取消和取代关木通的商榷
一、不能取消关木通的理由
1.关木通有长久的医用历史
顾名思义，本草考证是考证药材，并根据药材来确定植物或动物来源，当古人描述的植物或动物特征与药材特征不符时，理所当然应该以药用部位特征为准，这是因为药用部位是能被医药学家经常、反复观察到的、并且用之于病人的物质，从而为正确继承和合理应用提供依据。据此原则，关木通符合《神农本草经集注》(陶宏景502～536)、《本草纲目》(李时珍，1590)、《本草崇原》(张志聪，1663)“茎有细孔，两头皆通”，以及《新修本草》(苏敬等，659)和《图经本草》(苏颂，1062)“大者径3寸”(茎直径达9cm)的特征，《本草蒙荃》(陈嘉谟，1560)提到“木通混防己”。也符合日本本草《古方药品考》(内藤尚贤，1842)“味苦者为佳”的特征。《和汉药考》(小泉荣次郎，1894)的描述：“无数细孔管，故吸此端，外气即自彼端吸入，横切而视其断面，则有车辐纹理。”与关木通完全一致。《吉林通史》(1682)记载以营口为集散地，远销南洋一带，得到日本本草“舶来”的印证。《中国药物标本图影》(陈存仁，1935)和《原色和汉药图鉴》(难波恒雄，1980)拍摄图片只有川木通和关木通，80年代的中药资源普查和品种调查整理同样只发现川木通和关木通。除此之外，在本草的产地和形态上也还有一定的证据，例如《图经本草》记载产汉中，作者2002年在汉中地区留坝县就发现当地产销的为关木通。汉中是古代药材的重要产区之一，现在用关木通，应该是历史的延续。实际上从秦岭到长白山都有分布和生产，关外是近代才成为主产地，“关”字是近代加上去的，以区别于川木通。纵观木通历史，关木通可能有1500年以上的药用历史，至迟到17世纪已经广泛应用于临床是毫无疑问的。
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2.关木通有坚实的临床疗效基础
据全国中药资源普查的资料，仅1983年，关木通国内销售(使用)32万公斤，出口近2万公斤，如果按照6g/日、10天为一疗程计算，至少约有530万人次服用。1957～1983年国内累计销售量约为240万公斤，约有4000万人次服用。若以1983年的32万公斤为基础推算，不考虑人口增长的因素，近二十年年累计销售量至少为640万公斤，即有超过1亿人次服用。这虽然不是GCP的资料，但根据常识，中药的常用程度与其疗效是成正比的，如果无效，病人和中医都不会用。又《清宫医案》的御医曾以含关木通的复方治疗了76例(包括同治、光绪、宣统三皇帝及慈禧太后、珍妃、太监李莲英等)，有效率63%(无效的病例中方剂用量多在1钱以下)，患者年龄从新生儿到48岁，剂量3～10g，疗程10～25天。处方中与木通配伍药物﹐以出现次数多少依次为﹕黃芩63(49.6%)﹑生地45(35.4%)﹑甘草41(32.3%)﹐而这3味药恰好是治疗心经火旺﹑小便短赤名方导赤散的原方，黃连39(30.37%)导赤散加减方中也很常用。据报道，AAN可在服药几小时或几天之内发生，但《清宫医案》中完全没有提到肾衰之类极易觉察的毒性反应。除此之外，止痢十五味丸等13种藏成药含关木通，同样提示关木通在藏医中的常用程度。关木通在日本、韩国、东南亚许多国家的应用都表明关木通使用的时空范围之久广。取消关木通要考虑在千百年应用中曾经发挥的治病救人作用，这同样是对人民医疗保健负责的一个重要方面。
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3.关木通的有效和毒性有待权衡
