有关激素替代疗法(Hrt)问题的解答
(家庭医生医疗保健网冀玉静报道)
什么是激素替代疗法？
激素替代疗法(HRT)就是用激素，单纯使用雌激素或者联合使用雌激素和孕酮，以补充人体在更年期分泌减少的自身激素。雌激素替代疗法就是单纯使用雌激素(被称作无抵抗雌激素)。据药品公司估计，美国大约有一千二百万妇女单纯服用雌激素，大约八百六十万妇女联合服用激素。
什么是更年期？
更年期是妇女可生育期和非生育期之间的过渡期，是人体生物学过程的最后阶段，卵巢通常分泌低水平的性激素——雌激素、孕酮、睾丸激素。当更年期结束时(通常是在45岁到55岁之间)，激素分泌量显著减少。绝经后的妇女雌激素水平仅为绝经前妇女的十分之一，几乎不分泌孕酮。绝经后低水平的雌激素是由肾上腺、肝脏、肾脏和脂肪细胞分泌的。使用激素替代疗法(HRT)可以使绝经后妇女的雌激素水平增长大约一倍。所以，即使使用激素替代疗法(HRT)，绝经后妇女的雌激素和孕酮水平也赶不上绝经前妇女。
, http://www.100md.com
为什么使用激素替代疗法？
医生推荐单独使用雌激素或者与孕酮(天然或合成形式)联用以抵消自然绝经或外科手术(卵巢切除)对妇女健康或生命质量产生的影响。绝经期的症状包括潮热出汗、失眠和阴道干燥。也可用于预防某些长期影响比如骨质疏松和冠心病。
为什么推荐联合使用雌激素和孕酮，与单独使用雌激素相比有何不同？
研究表明，长期单独使用雌激素会增加妇女患子宫内膜癌(子宫内膜的癌症)的风险。而孕酮和雌激素配合使用，患子宫内膜癌的风险就会降低到不使用激素妇女的水平(1)。然而一些研究表明，如果每月使用孕激素少于十天，联合使用激素导致子宫内膜癌的风险就会增加(2，3)。通常，标准的激素替代疗法对做过子宫切除术(外科切除子宫)的妇女而言是单独使用雌激素，对没做过这个手术的妇女应该联合使用雌激素和孕激素。
激素替代疗法对血液胆固醇水平和心脏病有什么好处？
, 百拇医药
雌激素可降低低密度脂蛋白水平，提高保护性高密度脂蛋白水平，为使用雌激素预防冠心病(CHD)提供了一个可能的生物学机制(血浆中低密度脂蛋白水平高)。
从九十年代完成的一个名为“绝经后雌激素孕酮治疗试验”临床试验，可以看出单独使用雌激素或联合使用雌激素和孕酮可引起高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、纤维蛋白原、血压和血清胰岛素的改变。结果表明高密度脂蛋白(HDL)明显升高，低密度脂蛋白(LDL)和纤维蛋白原水平明显降低，血压和血清胰岛素水平基本不受影响(4)。
在过去25年的观察性研究(非直接研究心脏病和雌激素)已提示，采用激素替代疗法的绝经后妇女患冠心病的风险可降低25%到50%(5)。这项研究的大多数参加者都是健康妇女，她们患冠心病(老年妇女死亡的常见原因)的风险比较低。(根据美国国家卫生统计中心的最新数字，在1997年，大约498，000名妇女死于心血管疾病，42，000名妇女死于乳腺癌。)
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最近一个名为心脏和雌激素/孕酮替代研究(HERS)的随机临床试验，对象是以前有过心脏病史的妇女，试验表明患冠心病的总体机率并未降低。HERS是第一个直接研究激素替代疗法和心脏病的随机的受控试验。它与许多表明激素替代疗法对冠心病有保护作用的观察性试验形成鲜明的对比(5，6)。
目前，大部分是单独使用雌激素来研究激素替代疗法对心血管疾病和死亡率的影响；只有少数研究联合使用雌激素和孕酮的影响。在其中一个名为“护士的健康研究”的报告中，，随访59，337名妇女16年，比较单独使用雌激素和联合使用雌激素和孕酮对冠心病的影响。该研究发现联合使用雌激素和孕酮，相对于单独使用雌激素，能更大程度地降低冠心病的发病风险。两组使用激素替代疗法的人发病风险，都低于不使用激素的人(7)。
