时重复高危亚型HPV的DNA检测。如重复出现ASC-US或更高等级的细胞异常，或HPV阳性，应重复阴道镜检查。指南还对某些特殊的ASC-US的处理，如绝经期、免疫抑制和妊娠期等情况的处理提出了建议。
指南推荐，对于ASC-H应行阴道镜检查。对阴道镜检查结果未发现病变者，建议再次复习细胞学、阴道镜和组织学检查的结果。如发现病变，按相应原则处理。如仍为ASC-H，分别在随诊6个月和12个月时，重复宫颈细胞学涂片；或在12个月时重复高危亚型HPV的DNA检测。如重复出现ASC或更高等级的细胞异常，或HPV阳性，应重复阴道镜检查。指南强调，为了避免过度治疗，诊断性电切LEEP不应常规用于缺乏组织学CIN证据的ASC治疗。
, http://www.100md.com
非典型腺细胞的处理 指南推荐，对所有类型的AGC和AIS都应行阴道镜检查和宫颈管活检。对于35岁以上或不明原因阴道出血的年轻妇女，还应行子宫内膜活检。对AGC和AIS都不认同采用重复细胞学涂片的方法随诊。目前还无足够的依据证明HPV DNA检测对处理这类病人的意义。阴道镜检查未发现浸润癌，对于倾向恶性的AGC或AIS应采用冷刀锥切。阴道镜活检仍为非典型腺细胞，每4～6个月随诊宫颈细胞学涂片，连续4次阴性转入常规筛查。
低度鳞状上皮内病变LSIL的处理 指南推荐，阴道镜检查下行宫颈活检。如检查操作满意，移行带清晰，还应行宫颈管活检，特别对无肉眼可见病变的病例。对于未暴露出移行带的不满意阴道镜检查术，应行宫颈管活检。上述检查如未发现CIN，分别在随访6个月和12个月时，重复宫颈细胞学涂片；或在12个月时重复高危亚型HPV的DNA检测。如重复出现ASC-US或更高等级的细胞异常，或HPV阳性，应重复阴道镜检查。LEEP不应常规用于缺乏组织学CIN证据的LSIL治疗。指南还对绝经期、青春期等情况提出了建议。
, 百拇医药
高度鳞状上皮内病变HSIL的处理 指南推荐，行阴道镜检查下的宫颈活检和宫颈管活检。对于组织学证实CIN的HSIL者，按宫颈组织学异常的2001临床处理指南治疗。如阴道镜结果满意，活检仅为CIN I，建议再次复习细胞学、阴道镜和组织学检查的结果。如重复阅片的结果支持HSIL，或不能再次复习，对非孕期者建议行宫颈诊断性切除术。对于阴道镜检查也提示HSIL者，可首选宫颈诊断性切除。对这类患者可省略宫颈管活检。指南特别提出，对于缺乏组织学CIN II和III证据的年轻生育期妇女的HSIL，可以选择间隔4～6个月复查细胞学和阴道镜的方法，随访1年，如疾病进展再按相应原则处理。
对于妊娠期HSIL和LSIL者，都应请有经验的临床医师进行阴道镜评估，最好在可疑HSIL或癌的部位取活检，也可以在其它病变部位活检，但是不能行宫颈管活检。如阴道镜检查不满意，可在6～12周时重复检查1次。仅当怀疑浸润癌者，才行诊断性切除，其它病变推荐采用细胞学和阴道镜随访方法。产后6周再次评估。
我国是宫颈癌的高发区，人口多，经济条件落后。亟待成立有关宫颈病变的专业组织，制定统一的适合于我国多数地区施行的宫颈癌诊断和处理指南。, http://www.100md.com(潘凌亚)
1001 Bethesda系统
对于宫颈细胞学检查结果的报告方式，以往国内外广泛采用1954年提出的“巴氏五级分类法”。鉴于宫颈癌前病变至宫颈癌的转化是一个连续的病理过程，Richart于1967年提出了宫颈上皮内瘤变(CIN)的术语。根据Richart的定义，CIN I相当于轻度不典型增生，CIN II相当于中度不典型增生，CIN III相当于重度不典型增生和原位癌。由于CIN术语较好地反映了宫颈癌前病变的生物学行为，同时从治疗学的角度宫颈癌前病变的治疗是根据病变的大小和分布，而不依据其组织学级别，CIN也较好地反映了现代治疗学观念，因此，1988年WHO建议使用描述性报告与CIN一致的报告系统。同年12月，美国国立癌症研究所NCI在Bethesda 召开会议，提出将Bethesda系统作为宫颈/阴道细胞学报告的依据，并于1991年对这一系统进行了修订。
, 百拇医药
