Aasld修订自身免疫性肝炎的诊治方案
本报讯 美国肝脏病研究学会(AASLD)今年修订了自身免疫性肝炎(AIH)的诊断和治疗方案，修改后的指南刊登在Hepatokogy(2002，36∶479)上。
AIH是肝脏的慢性活动性炎症病变，病因未明。各年龄和种族均可患病。女男比例为3.6∶1。特点为高γ球蛋白血症、自身抗体阳性、肝脏组织学检查有界面肝炎和汇管区浆细胞浸润。
北欧白种人平均年发病率为1.9/10万。在欧洲，2.6%的肝移植病人为AIH，美国则为5.9%。重症患者未经治疗40%在确诊后6个月内死亡。至少40%的患者有肝硬化。出现肝硬化后，54%的患者在2年内出现食管静脉曲张，其中20%死于出血。血清转氨酶持久升高10倍、或升高5倍但伴血清γ球蛋白升高2倍者死亡较早。病理有桥接坏死或多腺泡坏死的患者，82%在5年内发展为肝硬化，病死率为45%。
诊断
, 百拇医药
表1
AIH的诊断标准
诊断标准
项目
确诊
疑诊
无遗传性肝脏疾病
α1抗胰蛋白酶正常
α1抗胰蛋白酶部分缺乏
血清铜蓝蛋白、铁、铁蛋白水平正常
非特异性血清铜、铜蓝蛋白、铁、和(或)铁蛋白异常
, 百拇医药 无活动性病毒感染
甲乙丙型肝炎病毒现症感染标志物阴性
甲乙丙型肝炎病毒现症感染标志物阴性
无中毒性和酒精性肝损伤
近期未用过肝毒性药物，酒精摄入量<25g/d
近期未用过肝毒性药物，酒精摄入量<50g/d
生化指标
以血清转氨酶异常为主，球蛋白、γ球蛋白或IgG≥正常上限1.5倍
以血清转氨酶异常为主，任何程度的高γ球蛋白血症
自身抗体
, 百拇医药
AMA- ，ANA、SMA或抗LKM-1≥180(成人)和120(儿童)
ANA、SMA或抗LKM-1≥140(成人)或有其他自身抗体(pANCA抗SLA/LP抗LC-1ASGPR抗肌动蛋白抗体等)
组织学
界面肝炎，无胆道病变、肉芽肿或提示其他疾病的显著改变
界面肝炎，无胆道病变、肉芽肿或提示其他疾病的显著改变
表2
成人不典型AIH的诊断积分方法
性别
, 百拇医药 因素
评分
项 目
因素
评分
ALP/AST或ALT比值
女
+2
同时存在其他免疫性疾病
任何肝脏以外的免疫性疾病
+2
, 百拇医药
>3
-2
<1.5
+2
其他自身抗体
pANCA抗SLA/LP抗LC-1抗肌动蛋白抗体
+2
γ球蛋白或lgG
(≥正常上限的倍数)
>2.0
+3
1.5-20.
