升降散加减治疗支气管哮喘急性发作期临床观察
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[作 者]
崔红生 王小青 指导 武维屏
[单 位]
[来 源]
作者推荐
[全 文]
升降散出自清·杨栗山《伤寒温疫条辨》一书，由白僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄4味药组成。全方寒热并用，升降同施，表里双解，功可升清降浊、宣郁散结、活血通络。其方原为温病而设，我们近年来根据哮喘发病的病因病机特点用以治疗支气管哮喘，每多师其法而加减化裁用之，经临床观察64例支气管哮喘发作期轻度、中度患者，疗效可靠，现将观察结果总结报告如下。
1 临床资料
1.1 病例来源 观察病例均为1996年3月～1998年3月北京中医药大学东直门医院呼吸科病人，门诊、住院患者之比为3∶1。
, 百拇医药
1.2 病例选择 参照1993年中华医学会呼吸病学分会制订的《支气管哮喘诊断及分级标准》，凡符合本病发作期轻度、中度标准，年龄在18～65岁之间的患者均可作为观察纳入病例。排除病例标准：(1)哮喘持续状态或危重病患者；(2)合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病及精神病患者；(3)妊娠期及哺乳期妇女。本组病例中，男38例，女26例；最大年龄64岁，最小年龄19岁；轻度病人40例，中度病人24例；病程最短者2天，最长者30年；有激素应用史者共16例。对其发病诱因情况分析表明，属气候变化(外感六淫)引起者36例，情绪波动(肝气郁结、肝火上扰、肝阳上亢等)引起者19例，劳累诱发者12例，饮食物(包括药物)和吸入物诱发者共6例。
2 治疗方法
2.1 服用药物 升降散基本方：白僵蚕10g，蝉蜕6g，姜黄10g，大黄6g。加减运用：外感风寒引起者加炙麻黄、防风各6g；外感风热引动者加桑叶、连翘各10g；因情志不畅、肝气郁结而诱发者加木蝴蝶、苏子各10g；因肝郁化火、木火刑金而致者加黛蛤散6g(包煎)，桑白皮10g；肝阳上亢明显者加白芍、钩藤各15g；痰湿内盛者加厚朴、白芥子各6g；痰热壅盛者加全瓜蒌15g，胆南星6g；血痰征象明显者加桃仁、赤芍各10g；气虚明显者加党参10g，黄芪15g；阴虚明显，以肺阴虚为主者加沙参、麦冬各10g，以肝阴虚为主者加乌梅、女贞子各15g，若气阴两虚者加太子参15g，山茱萸10g。
, 百拇医药
2.2 服药方法 水煎服，每日1剂，分早、晚两次口服，每次150ml。
2.3 观察疗程 2周为一疗程。
2.4 观察内客 治疗前后的主要症状与体征总积分，肺功能(FEV1、PEF)，血气分析(PaO2、PaCO2)，外周血EOS计数等。
2.5 统计方法 治疗前后配对计量资料采用t检验，用x±s表示。
3 疗效标准
3.1 综合疗效判断标准 根据中华医学会呼吸病学分会制订的《支气管哮喘疗效判断标准》，分为临床控制、显效、好转、无效4个等级。
3.2 主要症状、体征疗效评定标准 参考中华人民共和国卫生部制订发布的《中药新药治疗哮证的临床研究指导原则》，根据临床症状及体征轻重不同，按积分法进行半定量化观察；
, 百拇医药
4 治疗结果
4.1 综合疗效 本组64例病人中，临床控制16例，显效24例，好转18例，无效6例，控制显效率为62.50%，总有效率为90.63%。
4.2 主要症状、体征治疗前后总积分变化 见表1。
表1 主要症状与体征治疗前后总积分变化(例)
症状与体征 治疗前 治疗后
喘 息 104 39*
哮鸣音 89 36*
咳 嗽 94 22*
, 百拇医药
咯 痰 84 14*
与治疗前比较，*P＜0.01
4.3 血气分析与肺功能治疗前后变化 见表2。
表2 血气分析与肺功能治疗前后变化(x±s)
指 标 治疗前 治疗后
PaO2(kPa) 9.74±1.08 11.26±0.19*
PaCO2(kPa) 5.34±0.46 5.31±0.39*
, 百拇医药
FEV1(L) 1.07±0.37 1.53±0.58*
PEF(L/S) 3.11±1.05 3.84±1.37*
与治疗前比较，*P＜0.01
4.4 外周血EOS计数治疗前后变化 本组64例病人，其外周血EOS计数治疗前为0.24±0.15(×109/L)，治疗后为0.065±0.032(×109/L)，经t检验，P＜0.01，有极显著性差异。