激素替代疗法(HRT)对骨骼健康有什么好处？
绝经后骨质疏松的特点是骨实质减少，骨组织退行性改变，骨脆性增高，因而经常发生倍受关注的骨折问题。雌激素缺乏是女性骨质疏松最常见的危险因素。
, 百拇医药
雌激素，无论是否与孕酮联合使用，都被认为是防止骨质疏松的有效的保护性措施。然而，一些研究表明短期治疗的疗效不能持久；为缓解更年期症状而短期服用(3到5年)雌激素对预防75到80岁的妇女由于骨质疏松而导致的骨折收效甚微(8，9)。一些文献资料提示较晚开始服用激素与早些时候开始服用激素有几乎相同的保护骨骼的效果。
使用激素替代疗法(HRT)是否有患乳癌的危险？
在过去25年中，已经对激素替代疗法(HRT)和乳癌之间的可能关系做了很多研究。其中一些研究表明患乳癌的风险增加，另一些则没有。
最近对全世界90%以上的乳癌研究做了再分析，结果表明使用激素替代疗法五年或更长时间的妇女患乳癌的风险增加。(风险不仅见于目前的使用者，还见于已在过去四年里曾经停止治疗的妇女。已停止治疗超过4年的妇女患病风险没有增加。)此分析针对的妇女大部分是单独使用雌激素(11)。
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最近的研究表明，联合使用雌激素和孕酮的妇女患乳癌的风险高于单独使用雌激素的妇女(12，13)。这两组使用激素者患乳癌的风险高于不使用激素者。使用激素时间越长患乳癌的风险越大，停止使用五年或更长时间的妇女的患病风险就会降到不使用激素者的水平(13)。
使用激素替代疗法(HRT)对降低死亡率有什么好处？
研究表明绝经后妇女使用激素替代疗法可使总体死亡率轻度降低。一般来说，绝经后使用激素的妇女的死亡率低于不使用激素的妇女，但这种优势会随着激素使用时间的延长而逐渐消失(7)。该死亡率降低是否完全归因于激素的生物学效应或者与使用激素的妇女更健康有关还不清楚。
激素替代疗法(HRT)还有无其它已报导的优点或风险？
有报导说使用激素替代疗法可改善妇女的情绪和心理状态，尽管雌激素用作治疗易怒和抑郁药物的证据还未完全确定(14)。此外，一个研究表明停经后妇女使用雌激素可延缓早老性痴呆的发生并降低其发病风险(15)。
, 百拇医药
已患有某种特定心脏病的妇女通常被告知不要使用激素替代疗法，包括有静脉栓塞病史和近期心脏病发作病史。近期研究表明，使用激素替代疗法的妇女形成血栓的危险要比不使用激素者高两到三倍(16)。另外有报导使用激素替代疗法也会增加肺栓塞和血栓性静脉炎的危险(16)。
另一个已报导的与激素替代疗法(HRT)有关的风险是胆结石的形成(17)。
使用激素替代疗法对有癌症史的妇女有什么风险？
有关以前患过内膜癌的妇女使用激素替代疗法会有什么风险的研究很少。另一方面，有关激素替代疗法(HRT)影响这些患病妇女的存活率和/或疾病复发率的近期证据也没找到(18)，也没证据表明HRT潜在的优点超过其带来的风险。一项由美国国家癌症研究院资助的研究(ERT研究)正在进行，以解决患有早期子宫癌症或内膜癌的妇女能否安全地采用雌激素替代疗法的争论。
, http://www.100md.com 乳癌后妇女使用激素替代疗法的安全性还未知(19)。至少有一个试验正在起步以研究这个问题，但几年之内不会有结果(20，21)。
不使用激素替代疗法的妇女有无别的可供选择的办法？
大多数妇女最终需要决定是否使用激素替代疗法以及使用多长时间。尽管激素替代疗法对大多数妇女有好的效果，但也与几个健康问题相关，因此不要认为激素替代疗法对每一个妇女都是好的选择。