关木通引起马兜铃酸肾病(Aristolochic Acid Nephropathy，简称AAN)的问题，需要按照现代药学对药物不良反应监测的TDM的程序和方法来确定，患者自己购买、大量服用关木通或者自行服用龙胆泻肝丸、妇科分清丸等引起AAN只能是为立案监测提供了线索，要下取消结论应该有AAN发生率(在前述上亿人次的治疗中所占比例或是医疗单位提供有完整记录的治疗病例中的AAN发生率)，应该用患者服用龙胆泻肝丸和妇科分清丸等成药中AA含量与AAN患者血中AA水平对照排除了其它致毒因素。另一个值得考虑的因素是广防己、青木香、天仙藤、马兜铃(果实入药)、木香马兜铃(常用藏药)等AA含量与关木通相差不大，有的甚至更高，为何不一并取消？
二、Akebia不能取代关木通
1.缺乏本草依据
, http://www.100md.com
迄今把木通考证为木通科木通属 Akebia植物的最主要依据
是唐《新修本草》的描述：“枝头有五叶，其子长三四寸，核黑瓤白，食之甘美”和《图经本草》的描述：“结实如小木瓜，核黑瓤白，食之甘美”，完全忽略前述历代医药学家反复提到的药用部位茎的特征，Akebia一类植物茎的特点是直径一般在1cm以内，断面射线不明显、导管少而小，排列不规则，因此肉眼看不见“细孔”和“车辐”结构，所以不是历代医家治病所用之木通。日本不产马兜铃属木通，也无川木通(绣球藤和小木通)的分布，这是日本学者把Lardizabalaceae称为木通科，把Akebia称为木通属的客观原因。《日本药局方》和其它日本文献虽然收载Akebia
Stem，但实际应用的却是从中国进口的川木通或关木通，中国向日本出口关木通的历史可以追溯到17世纪。越来越多迹象表明这不仅是书本和实际脱离的学术思想问题，而是“大和民族意识”使然。
2.缺乏临床基础
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既然Akebia至少从公元6世纪起就不是历代医家治病所用之木通，遍查近现代文献，又没有1例用Akebia“泻肝”、“分清”、“导赤”的记载，仅有个别民间草医把Akebia当海风藤用(祛风湿)，这说明其功效应与关木通不同。替换的最基本条件是功效近似，缺少临床疗效证据是不宜把Akebia推荐给中医临床使用的。
3.动物实验资料不足
仅据利尿一项指标，几只大鼠实验，怎能否定关木通的药效，又怎能说Akebia可以取代关木通。何况另有研究者的实验则表明川木通、关木通有很好的利尿作用。关于Akebia的急性毒性有两种不同的报告，一说最大耐受量为>208g生药/kg，一说LD50为38.16±4.42g/kg，后者表明Akebia的急性毒性只是比关木通的19.42±3.16g/kg小而已，提示不含马兜铃酸也可能导致某种毒性。
4.缺乏质量标准
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1963年版《中国药典》Akebia的没有定性定量标准，再搬到21世纪显然不合时宜，由于科属品种、化学成分都与关木通相差甚远，质量控制尤其重要。众所周知，药物的疗效与剂量的关系很大，Akebia不含马兜铃酸，用量还是3～6g，依据何在。
《中国药典》1977版纠正了1963版脱离实际、收载Akebia的错误，改为关木通，并为1985、1990、1995、2000年各版药典所沿袭，含有关木通的龙胆泻肝丸、妇科分清丸、导赤散也一直被收载。这是善待历史，以实践为检验真理的唯一标准的正确选择。若用Akebia替代关木通应该按照新药材的要求，具备足够的药效和安全性基础，才能批准进行临床验证，确有“清心火”、“导赤”等功能，方可批准代用。国外，尤其是日本很清楚Akebia缺乏临床和基础研究资料，而且任何关心此事的人到网上一查便知。贸然代用，替换如此容易，势必造成不严谨、甚至不科学的影响，不利于实现我们苦苦追求的规范化、现代化、国际化的目标。与其如此，取消关木通也千万别急于用Akebia来替换。
