2002年临床医学进展回顾——头颈部肿瘤放射治疗
近年来，头颈部肿瘤的放射治疗进展主要表现在以下几个方面：
一.旨在提高晚期头颈部鳞癌的局部控制率和长期生存率的放、化疗的综合治疗
对于局部晚期的头颈部肿瘤，局部复发和远处转移是治疗失败的主要原因，特别是远处转移约占治疗失败的30%～40%。为了解决这一难题，从20世纪90年代，人们开始探讨化疗与放射治疗联合，能否降低晚期头颈部肿瘤的局部复发率和远地转移率。首先，需要明确的是诱导化疗同步放、化疗或辅助化疗三种放、化疗的组合方式中，哪一种是最有效的。Pigono在2000年的Lancet上发表了一份十分有价值的荟萃分析文章，就这一问题进行了统计分析。这项分析研究，纳入63项放、化疗综合治疗的临床随机研究，共包括了超过1万例病人的资料。统计分析结果表明，在诱导化疗，同步放、化疗或辅助化疗这三种放、化疗的组合方式中，只有同步放、化疗对治疗效果的提高有显著的统计学意义。与单纯放射治疗相比，同步放、化疗可以将局部晚期头颈部鳞癌的2年和5年生存率分别提高4%，其差别具有显著性意义。Cakais 认为放、化疗同步治疗III/IV期口咽鳞癌，不仅可以显著提高局部控制率，还可以将总生存率从31%提高至51%P＝0.02。Brizek还认为同步超分割放、化疗对局部晚期的口咽鳞癌的局部控制率高于单纯超分割放射治疗40%对70%，P＝ 0.01，并且3年的总生存率也高于单纯超分割放射治疗34%对55%，但其差别无显著性的统计学意义P＝0.07。还有其他的随机分组研究，其共识为同步放、化疗对局部晚期头颈部鳞癌的局部控制率有很大提高，但是否肯定能降低远地转移率，提高长期生存率还有待于进一步的实践。
, 百拇医药
在2002年第44届ASTRO会议上，有学者报告了一项随访研究结果，对于可手术切除的头颈部肿瘤，将术后病理为高危复发的459例患者阳性淋巴结≥2个、有包膜外受侵、切缘阳性随机分为两组：一组仅接受术后放射治疗，另一组接受顺铂与放疗的同步治疗。结果显示，顺铂与放疗的同步联合治疗尽管未提高2年的局部-区域控制率和总生存率，但可以显著提高2年无病生存率P＝0.049，而且同步放、化疗可以显著降低首次以局部区域复发或远地转移为第一失败部位的几率P＝0.041；P＝0.076。目前，对于术后有以上高危复发危险的头颈部肿瘤患者，已将顺铂与术后同步放疗作为常规疗法。
除了药物可以降低放射治疗对正常组织的损害，调强适形(IMRT)技术在治疗头颈部肿瘤的运用，也大大降低了放疗对正常组织的损害。由于IMRT技术的优势在于可以将高剂量区集中在肿瘤组织，而周围要害器官和正常组织的受量较低，这样在肿瘤得到根治剂量的同时最大程度地保护了正常组织和器官，是目前较理想的照射技术。Lee等报告了迄今为止病例数最多的用适形调强技术治疗鼻咽癌的临床报告67例，结果显示4年的局部-区域控制率为98%，4年总生存率为88%。最常见的急性放疗反应为急性黏膜炎。
, 百拇医药
二.IMRT这一放射治疗新技术的出现，极大降低了放射治疗的急性和晚期放射反应程度，从而提高了患者的生存质量
由于IMRT是近年来出现的新技术，全世界的放射肿瘤专家对此技术的掌握均处于探索阶段，尤其是在如何准确地、适度地描画肿瘤靶区、亚临床转移区这一方面，不仅要了解肿瘤的生物学特性、熟练掌握头颈部解剖知识和淋巴结转移规律，还要求高精度的影像仪器。在第44届ASTRO会议上，Daisne报告了分别用CT、MRI和PET描画局部晚期口咽癌的肿瘤靶区GTV，结果MRI对于肌肉和咽旁淋巴结受侵的显示要优于PET和CT；用PET描画的GTV范围要小于用MRI或CT描画的范围，但是GTV范围的不同是否与局部复发率有关现在还不得而知。
三.靶向治疗/基因治疗在头颈部肿瘤治疗中的运用
近年分子靶向治疗无疑是肿瘤治疗研究的热点领域。Herceptin、Rituximab、Gekivic在肿瘤临床治疗中所取得的突出疗效，给人们带来希望。表皮生长因子受体EGFR的单克隆抗体IMC-C225、ABX-EGF、Herceptin，以及酪氨酸激酶抑制剂ZD 18394等，已初步显示了一定的临床疗效。目前已经发现，在头颈部肿瘤患者中有80%～100%伴有EGFR的过度表达，EGFR家族的信号传递途径为头颈部肿瘤的靶向治疗提供了分子靶点。目前正在进行临床试验的IMC-C225、ZDk839、ABX-EGF、Herceptin等就是针对以上不同靶点设计而成。临床研究发现IMC-C225可显著抑制EGFR过度表达的头颈部肿瘤细胞的增殖生长，对放射治疗有增敏作用，与化疗药物联合可增强细胞毒效应。
总之，由于上述这些新疗法刚刚出现，临床随机研究资料有限，尚不足以证实这些新技术和方法的优势或劣势，故我们还不能将此作为治疗常规来执行，还有待于进一步的大规模随机研究，以得出较为肯定的结论。, 百拇医药(中国医学科学院 肿瘤医院放射治疗科 金晶)