有好几种非激素措施可以预防骨质疏松和心血管疾病，包括戒烟、经常锻炼和健康饮食。几项研究表明改进饮食习惯和生活方式可降低骨质疏松和心血管疾病的发生率(14)。此外，非激素处方药也可降低血浆胆固醇，减缓骨质丢失，比如statins可降低血浆胆固醇(22)。许多健康专家推荐补充钙和维生素来预防骨质疏松。
许多妇女发现非药物治疗法，比如含雌激素的食物(大豆产品，未脱壳的谷物，种子，水果，蔬菜)和面霜，某些药草(如黑升麻)，维生素E和维生素B的复合物，可缓解短期的与绝经有关的变化。研究者正在研究这些治疗的安全性和有效性(23)。局部治疗，比如含雌激素面霜治疗，适用于阴道干燥和膀胱疾病。这种治疗所用的雌激素剂量低于激素替代疗法(HRT)。
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短期的与绝经相关的变化可以自己缓解，通常根本无需治疗。
还需做些什么呢？
有关的风险和优点比较还在讨论中。正在进行几项研究以帮助妇女就激素替代疗法(HRT)是否适合于她们做出更明智的选择。由美国国家心肺和血液学会资助的妇女健康活动焦点放在预防绝经后妇女患心脏病、乳癌和结直肠癌、骨质疏松的策略。预计这项长期健康研究7到10年内可获得数据结果。
该研究的一部分就是随机测试雌激素替代疗法和雌激素/孕酮联合使用预防心脏病和骨质疏松的效果。同时评估患乳癌风险的增加程度。研究的其它部分评估低-脂肪，高-水果、蔬菜和谷物饮食对预防乳癌、结直肠癌和心脏病的效果以及补充钙和维生素D对预防与骨质疏松有关的骨折的效果。
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什么是激素替代疗法？
激素替代疗法(HRT)就是用激素，单纯使用雌激素或者联合使用雌激素和孕酮，以补充人体在更年期分泌减少的自身激素。雌激素替代疗法就是单纯使用雌激素(被称作无抵抗雌激素)。据药品公司估计，美国大约有一千二百万妇女单纯服用雌激素，大约八百六十万妇女联合服用激素。
什么是更年期？
更年期是妇女可生育期和非生育期之间的过渡期，是人体生物学过程的最后阶段，卵巢通常分泌低水平的性激素——雌激素、孕酮、睾丸激素。当更年期结束时(通常是在45岁到55岁之间)，激素分泌量显著减少。绝经后的妇女雌激素水平仅为绝经前妇女的十分之一，几乎不分泌孕酮。绝经后低水平的雌激素是由肾上腺、肝脏、肾脏和脂肪细胞分泌的。使用激素替代疗法(HRT)可以使绝经后妇女的雌激素水平增长大约一倍。所以，即使使用激素替代疗法(HRT)，绝经后妇女的雌激素和孕酮水平也赶不上绝经前妇女。
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为什么使用激素替代疗法？
医生推荐单独使用雌激素或者与孕酮(天然或合成形式)联用以抵消自然绝经或外科手术(卵巢切除)对妇女健康或生命质量产生的影响。绝经期的症状包括潮热出汗、失眠和阴道干燥。也可用于预防某些长期影响比如骨质疏松和冠心病。
为什么推荐联合使用雌激素和孕酮，与单独使用雌激素相比有何不同？
研究表明，长期单独使用雌激素会增加妇女患子宫内膜癌(子宫内膜的癌症)的风险。而孕酮和雌激素配合使用，患子宫内膜癌的风险就会降低到不使用激素妇女的水平(1)。然而一些研究表明，如果每月使用孕激素少于十天，联合使用激素导致子宫内膜癌的风险就会增加(2，3)。通常，标准的激素替代疗法对做过子宫切除术(外科切除子宫)的妇女而言是单独使用雌激素，对没做过这个手术的妇女应该联合使用雌激素和孕激素。
激素替代疗法对血液胆固醇水平和心脏病有什么好处？
