全身浮肿 胸闷 气短－多发性浆膜腔积液病理讨论
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解放军总医院心内科(北京,100037) 马生英 熊鉴然
病历摘要
患者男性,36岁,因全身浮肿3月余,胸闷,气短20余日于1996年3月16日入院.既往于幼年时曾患 “肺结核”治愈.无烟酒嗜好, 父母无特殊病史.
患者于3个月前全身浮肿,在当地以“肾炎”治疗,病情逐日加重,相继出现胸闷气短,检查发现有心包和胸腔积液,诊断为 “结核性多发性浆膜腔积液”.予以抗痨和激素等药物治疗.因症状继续加重而转入本院心内科.拟诊 “结核性心包炎”.患者发病后无发热 寒战、 盗汗、 呕吐等症状.
入院查体:体温36C,脉搏101次/分,呼吸28次/分,血压13/11Kpa.神志清楚,身体消瘦,端坐呼吸,明显紫绀.颈静脉明显充盈，双肺下野叩诊呈浊音，呼吸音弱。心界扩大，心率101次/分，心音遥远。腹膨隆，肝肋下3.0cm、质地中等、有轻触痛，腹水呈阳性，腰骶部及双下肢浮肿明显。
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辅助检查：心电图示窦性心动过速，广泛T波改变，肢导低电压。胸部X线及CT片示两侧肺野有散在大小不等的钙化点，以中肺野为主伴双侧胸腔大量积液，心影增大。超声检查示双侧大量胸水,心包大量积液,腹水,肝肋下2.4cm,体积增大,内部回声未见异常，胆囊、脾脏、双肾大小形态及内部结构正常。骨髓增生活跃。左侧胸膜活检示纤维组织增生,伴淋巴细胞浸润。查痰未找到癌细胞及抗酸杆菌。心包积液均为渗出液 以红细胞为主，白细胞中多核占64%，末找到抗酸杆茵及癌细胞。胸水结核菌阴性，胸水、心包积液培养及血培养均阴性。多次检查血沉、血糖、血脂、抗链“o”，类风湿因子、甲胎球蛋白、乙肝5项、自身抗体、狼疮细胞、抗核抗体及血、尿、粪常规均未见异常，结核菌素试验阴性。
治疗过程及病情变化：入院后初步考虑为“结核性多发性浆膜腔积液”。在给予抗痨药物和激素治疗的同时，反复作心包穿刺缓解心包填塞，胸腔穿刺缓解症状，累积共引流出心包液和胸水9600mk。并积极寻找原发病因。随后针对患者全身高度浮肿，严重电解质紊乱，低蛋白血症，肝功能异常，在积极进行支持疗法的同时，紧急做血液透析。经过上述处理，水肿、电解质紊乱、低蛋白血症、肾功能不全得到改善，但患者一度出现黄疸，全身状况继续恶化。于入院后50天死亡。
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临床讨论
医师甲：患者以多发性浆膜腔积液、全身高度水肿、严重消耗、代谢紊乱为特征，最终表现为心、肺、肝、肾多器官衰竭，考虑本病为心包和胸腔的大量积液，病变性质待查，有以下几种可能：(k)感染性多发性浆膜腔积液，首先考虑为结核病。支持点k青年男性，为结核病的多发年龄，既往有肺结核病史，X线及CT片示两肺野有散在的钙化点。2心包、胸腔积液为渗出液，以红细胞为主，结核在急性期白细胞中也可能是中性粒细胞占多数。3胸膜活检示：纤维组织增生，伴景巴细恨浸润。不支持点：1.患者无发热、盗汗等结核中毒症状。2.胸片：CT亦未显示结核活动。3.多次痰及浆膜腔积液检查未找到抗酸杆菌，胸水结核菌检查阴性。血沉不快，结核菌素试验阴性。4.抗痨治疗效果不好。多发性浆膜腔积液，特别是青年男性，既往有结核病史，考虑结核性可能性大，但实验室检查末找到有抗酸杆菌存在的证据，故仍不能确诊。2恶性肿瘤：因患者消耗严重，胸水，心包积液生长快，呈渗出液。红细胞为主故应考虑：1肺癌：但临床上无胸痛、咳嗽、痰中带血表现，X线片及CT无阳性发现，痰、胸水未见癌细胞。胸膜活检也不支持肺癌的诊断。2间皮瘤：胸水生长较快，但患者无胸痛、发热、多次心包积液未找到间皮细胞瘤，胸膜活检也无确切证据。虽然临床检查未得到证实，恶性肿瘤仍不能排除。