(中国中医研究院中药研究所原副所长、研究员 胡世林), http://www.100md.com
1.关木通有长久的医用历史
顾名思义，本草考证是考证药材，并根据药材来确定植物或动物来源，当古人描述的植物或动物特征与药材特征不符时，理所当然应该以药用部位特征为准，这是因为药用部位是能被医药学家经常、反复观察到的、并且用之于病人的物质，从而为正确继承和合理应用提供依据。据此原则，关木通符合《神农本草经集注》(陶宏景502～536)、《本草纲目》(李时珍，1590)、《本草崇原》(张志聪，1663)“茎有细孔，两头皆通”，以及《新修本草》(苏敬等，659)和《图经本草》(苏颂，1062)“大者径3寸”(茎直径达9cm)的特征，《本草蒙荃》(陈嘉谟，1560)提到“木通混防己”。也符合日本本草《古方药品考》(内藤尚贤，1842)“味苦者为佳”的特征。《和汉药考》(小泉荣次郎，1894)的描述：“无数细孔管，故吸此端，外气即自彼端吸入，横切而视其断面，则有车辐纹理。”与关木通完全一致。《吉林通史》(1682)记载以营口为集散地，远销南洋一带，得到日本本草“舶来”的印证。《中国药物标本图影》(陈存仁，1935)和《原色和汉药图鉴》(难波恒雄，1980)拍摄图片只有川木通和关木通，80年代的中药资源普查和品种调查整理同样只发现川木通和关木通。除此之外，在本草的产地和形态上也还有一定的证据，例如《图经本草》记载产汉中，作者2002年在汉中地区留坝县就发现当地产销的为关木通。汉中是古代药材的重要产区之一，现在用关木通，应该是历史的延续。实际上从秦岭到长白山都有分布和生产，关外是近代才成为主产地，“关”字是近代加上去的，以区别于川木通。纵观木通历史，关木通可能有1500年以上的药用历史，至迟到17世纪已经广泛应用于临床是毫无疑问的。
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2.关木通有坚实的临床疗效基础
据全国中药资源普查的资料，仅1983年，关木通国内销售(使用)32万公斤，出口近2万公斤，如果按照6g/日、10天为一疗程计算，至少约有530万人次服用。1957～1983年国内累计销售量约为240万公斤，约有4000万人次服用。若以1983年的32万公斤为基础推算，不考虑人口增长的因素，近二十年年累计销售量至少为640万公斤，即有超过1亿人次服用。这虽然不是GCP的资料，但根据常识，中药的常用程度与其疗效是成正比的，如果无效，病人和中医都不会用。又《清宫医案》的御医曾以含关木通的复方治疗了76例(包括同治、光绪、宣统三皇帝及慈禧太后、珍妃、太监李莲英等)，有效率63%(无效的病例中方剂用量多在1钱以下)，患者年龄从新生儿到48岁，剂量3～10g，疗程10～25天。处方中与木通配伍药物﹐以出现次数多少依次为﹕黃芩63(49.6%)﹑生地45(35.4%)﹑甘草41(32.3%)﹐而这3味药恰好是治疗心经火旺﹑小便短赤名方导赤散的原方，黃连39(30.37%)导赤散加减方中也很常用。据报道，AAN可在服药几小时或几天之内发生，但《清宫医案》中完全没有提到肾衰之类极易觉察的毒性反应。除此之外，止痢十五味丸等13种藏成药含关木通，同样提示关木通在藏医中的常用程度。关木通在日本、韩国、东南亚许多国家的应用都表明关木通使用的时空范围之久广。取消关木通要考虑在千百年应用中曾经发挥的治病救人作用，这同样是对人民医疗保健负责的一个重要方面。
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3.关木通的有效和毒性有待权衡
