中医临床禁忌系列讲座：胆胀
《灵枢·胀论》有“胆胀者，胁下痛胀，口苦，善太息”的记载。提出并阐述了胆胀的病名、病位和症状。以今而论，胆胀是以右胁痛胀、口苦、喜叹息，并多伴有胃脘胀满为特征的一种反复发作的疾病。中医所谓胆胀主要涉及西医学胆道系统感染与胆石症两类疾病。具体的包括有急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作、急慢性胆管炎、胆汁淤积症、胆石症等病的某些阶段。
诊断注意事项
1.明确病性
首先应确定引起胆胀的原因是感染、结石，还是二者并存。B超是较常用的检查手段，对胆囊功能的判定很有价值，配合血常规检查确诊率可达90%以上。如仍难以确诊，或有典型胆囊结石与胆囊炎症状及体征而B超未发现结石者，也应行逆行胰胆管造影(ERCP)或/和磁共振(MRI)检查，以防误诊、漏诊。虽然B超对胆囊结石的确诊率可达95%以上，但对有些情况仍易漏诊，如胆囊管与胆囊颈部结石、胆囊底部结石、胆囊萎缩或充满结石、小结石与胆砂等，应引起注意。
, http://www.100md.com
现代对胆胀的病因不应单纯以满足于诊断为目的，还要进一步掌握整个胆道系统的情况，为下一步选择治疗方案提供依据。如胆道系统的感染应进一步判明感染的部位、性质、程度及并发症的有无；结石则须明确其部位、性质、大小、数量及肝胆系统的畸形、狭窄等情况。因此，当面临溶石疗法、体外震波碎石、腹腔镜及手术等多种可能的选择时，可从以下几方面考虑选择辅助检查措施：①腹部平片。当结石含钙成分超过15%时X线方能显影。但X线并不能判定结石中的钙含量，因此作为溶石治疗的指标，最好用CT代替之。②超声。超声对于直径大于10毫米的结石大致可以判定其组成成分，但难以判断钙化的程度。有一定的局限性。③CT与MRI。CT对胆囊结石的诊断率明显低于B超，但其优点是可以通过对已检查出的结石测CT值来判定结石的主要成分。CT对胆囊隆起性病变的检出率约为30%，胆囊癌的检出率为40%～88%；MRI对结石的诊断率也很低，且难以判定其成分。但其对混合石的诊断有意义，因此可为体外震波碎石的选择提供依据。④ERCP。ERCP属直接胆囊造影法，可清晰地显示胆道系统。当ERCP立位见结石漂浮影像时，说明其胆固醇含量最高，可作为溶石的治疗对象。⑤超声内镜。超声内镜的优点在于对胆囊隆起性病变良恶性的鉴别。对结石成分的判断也有一定的价值。
, 百拇医药
2.注意鉴别 ①病毒性肝炎。急性胆道系统感染或胆总管结石嵌顿时，常出现腹痛、黄疸、发热等症状，可伴有血清胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶等增高，易误诊为急性病毒性肝炎。前者的特征为痛后寒热往来，血白细胞总数与中性粒细胞增加，以直接胆红素增高为主；后者一般无寒战，白细胞正常，胆红素双相增高，相关的病毒标志物阳性。②肿瘤。胆管结石梗阻引起的黄疸应与壶腹部肿瘤引起的黄疸鉴别，可做CT或MRI检查。③其他消化道疾病。慢性胆囊炎或胆石症可出现上腹部饱胀、嗳气、呃逆、消化不良等症状，易与慢性胃炎、消化性溃疡、慢性胰腺炎混淆。可通过上消化道钡剂造影、胃镜结合B超来鉴别。
3.警惕并发症
常见的急性并发症有胆囊穿孔、胆管出血、急性胰腺炎和肝脓肿。需要注意的是老年患者(60岁以上)症状不典型，且容易重症化。其胆石症手术的死亡率为6.5%以上，为60岁以下的10倍。术后并发症为20%～30%，也比60岁以下者明显增加，应注意密切观察。