一.旨在提高晚期头颈部鳞癌的局部控制率和长期生存率的放、化疗的综合治疗
对于局部晚期的头颈部肿瘤，局部复发和远处转移是治疗失败的主要原因，特别是远处转移约占治疗失败的30%～40%。为了解决这一难题，从20世纪90年代，人们开始探讨化疗与放射治疗联合，能否降低晚期头颈部肿瘤的局部复发率和远地转移率。首先，需要明确的是诱导化疗同步放、化疗或辅助化疗三种放、化疗的组合方式中，哪一种是最有效的。Pigono在2000年的Lancet上发表了一份十分有价值的荟萃分析文章，就这一问题进行了统计分析。这项分析研究，纳入63项放、化疗综合治疗的临床随机研究，共包括了超过1万例病人的资料。统计分析结果表明，在诱导化疗，同步放、化疗或辅助化疗这三种放、化疗的组合方式中，只有同步放、化疗对治疗效果的提高有显著的统计学意义。与单纯放射治疗相比，同步放、化疗可以将局部晚期头颈部鳞癌的2年和5年生存率分别提高4%，其差别具有显著性意义。Cakais 认为放、化疗同步治疗III/IV期口咽鳞癌，不仅可以显著提高局部控制率，还可以将总生存率从31%提高至51%P＝0.02。Brizek还认为同步超分割放、化疗对局部晚期的口咽鳞癌的局部控制率高于单纯超分割放射治疗40%对70%，P＝ 0.01，并且3年的总生存率也高于单纯超分割放射治疗34%对55%，但其差别无显著性的统计学意义P＝0.07。还有其他的随机分组研究，其共识为同步放、化疗对局部晚期头颈部鳞癌的局部控制率有很大提高，但是否肯定能降低远地转移率，提高长期生存率还有待于进一步的实践。
, 百拇医药
在2002年第44届ASTRO会议上，有学者报告了一项随访研究结果，对于可手术切除的头颈部肿瘤，将术后病理为高危复发的459例患者阳性淋巴结≥2个、有包膜外受侵、切缘阳性随机分为两组：一组仅接受术后放射治疗，另一组接受顺铂与放疗的同步治疗。结果显示，顺铂与放疗的同步联合治疗尽管未提高2年的局部-区域控制率和总生存率，但可以显著提高2年无病生存率P＝0.049，而且同步放、化疗可以显著降低首次以局部区域复发或远地转移为第一失败部位的几率P＝0.041；P＝0.076。目前，对于术后有以上高危复发危险的头颈部肿瘤患者，已将顺铂与术后同步放疗作为常规疗法。
除了药物可以降低放射治疗对正常组织的损害，调强适形(IMRT)技术在治疗头颈部肿瘤的运用，也大大降低了放疗对正常组织的损害。由于IMRT技术的优势在于可以将高剂量区集中在肿瘤组织，而周围要害器官和正常组织的受量较低，这样在肿瘤得到根治剂量的同时最大程度地保护了正常组织和器官，是目前较理想的照射技术。Lee等报告了迄今为止病例数最多的用适形调强技术治疗鼻咽癌的临床报告67例，结果显示4年的局部-区域控制率为98%，4年总生存率为88%。最常见的急性放疗反应为急性黏膜炎。
, 百拇医药
二.IMRT这一放射治疗新技术的出现，极大降低了放射治疗的急性和晚期放射反应程度，从而提高了患者的生存质量
由于IMRT是近年来出现的新技术，全世界的放射肿瘤专家对此技术的掌握均处于探索阶段，尤其是在如何准确地、适度地描画肿瘤靶区、亚临床转移区这一方面，不仅要了解肿瘤的生物学特性、熟练掌握头颈部解剖知识和淋巴结转移规律，还要求高精度的影像仪器。在第44届ASTRO会议上，Daisne报告了分别用CT、MRI和PET描画局部晚期口咽癌的肿瘤靶区GTV，结果MRI对于肌肉和咽旁淋巴结受侵的显示要优于PET和CT；用PET描画的GTV范围要小于用MRI或CT描画的范围，但是GTV范围的不同是否与局部复发率有关现在还不得而知。
三.靶向治疗/基因治疗在头颈部肿瘤治疗中的运用
近年分子靶向治疗无疑是肿瘤治疗研究的热点领域。Herceptin、Rituximab、Gekivic在肿瘤临床治疗中所取得的突出疗效，给人们带来希望。表皮生长因子受体EGFR的单克隆抗体IMC-C225、ABX-EGF、Herceptin，以及酪氨酸激酶抑制剂ZD 18394等，已初步显示了一定的临床疗效。目前已经发现，在头颈部肿瘤患者中有80%～100%伴有EGFR的过度表达，EGFR家族的信号传递途径为头颈部肿瘤的靶向治疗提供了分子靶点。目前正在进行临床试验的IMC-C225、ZDk839、ABX-EGF、Herceptin等就是针对以上不同靶点设计而成。临床研究发现IMC-C225可显著抑制EGFR过度表达的头颈部肿瘤细胞的增殖生长，对放射治疗有增敏作用，与化疗药物联合可增强细胞毒效应。
总之，由于上述这些新疗法刚刚出现，临床随机研究资料有限，尚不足以证实这些新技术和方法的优势或劣势，故我们还不能将此作为治疗常规来执行，还有待于进一步的大规模随机研究，以得出较为肯定的结论。, 百拇医药(中国医学科学院 肿瘤医院放射治疗科 金晶)