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医师乙：患者的病史确有很多特殊的地方，有可能在原“陈旧性结核”基础上使用激素使结核病灶重新活动。
医师丙：患者感冒后出现浮肿、胸闷、憋气，尿素氮、血肌酐增高，要考虑肾脏疾病。1原发性肾小球疾病。患者病程进展快，无高血压，只有轻微蛋白尿，多数情况下尿常规正常，肾功能属中度受损，经血液透析后血肌酐、尿素氮基本正常，无高钾及酸中毒。但最初出现的浮肿，轻度蛋白尿，也可以用心包积液引起的腔静脉回流障碍、肾静脉淤血解释。2 继发于全身系统性疾病的肾功能损害，如糖尿病、尿酸肾病、系统性红斑狼疮等均可除外。3恶性肿瘤全身转移。患者为恶液质，积极抗痨治疗无效，病程急剧恶化，因此考虑是否有恶性肿瘤，如少见的心包恶性肿瘤。4并发症问题：入院时肝功能损害，尿素氮、血肌酐增高，肝脏增大，黄疸，考虑为中毒性肝病，但不排除急性间质性肾炎。严重的结核感染，反复使用链霉素、利尿剂、利福平等可造成肾小管损害，肾间质水肿和浸润，严重黄疸，胆红素可阻塞肾小管造成肾小管损害。最后考虑：k多发性结核性浆膜腔炎。2恶性肿瘤。3药物中毒。4急性间质性肾炎。
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医师丁：病情重、复杂、以心包、两侧胸腔、腹腔、多脏器浆膜腔积液为主要临床表现。其病因很难寻找，多数情况下找不到病因，找不到结核杆菌。但该病人为青年男性，肺部有钙化灶，其临床无发热、 盗汗、 消瘦、 乏力等病史，化验血沉不快，结核菌素试验阴性，抗痨治疗无效，有支持结核多发性浆膜炎的指征，但也有反指证。近几年，结核杆菌有变异，抗痨治疗可产生耐药性，继续坚持治疗出现严重肝肾功能损害。本患者不排除心包原发性疾病，如间皮细胞癌。
医师午：根据患者的病史有几个特点：k病情重。2发病急，进展快。3从全过程看，病情比较复杂。诊断首先应考虑：结核性心包炎，胸膜腔多发性浆膜腔炎。病变表现最早出现在心包，结核的可能性大，但不排除恶性肿瘤。诊断结核的支持点：k青年。2既往有肺结核病史。3X线及CT片可见两肺野散在钙化点。不支持点：1无明显结核病中毒症状。2胸水、心包积液多次检查未找到抗酸杆菌。3结核菌素试验阴性，结核菌检查阴性，血沉不快。4抗痨效果差。此外我们曾考虑到代谢性胶原性疾病和肺吸虫病等，经检查均不支持。肝功能的损害可能与药物有一定联系，也可能与原发疾病有关，肝细胞损伤，出现黄疸、低蛋白血症、心包积液、胸腔积液，肝、肾、胃肠道淤血，肾脏循环血流量减少，加重水钠潴留，最终导致心、肺、肝、肾脏衰竭而死亡。
病理报告及讨论
病理诊断：1浸润型肺结核：左肺上叶可见干酪样结核，病灶大小约3CmX4CmX5Cm。2多发性结核性渗出性浆膜炎：胸腔积液总量约500mk血性液体；心包积液：约600mk血性液体；腹腔积液：约200mk血性液体。3缩窄性心包炎：心包增厚、纤维化伴玻璃样变性。4中毒性肝病：肝小叶中心出血、坏死；小叶周围淤胆。5胆汁性肾病：肾小管内胆色素管型。6肺淤血、肺水肿：肺泡腔内可见心衰细胞。7全身各脏器淤血。结论：浸润型肺结核合并多发性结核性渗出性浆膜炎，并发中毒性肝病导致心衰死亡。中毒性肝病可能与使用抗结核药物有关。, 百拇医药
病历摘要
患者男性,36岁,因全身浮肿3月余,胸闷,气短20余日于1996年3月16日入院.既往于幼年时曾患 “肺结核”治愈.无烟酒嗜好, 父母无特殊病史.