修订后的报告系统包括6个方面的内容，即①标本量对诊断评价的意义：满意、不够满意或不满意。②诊断总的范围：正常、良性细胞改变或上皮细胞异常。③描述性诊断，包括伴有感染的良性细胞改变、反应性或修复性改变。④上皮细胞异常，包括不能明确意义的非典型鳞状上皮细胞ASCUS、低度鳞状上皮内病变包括人类乳头状瘤病毒(HPV)感染和CIN I和高度鳞状上皮内病变包括CIN II和III。⑤腺细胞异常，包括诊断不能明确意义的非典型腺细胞、子宫内膜细胞、宫颈内膜腺癌、子宫内膜腺癌和子宫外非特异性腺癌。⑥激素评估(仅在阴道细胞涂片时使用)。
与以往各种宫颈细胞学检查的回报方式相比，Bethesda系统的主要贡献在于，创建了一个实验报告的标准框架，这一标准既包含了对标本的评估，又包括了描述性诊断。其所采用的统一诊断术语，能够为临床处理提供明确指南。因此，目前在美国，超过90%的实验室使用这一系统，该系统在我国和世界范围内也得到广泛认同。
2001 Bethesda系统
, http://www.100md.com
经过10年的临床应用，大量循证医学的研究对这一系统进行了反复验证，同时新的诊断术语不断出现，NCI决定在2001年对这一系统进行重新评估。在2001 Bethesda专题研讨会之前，NCI在8个月内先后召集了9次讨论会，起草和修订2001 Bethesda系统的建议书。同时以互联网布告栏的方式，广泛征集对Bethesda 系统的修改意见，共收到1000余条建议。2001年4月30日至5月2日专题研讨会正式举行，与会者对Bethesda 系统进行了修改。全世界44个专业学会，20余个国家的病理学家、细胞学家、临床医师以及病人代表出席了会议。我国的细胞病理学会也派代表参加了这次会议。同年9月6日至8日，美国阴道镜和宫颈病理学会召集会议，根据2001 Bethesda系统对临床处理指南进行了相应的修改和完善。这两次会议的总结共同刊登在2002年4月出版的国际权威杂志JAMA 上。
修改后的2001 Bethesda系统对诊断术语的界定更加明确，不再使用一些中间性分类术语。关于标本量的评估，分为“满意”和“不满意”两类，取消了“不够满意”。明确规定了“满意”标本中所需的最低鳞状细胞的数量。关于诊断总的范围，将“正常范围内”和“良性细胞改变”的诊断术语合并为“上皮内病变或恶性改变阴性”的术语。
, http://www.100md.com
关于上皮细胞异常的诊断，2001 Bethesda 系统保留了鳞状细胞的四级分类法，既非典型鳞状上皮细胞、低度鳞状上皮内病变LSIL、高度鳞状上皮内病变HSIL以及鳞状细胞癌，但其侧重点发生了显著变化。1991年Bethesda系统关注所有的鳞状上皮内病变，认为各级鳞状上皮内病变都是需要阴道镜检查和治疗的癌前病变。目前认为，多数LSIL，特别在年轻妇女中代表一种自限性的HPV感染。2001 Bethesda 系统强调对于HSIL的组织学识别和治疗，并将其作为筛查的中心目的。
据统计，确诊的非典型鳞状细胞的妇女中，约有10%～20%为潜在的CIN II或III，千分之一为浸润癌。因此，2001 Bethesda系统继续使用了非典型鳞状上皮细胞这一模糊的诊断术语。但是将其进一步分为两类：①沿用原有的不能明确意义的非典型鳞状上皮细胞ASC-US；②提出了新的诊断术语——不能除外高度鳞状上皮内病变的非典型鳞状上皮细胞(ASC-H)。同时强调，ASC-US仍可能伴随潜在的CIN II或III。
, 百拇医药
2001 Bethesda系统对于腺细胞异常的分类进行了重要修改。修改后的分级为：非典型腺细胞AGC、倾向于肿瘤的非典型腺细胞、宫颈管原位腺癌AIS以及腺癌。不再使用不能明确意义的非典型腺细胞AGCUS的术语，以免与ASC-US相混淆。此外，40岁以上妇女涂片发现子宫内膜细胞应予报告。
2001临床处理指南
美国阴道镜和宫颈病理学会为宫颈细胞学异常制定的2001临床处理指南，遵从循证医学的原则，复习了1988-2001年期间以英文正式发表的相关文献，并通过互联网布告栏广泛征集意见，最终经过29个专业组织的121名专家讨论制定。其主要依据还有以下3点：①修订后的2001 Bethesda系统；②由NCI组织的有关ASCUS/LSIL的随机性研究，目前对于HPV和宫颈癌前病变的自然病程和病因有了进一步理解；③液基超薄细胞涂片和HPV高危亚型的检测等新技术的联合应用，对于传统的处理途径提出更改。
