脑卒中患者吞咽功能障碍早期饮食训练的效果观察
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[作 者]
汪小宁 王欣淼 张卫红 吴领娣 阎彦宁
[单 位]
石家庄市人民医院
[来 源]
全国内科护理学术会议暨专题讲座讲义及汇编
[全 文]
正常的吞咽功能发生障碍称为吞咽功能障碍，可造成或其它营养成份摄入不足，易出现咽下性肺炎，甚至窒息。即使是轻度，对饮食生活的乐趣，发音清晰的交流也有不利影响。临床上常见的吞咽功能障碍是神经系统疾病，尤其是脑卒中时出现的球麻痹和假性球麻痹，后者更为多见，以往对伴有意识障碍的脑卒中吞咽障碍患者从早期至病后3—4天开始常规性进行胃管饮食，以供给机体所需营养。但胃管营养的弊端及合并症很常见。仅腹痛腹泻就高达10-20%。所以在实际工作中应该限制易引起痛苦的胃管营养法，探索即能减少患者痛苦又能促进吞咽功能恢复的最佳方案。我院于1996年6月—1998年在常规治疗脑卒中疾病的基础上，对47例脑卒中后吞咽功能障碍的患者进行系统的康复饮食训练，取得较好效果，现将训练结果报告如下：
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1 临床资料
47例脑卒中患者均系我院住院病人，经CT诊断证实为缺血性和出血性脑卒中。男性28例，女性14例，年龄34—78岁，(平均60岁。)发病后就诊时间最早为当天(19例)，最晚30天以上(4例)。其中脑出血19例，脑梗塞24例，混合型4例。基底节区17例(双例5例、右侧7例、左侧5例)，脑干部位5例，丘脑部位7例，额、颞、顶、枕叶等部位13例，首次发病35例，再次发病12例，伴有嗜睡9例，昏迷8例，评价标准：从康复角度对参与吞咽功能的相关肌群以及其运动能力进行分级列表筛选，同时运用洼田提出的饮水试验标准共同进行评价。见表1。
2康复饮食训练的实施方法及具体步骤：
2.1食训练开始的标准
2.1.1意识清醒或朦胧状，没有重度心肺合并症。能听从张口提舌的提示，有失语时需进行实际的客观判断。
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2.1.2 全身状态稳定，呼吸平稳，(痰不多)因为吞咽是随意活动，咽下时需要呼吸暂时停止，故呼吸不畅不能进行此训练，无发热，生命体征平稳。
2.1.3 根据医师的病情判断而决定是否进行饮食训练或训练停止。
2.2系统饮食训练的具体步骤
2.2.1 心理护理：做好心理护理是训练成功的基础和保证。由于脑卒中吞咽障碍者同时存在不同程度的肢体瘫痪或失语，语言不清，表达力差等。容易出烦燥，易怒和情绪抑郁，有的甚至拒食。因此，我闪在进行饮食训练的同时，针对不同患者的性格特点，文化程度和社会阅历等进行有的放矢得心理疏导。使病人理解咽下机理，掌握训练方法，怀复自信意识，积极主动配合训练。
2.2.2吞咽功能训练方法：脑卒中患者有吞咽障碍主要在口腔期和咽期。因此对于影响吞咽功能的相关肌群进行训练是至关重要的。我们在饮食训练的同时，系统的对相关肌群的活动方法进行指导训练。
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2.2.2.1 嘱患者作微笑或皱眉的面部运动，张口后闭上，鼓腮，使双颊部充满气体后轻轻吐气。
2.2.2.2 患者张口，将舌头向前伸出，然后作左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，并按压硬腭部。
2.2.2.3 做吸吮动作，如使用婴儿用奶瓶奶嘴，嘱患者进行吮吸动作。
2.2.2.4 作咀嚼动作，空咀嚼或嚼口香糖。‘
2.2.2.5 进行吞咽动作练习，如咽小块果冻等。以上各种训练循环反复，每日3次，以促进吞咽功能的恢复。
2.2.3 饮食训练用得食物选择
