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编号:77808
《伤寒论》未病学术思想研究
http://www.100md.com 《中医伤寒》
     《伤寒论》虽未明确提出“未病”和“治未病”概念,然仲景十分重视未病医学思想的继承和发展,并将其体现于《伤寒杂病论》一书之中,所论范围包括养生防病和已病早治两大方面。前者属于预防养生医学范畴,后者属于临床治疗医学范畴。究其理论渊源,大要有三:一者,导源于《内经》未病医学理论;二者,运思于整体恒动观念;三者,启迪于大量临床实践。就其指导意义而言,《伤寒论》之临床未病医学思想更为系统全面,因而倍受后人重视。

    一.未病定义

    未病一辞,首见于《内经》,而其涵义有二:一者,未病即谓无病,健康正常之义也,此时之言“治未病”,即为预防以养生;二者,未病即各种潜在病情及机理,病而未发之义也,有研究者将之称为“第三态”或“潜态”,与“常态”和“病态”相对应,此时之言“治未病”,即为有病而早治。

    目前临床所言之未病,实与《内经》“未病”之第二义同,亦即《伤寒论》未病医学思想之主要内容。此类未病,视其新久及病势之不同,又可分为隐而未发和欲发未发两类。其隐而未发者,指内在病机相对稳定、惟因机体自身阴阳调节功能或曰自和力勉强维持而病情暂难发作、类于平人而又具发病之潜势者,临床每见于痼疾迁延日久而适值休停之期。此时若因劳作过度,或新感时邪,或不慎于食,则病情骤发,而进入已病状态。欲发未发者,指内在病机相对活跃、机体阴阳平衡泰否难定、病情随时欲发,或欲作未作而微露端倪者,临床多见于外感热病发展过程中欲传未传之际,或新感引动而夙疾将发之时。
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    二.未病机理

    就《伤寒论》所言之未病,有研究者认为,其形成机理大要不越于五:

    其一,病机速变而证不及应。有诸于内,必形诸于外,是故内在病机与外部症状应趋于一致,此其常律也。然因体质阴阳强弱、病邪轻重性质之不同,临床亦可见病变涉及某处而症状尚未及反映之状况。这是在一种已病状态下,隐寓着另一种病变机括,多见于外感热病。其机变虽极微妙,难以肉眼察之,然可从动态分析或逻辑推理得之。

    其二,此处罹病而彼处偏盛偏衰。其偏衰者,言其未传之时,脏气先虚,便是未病;其偏盛者,脏腑阴阳偏盛,若机体尚未受邪,则常藉人体自和力而暂且隐伏,一旦受邪,则隐者自显,伏者自出,而为实证,是其未显之时,亦属未病。

    其三,新病既起而宿疾潜藏。体内素有宿疾留邪,易被新感诱发或相互搏结。倘若新邪不传,而宿疾终是隐患,需要提防;倘若传变,则宿疾之处最易受邪。故凡新邪秘感,即令宿疾未发,或未与新邪相合,仍当以未病观之。
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    其四,邪重病甚而真情掩匿。所谓真情,即病证之本质。一般而言,现象与本质有其一致性。然则在某些特殊情形下(如危重证候),亦会出现与本质截然相背之症状,称之为假象。假象之存在,反致真情若隐若现,是真似假,是假似真,而危机早潜其中。此易假易惑之真情,仍可作未病(暂未垂绝)观。

    其五,病证新瘥而余邪未尽或正匮未复。此种状况,对已病而言,当属顺象。然则顺逆之论,并非绝对之辞,故顺象之中,常有复发或复感新邪之机。盖病证新瘥,余邪未尽,有死灰复燃之潜势;或病邪虽去,而正匮未复,存新邪易侵之路由。凡此,皆为未病形成之条件。

    三.未病诊断

    纵观《伤寒论》诊断未病的思维方法,主要是根据疾病过去和现在状况,以其所处阶段、表现特点、病理规律、体质属性、宿疾兼夹、时间节律及疗护方法等因素,进行非量化分析,对病证的传变趋向和预后等作出预测。据此,有学者系统总结归纳为:
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    趋势外推法:所谓趋势外推法,即根据事物连续性原则,把病症过去和现在的发展状况延伸到将来,并据此作出合理预测。《伤寒论》对这种方法的具体应用,表现在据六经病证所处阶段或现有传变预兆进行预测。