5 讨论
5.1 风、痰、气、瘀、虚、肝肺功能失调是哮喘发作期的基本病机特点 导师武维屏教授认为，哮喘之发是正邪交争、脏腑功能失调的结果，病位虽在肺，但与肝关系密切。病性总属本虚标实，发作期以标实为主，依人之体质及致病因素之不同，而风(外风、内风)、火(实火、虚火)、气(气郁、气逆)、痰(寒痰、热痰)、痰之表现亦各有侧重。本虚以气虚、阴虚、气阴两虚最为多见。因此，导师强调风盛、气逆(气郁)、痰阻、血瘀、正气亏虚、肝肺功能失调为哮喘发作期的基本病机特点。其中，外风引动内邪是哮喘发作的始动环节，痰瘀内伏为哮喘发病的重要致病因素，气郁、气逆是哮喘发作的病机关键，气虚、阴虚、气阴两虚是哮喘发病的内在条件。
, 百拇医药
5.2 调肝理肺法是治疗哮喘发作的重要治法 调肝理肺法渊源于《内经》"谨察阴阳所在而调之，以平为期"的治则思想。由于哮喘发作是正邪交争、脏腑失和之结果，临床多见表里同病、虚实夹杂、寒热互结、升降乖戾等错杂证候。治疗之法，一味宣散攻伐或专事滋补均非所宜，唯和解一法，如表里双解、升降同调、寒热并用、补泻兼施，方可脏腑和调，阴阳平衡，气血冲和，而哮喘得平。正因为肝肺功能失调与哮喘发病密切相关，导师把这种旨在调理肝肺气机的和解之法具体称之曰"调肝理肺法"。调肝理肺法从肝肺同治立法，旨在调气机、和气血、化痰瘀、理虚损、适寒温，以助肺宣降，平定哮喘。调肝即疏肝气、解肝郁、平肝阳、清肝火、息肝风、滋肝阴、养肝血等，使肝体得养，肝气得舒，肝用得畅而风、火、痰、气、瘀不生，无犯肺致哮之虞；理肺即宣肺、肃肺、清肺、泻肺、敛肺、润肺、补肺等，使气得宣降，外邪得解，痰浊得化，肺络得通，卫表得固，肺复清虚，呼吸自如，而无哮喘之患。调肝理肺二者相成，升清降浊，通表达里，使气机升降自如，开阖有序，气血调畅而哮喘自平。合为一法，分则数法。凡疏肝肃肺、清肝泻肺、解郁化痰、柔肝祛风等皆属调肝理肺法之范畴。
, 百拇医药
5.3 升降散方药分析、用药特点及疗效机理探讨 升降散由白僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄4味药组成。白僵蚕辛咸微寒，归肝肺二经，有息风止痉、化痰散结之效，且本品气薄，轻浮而升，辛以散风，寒以泄热，故又能祛风除湿、清热解郁。总之，本品功可调肝理肺，是为君药。蝉蜕甘寒而无毒，亦归肝肺二经。其气清肃，质轻上浮，入肺经能开肺窍，疏散肺经风热，入肝经又可凉肝息风止痉，伍白僵蚕助其调理肝肺，故为臣药。姜黄辛苦而温，归肝脾二经，为佐药。本品辛散，苦泄、温通，外可散风寒，内能行气血，有行气散瘀、活血通络之效，使外邪得以疏散，气血得以畅达，故有调肝气、行脾气之功，气顺痰易消，气行血易活，从而达到痰消瘀散之目的，以利消除痰瘀夙根。大黄性苦寒，质沉降，走而不守，上下通行，盖亢盛之阳非此莫抑，善攻积导滞、泻火解毒、活血化瘀；又肺与大肠相表里，腑气得通，既可使气机逆乱得以缓解，又可促使痰饮积滞得以降泄，从而有利于肺之宣肃功能的恢复，则哮喘止矣。四药相合，共奏调肝理肺、理气降逆、祛风化痰、活血通络之效。升降散药仅4味，然其配伍精当，肝肺同治，表里双解，寒温并调，升降相因，确为疏调气机之良方，功可调肝气、泻肺气、行脾气、利腑气，宣通三焦，使周身气机升降有序，气血调和，而风、火、痰、气、瘀可消，邪祛而正自安。此正符合《内经》所谓"疏其血气，令其条达，而致和平"(《素问·至真要大论》)之论述，因而获得良效。现代医学研究表明，支气管哮喘是一种气道慢性非特异性炎症性疾病，EOS被认为是哮喘气道炎症的主要效应细胞。升降散能够降低外周血EOS计数，从而减少了EOS向气道内募集的可能性，抑制了EOS在气道内的浸润和活化，从而减轻了所释放的毒性蛋白对气道上皮和肺组织的损伤以及气道高反应性(AHR)的形成，因而我们推测升降散可能具有抗气道炎症的作用。关于升降散治疗支气管哮喘的其他作用机制，有待今后进一步深入探讨和研究。, 百拇医药
崔红生 王小青 指导 武维屏
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升降散出自清·杨栗山《伤寒温疫条辨》一书，由白僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄4味药组成。全方寒热并用，升降同施，表里双解，功可升清降浊、宣郁散结、活血通络。其方原为温病而设，我们近年来根据哮喘发病的病因病机特点用以治疗支气管哮喘，每多师其法而加减化裁用之，经临床观察64例支气管哮喘发作期轻度、中度患者，疗效可靠，现将观察结果总结报告如下。