患者于3个月前全身浮肿,在当地以“肾炎”治疗,病情逐日加重,相继出现胸闷气短,检查发现有心包和胸腔积液,诊断为 “结核性多发性浆膜腔积液”.予以抗痨和激素等药物治疗.因症状继续加重而转入本院心内科.拟诊 “结核性心包炎”.患者发病后无发热 寒战、 盗汗、 呕吐等症状.
入院查体:体温36C,脉搏101次/分,呼吸28次/分,血压13/11Kpa.神志清楚,身体消瘦,端坐呼吸,明显紫绀.颈静脉明显充盈，双肺下野叩诊呈浊音，呼吸音弱。心界扩大，心率101次/分，心音遥远。腹膨隆，肝肋下3.0cm、质地中等、有轻触痛，腹水呈阳性，腰骶部及双下肢浮肿明显。
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辅助检查：心电图示窦性心动过速，广泛T波改变，肢导低电压。胸部X线及CT片示两侧肺野有散在大小不等的钙化点，以中肺野为主伴双侧胸腔大量积液，心影增大。超声检查示双侧大量胸水,心包大量积液,腹水,肝肋下2.4cm,体积增大,内部回声未见异常，胆囊、脾脏、双肾大小形态及内部结构正常。骨髓增生活跃。左侧胸膜活检示纤维组织增生,伴淋巴细胞浸润。查痰未找到癌细胞及抗酸杆菌。心包积液均为渗出液 以红细胞为主，白细胞中多核占64%，末找到抗酸杆茵及癌细胞。胸水结核菌阴性，胸水、心包积液培养及血培养均阴性。多次检查血沉、血糖、血脂、抗链“o”，类风湿因子、甲胎球蛋白、乙肝5项、自身抗体、狼疮细胞、抗核抗体及血、尿、粪常规均未见异常，结核菌素试验阴性。
治疗过程及病情变化：入院后初步考虑为“结核性多发性浆膜腔积液”。在给予抗痨药物和激素治疗的同时，反复作心包穿刺缓解心包填塞，胸腔穿刺缓解症状，累积共引流出心包液和胸水9600mk。并积极寻找原发病因。随后针对患者全身高度浮肿，严重电解质紊乱，低蛋白血症，肝功能异常，在积极进行支持疗法的同时，紧急做血液透析。经过上述处理，水肿、电解质紊乱、低蛋白血症、肾功能不全得到改善，但患者一度出现黄疸，全身状况继续恶化。于入院后50天死亡。
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临床讨论
医师甲：患者以多发性浆膜腔积液、全身高度水肿、严重消耗、代谢紊乱为特征，最终表现为心、肺、肝、肾多器官衰竭，考虑本病为心包和胸腔的大量积液，病变性质待查，有以下几种可能：(k)感染性多发性浆膜腔积液，首先考虑为结核病。支持点k青年男性，为结核病的多发年龄，既往有肺结核病史，X线及CT片示两肺野有散在的钙化点。2心包、胸腔积液为渗出液，以红细胞为主，结核在急性期白细胞中也可能是中性粒细胞占多数。3胸膜活检示：纤维组织增生，伴景巴细恨浸润。不支持点：1.患者无发热、盗汗等结核中毒症状。2.胸片：CT亦未显示结核活动。3.多次痰及浆膜腔积液检查未找到抗酸杆菌，胸水结核菌检查阴性。血沉不快，结核菌素试验阴性。4.抗痨治疗效果不好。多发性浆膜腔积液，特别是青年男性，既往有结核病史，考虑结核性可能性大，但实验室检查末找到有抗酸杆菌存在的证据，故仍不能确诊。2恶性肿瘤：因患者消耗严重，胸水，心包积液生长快，呈渗出液。红细胞为主故应考虑：1肺癌：但临床上无胸痛、咳嗽、痰中带血表现，X线片及CT无阳性发现，痰、胸水未见癌细胞。胸膜活检也不支持肺癌的诊断。2间皮瘤：胸水生长较快，但患者无胸痛、发热、多次心包积液未找到间皮细胞瘤，胸膜活检也无确切证据。虽然临床检查未得到证实，恶性肿瘤仍不能排除。