吞咽饮食训练使用食物有四个阶段，首先确认吞咽能力，从果冻、酸奶、旦羹等半固体食物开始，逐渐增加固体物，经口摄取液体原则上在饮食训练C阶段进行。根据我国饮食习惯制定饮食训练表。见表2。但原则上是摄取量与输液并用，以满足病人机体营养所需。
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2.2.4 进食训练步骤
2.2.4.1 创造安静的进餐环境，便于集中思想进食，进餐前患者应有充分的休息，时间最少不能少于30min。
2.2.4.2 每日进行口腔护理、刷牙或按摩齿龈，保持口腔清洁，避免口腔粘膜损伤。
2.2.4.3 体位多选择坐位或半坐位，如不能坐位可采取健侧卧位，以防止食物滞留在口腔的受损一侧而造成误吸。
2.2.4.4 进食时尽可能地让患者自己进行，如不能自己进食时，护士可给予协助。每次摄入食物不超过一勺，证实完全咽下时再进第二口。
2.2.4.5 训练阶段提高的标准是：没有呛咳，吞咽顺利；进食时间在30min以内；摄取食物量有1/2以上；进食前后生命体征平稳。疲劳感小。
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3结果
根据吞咽功能恢复状况及饮水试验等对饮食训练疗效进行评价。显效：吞咽障碍症状基本消失，饮水试验1级，饮食内容为D级或E级，营养状况良好无并发症；有效：吞咽障碍症状明显改善，饮水试验2级，饮食内容为B级或C级，营养状况好；无效：吞咽障碍改善不明显或无变化，饮水试验3级以上。47例患者经系统训练饮食后显效者34例，占72%；有效者10例，占21%；无效者3例，占7%；总有效率93%。见表3。表4。
4讨论
脑卒中是神经系统的常见病、多发病、也是危害病人生命影响生活质量的严重疾病之一，具有死亡率和致残率高的特点。而吞咽障碍又是脑卒中患者常见的并发症，若得不到及时有效的康复护理，患者可因吞咽障碍不能进食同时伴有部分感觉、运动障碍等症状而产生悲观，失望和厌世的绝望心理，致使生活质量下降，死亡率增高，并给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担，因此，脑卒中早期，根据病情和营养状态对吞咽障碍患者进行系统的康复饮食训练是非常必要的。
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4.1据报道急性脑卒中患者约为29-60.4%有吞咽障碍，经训练在病后一个月左右仍有近10%不能经口进食。慢性期往院患者约有6-34%的患者存在吞咽功能障碍，其中30%能进行训练，但训练有效者只占据2/3，本组47例患者经过训练后有效率达93%，训练无效者仅占7%，较以往报道有明显提高，肯定了早期进行康复饮食训练的效果。
4.2完成饮食训练吞咽功能恢复时间最短为3天，最长为48天。其中1-15天33例，15-30天11例，31-48天3例。脑卒中吞咽功能障碍经一个月训练仍不能经口进食者仅占6.4%，均属于病情严重，意识处于昏迷状态时间较长者。
4.3经训练吞咽功能恢复最明显的项目是咽下功能(饮水试验100%、吞咽半固体食物89%)；其次为咀嚼运动89%；最不明显的是语言功能42%。
4.4营养学研究：完成训练在15天以上者14例，(放弃治疗2例，合并肺感染死亡1例)，估计这些患者营养状态有所变化，故对入院和出院时白蛋白及水、电解质资料进行了分析，出院时白蛋白在3.8±5G/DL，K、Na、 Cl、 Ca、Mg均恢复正常。与入院时比较无明显变化。可以说饮食训练采取的方法和内容不会引起低蛋白血症和水、电解质平衡紊乱。
总之，脑卒中早期吞咽障碍患者经过系统的康复饮食训练，可防止咽下肌群发生费用性萎缩，促进舌和咀嚼肌的按摩和运动，提高吞咽反射的灵活性。避免发生误吸，养活吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症的发生。同时可以增强患者自我生存的能力，提高生活质量，减少社会、家庭的精神和经济负担。, 百拇医药