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雌激素可降低低密度脂蛋白水平，提高保护性高密度脂蛋白水平，为使用雌激素预防冠心病(CHD)提供了一个可能的生物学机制(血浆中低密度脂蛋白水平高)。
从九十年代完成的一个名为“绝经后雌激素孕酮治疗试验”临床试验，可以看出单独使用雌激素或联合使用雌激素和孕酮可引起高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、纤维蛋白原、血压和血清胰岛素的改变。结果表明高密度脂蛋白(HDL)明显升高，低密度脂蛋白(LDL)和纤维蛋白原水平明显降低，血压和血清胰岛素水平基本不受影响(4)。
在过去25年的观察性研究(非直接研究心脏病和雌激素)已提示，采用激素替代疗法的绝经后妇女患冠心病的风险可降低25%到50%(5)。这项研究的大多数参加者都是健康妇女，她们患冠心病(老年妇女死亡的常见原因)的风险比较低。(根据美国国家卫生统计中心的最新数字，在1997年，大约498，000名妇女死于心血管疾病，42，000名妇女死于乳腺癌。)
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最近一个名为心脏和雌激素/孕酮替代研究(HERS)的随机临床试验，对象是以前有过心脏病史的妇女，试验表明患冠心病的总体机率并未降低。HERS是第一个直接研究激素替代疗法和心脏病的随机的受控试验。它与许多表明激素替代疗法对冠心病有保护作用的观察性试验形成鲜明的对比(5，6)。
目前，大部分是单独使用雌激素来研究激素替代疗法对心血管疾病和死亡率的影响；只有少数研究联合使用雌激素和孕酮的影响。在其中一个名为“护士的健康研究”的报告中，，随访59，337名妇女16年，比较单独使用雌激素和联合使用雌激素和孕酮对冠心病的影响。该研究发现联合使用雌激素和孕酮，相对于单独使用雌激素，能更大程度地降低冠心病的发病风险。两组使用激素替代疗法的人发病风险，都低于不使用激素的人(7)。
激素替代疗法(HRT)对骨骼健康有什么好处？
绝经后骨质疏松的特点是骨实质减少，骨组织退行性改变，骨脆性增高，因而经常发生倍受关注的骨折问题。雌激素缺乏是女性骨质疏松最常见的危险因素。
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雌激素，无论是否与孕酮联合使用，都被认为是防止骨质疏松的有效的保护性措施。然而，一些研究表明短期治疗的疗效不能持久；为缓解更年期症状而短期服用(3到5年)雌激素对预防75到80岁的妇女由于骨质疏松而导致的骨折收效甚微(8，9)。一些文献资料提示较晚开始服用激素与早些时候开始服用激素有几乎相同的保护骨骼的效果。
使用激素替代疗法(HRT)是否有患乳癌的危险？
在过去25年中，已经对激素替代疗法(HRT)和乳癌之间的可能关系做了很多研究。其中一些研究表明患乳癌的风险增加，另一些则没有。
最近对全世界90%以上的乳癌研究做了再分析，结果表明使用激素替代疗法五年或更长时间的妇女患乳癌的风险增加。(风险不仅见于目前的使用者，还见于已在过去四年里曾经停止治疗的妇女。已停止治疗超过4年的妇女患病风险没有增加。)此分析针对的妇女大部分是单独使用雌激素(11)。
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最近的研究表明，联合使用雌激素和孕酮的妇女患乳癌的风险高于单独使用雌激素的妇女(12，13)。这两组使用激素者患乳癌的风险高于不使用激素者。使用激素时间越长患乳癌的风险越大，停止使用五年或更长时间的妇女的患病风险就会降到不使用激素者的水平(13)。
使用激素替代疗法(HRT)对降低死亡率有什么好处？