关木通引起马兜铃酸肾病(Aristolochic Acid Nephropathy，简称AAN)的问题，需要按照现代药学对药物不良反应监测的TDM的程序和方法来确定，患者自己购买、大量服用关木通或者自行服用龙胆泻肝丸、妇科分清丸等引起AAN只能是为立案监测提供了线索，要下取消结论应该有AAN发生率(在前述上亿人次的治疗中所占比例或是医疗单位提供有完整记录的治疗病例中的AAN发生率)，应该用患者服用龙胆泻肝丸和妇科分清丸等成药中AA含量与AAN患者血中AA水平对照排除了其它致毒因素。另一个值得考虑的因素是广防己、青木香、天仙藤、马兜铃(果实入药)、木香马兜铃(常用藏药)等AA含量与关木通相差不大，有的甚至更高，为何不一并取消？
二、Akebia不能取代关木通
1.缺乏本草依据
, http://www.100md.com
迄今把木通考证为木通科木通属 Akebia植物的最主要依据
是唐《新修本草》的描述：“枝头有五叶，其子长三四寸，核黑瓤白，食之甘美”和《图经本草》的描述：“结实如小木瓜，核黑瓤白，食之甘美”，完全忽略前述历代医药学家反复提到的药用部位茎的特征，Akebia一类植物茎的特点是直径一般在1cm以内，断面射线不明显、导管少而小，排列不规则，因此肉眼看不见“细孔”和“车辐”结构，所以不是历代医家治病所用之木通。日本不产马兜铃属木通，也无川木通(绣球藤和小木通)的分布，这是日本学者把Lardizabalaceae称为木通科，把Akebia称为木通属的客观原因。《日本药局方》和其它日本文献虽然收载Akebia
Stem，但实际应用的却是从中国进口的川木通或关木通，中国向日本出口关木通的历史可以追溯到17世纪。越来越多迹象表明这不仅是书本和实际脱离的学术思想问题，而是“大和民族意识”使然。
2.缺乏临床基础
, 百拇医药
既然Akebia至少从公元6世纪起就不是历代医家治病所用之木通，遍查近现代文献，又没有1例用Akebia“泻肝”、“分清”、“导赤”的记载，仅有个别民间草医把Akebia当海风藤用(祛风湿)，这说明其功效应与关木通不同。替换的最基本条件是功效近似，缺少临床疗效证据是不宜把Akebia推荐给中医临床使用的。
3.动物实验资料不足
仅据利尿一项指标，几只大鼠实验，怎能否定关木通的药效，又怎能说Akebia可以取代关木通。何况另有研究者的实验则表明川木通、关木通有很好的利尿作用。关于Akebia的急性毒性有两种不同的报告，一说最大耐受量为>208g生药/kg，一说LD50为38.16±4.42g/kg，后者表明Akebia的急性毒性只是比关木通的19.42±3.16g/kg小而已，提示不含马兜铃酸也可能导致某种毒性。
4.缺乏质量标准
, 百拇医药
1963年版《中国药典》Akebia的没有定性定量标准，再搬到21世纪显然不合时宜，由于科属品种、化学成分都与关木通相差甚远，质量控制尤其重要。众所周知，药物的疗效与剂量的关系很大，Akebia不含马兜铃酸，用量还是3～6g，依据何在。
《中国药典》1977版纠正了1963版脱离实际、收载Akebia的错误，改为关木通，并为1985、1990、1995、2000年各版药典所沿袭，含有关木通的龙胆泻肝丸、妇科分清丸、导赤散也一直被收载。这是善待历史，以实践为检验真理的唯一标准的正确选择。若用Akebia替代关木通应该按照新药材的要求，具备足够的药效和安全性基础，才能批准进行临床验证，确有“清心火”、“导赤”等功能，方可批准代用。国外，尤其是日本很清楚Akebia缺乏临床和基础研究资料，而且任何关心此事的人到网上一查便知。贸然代用，替换如此容易，势必造成不严谨、甚至不科学的影响，不利于实现我们苦苦追求的规范化、现代化、国际化的目标。与其如此，取消关木通也千万别急于用Akebia来替换。
(中国中医研究院中药研究所原副所长、研究员 胡世林), http://www.100md.com
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