汪小宁 王欣淼 张卫红 吴领娣 阎彦宁
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正常的吞咽功能发生障碍称为吞咽功能障碍，可造成或其它营养成份摄入不足，易出现咽下性肺炎，甚至窒息。即使是轻度，对饮食生活的乐趣，发音清晰的交流也有不利影响。临床上常见的吞咽功能障碍是神经系统疾病，尤其是脑卒中时出现的球麻痹和假性球麻痹，后者更为多见，以往对伴有意识障碍的脑卒中吞咽障碍患者从早期至病后3—4天开始常规性进行胃管饮食，以供给机体所需营养。但胃管营养的弊端及合并症很常见。仅腹痛腹泻就高达10-20%。所以在实际工作中应该限制易引起痛苦的胃管营养法，探索即能减少患者痛苦又能促进吞咽功能恢复的最佳方案。我院于1996年6月—1998年在常规治疗脑卒中疾病的基础上，对47例脑卒中后吞咽功能障碍的患者进行系统的康复饮食训练，取得较好效果，现将训练结果报告如下：
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1 临床资料
47例脑卒中患者均系我院住院病人，经CT诊断证实为缺血性和出血性脑卒中。男性28例，女性14例，年龄34—78岁，(平均60岁。)发病后就诊时间最早为当天(19例)，最晚30天以上(4例)。其中脑出血19例，脑梗塞24例，混合型4例。基底节区17例(双例5例、右侧7例、左侧5例)，脑干部位5例，丘脑部位7例，额、颞、顶、枕叶等部位13例，首次发病35例，再次发病12例，伴有嗜睡9例，昏迷8例，评价标准：从康复角度对参与吞咽功能的相关肌群以及其运动能力进行分级列表筛选，同时运用洼田提出的饮水试验标准共同进行评价。见表1。
2康复饮食训练的实施方法及具体步骤：
2.1食训练开始的标准
2.1.1意识清醒或朦胧状，没有重度心肺合并症。能听从张口提舌的提示，有失语时需进行实际的客观判断。
, 百拇医药
2.1.2 全身状态稳定，呼吸平稳，(痰不多)因为吞咽是随意活动，咽下时需要呼吸暂时停止，故呼吸不畅不能进行此训练，无发热，生命体征平稳。
2.1.3 根据医师的病情判断而决定是否进行饮食训练或训练停止。
2.2系统饮食训练的具体步骤
2.2.1 心理护理：做好心理护理是训练成功的基础和保证。由于脑卒中吞咽障碍者同时存在不同程度的肢体瘫痪或失语，语言不清，表达力差等。容易出烦燥，易怒和情绪抑郁，有的甚至拒食。因此，我闪在进行饮食训练的同时，针对不同患者的性格特点，文化程度和社会阅历等进行有的放矢得心理疏导。使病人理解咽下机理，掌握训练方法，怀复自信意识，积极主动配合训练。
2.2.2吞咽功能训练方法：脑卒中患者有吞咽障碍主要在口腔期和咽期。因此对于影响吞咽功能的相关肌群进行训练是至关重要的。我们在饮食训练的同时，系统的对相关肌群的活动方法进行指导训练。
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2.2.2.1 嘱患者作微笑或皱眉的面部运动，张口后闭上，鼓腮，使双颊部充满气体后轻轻吐气。
2.2.2.2 患者张口，将舌头向前伸出，然后作左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，并按压硬腭部。
2.2.2.3 做吸吮动作，如使用婴儿用奶瓶奶嘴，嘱患者进行吮吸动作。
2.2.2.4 作咀嚼动作，空咀嚼或嚼口香糖。‘
2.2.2.5 进行吞咽动作练习，如咽小块果冻等。以上各种训练循环反复，每日3次，以促进吞咽功能的恢复。
2.2.3 饮食训练用得食物选择
吞咽饮食训练使用食物有四个阶段，首先确认吞咽能力，从果冻、酸奶、旦羹等半固体食物开始，逐渐增加固体物，经口摄取液体原则上在饮食训练C阶段进行。根据我国饮食习惯制定饮食训练表。见表2。但原则上是摄取量与输液并用，以满足病人机体营养所需。