    五行推演法:所谓五行推演法,与系统论原理相合,运用五行生克乘侮规律,解释脏腑之间的病理联系,并推演其病理趋向。《金匮》“见肝之病,知肝传脾”,即是其具体表述。

    反馈预测法:与黑箱理论相类,根据输入信息质量和反馈信息质量,对疾病之发展趋向作出预测。外感热病有着明显的发展变化规律,若诊治正确而经久不愈,多属预后不良。

    反象预测法:现象与本质一致性,决定了脉症外象与内在病机之统一。而在特殊状况下,脉症相背于病机。这种现象与本质之不一致性,潜含着某种危险的病理趋势。准确细致的临床观察,有助于洞悉其细微藏奸之处,则可正确判断其预后。

, 百拇医药     节律预测法:依据天人相应的整体观念,中医理论认为,人体生理病理存在着严格的时间节律性。《伤寒论》充分发挥中医时间医学理论优势,用以帮助判断病证之欲传、转盛等变化之时间和程度。

    体质宿疾预测法:体有阴阳虚实,病有宿疾留邪,这些因素常决定着机体反应状态和病证传变趋向,是《伤寒论》借以诊察未病之一个重要依据。

    结构预测法:人体作为一个有机整体,脏腑相连,经脉相贯,彼此联系,互为影响。是故相邻或经脉络属之脏腑组织,是病邪赖以传变之重要途径。因此,根据机体系统结构,结合相关因素分析判断病证之传变预后,具有重要的意义。

    以上是有关未病诊断思维方法的探讨,而理解和掌握已病与未病的相互关系,亦诊断和治疗之重要环节。已病与未病,实乃相对之概念。已病者,即具有明显之临床表现,且易于被四诊方法所发现之病变也;未病者,乃临床表现不明显或微有所显,用四诊方法难于发现、而又可据各种因素得以预测之病变也。大要而言,已病是未病之延续,未病乃已病之初萌,二者相互对立、相互依存,而又据一定条件而相互转化。就其临床所见,则二者之关系,具体可分为同体递进相关型和异体交互相关型两种。
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    所谓同体递进相关型,是指已病与未病,属同一疾病范畴,在整个病理过程中始终相互制约。这种关系受疾病自身演化规律的制约,即在此疾病发展过程中,已病必发于未病之后,而未病可孕于已病之中,已病未病之间,彼此承继,具有高度的相关性。故可于已病之中,见未病之萌动;而于未病之中,察已病之进退。

    所谓异体交互相关型,乃指已病与未病,分属不同的疾病范畴,每在某一特定的病理阶段交互影响。甲乙两种疾病,各有其自身之已病未病关系,而甲乙两病之已病未病又可能交互影响,故甲病之已病与乙病之未病(反之亦然),就可能存在交互相关性。在此情形下,甲病之已病可影响乙病自身已、未病之转化,或甲病之未病可制约乙病自身已、未病的联系。这种交互制约关系,与同体递进相关型比较而言,其密切程度偏低,多在特定条件下得以呈现。

    四.未病治疗

    就临床而言,所谓治未病,即是治疗未显之证。治未病原则要求在对已病辨证论治的基础上,同时采取预防性治疗措施,促进已病向愈,防止未病显露。疾病传变是通过证候来体现,故我们认识已病、未病便是以证的显露或潜伏为依据。然则已病未病又是辩证的统一体,有时疗已病而寓治未病之旨,有时治未病有促进已病速愈之意,是故未雨绸缪、寓防于治,是《伤寒论》治未病之基本原则。
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    已病防传:本经已病,防传他经,此脏已病,防传彼脏,杜绝传变,即为治未病之意。病在太阳,须防内传,故有白虎、四逆、柴胡诸法见于太阳篇;太阴为病,其脏有寒,“当温之,宜服四逆辈”,则是治太阴之已病,而预为少阴设防之举。是以六经辨证中,无不寓含已病防传之旨。

    未盛防盛:未盛者,已成之病;盛者,将显之证。所谓未盛防盛,是在病证急剧发展、危象即将显露的情况下,为防止病情转剧而采用的防治措施。防其转盛者,即治其未病也。阳明篇之“发汗不解,腹满痛者,急下之”,即言腑实已成,而微露津伤之象,若不乘此急下,势必燥热燔灼而燎原莫制。故急下之证固多凶险,而急下之法则不必待病情凶险而后用之。

    已盛防逆:此盛者,已发之重证;逆者,将显之危象。所谓已盛防逆,是针对疾病危重期,为防止病情逆转、危及生命而采用的防治措施。如三阴虚寒,阳衰阴盛之象毕露,病情极易突变而陷入阳亡阴竭之险境,故此时防逆,虽属治未病范畴,而其重要性不言而喻。
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    新瘥防复:新瘥者,已存之病理状态;复发者,可能之病理趋向。所谓新瘥防复,是针对疾病恢复期,为促进康复、防止复发而采取之防治措施。大病新瘥,气血尚虚,阴阳未平或余邪未尽,若调养不慎,易致病复,因而采取一定的措施,以资预防,是不可忽视的环节,亦属治未病之具体途径。