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医师乙：患者的病史确有很多特殊的地方，有可能在原“陈旧性结核”基础上使用激素使结核病灶重新活动。
医师丙：患者感冒后出现浮肿、胸闷、憋气，尿素氮、血肌酐增高，要考虑肾脏疾病。1原发性肾小球疾病。患者病程进展快，无高血压，只有轻微蛋白尿，多数情况下尿常规正常，肾功能属中度受损，经血液透析后血肌酐、尿素氮基本正常，无高钾及酸中毒。但最初出现的浮肿，轻度蛋白尿，也可以用心包积液引起的腔静脉回流障碍、肾静脉淤血解释。2 继发于全身系统性疾病的肾功能损害，如糖尿病、尿酸肾病、系统性红斑狼疮等均可除外。3恶性肿瘤全身转移。患者为恶液质，积极抗痨治疗无效，病程急剧恶化，因此考虑是否有恶性肿瘤，如少见的心包恶性肿瘤。4并发症问题：入院时肝功能损害，尿素氮、血肌酐增高，肝脏增大，黄疸，考虑为中毒性肝病，但不排除急性间质性肾炎。严重的结核感染，反复使用链霉素、利尿剂、利福平等可造成肾小管损害，肾间质水肿和浸润，严重黄疸，胆红素可阻塞肾小管造成肾小管损害。最后考虑：k多发性结核性浆膜腔炎。2恶性肿瘤。3药物中毒。4急性间质性肾炎。
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医师丁：病情重、复杂、以心包、两侧胸腔、腹腔、多脏器浆膜腔积液为主要临床表现。其病因很难寻找，多数情况下找不到病因，找不到结核杆菌。但该病人为青年男性，肺部有钙化灶，其临床无发热、 盗汗、 消瘦、 乏力等病史，化验血沉不快，结核菌素试验阴性，抗痨治疗无效，有支持结核多发性浆膜炎的指征，但也有反指证。近几年，结核杆菌有变异，抗痨治疗可产生耐药性，继续坚持治疗出现严重肝肾功能损害。本患者不排除心包原发性疾病，如间皮细胞癌。
医师午：根据患者的病史有几个特点：k病情重。2发病急，进展快。3从全过程看，病情比较复杂。诊断首先应考虑：结核性心包炎，胸膜腔多发性浆膜腔炎。病变表现最早出现在心包，结核的可能性大，但不排除恶性肿瘤。诊断结核的支持点：k青年。2既往有肺结核病史。3X线及CT片可见两肺野散在钙化点。不支持点：1无明显结核病中毒症状。2胸水、心包积液多次检查未找到抗酸杆菌。3结核菌素试验阴性，结核菌检查阴性，血沉不快。4抗痨效果差。此外我们曾考虑到代谢性胶原性疾病和肺吸虫病等，经检查均不支持。肝功能的损害可能与药物有一定联系，也可能与原发疾病有关，肝细胞损伤，出现黄疸、低蛋白血症、心包积液、胸腔积液，肝、肾、胃肠道淤血，肾脏循环血流量减少，加重水钠潴留，最终导致心、肺、肝、肾脏衰竭而死亡。
病理报告及讨论
病理诊断：1浸润型肺结核：左肺上叶可见干酪样结核，病灶大小约3CmX4CmX5Cm。2多发性结核性渗出性浆膜炎：胸腔积液总量约500mk血性液体；心包积液：约600mk血性液体；腹腔积液：约200mk血性液体。3缩窄性心包炎：心包增厚、纤维化伴玻璃样变性。4中毒性肝病：肝小叶中心出血、坏死；小叶周围淤胆。5胆汁性肾病：肾小管内胆色素管型。6肺淤血、肺水肿：肺泡腔内可见心衰细胞。7全身各脏器淤血。结论：浸润型肺结核合并多发性结核性渗出性浆膜炎，并发中毒性肝病导致心衰死亡。中毒性肝病可能与使用抗结核药物有关。, 百拇医药
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