冠脉搭桥术后胸腔积液的原因及防治
冠脉搭桥术后胸腔积液发生率为45%～75%，胸腔积液一般发生于搭桥术后数日至数月，以左侧积液居多。大部分胸腔积液患者无临床症状，积液多于数周内逐渐自行吸收消散。但0.5%～4.0%的患者因积液量较大，出现气短胸闷等临床症状，需积极处置，有的甚至因顽固性积液、胸膜增厚等需行手术治疗。
病 因
与其它心脏直视手术不同，大部分搭桥术后出现的胸腔积液往往无明确原因，通常为单发左侧病变，按照发生的时间又可分为早发性与迟发性积液两个亚类。早发性胸腔积液一般出现于搭桥术后数日至2周，术后1个月之内达到最大量。绝大多数是血性积液，红细胞计数介于(200～1700)×109/L之间，平均为(300～700)×109/L，红细胞压积介于0.1～0.2；血性胸腔积液中乳酸脱氢酶LDH 高于血清正常上限的3倍；白细胞分类计数则发现，嗜酸粒细胞在20%以上。迟发性胸腔积液发生于术后1～2个月之后，通常表现为非血性积液，红细胞少于20×109/L；LDH低于血清正常上限；白细胞分类以小淋巴细胞(40%～99%)与单核细胞(10%～30%)为主。
早发性胸腔积液的原因可能与手术创伤、出血有关。取左内乳动脉(LIMA)的操作过程会对左侧胸膜造成损伤，术后纵隔及心包腔内积血有可能渗溢到左侧胸腔。有学者报告，术中打开左侧胸膜腔的患者，术后发生胸腔积液的比例明显高于胸膜腔保持完整者。
迟发性胸腔积液的原因尚无明确定论，目前主要有两种看法：损伤说与免疫反应说，但二者均不能圆满解释所有临床现象。支持损伤说的理由是，研究发现，迟发性胸腔积液几乎只发生于行IMA搭桥的患者，因此可以推断，可能是取IMA的操作损伤了左侧胸骨与胸膜的淋巴引流导致了胸腔积液。但损伤学说不能解释积液与手术之间的时间关系，即为什么术后早期无胸腔积液；也不能解释胸腔积液中淋巴细胞来源。
目前免疫反应的假说可能能较好解释迟发性胸腔积液的发生原因。迟发性胸腔积液中淋巴细胞比例可达99%，提示可能与免疫反应有关，大部分患者对非类固醇抗炎药物或激素的治疗反应良好也侧面支持这种假设。但目前尚不能解释为什么免疫反应只局限于左侧胸腔。少数患者尚表现为顽固性反复积液，多次穿刺抽液均为非血性渗出液，药物、置管引流及胸膜药物融合治疗等均无效，最后发展至胸膜增厚、肺膨胀受限，需手术治疗，这部分病例很难用免疫反应来解释。
预防与治疗
胸腔积液有可能会影响患者的康复，故外科医师应当重视其预防与治疗。预防措施主要包括：止血应彻底，恰当操作减少创伤，取LIMA时尽量避免损伤左侧胸膜，减少局部冷刺激，如术中左侧胸膜已破，应在关胸前充分吸净胸腔内残留液体并留置引流管。
治疗上首先应排除是否存在心力衰竭、肺栓塞或心包炎的可能性。由于大部分情况下，胸腔积液为自限性，故只有气短症状明显或积液量较大(超过一侧胸腔容积的1/4)时才需积极治疗。首先应行胸腔穿刺抽液，并留积液标本送检。由于搭桥患者多为老人，肿瘤或结核性胸腔积液可能性虽小但也不能完全除外，特别是手术后3个月以上才出现的胸腔积液更应谨慎。
乳糜性积液较为罕见，其发生原因是分离LIMA根部时损伤了胸导管，这常是由于淋巴管解剖有变异，有较大的侧支淋巴管汇入无名静脉、肋间静脉等。因此为减少乳糜漏的发生，推荐在LIMA根部附近不要用电烙止血，而是用结扎线或钛夹止血。如果术后证实为乳糜漏，经过低脂饮食、中链脂肪乳静脉营养等保守治疗2～3周即可控制。保守治疗无效者再考虑行胸导管结扎术。
文献资料和经验均表明，血性积液的治疗较简单，一般经过1～3次胸腔穿刺抽液即可消退。而迟发性非血性积液的治疗会更麻烦，大部分患者用非类固醇抗炎药或短期糖皮质激素治疗有效，但仍有少部分患者可因反复积液且对保守治疗反应差，最终胸膜增厚、肺受束缚而需行手术治疗。综合文献和经验，对搭桥术1个月后出现的非血性积液在治疗上应采取阶梯式方案：①如第1次胸腔穿刺证实为以淋巴细胞为主的非血性积液，LDH不高，在已排除其他显见原因的前提下加用非类固醇抗炎药；②非类固醇抗炎药无效时可行短期糖皮质激素治疗；③3次胸腔穿刺仍不能控制积液者需置管引流，并经胸管注入胸膜粘连剂(如强力霉素、滑石粉悬液等)；④上述治疗仍无效并有明显胸膜增厚、肺膨胀受限者需行手术治疗，术式视个人经验可采取胸腔镜辅助或开胸直视下胸膜剥脱术。(刘兴荣 苗齐)
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