研究表明绝经后妇女使用激素替代疗法可使总体死亡率轻度降低。一般来说，绝经后使用激素的妇女的死亡率低于不使用激素的妇女，但这种优势会随着激素使用时间的延长而逐渐消失(7)。该死亡率降低是否完全归因于激素的生物学效应或者与使用激素的妇女更健康有关还不清楚。
激素替代疗法(HRT)还有无其它已报导的优点或风险？
有报导说使用激素替代疗法可改善妇女的情绪和心理状态，尽管雌激素用作治疗易怒和抑郁药物的证据还未完全确定(14)。此外，一个研究表明停经后妇女使用雌激素可延缓早老性痴呆的发生并降低其发病风险(15)。
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已患有某种特定心脏病的妇女通常被告知不要使用激素替代疗法，包括有静脉栓塞病史和近期心脏病发作病史。近期研究表明，使用激素替代疗法的妇女形成血栓的危险要比不使用激素者高两到三倍(16)。另外有报导使用激素替代疗法也会增加肺栓塞和血栓性静脉炎的危险(16)。
另一个已报导的与激素替代疗法(HRT)有关的风险是胆结石的形成(17)。
使用激素替代疗法对有癌症史的妇女有什么风险？
有关以前患过内膜癌的妇女使用激素替代疗法会有什么风险的研究很少。另一方面，有关激素替代疗法(HRT)影响这些患病妇女的存活率和/或疾病复发率的近期证据也没找到(18)，也没证据表明HRT潜在的优点超过其带来的风险。一项由美国国家癌症研究院资助的研究(ERT研究)正在进行，以解决患有早期子宫癌症或内膜癌的妇女能否安全地采用雌激素替代疗法的争论。
, http://www.100md.com 乳癌后妇女使用激素替代疗法的安全性还未知(19)。至少有一个试验正在起步以研究这个问题，但几年之内不会有结果(20，21)。
不使用激素替代疗法的妇女有无别的可供选择的办法？
大多数妇女最终需要决定是否使用激素替代疗法以及使用多长时间。尽管激素替代疗法对大多数妇女有好的效果，但也与几个健康问题相关，因此不要认为激素替代疗法对每一个妇女都是好的选择。
有好几种非激素措施可以预防骨质疏松和心血管疾病，包括戒烟、经常锻炼和健康饮食。几项研究表明改进饮食习惯和生活方式可降低骨质疏松和心血管疾病的发生率(14)。此外，非激素处方药也可降低血浆胆固醇，减缓骨质丢失，比如statins可降低血浆胆固醇(22)。许多健康专家推荐补充钙和维生素来预防骨质疏松。
许多妇女发现非药物治疗法，比如含雌激素的食物(大豆产品，未脱壳的谷物，种子，水果，蔬菜)和面霜，某些药草(如黑升麻)，维生素E和维生素B的复合物，可缓解短期的与绝经有关的变化。研究者正在研究这些治疗的安全性和有效性(23)。局部治疗，比如含雌激素面霜治疗，适用于阴道干燥和膀胱疾病。这种治疗所用的雌激素剂量低于激素替代疗法(HRT)。
, http://www.100md.com
短期的与绝经相关的变化可以自己缓解，通常根本无需治疗。
还需做些什么呢？
有关的风险和优点比较还在讨论中。正在进行几项研究以帮助妇女就激素替代疗法(HRT)是否适合于她们做出更明智的选择。由美国国家心肺和血液学会资助的妇女健康活动焦点放在预防绝经后妇女患心脏病、乳癌和结直肠癌、骨质疏松的策略。预计这项长期健康研究7到10年内可获得数据结果。
该研究的一部分就是随机测试雌激素替代疗法和雌激素/孕酮联合使用预防心脏病和骨质疏松的效果。同时评估患乳癌风险的增加程度。研究的其它部分评估低-脂肪，高-水果、蔬菜和谷物饮食对预防乳癌、结直肠癌和心脏病的效果以及补充钙和维生素D对预防与骨质疏松有关的骨折的效果。
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