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2.2.4 进食训练步骤
2.2.4.1 创造安静的进餐环境，便于集中思想进食，进餐前患者应有充分的休息，时间最少不能少于30min。
2.2.4.2 每日进行口腔护理、刷牙或按摩齿龈，保持口腔清洁，避免口腔粘膜损伤。
2.2.4.3 体位多选择坐位或半坐位，如不能坐位可采取健侧卧位，以防止食物滞留在口腔的受损一侧而造成误吸。
2.2.4.4 进食时尽可能地让患者自己进行，如不能自己进食时，护士可给予协助。每次摄入食物不超过一勺，证实完全咽下时再进第二口。
2.2.4.5 训练阶段提高的标准是：没有呛咳，吞咽顺利；进食时间在30min以内；摄取食物量有1/2以上；进食前后生命体征平稳。疲劳感小。
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3结果
根据吞咽功能恢复状况及饮水试验等对饮食训练疗效进行评价。显效：吞咽障碍症状基本消失，饮水试验1级，饮食内容为D级或E级，营养状况良好无并发症；有效：吞咽障碍症状明显改善，饮水试验2级，饮食内容为B级或C级，营养状况好；无效：吞咽障碍改善不明显或无变化，饮水试验3级以上。47例患者经系统训练饮食后显效者34例，占72%；有效者10例，占21%；无效者3例，占7%；总有效率93%。见表3。表4。
4讨论
脑卒中是神经系统的常见病、多发病、也是危害病人生命影响生活质量的严重疾病之一，具有死亡率和致残率高的特点。而吞咽障碍又是脑卒中患者常见的并发症，若得不到及时有效的康复护理，患者可因吞咽障碍不能进食同时伴有部分感觉、运动障碍等症状而产生悲观，失望和厌世的绝望心理，致使生活质量下降，死亡率增高，并给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担，因此，脑卒中早期，根据病情和营养状态对吞咽障碍患者进行系统的康复饮食训练是非常必要的。
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4.1据报道急性脑卒中患者约为29-60.4%有吞咽障碍，经训练在病后一个月左右仍有近10%不能经口进食。慢性期往院患者约有6-34%的患者存在吞咽功能障碍，其中30%能进行训练，但训练有效者只占据2/3，本组47例患者经过训练后有效率达93%，训练无效者仅占7%，较以往报道有明显提高，肯定了早期进行康复饮食训练的效果。
4.2完成饮食训练吞咽功能恢复时间最短为3天，最长为48天。其中1-15天33例，15-30天11例，31-48天3例。脑卒中吞咽功能障碍经一个月训练仍不能经口进食者仅占6.4%，均属于病情严重，意识处于昏迷状态时间较长者。
4.3经训练吞咽功能恢复最明显的项目是咽下功能(饮水试验100%、吞咽半固体食物89%)；其次为咀嚼运动89%；最不明显的是语言功能42%。
4.4营养学研究：完成训练在15天以上者14例，(放弃治疗2例，合并肺感染死亡1例)，估计这些患者营养状态有所变化，故对入院和出院时白蛋白及水、电解质资料进行了分析，出院时白蛋白在3.8±5G/DL，K、Na、 Cl、 Ca、Mg均恢复正常。与入院时比较无明显变化。可以说饮食训练采取的方法和内容不会引起低蛋白血症和水、电解质平衡紊乱。
总之，脑卒中早期吞咽障碍患者经过系统的康复饮食训练，可防止咽下肌群发生费用性萎缩，促进舌和咀嚼肌的按摩和运动，提高吞咽反射的灵活性。避免发生误吸，养活吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症的发生。同时可以增强患者自我生存的能力，提高生活质量，减少社会、家庭的精神和经济负担。, 百拇医药
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