1 临床资料
1.1 病例来源 观察病例均为1996年3月～1998年3月北京中医药大学东直门医院呼吸科病人，门诊、住院患者之比为3∶1。
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1.2 病例选择 参照1993年中华医学会呼吸病学分会制订的《支气管哮喘诊断及分级标准》，凡符合本病发作期轻度、中度标准，年龄在18～65岁之间的患者均可作为观察纳入病例。排除病例标准：(1)哮喘持续状态或危重病患者；(2)合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病及精神病患者；(3)妊娠期及哺乳期妇女。本组病例中，男38例，女26例；最大年龄64岁，最小年龄19岁；轻度病人40例，中度病人24例；病程最短者2天，最长者30年；有激素应用史者共16例。对其发病诱因情况分析表明，属气候变化(外感六淫)引起者36例，情绪波动(肝气郁结、肝火上扰、肝阳上亢等)引起者19例，劳累诱发者12例，饮食物(包括药物)和吸入物诱发者共6例。
2 治疗方法
2.1 服用药物 升降散基本方：白僵蚕10g，蝉蜕6g，姜黄10g，大黄6g。加减运用：外感风寒引起者加炙麻黄、防风各6g；外感风热引动者加桑叶、连翘各10g；因情志不畅、肝气郁结而诱发者加木蝴蝶、苏子各10g；因肝郁化火、木火刑金而致者加黛蛤散6g(包煎)，桑白皮10g；肝阳上亢明显者加白芍、钩藤各15g；痰湿内盛者加厚朴、白芥子各6g；痰热壅盛者加全瓜蒌15g，胆南星6g；血痰征象明显者加桃仁、赤芍各10g；气虚明显者加党参10g，黄芪15g；阴虚明显，以肺阴虚为主者加沙参、麦冬各10g，以肝阴虚为主者加乌梅、女贞子各15g，若气阴两虚者加太子参15g，山茱萸10g。
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2.2 服药方法 水煎服，每日1剂，分早、晚两次口服，每次150ml。
2.3 观察疗程 2周为一疗程。
2.4 观察内客 治疗前后的主要症状与体征总积分，肺功能(FEV1、PEF)，血气分析(PaO2、PaCO2)，外周血EOS计数等。
2.5 统计方法 治疗前后配对计量资料采用t检验，用x±s表示。
3 疗效标准
3.1 综合疗效判断标准 根据中华医学会呼吸病学分会制订的《支气管哮喘疗效判断标准》，分为临床控制、显效、好转、无效4个等级。
3.2 主要症状、体征疗效评定标准 参考中华人民共和国卫生部制订发布的《中药新药治疗哮证的临床研究指导原则》，根据临床症状及体征轻重不同，按积分法进行半定量化观察；
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4 治疗结果
4.1 综合疗效 本组64例病人中，临床控制16例，显效24例，好转18例，无效6例，控制显效率为62.50%，总有效率为90.63%。
4.2 主要症状、体征治疗前后总积分变化 见表1。
表1 主要症状与体征治疗前后总积分变化(例)
症状与体征 治疗前 治疗后
喘 息 104 39*
哮鸣音 89 36*
咳 嗽 94 22*
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咯 痰 84 14*
与治疗前比较，*P＜0.01
4.3 血气分析与肺功能治疗前后变化 见表2。
表2 血气分析与肺功能治疗前后变化(x±s)
指 标 治疗前 治疗后
PaO2(kPa) 9.74±1.08 11.26±0.19*
PaCO2(kPa) 5.34±0.46 5.31±0.39*
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FEV1(L) 1.07±0.37 1.53±0.58*
PEF(L/S) 3.11±1.05 3.84±1.37*
与治疗前比较，*P＜0.01