    是以治未病,从某种意义来讲,实即寓防于治。而早治已成之病、先安未受邪之地、先时而治、慎治防变、设法御变等基本思路,是《伤寒论》治未病原则具体应用之指导思想。

    若就未病与已病关系而论,则临床治疗,又当据病势的进退缓急和已病未病之标本主从,或从已病而治未病,或从未病而治已病,或已病未病须并重。

    (一)不治已病治未病

    此谓以治未病为先,而非完全置已病于不顾也。其已病状态了然于医者胸中,惟从治未病入手,或治未病而已病自消,或先绝其未病之患以孤立其已病,进而相机除之,此不治已病治未病之由也。
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    治未病而已病自除:这一原则每每适用于同体递进相关型,且未病处于欲发未发之状态。在同体递进相关型中,未病是已病之继续,未病病机是已病病机之深化。二者通常具有共同之病理性质,仅病理程度有轻重之别,病理位置有浅深之异。是以治未病之法,必具治已病之效。临证思路虽是从治未病角度出发,而实则毕其功于一役。

    先治未病后治已病:在同体递进相关型中,有已病状态发生逆转者,其欲传未传之际,未病病机与已病病机寒热异性,虚实相悖,且未病至危至急,性命攸关。当此之时,治未病事关生死,宜乎从急;而治已病虽为图本,可以从缓。此时治未病之法,于已病状态难收寸功,甚或有资寇揖盗之嫌,然事急从权,不得以而为之。是以治未病之后,必以治已病之法随之。而在异体交互相关型中,甲病之已病状态与乙病之未病状态并存,乙病欲发未发或隐而未发,但甲病之治疗受乙病之未病状态制约,此时常规的甲病治法不惟无效,且常会诱发乙病,导致病情逆转而更趋复杂化。故将未病消弥于萌动之际,是此时治疗之关键,必宜乎先;而对已病之处置,不过权衡机宜而已,当宜乎后。
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    (二)不治未病治已病

    此谓医者暂置未病于不顾,成竹在胸但引而不发,惟从治已病入手,或治已病而斩其未病之根,则未病潜消;或先治已病而消其相互影响,则未病自然孤而易除,此不治未病治已病之由也。

    治已病而未病自消:此一原则亦多适用于同体递进相关型,惟未病轻而已病重。其寒热属性或同或异,然病理程度以已病为重,未病为轻。即已病是此时病机之关键,未病状态受已病病机之制约,如此可于治已病之时,以治已病之法,顺而潜消其未病状态,所谓因势利导是也。

    先治已病后治未病:在异体交互相关型中,有甲病之已病状态较为明显而属病机之主导、而乙病之未病状态不明显且较稳定(隐而未发)者,若此时治已病之法对未病状态无明显不良影响、甚或有助于未病之消除者,可先治其已病,后乃治其未病。

    (三)已病未病须兼顾
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    是故无论已病之表里寒热虚实属性如何,大凡未病已有显露之兆、且预测其发展迅速、病势危重者,多宜先治;反之,若未病伏而未显、对已病暂无影响者,可酌情缓图。然有已病未病均属危重、或病理属性两相妨碍者,则须二者兼顾。即如上述之先后诸法,临床亦每取兼顾之法替代之,以为稳妥之策,此已病未病须兼顾之由也。

    侧重已病兼顾未病:对已病状态明显而未病状态相对较轻者,可从先治已病后调未病之法。然临床亦可在治疗已病之同时,对未病兼予防范,此即侧重已病兼顾未病之意也。

    侧重未病兼顾已病:未病病机深重而病情欲发未发者,虽兼明显之已病,治之宜乎先治未病,然亦可同时兼顾其已病,此即侧重未病兼顾已病之意也。

    已病未病两相权宜:上述已、未病兼顾之法,因其病理程度轻重不同,而治有主从之别。倘若二者相对均衡,其治则亦应相对均衡,而无主从轻重之异,此即已病未病两相权宜之意也。

    概而言之,不论已病未病,若病势急重者,多宜先救;难于取舍者,则可并治,此其一般规律也。而临证之际,又当细审慎思,予以灵活运用。尤须申言者,在临床治疗过程中,保胃气、顾肾元、扶阳气、存阴液等思想,往往贯穿于始终,此亦治未病之重要环节。如此则可认为,治未病与治已病形影相随,难分须臾。

    以上就未病之定义、机理、诊断、治疗四个方面,系统总结了《伤寒论》未病学术思想,于临床实践及理论研究,不无裨益。, 百拇医药(万晓刚)


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