, 百拇医药
非典型鳞状细胞的处理 指南推荐，对于ASC-US的处理应包括：重复2次宫颈细胞学涂片，立即阴道镜检查以及对高危亚型HPV的DNA检测。如选择重复细胞学涂片的方法，应间隔4～6个月对患者进行重复宫颈细胞学涂片。重复结果仍为ASC-US或更高等级的细胞异常，立即行阴道镜检查。连续2次重复结果均为正常，转入常规的细胞学筛查。如选择立即阴道镜检查，未发现CIN者，随诊12个月时重复宫颈细胞学涂片。发现CIN则按相应原则处理。如选择高危亚型HPV的DNA检测，对结果阴性者，随诊12个月时重复宫颈细胞学涂片。结果阳性者，则行阴道镜检查。如阴道镜下的活检未发现CIN，分别在随诊6个月和12个月时，重复宫颈细胞学涂片；或在12个月时重复高危亚型HPV的DNA检测。如重复出现ASC-US或更高等级的细胞异常，或HPV阳性，应重复阴道镜检查。指南还对某些特殊的ASC-US的处理，如绝经期、免疫抑制和妊娠期等情况的处理提出了建议。
指南推荐，对于ASC-H应行阴道镜检查。对阴道镜检查结果未发现病变者，建议再次复习细胞学、阴道镜和组织学检查的结果。如发现病变，按相应原则处理。如仍为ASC-H，分别在随诊6个月和12个月时，重复宫颈细胞学涂片；或在12个月时重复高危亚型HPV的DNA检测。如重复出现ASC或更高等级的细胞异常，或HPV阳性，应重复阴道镜检查。指南强调，为了避免过度治疗，诊断性电切LEEP不应常规用于缺乏组织学CIN证据的ASC治疗。
, http://www.100md.com
非典型腺细胞的处理 指南推荐，对所有类型的AGC和AIS都应行阴道镜检查和宫颈管活检。对于35岁以上或不明原因阴道出血的年轻妇女，还应行子宫内膜活检。对AGC和AIS都不认同采用重复细胞学涂片的方法随诊。目前还无足够的依据证明HPV DNA检测对处理这类病人的意义。阴道镜检查未发现浸润癌，对于倾向恶性的AGC或AIS应采用冷刀锥切。阴道镜活检仍为非典型腺细胞，每4～6个月随诊宫颈细胞学涂片，连续4次阴性转入常规筛查。
低度鳞状上皮内病变LSIL的处理 指南推荐，阴道镜检查下行宫颈活检。如检查操作满意，移行带清晰，还应行宫颈管活检，特别对无肉眼可见病变的病例。对于未暴露出移行带的不满意阴道镜检查术，应行宫颈管活检。上述检查如未发现CIN，分别在随访6个月和12个月时，重复宫颈细胞学涂片；或在12个月时重复高危亚型HPV的DNA检测。如重复出现ASC-US或更高等级的细胞异常，或HPV阳性，应重复阴道镜检查。LEEP不应常规用于缺乏组织学CIN证据的LSIL治疗。指南还对绝经期、青春期等情况提出了建议。
, 百拇医药
高度鳞状上皮内病变HSIL的处理 指南推荐，行阴道镜检查下的宫颈活检和宫颈管活检。对于组织学证实CIN的HSIL者，按宫颈组织学异常的2001临床处理指南治疗。如阴道镜结果满意，活检仅为CIN I，建议再次复习细胞学、阴道镜和组织学检查的结果。如重复阅片的结果支持HSIL，或不能再次复习，对非孕期者建议行宫颈诊断性切除术。对于阴道镜检查也提示HSIL者，可首选宫颈诊断性切除。对这类患者可省略宫颈管活检。指南特别提出，对于缺乏组织学CIN II和III证据的年轻生育期妇女的HSIL，可以选择间隔4～6个月复查细胞学和阴道镜的方法，随访1年，如疾病进展再按相应原则处理。
对于妊娠期HSIL和LSIL者，都应请有经验的临床医师进行阴道镜评估，最好在可疑HSIL或癌的部位取活检，也可以在其它病变部位活检，但是不能行宫颈管活检。如阴道镜检查不满意，可在6～12周时重复检查1次。仅当怀疑浸润癌者，才行诊断性切除，其它病变推荐采用细胞学和阴道镜随访方法。产后6周再次评估。
我国是宫颈癌的高发区，人口多，经济条件落后。亟待成立有关宫颈病变的专业组织，制定统一的适合于我国多数地区施行的宫颈癌诊断和处理指南。, http://www.100md.com(潘凌亚)