4.4 外周血EOS计数治疗前后变化 本组64例病人，其外周血EOS计数治疗前为0.24±0.15(×109/L)，治疗后为0.065±0.032(×109/L)，经t检验，P＜0.01，有极显著性差异。
5 讨论
5.1 风、痰、气、瘀、虚、肝肺功能失调是哮喘发作期的基本病机特点 导师武维屏教授认为，哮喘之发是正邪交争、脏腑功能失调的结果，病位虽在肺，但与肝关系密切。病性总属本虚标实，发作期以标实为主，依人之体质及致病因素之不同，而风(外风、内风)、火(实火、虚火)、气(气郁、气逆)、痰(寒痰、热痰)、痰之表现亦各有侧重。本虚以气虚、阴虚、气阴两虚最为多见。因此，导师强调风盛、气逆(气郁)、痰阻、血瘀、正气亏虚、肝肺功能失调为哮喘发作期的基本病机特点。其中，外风引动内邪是哮喘发作的始动环节，痰瘀内伏为哮喘发病的重要致病因素，气郁、气逆是哮喘发作的病机关键，气虚、阴虚、气阴两虚是哮喘发病的内在条件。
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5.2 调肝理肺法是治疗哮喘发作的重要治法 调肝理肺法渊源于《内经》"谨察阴阳所在而调之，以平为期"的治则思想。由于哮喘发作是正邪交争、脏腑失和之结果，临床多见表里同病、虚实夹杂、寒热互结、升降乖戾等错杂证候。治疗之法，一味宣散攻伐或专事滋补均非所宜，唯和解一法，如表里双解、升降同调、寒热并用、补泻兼施，方可脏腑和调，阴阳平衡，气血冲和，而哮喘得平。正因为肝肺功能失调与哮喘发病密切相关，导师把这种旨在调理肝肺气机的和解之法具体称之曰"调肝理肺法"。调肝理肺法从肝肺同治立法，旨在调气机、和气血、化痰瘀、理虚损、适寒温，以助肺宣降，平定哮喘。调肝即疏肝气、解肝郁、平肝阳、清肝火、息肝风、滋肝阴、养肝血等，使肝体得养，肝气得舒，肝用得畅而风、火、痰、气、瘀不生，无犯肺致哮之虞；理肺即宣肺、肃肺、清肺、泻肺、敛肺、润肺、补肺等，使气得宣降，外邪得解，痰浊得化，肺络得通，卫表得固，肺复清虚，呼吸自如，而无哮喘之患。调肝理肺二者相成，升清降浊，通表达里，使气机升降自如，开阖有序，气血调畅而哮喘自平。合为一法，分则数法。凡疏肝肃肺、清肝泻肺、解郁化痰、柔肝祛风等皆属调肝理肺法之范畴。
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5.3 升降散方药分析、用药特点及疗效机理探讨 升降散由白僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄4味药组成。白僵蚕辛咸微寒，归肝肺二经，有息风止痉、化痰散结之效，且本品气薄，轻浮而升，辛以散风，寒以泄热，故又能祛风除湿、清热解郁。总之，本品功可调肝理肺，是为君药。蝉蜕甘寒而无毒，亦归肝肺二经。其气清肃，质轻上浮，入肺经能开肺窍，疏散肺经风热，入肝经又可凉肝息风止痉，伍白僵蚕助其调理肝肺，故为臣药。姜黄辛苦而温，归肝脾二经，为佐药。本品辛散，苦泄、温通，外可散风寒，内能行气血，有行气散瘀、活血通络之效，使外邪得以疏散，气血得以畅达，故有调肝气、行脾气之功，气顺痰易消，气行血易活，从而达到痰消瘀散之目的，以利消除痰瘀夙根。大黄性苦寒，质沉降，走而不守，上下通行，盖亢盛之阳非此莫抑，善攻积导滞、泻火解毒、活血化瘀；又肺与大肠相表里，腑气得通，既可使气机逆乱得以缓解，又可促使痰饮积滞得以降泄，从而有利于肺之宣肃功能的恢复，则哮喘止矣。四药相合，共奏调肝理肺、理气降逆、祛风化痰、活血通络之效。升降散药仅4味，然其配伍精当，肝肺同治，表里双解，寒温并调，升降相因，确为疏调气机之良方，功可调肝气、泻肺气、行脾气、利腑气，宣通三焦，使周身气机升降有序，气血调和，而风、火、痰、气、瘀可消，邪祛而正自安。此正符合《内经》所谓"疏其血气，令其条达，而致和平"(《素问·至真要大论》)之论述，因而获得良效。现代医学研究表明，支气管哮喘是一种气道慢性非特异性炎症性疾病，EOS被认为是哮喘气道炎症的主要效应细胞。升降散能够降低外周血EOS计数，从而减少了EOS向气道内募集的可能性，抑制了EOS在气道内的浸润和活化，从而减轻了所释放的毒性蛋白对气道上皮和肺组织的损伤以及气道高反应性(AHR)的形成，因而我们推测升降散可能具有抗气道炎症的作用。关于升降散治疗支气管哮喘的其他作用机制，有待今后进一步深入探讨和研究。, 百拇医药
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