, 百拇医药
+2
肝脏病理
界面肝炎
+3
1.0-1.5
+1
浆细胞浸润
+1
<1.0
0
玫瑰花结
+1
ANA、SMA或
, 百拇医药
抗LKM-1的滴度
+3
无上述表现
-5
1:80
+2
胆道改变
-3
1:40
+1
非典型特点
-3
, 百拇医药
<1:40
0
HLA
DR3或DR4
+1
AMA
阳性
-4
疗效
完全缓解
+2
病毒现症感染标志物
阳性
, 百拇医药
-3
先缓解后复发
+3
阴性
+3
治疗前评分
确诊
>15
肝毒性药物
使用过
-4
疑诊
10-15
, http://www.100md.com
未用过
+1
治疗后评分
确诊
>17
酒精摄入量
<25g/d
+2
疑诊
12-17
>60g/d
-2
表1为本次修订的AIH诊断标准。表2为成人不典型AIH诊断积分法。通常，根据临床表现和实验室检查结果(生化、血清γ球蛋白水平、自身抗体等)，排除遗传代谢性肝脏疾病、病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝病、寄生虫病等后，AIH的诊断并不困难。只有在不典型病例，尤其是伴有自身免疫异常的胆系疾病时，评分系统才有价值。
, 百拇医药
治疗
表3
成人治疗方案
单用拨尼松治疗(mg/d)
联合治疗
拨尼松(mg/d)
硫唑嘌呤(mg/d)
第1周
60
30
50
第2周
, http://www.100md.com
40
20
50
第3周
30
15
50
第4周
30
15
50
维持量
20
10
, 百拇医药
50
AIH主要用糖皮质激素或并用硫唑嘌呤治疗。绝对适应证包括：血清AST≥正常上限值10倍；血清AST≥正常上限值5倍且γ球蛋白≥正常上限2倍；病理检查有桥接坏死或多灶腺泡。相对适应证包括：有症状(乏力、黄疸、关节痛)；血清AST和(或)γ球蛋白未达到绝对适应证的标准；界面肝炎。表3为成人治疗方案。儿童开始治疗方案为：泼尼松2 mg/kg/d最大量为60 mg/d，共2周，单用或与硫唑嘌呤(1～2 mg/kg/d)联合应用；维持治疗方案为：泼尼松在6～8周内逐渐减至0.1～0.2 mg/kg/d或5 mg/d，硫唑嘌呤剂量不变。停药指征为：肝功能正常1～2年，间隔用药期间无复发。
注：AMA 抗线粒体抗体ANA 抗核抗体SMA 平滑肌抗体抗LKM1 肝/肾微粒体1型抗体ALP 血清碱性磷酸酶AST 血清天冬氨酸转氨酶ALT 血清丙氨酸转氨酶PANCA 核固抗嗜中性粒细胞胞质抗体抗SLA/CP 可溶性肝抗原抗体/肝胰抗LC1 肝特异性胞液抗原型1抗体ASGPR 无唾液酸糖蛋白受体抗体。, 百拇医药(赵鸿)
AIH是肝脏的慢性活动性炎症病变，病因未明。各年龄和种族均可患病。女男比例为3.6∶1。特点为高γ球蛋白血症、自身抗体阳性、肝脏组织学检查有界面肝炎和汇管区浆细胞浸润。
北欧白种人平均年发病率为1.9/10万。在欧洲，2.6%的肝移植病人为AIH，美国则为5.9%。重症患者未经治疗40%在确诊后6个月内死亡。至少40%的患者有肝硬化。出现肝硬化后，54%的患者在2年内出现食管静脉曲张，其中20%死于出血。血清转氨酶持久升高10倍、或升高5倍但伴血清γ球蛋白升高2倍者死亡较早。病理有桥接坏死或多腺泡坏死的患者，82%在5年内发展为肝硬化，病死率为45%。
诊断
, 百拇医药
表1
AIH的诊断标准
诊断标准
项目
确诊
疑诊
无遗传性肝脏疾病
α1抗胰蛋白酶正常
α1抗胰蛋白酶部分缺乏
血清铜蓝蛋白、铁、铁蛋白水平正常
非特异性血清铜、铜蓝蛋白、铁、和(或)铁蛋白异常
, 百拇医药 无活动性病毒感染
甲乙丙型肝炎病毒现症感染标志物阴性
甲乙丙型肝炎病毒现症感染标志物阴性
无中毒性和酒精性肝损伤
近期未用过肝毒性药物，酒精摄入量<25g/d
近期未用过肝毒性药物，酒精摄入量<50g/d
生化指标
以血清转氨酶异常为主，球蛋白、γ球蛋白或IgG≥正常上限1.5倍
以血清转氨酶异常为主，任何程度的高γ球蛋白血症
自身抗体
, 百拇医药
AMA- ，ANA、SMA或抗LKM-1≥180(成人)和120(儿童)
ANA、SMA或抗LKM-1≥140(成人)或有其他自身抗体(pANCA抗SLA/LP抗LC-1ASGPR抗肌动蛋白抗体等)
组织学
界面肝炎，无胆道病变、肉芽肿或提示其他疾病的显著改变
界面肝炎，无胆道病变、肉芽肿或提示其他疾病的显著改变
表2
成人不典型AIH的诊断积分方法
性别
, 百拇医药 因素
评分
项 目
因素
评分
ALP/AST或ALT比值
女
+2
同时存在其他免疫性疾病
任何肝脏以外的免疫性疾病
+2
, 百拇医药
>3
-2
<1.5
+2
其他自身抗体
pANCA抗SLA/LP抗LC-1抗肌动蛋白抗体
+2
γ球蛋白或lgG
(≥正常上限的倍数)
>2.0
+3
1.5-20.
