治疗急性冠脉综合征的新观点
随着现代医学科技的发展，人们对急性冠脉综合征，包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死，也在不断产生新的认识。以前，急性心肌梗死分为心内膜下心梗和透壁性心梗。在心电图上，人们认为，前者不出现Q波，而后者则出现Q波。此外，不稳定性心绞痛的病人也可以存在微小的心肌损伤。而随着研究的进展，人们发现，心电图出现Q波的病人并不一定都发生透壁性心梗，而没有出现Q波的病人也有一部分存在透壁性心梗，因此通过心电图上有无Q波来判断心梗是否透壁是不科学的。而且，透壁和非透壁性心梗对于临床评价预后意义并不很大，因此人们又逐渐倾向于用Q波和非Q波心梗作为诊断名称，但研究结果显示，此种分类对评价远期死亡率方面也没有明显意义。
作为一个临床医生，不能只看见眼前的结果，应该随时考虑到病人的预后。目前，医学界已经趋向于淘汰将急性心肌梗死分为有Q波和无Q波，国际上推崇的新分类方法是将急性心肌梗死分为ST段抬高和不抬高的心梗，将急性冠脉综合征分为ST段抬高或不抬高的急性冠脉综合征。在治疗方面，针对ST段抬高的心梗，即梗死相关血管完全闭塞，可以采用溶栓治疗，还可以应用直接PTCA和支架。总之，无论应用何种手段，目的在于“尽快、充分、持续”开通梗死相关血管，最大程度地挽救心肌。
, 百拇医药
在新世纪，作为一个临床医生要牢记以下观念：
◆ 尽快“时间就是心肌!”如果我们能在 1小时内开通血管，那病人可能没有心肌的坏死发生，所以应力争在1小时内开通血管，而不是在6小时，更不是在12小时。所谓6小时只是一个最后的期限，而不是最佳的时间。
◆ 充分就是要达到TIMI III级。最新的观点是，一定要达到心肌水平的血液灌注，而不仅仅是血管水平或说是造影水平的血液灌注，这也是我们的一个研究方向。
◆ 持续就是使梗塞不复发的问题。这个问题尚未得到良好解决，目前认为PTCA在此领域优于溶栓治疗。
另外，目前重要的一点，就是开辟绿色通道!很多医院认为直接PTCA在中国不可能实现，因为从经济上考虑，如果先让病人实行手术，然后再行交费，可能会有大量的病人欠费，造成科室和医院的亏空。而从近年的经验来看：北京朝阳医院多年来的急诊PTCA很少出现欠费现象；在北京人民医院，目前已经开展了多例急诊PTCA，也没有出现欠费问题。相反，病人非常的感激，并且积极配合治疗。这样既让病人得到了及时的救治，最大限度地挽救了病人濒死的心肌，也给医院带来了效益。这绝对是一件好事，是绝对可以做的!所以绿色通道一定要开辟，因为如果没有从急诊一直到导管室的绿色通道，就不可能实现急诊PTCA。
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对于ST段不抬高的急性冠脉综合征，医学界的最新研究都已经证实，治疗该病绝对不能溶栓!因为这时形成的血栓大多是以血小板为主的白血栓，而溶栓药物如尿激酶或者链激酶其实都是纤溶药物，这些药物都可以进一步激活凝血系统，即都有促栓作用，能加剧血栓形成，甚至可能使不完全闭塞的病变变为完全闭塞。因此应该采用阿斯匹林治疗，首次剂量为150～300mg，而且不能应用肠溶制剂，一定要嚼碎服用。另外，这里需要特别指出的是，有人认为小剂量尿激酶治疗ST段不抬高的急性冠脉综合征有效，其实这时所用的尿激酶由于剂量过小，已经没有溶栓的作用，只起抗凝作用。所以，现在国内外均推荐应用阿斯匹林加低分子肝素，或阿斯匹林加静脉点滴普通肝素治疗ST段不抬高的急性冠脉综合征，并监测APTT。这里需要特别强调的是，心梗早期应用普通肝素皮下注射无效!
如果说，心血管科医师前辈的最大贡献是建立CCU，把心梗治疗从大内科中独立出来。而心血管科医师今天的任务就是要建立急诊胸痛中心。现在国际上很多国家都已建立了胸痛中心，来专门针对急性心梗的抢救。我们还应该教育年轻医生，夜间病人任何时候胸痛都应该作ECG，这些不仅可以有助于确立诊断，对危险分层也有效。目前国内医学的科研热点之一是，研究有中国人特点的急性冠脉综合征积分标准。, http://www.100md.com(周自强)
作为一个临床医生，不能只看见眼前的结果，应该随时考虑到病人的预后。目前，医学界已经趋向于淘汰将急性心肌梗死分为有Q波和无Q波，国际上推崇的新分类方法是将急性心肌梗死分为ST段抬高和不抬高的心梗，将急性冠脉综合征分为ST段抬高或不抬高的急性冠脉综合征。在治疗方面，针对ST段抬高的心梗，即梗死相关血管完全闭塞，可以采用溶栓治疗，还可以应用直接PTCA和支架。总之，无论应用何种手段，目的在于“尽快、充分、持续”开通梗死相关血管，最大程度地挽救心肌。
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在新世纪，作为一个临床医生要牢记以下观念：
◆ 尽快“时间就是心肌!”如果我们能在 1小时内开通血管，那病人可能没有心肌的坏死发生，所以应力争在1小时内开通血管，而不是在6小时，更不是在12小时。所谓6小时只是一个最后的期限，而不是最佳的时间。
◆ 充分就是要达到TIMI III级。最新的观点是，一定要达到心肌水平的血液灌注，而不仅仅是血管水平或说是造影水平的血液灌注，这也是我们的一个研究方向。
◆ 持续就是使梗塞不复发的问题。这个问题尚未得到良好解决，目前认为PTCA在此领域优于溶栓治疗。
另外，目前重要的一点，就是开辟绿色通道!很多医院认为直接PTCA在中国不可能实现，因为从经济上考虑，如果先让病人实行手术，然后再行交费，可能会有大量的病人欠费，造成科室和医院的亏空。而从近年的经验来看：北京朝阳医院多年来的急诊PTCA很少出现欠费现象；在北京人民医院，目前已经开展了多例急诊PTCA，也没有出现欠费问题。相反，病人非常的感激，并且积极配合治疗。这样既让病人得到了及时的救治，最大限度地挽救了病人濒死的心肌，也给医院带来了效益。这绝对是一件好事，是绝对可以做的!所以绿色通道一定要开辟，因为如果没有从急诊一直到导管室的绿色通道，就不可能实现急诊PTCA。
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如果说，心血管科医师前辈的最大贡献是建立CCU，把心梗治疗从大内科中独立出来。而心血管科医师今天的任务就是要建立急诊胸痛中心。现在国际上很多国家都已建立了胸痛中心，来专门针对急性心梗的抢救。我们还应该教育年轻医生，夜间病人任何时候胸痛都应该作ECG，这些不仅可以有助于确立诊断，对危险分层也有效。目前国内医学的科研热点之一是，研究有中国人特点的急性冠脉综合征积分标准。, http://www.100md.com(周自强)