, 百拇医药
4.分析病机转化
胆胀之病位在肝胆，与脾胃关系密切，后期可影响到肾。初期多为肝胆气郁，继则病血；木郁克土，脾失健运则湿热蕴结，形成肝胆湿热；胆气不通则疼痛，胆汁逆溢则黄疸，胆汁煎熬而成石，若腐败成脓、热毒化火，内陷营血，可致亡阴、亡阳之厥证。
临床操作禁忌
1.胆囊造影禁忌
黄疸和肝功能不全者胆道系统通常不显影，另外对造影剂过敏者均为禁忌证。这种情况下可用ERCP代替。
2.腹腔镜禁忌 腹腔镜下胆囊摘除术(LC)具有创伤小、不留瘢痕、疼痛轻、恢复快等优点。但临床在选择时应注意其禁忌症：①急性胆管炎、腹膜炎。②有上腹部手术史或腹膜炎病史。③急性胆囊炎发作4天以上、胆囊积脓及合并胆囊穿孔或怀疑穿孔者。④胆囊管短的萎缩胆囊或胆囊管走行异常。⑤胆囊管结石。⑥伴急性胰腺炎。⑦高度怀疑胆囊癌。⑧肝硬化、妊娠应慎选。
, 百拇医药
治疗处方禁忌
1.忌不辨虚实，盲目排石
胆囊炎、胆石症中医辨证多以实证为主，临床往往根据“六腑以通为用”的原则，治疗偏重于通里攻下、清利排石。但要严格掌握适应症，对病史较短，胆囊炎症不明显，收缩功能良好，单发结石或多发结石<10个，无严重心脑肾疾病及胆总管无明显狭窄者，可以采用排石治疗。如排石无效，症状加重或胆囊多发性结石，且结石较大，排石困难者；胆管内较大结石，直径>3cm，梗阻严重者；或胆管泥沙状结石梗阻者，则不宜再行排石，应予手术为宜。又如长期使用苦寒清热通腑之剂，损伤脾胃可致脾胃虚弱，则治疗要以健脾益气为主，辅以清热利胆排石，寓攻于补，正邪兼顾。
2.忌不了解手术适应证
对于多数胆胀病患者，可以采用中医和中西医保守治疗，但有下列情况需选择手术：①肝胆管结石有严重梗阻或感染，并发中毒性休克或其他并发症者。②胆道系统梗阻和感染长期反复发作，经非手术治疗无效者。③X线造影检查或临床疑有胆道机械性梗阻者(如疤痕狭窄、结石嵌顿等)。④胆囊结石症状发作频繁，或胆囊积水、积脓，或急性坏死性胆囊炎、胆囊穿孔等。⑤急性梗阻性化脓性胆管炎常伴中毒性休克，病情凶险，一经确诊，必须立即手术治疗。
, http://www.100md.com
3.忌滥用抗生素
有严重寒战、高热、感染较重可能引起病情恶化者，为加速控制感染，可配合应用某些抗生素。胆道系统感染和胆石症的致病菌，大多为大肠杆菌，其次为葡萄球菌、链球菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌和其他厌氧菌等。可根据病情选用针对革兰氏阴性杆菌以及在胆道中浓度较高的抗生素。
4.解痉止痛药的应用
胆胀病发作期疼痛剧烈者，应用解痉止痛药以利于控制感染和排出结石为准则。不可过分应用吗啡、度冷丁、鲁米那等抑制剂，而影响病人的抗病机能。可选用肌注阿托品、654-2等平滑肌解痉药物。
医嘱禁忌
1.锻炼身体
适当控制体重，防止过于肥胖，尤其中年女性。
2.保持心情舒畅
切忌忧虑、暴怒、精神刺激及过度疲劳。情志不畅等精神因素，每易影响胆汁的分泌及胆囊的收缩功能，导致胆汁排泄不畅，胆汁瘀积而致病。如过度疲劳，抗病能力降低则每易致细菌感染。
3.饮食禁忌
在急性发作期，应禁食脂肪类食物，采用高碳水化合物流质饮食。富含胆固醇的食物如动物脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等，不论在胆石症的发作期或静止期，均少食为宜。忌用或限制的食物有：油脂类点心、煎炸馅饼、油炸食品、猪油、奶酪、黄油、肥肉、腊肠、动物内脏、巧克力、咖啡、浓茶、酒等。但植物油脂有利胆作用，可不必限制。, http://www.100md.com(张纾难)
