治疗肥厚型梗阻性心肌病的新方法——Ptsma
经皮腔内间隔心肌化学消融术(percutaneous transluminal septal myocardial ablation,PTSMA)作为治疗肥厚性梗阻型心肌病(HOCM)的新方法，由英国医师Sigwart于1995年首次应用于临床。目前，世界上接受PTSMA治疗的总例数已超过500例，最大系列的两个研究中心设在德国，还包括英国、美国、波兰、日本等。辽宁省心脏病介入治疗中心及白求恩医科大学附属三院已分别施行了PTSMA26例及16例。北京朝阳医院、浙江大学医学院第一附属医院、北京中日友好医院、徐州市心血管病研究所及广东省医院等均开展了此项手术。
PTSMA的适应证： 1)患者有明显的临床症状，例如晕厥、心绞痛或心功能不全(心功能Ⅲ～Ⅳ或Ⅱ级合并猝死危险因素)。2)药物治疗效果不佳，或起搏器、手术治疗效果不佳，愿意接受PTSMA治疗者。3)超声提示有明显主动脉瓣下梗阻,二尖瓣前叶收缩期前向运动(SAM)征阳性。4)导管测压显示，左室流出道压力阶差(LVOTG)静息时≥50mmHg；或静息时≥30mmHg，应激时≥100mmHg。5)能够确定靶间隔支血管，且球囊能到位。
PTSMA的非适应证：1)非梗阻型心肌病。2)合并需要外科手术同时解决的其他心脏疾患，如瓣膜病及需要搭桥手术的冠心病。3)合并严重的二尖瓣病变。4)不能确定靶间隔支及球囊在间隔支固定不确切。
具有施行经皮腔内冠脉成形术(PTCA)能力的单位可进行PTSMA。术前给患者行冠脉造影，测定LVOTG。操作时依PTCA技术，沿导引钢丝将合适直径的沿导丝推送球囊送入拟消融的间隔支内(通常为第一间隔支)。在球囊充盈封闭拟消融的间隔支10～30分钟后，若听诊病人心脏杂音明确减轻或压力阶差下降，证明该靶血管为“罪犯”血管。通过球囊中心腔缓慢注入96%～99%的无水酒精1～3ml，如LVOTG变化不满意，可选择第二靶血管。
德国Seggewiss教授的研究中，接受PTSMA者共241例。结果显示，PTSMA术后即刻及2年随访时的压力阶差均较术前显著降低，2年随访时的心功能也较术前显著改善(P<0.0001)。比较3个月及2年的随访结果后发现，LVOTG随着时间的推移进一步下降，室间隔与左室后壁进一步变薄。此外，患者的运动时间及运动耐力也随着时间逐渐增加。
并发症包括房室传导阻滞、束支传导阻滞、右室梗塞、左室游离壁梗塞、室颤、死亡等。心肌声学造影指导下的PTSMA并发症显著低于非声学造影组。
总之，PTSMA是一种治疗HOCM的较新方法，尚无公认的指南可供参考，许多问题仍在探索中。因PTSMA尚存在Ⅲ°房室传导阻滞甚至死亡的危险，不同中心并发症发生率差异很大，可能与手术操作有关，故开展此项技术的单位应慎之又慎。此外，仍需开展大规模、多中心、随机、双盲、对比试验，以确定PTSMA在治疗HOCM中的地位。, http://www.100md.com
PTSMA的适应证： 1)患者有明显的临床症状，例如晕厥、心绞痛或心功能不全(心功能Ⅲ～Ⅳ或Ⅱ级合并猝死危险因素)。2)药物治疗效果不佳，或起搏器、手术治疗效果不佳，愿意接受PTSMA治疗者。3)超声提示有明显主动脉瓣下梗阻,二尖瓣前叶收缩期前向运动(SAM)征阳性。4)导管测压显示，左室流出道压力阶差(LVOTG)静息时≥50mmHg；或静息时≥30mmHg，应激时≥100mmHg。5)能够确定靶间隔支血管，且球囊能到位。
PTSMA的非适应证：1)非梗阻型心肌病。2)合并需要外科手术同时解决的其他心脏疾患，如瓣膜病及需要搭桥手术的冠心病。3)合并严重的二尖瓣病变。4)不能确定靶间隔支及球囊在间隔支固定不确切。
具有施行经皮腔内冠脉成形术(PTCA)能力的单位可进行PTSMA。术前给患者行冠脉造影，测定LVOTG。操作时依PTCA技术，沿导引钢丝将合适直径的沿导丝推送球囊送入拟消融的间隔支内(通常为第一间隔支)。在球囊充盈封闭拟消融的间隔支10～30分钟后，若听诊病人心脏杂音明确减轻或压力阶差下降，证明该靶血管为“罪犯”血管。通过球囊中心腔缓慢注入96%～99%的无水酒精1～3ml，如LVOTG变化不满意，可选择第二靶血管。
德国Seggewiss教授的研究中，接受PTSMA者共241例。结果显示，PTSMA术后即刻及2年随访时的压力阶差均较术前显著降低，2年随访时的心功能也较术前显著改善(P<0.0001)。比较3个月及2年的随访结果后发现，LVOTG随着时间的推移进一步下降，室间隔与左室后壁进一步变薄。此外，患者的运动时间及运动耐力也随着时间逐渐增加。
并发症包括房室传导阻滞、束支传导阻滞、右室梗塞、左室游离壁梗塞、室颤、死亡等。心肌声学造影指导下的PTSMA并发症显著低于非声学造影组。
总之，PTSMA是一种治疗HOCM的较新方法，尚无公认的指南可供参考，许多问题仍在探索中。因PTSMA尚存在Ⅲ°房室传导阻滞甚至死亡的危险，不同中心并发症发生率差异很大，可能与手术操作有关，故开展此项技术的单位应慎之又慎。此外，仍需开展大规模、多中心、随机、双盲、对比试验，以确定PTSMA在治疗HOCM中的地位。, http://www.100md.com