http://www.100md.com 2001年4月8日 三九健康网

     老刘今年55岁，是镇江市某参加医疗保险单位的职工。他因患肺癌伴恶性胸水、肺部感染，住进镇江医学院附院肺科接受治疗。老刘所患肺癌已属晚期，医生和家属商量后，决定重点进行抗炎处理。16天后，老刘肺部感染有所好转，出院进行调养。

    住院期间，老刘曾作CT等检查，使用过青霉素、氧哌嗪、高聚金葡素等药物。结帐时，医院提供的住院费用结算单“自费项目”一栏中，列出543元。对此，老刘和家属难以理解：到底哪些项目属于自费范围?这500多元钱又是根据什么算出来的?

    根据我国目前现阶段生产力发展水平，职工基本医疗保险尚属低水平，只能提供基本医疗保险。在参保缴费水平和保险支付待遇上，既不能完全顾及现在的医疗消费水平，也不能满足个别人的医疗消费需求，更不能与发达国家医疗保险水平攀比。为此，国务院在关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定中提出，目前的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工的基本医疗，即职工在患病时，能得到目前所能提供给他的、支付得起的、适宜的医疗技术。

    在劳动和社会保险部制定的六个“医改配套文件“中，有三个文件分别对基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围作出规定，明确界定基本医疗保险的服务范围和标准，这就是所谓的“三个目录”。应该说，限定药品、诊疗项目、医疗服务设施的使用范围，是绝大多数国家普遍采用的办法，也是我国公费劳保医疗制度长期实行过程中积累的有益经验，这样做能使有限的基金满足职工基本医疗的需求。与很多参加医保者一样，老刘和家属对自费项目和金额产生了疑惑，其原因是他们不了解“三个目录”的意义和大致内容，以致看病后结帐时心里没底，不明白哪些检查项目、药品属于自费范围，哪些属于医保给付项目。这里对”三个目录”做些简单介绍。

    一、基本医疗保险药品目录

    该目录是由“甲类名录“和“乙类名录”两部分组成。“甲类名录”中的药物是全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物，这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围。“乙类名录“中的药物费用，基本医疗保险基金只能部分支付，参保人使用这类药物时，需先自行支付一定比例的费用，然后再由基本医疗保险给付。

    以深圳市为例，规定用药要选择疗效好、价格合理的普通药，严格控制使用贵重药、进口药：严格掌握药量，门诊急性病患者就诊时，所配药一般不超过三天药量，慢性病不超过七天药量，住院患者出院时带药一般不超过七天药量：凡“健”、“消”、“试”字号及科研药物，均为自费用药。

    二、基本医疗保险诊疗项目目录

    该目录明确规定出可以报销、可以部分报销和不能报销的诊疗项目范围。其中，可以报销的范围大体与公费医疗相当，社区卫生服务中的基本医疗服务项目列入其中。可以部分报销的诊疗项目.包括诊疗设备和医用材料类以及治疗项目类两大类，具体如CT、Y刀、X-刀、MRI、体外震波碎石、高压氧治疗、心脏起搏器、血透、肾脏移植、抗肿瘤免疫疗法等。如使用这些项目，基本医疗保险基金一般支付80%，个人需自付20%费用。不能报销的诊疗项目，包括PET、电子束CT，以及挂号、非功能性整容、眼镜、义齿、按摩器械等费用。

    三、基本医疗保险医疗服务设施目录

    主要对医疗服务设施费用进行规定，其中可以报销的费用包括住院床位费及门(急)诊留诊观察床位费，不能支付的费用包括就(转)诊交通费、急救车费、陪护费等。

    根据“三个目录”以及镇江当地的有关规定，老刘住院期间使用过高聚金葡素，届医保“特药“，需自付一定比例费用。进行的CT检查，属医保“特检”项目，也需自付一定费用。老刘和家属把高聚金葡素和CT检查费用进行折算，结果与医院列出的543元并无差别。于是，他们明明白白地交上这部分需自付的费用。