诊断注意事项
1.明确病性
首先应确定引起胆胀的原因是感染、结石，还是二者并存。B超是较常用的检查手段，对胆囊功能的判定很有价值，配合血常规检查确诊率可达90%以上。如仍难以确诊，或有典型胆囊结石与胆囊炎症状及体征而B超未发现结石者，也应行逆行胰胆管造影(ERCP)或/和磁共振(MRI)检查，以防误诊、漏诊。虽然B超对胆囊结石的确诊率可达95%以上，但对有些情况仍易漏诊，如胆囊管与胆囊颈部结石、胆囊底部结石、胆囊萎缩或充满结石、小结石与胆砂等，应引起注意。
, http://www.100md.com
现代对胆胀的病因不应单纯以满足于诊断为目的，还要进一步掌握整个胆道系统的情况，为下一步选择治疗方案提供依据。如胆道系统的感染应进一步判明感染的部位、性质、程度及并发症的有无；结石则须明确其部位、性质、大小、数量及肝胆系统的畸形、狭窄等情况。因此，当面临溶石疗法、体外震波碎石、腹腔镜及手术等多种可能的选择时，可从以下几方面考虑选择辅助检查措施：①腹部平片。当结石含钙成分超过15%时X线方能显影。但X线并不能判定结石中的钙含量，因此作为溶石治疗的指标，最好用CT代替之。②超声。超声对于直径大于10毫米的结石大致可以判定其组成成分，但难以判断钙化的程度。有一定的局限性。③CT与MRI。CT对胆囊结石的诊断率明显低于B超，但其优点是可以通过对已检查出的结石测CT值来判定结石的主要成分。CT对胆囊隆起性病变的检出率约为30%，胆囊癌的检出率为40%～88%；MRI对结石的诊断率也很低，且难以判定其成分。但其对混合石的诊断有意义，因此可为体外震波碎石的选择提供依据。④ERCP。ERCP属直接胆囊造影法，可清晰地显示胆道系统。当ERCP立位见结石漂浮影像时，说明其胆固醇含量最高，可作为溶石的治疗对象。⑤超声内镜。超声内镜的优点在于对胆囊隆起性病变良恶性的鉴别。对结石成分的判断也有一定的价值。
, 百拇医药
2.注意鉴别 ①病毒性肝炎。急性胆道系统感染或胆总管结石嵌顿时，常出现腹痛、黄疸、发热等症状，可伴有血清胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶等增高，易误诊为急性病毒性肝炎。前者的特征为痛后寒热往来，血白细胞总数与中性粒细胞增加，以直接胆红素增高为主；后者一般无寒战，白细胞正常，胆红素双相增高，相关的病毒标志物阳性。②肿瘤。胆管结石梗阻引起的黄疸应与壶腹部肿瘤引起的黄疸鉴别，可做CT或MRI检查。③其他消化道疾病。慢性胆囊炎或胆石症可出现上腹部饱胀、嗳气、呃逆、消化不良等症状，易与慢性胃炎、消化性溃疡、慢性胰腺炎混淆。可通过上消化道钡剂造影、胃镜结合B超来鉴别。
3.警惕并发症
常见的急性并发症有胆囊穿孔、胆管出血、急性胰腺炎和肝脓肿。需要注意的是老年患者(60岁以上)症状不典型，且容易重症化。其胆石症手术的死亡率为6.5%以上，为60岁以下的10倍。术后并发症为20%～30%，也比60岁以下者明显增加，应注意密切观察。
, 百拇医药
4.分析病机转化
胆胀之病位在肝胆，与脾胃关系密切，后期可影响到肾。初期多为肝胆气郁，继则病血；木郁克土，脾失健运则湿热蕴结，形成肝胆湿热；胆气不通则疼痛，胆汁逆溢则黄疸，胆汁煎熬而成石，若腐败成脓、热毒化火，内陷营血，可致亡阴、亡阳之厥证。