, 百拇医药
+2
肝脏病理
界面肝炎
+3
1.0-1.5
+1
浆细胞浸润
+1
<1.0
0
玫瑰花结
+1
ANA、SMA或
, 百拇医药
抗LKM-1的滴度
+3
无上述表现
-5
1:80
+2
胆道改变
-3
1:40
+1
非典型特点
-3
, 百拇医药
<1:40
0
HLA
DR3或DR4
+1
AMA
阳性
-4
疗效
完全缓解
+2
病毒现症感染标志物
阳性
, 百拇医药
-3
先缓解后复发
+3
阴性
+3
治疗前评分
确诊
>15
肝毒性药物
使用过
-4
疑诊
10-15
, http://www.100md.com
未用过
+1
治疗后评分
确诊
>17
酒精摄入量
<25g/d
+2
疑诊
12-17
>60g/d
-2
表1为本次修订的AIH诊断标准。表2为成人不典型AIH诊断积分法。通常，根据临床表现和实验室检查结果(生化、血清γ球蛋白水平、自身抗体等)，排除遗传代谢性肝脏疾病、病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝病、寄生虫病等后，AIH的诊断并不困难。只有在不典型病例，尤其是伴有自身免疫异常的胆系疾病时，评分系统才有价值。
, 百拇医药
治疗
表3
成人治疗方案
单用拨尼松治疗(mg/d)
联合治疗
拨尼松(mg/d)
硫唑嘌呤(mg/d)
第1周
60
30
50
第2周
, http://www.100md.com
40
20
50
第3周
30
15
50
第4周
30
15
50
维持量
20
10
, 百拇医药
50
AIH主要用糖皮质激素或并用硫唑嘌呤治疗。绝对适应证包括：血清AST≥正常上限值10倍；血清AST≥正常上限值5倍且γ球蛋白≥正常上限2倍；病理检查有桥接坏死或多灶腺泡。相对适应证包括：有症状(乏力、黄疸、关节痛)；血清AST和(或)γ球蛋白未达到绝对适应证的标准；界面肝炎。表3为成人治疗方案。儿童开始治疗方案为：泼尼松2 mg/kg/d最大量为60 mg/d，共2周，单用或与硫唑嘌呤(1～2 mg/kg/d)联合应用；维持治疗方案为：泼尼松在6～8周内逐渐减至0.1～0.2 mg/kg/d或5 mg/d，硫唑嘌呤剂量不变。停药指征为：肝功能正常1～2年，间隔用药期间无复发。
注：AMA 抗线粒体抗体ANA 抗核抗体SMA 平滑肌抗体抗LKM1 肝/肾微粒体1型抗体ALP 血清碱性磷酸酶AST 血清天冬氨酸转氨酶ALT 血清丙氨酸转氨酶PANCA 核固抗嗜中性粒细胞胞质抗体抗SLA/CP 可溶性肝抗原抗体/肝胰抗LC1 肝特异性胞液抗原型1抗体ASGPR 无唾液酸糖蛋白受体抗体。, 百拇医药(赵鸿)