临床操作禁忌
1.胆囊造影禁忌
黄疸和肝功能不全者胆道系统通常不显影，另外对造影剂过敏者均为禁忌证。这种情况下可用ERCP代替。
2.腹腔镜禁忌 腹腔镜下胆囊摘除术(LC)具有创伤小、不留瘢痕、疼痛轻、恢复快等优点。但临床在选择时应注意其禁忌症：①急性胆管炎、腹膜炎。②有上腹部手术史或腹膜炎病史。③急性胆囊炎发作4天以上、胆囊积脓及合并胆囊穿孔或怀疑穿孔者。④胆囊管短的萎缩胆囊或胆囊管走行异常。⑤胆囊管结石。⑥伴急性胰腺炎。⑦高度怀疑胆囊癌。⑧肝硬化、妊娠应慎选。
, 百拇医药
治疗处方禁忌
1.忌不辨虚实，盲目排石
胆囊炎、胆石症中医辨证多以实证为主，临床往往根据“六腑以通为用”的原则，治疗偏重于通里攻下、清利排石。但要严格掌握适应症，对病史较短，胆囊炎症不明显，收缩功能良好，单发结石或多发结石<10个，无严重心脑肾疾病及胆总管无明显狭窄者，可以采用排石治疗。如排石无效，症状加重或胆囊多发性结石，且结石较大，排石困难者；胆管内较大结石，直径>3cm，梗阻严重者；或胆管泥沙状结石梗阻者，则不宜再行排石，应予手术为宜。又如长期使用苦寒清热通腑之剂，损伤脾胃可致脾胃虚弱，则治疗要以健脾益气为主，辅以清热利胆排石，寓攻于补，正邪兼顾。
2.忌不了解手术适应证
对于多数胆胀病患者，可以采用中医和中西医保守治疗，但有下列情况需选择手术：①肝胆管结石有严重梗阻或感染，并发中毒性休克或其他并发症者。②胆道系统梗阻和感染长期反复发作，经非手术治疗无效者。③X线造影检查或临床疑有胆道机械性梗阻者(如疤痕狭窄、结石嵌顿等)。④胆囊结石症状发作频繁，或胆囊积水、积脓，或急性坏死性胆囊炎、胆囊穿孔等。⑤急性梗阻性化脓性胆管炎常伴中毒性休克，病情凶险，一经确诊，必须立即手术治疗。
, http://www.100md.com
3.忌滥用抗生素
有严重寒战、高热、感染较重可能引起病情恶化者，为加速控制感染，可配合应用某些抗生素。胆道系统感染和胆石症的致病菌，大多为大肠杆菌，其次为葡萄球菌、链球菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌和其他厌氧菌等。可根据病情选用针对革兰氏阴性杆菌以及在胆道中浓度较高的抗生素。
4.解痉止痛药的应用
胆胀病发作期疼痛剧烈者，应用解痉止痛药以利于控制感染和排出结石为准则。不可过分应用吗啡、度冷丁、鲁米那等抑制剂，而影响病人的抗病机能。可选用肌注阿托品、654-2等平滑肌解痉药物。
医嘱禁忌
1.锻炼身体
适当控制体重，防止过于肥胖，尤其中年女性。
2.保持心情舒畅
切忌忧虑、暴怒、精神刺激及过度疲劳。情志不畅等精神因素，每易影响胆汁的分泌及胆囊的收缩功能，导致胆汁排泄不畅，胆汁瘀积而致病。如过度疲劳，抗病能力降低则每易致细菌感染。
3.饮食禁忌
在急性发作期，应禁食脂肪类食物，采用高碳水化合物流质饮食。富含胆固醇的食物如动物脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等，不论在胆石症的发作期或静止期，均少食为宜。忌用或限制的食物有：油脂类点心、煎炸馅饼、油炸食品、猪油、奶酪、黄油、肥肉、腊肠、动物内脏、巧克力、咖啡、浓茶、酒等。但植物油脂有利胆作用，可不必限制。, http://www.100md.com(张纾难)