白血病小儿Leukemiachildren
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中医病名
虚劳，血证，症积，瘰疬。
定义及释义
白血病是造血系统的恶性增殖性疾病。本病的基本病变是造血组织中的血细胞异常增生，进入血流并浸润到体内各组织器官。白血病按细胞分化程度及自然病程分为急性和慢性两大类。
病 因
西医病因
白血病的病因至今尚未阐明，但已确认绝非单一因素引起。较为公认的因素有电离辐射、药物及化学物质、遗传因素以及病毒因素等，其中最令人关注的是病毒因素。
流行病学
发病数占小儿时期恶性肿瘤的第一位，小儿时期以急性白血病为主，慢性白血病只占1～5%。在急性白血病中，以急性淋巴细胞性白血病居多，约占70%左右。
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病机探微
中医学认为，本病的发生主要是由于正气不足，外感温热邪毒，入髓伤血，损及脏腑所致。其正虚或伏邪内蕴是内因，邪毒侵袭为外因，病理本质在于邪实正虚，本虚标实。
诊 断
中医诊断
辨 证:
本病是比较复杂的全身性疾病，证候多端，变化迅速，虚实夹杂。在辨证方面，首先要分清虚实，辨明缓急。根据正邪相争之盛衰，病情轻重缓急之程度，邪毒蕴结之部位，临床多分为以下几种证候类型。
1.毒热炽盛
主证：起病急骤，高热持续，烦躁口渴，皮肤瘀斑，或见衄血，关节肿痛，胸骨叩痛，肝脾肿大，咽喉肿痛，便干尿黄，舌质红，苔黄，脉数。本证多见于急性白血病之初期。
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分析：本证系外感温热邪毒所致。邪毒亢盛，蕴而不解，故高热不退。邪毒动血，迫血妄行，故见出血证候。邪毒入髓伤血，引起血瘀，故见肝脾大及关节肿痛。
2.痰热蕴结
主证：发热不退，腹部胀满，倦怠乏力，不思饮食，口苦咽干，肝脾及淋巴结肿大，舌质红，苔黄腻，脉滑数。本证多见于急性白血病初期。
分析：本证系邪热内盛，痰热互结所致。痰热蕴结不去，故见发热不退。痰热郁结中焦，故不思饮食。痰阻经络，气血瘀阻，故肝脾及淋巴结肿大。舌苔黄腻，脉滑数为痰热之象。
3.毒热伤阴
主证：低热持续，心烦盗汗，口渴咽干，关节酸痛，全身乏力，食少纳呆，大便干结，时有衄血，皮肤紫斑，舌红少苔，脉细数。本证多见于白血病化疗过程中。
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分析：本证系毒热蕴结，伤津耗血所致。阴虚则内热自生，故见低热。阴虚火旺，虚火伤及脉络，故见衄血。阴虚肠燥，则大便干结。舌红少苔，脉细数为虚热之象。
4.气血两虚
主证：面色苍白，心悸气短，自汗乏力，精神萎靡，食少纳呆，大便不调，或见低热，毛发枯脆，口唇色淡，舌淡苔白，脉细数。本证多见于急性白血病大剂量化疗后。
分析：本证系邪毒久羁，伤及气血所致。气虚则乏力自汗。血虚不能荣润全身，故见面白发枯。血不养心则心悸。舌淡苔白，脉细数均为气血虚弱之象。
5.邪毒伤脑
主证：头痛较剧，头晕目眩，恶心呕吐，嗜睡神萎，视物不清，甚则颈项强直，抽搐昏迷，舌红苔黄，脉弦数。本证见于急性白血病合并脑膜白血病。
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分析：本证系邪毒入髓伤脑所致。脑为髓海，邪毒入髓，伤及脑络，故见头痛呕吐。邪毒亢盛，阻遏清阳，故视物不清。毒火亢奋，则见抽搐昏迷。
6.邪毒入睾
主证：睾丸肿大而硬，伴有疼痛，痛引少腹，或见发热，小便黄赤。本证见于急性白血病合并睾丸白血病。
分析：本证系
邪毒郁滞肝经所致。邪毒日久不去，循经下行，郁滞肝经，肝经循于阴器，故发睾丸肿痛。
7.瘀血内阻
主证：形体消瘦，面色无华，胸腹胀痛，肝脾及淋巴结肿大，皮肤瘀斑，体倦乏力，时有低热，食少纳呆，舌质暗红或有瘀点，苔白厚，脉沉细。本证多见于慢性白血病。
分析：本证系邪毒入髓伤血，血瘀阻滞所致。瘀血内阻，气血运行不畅，故见肝脾肿大。瘀血停滞，新血不生，故见面白消瘦。舌质暗红为血瘀之象。
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西医诊断
诊断标准：
一、急性白血病的诊断
(一)基本诊断根据
1.临床症状及体征：注意贫血、出血、一般衰弱症状及体征。
2.血象改变：注意原幼细胞的百分数及形态。
3.骨髓检查：原、幼(或早幼)细胞异常增多及形态改变。
4.除外类白血病反应及其他骨髓增生异常性疾病。
(二) 脏器浸润情况的判断
1.症状及体征：注意骨痛，皮肤浸润，淋巴结、肝、脾大小，腮腺、睾丸肿大等。
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2.胸部X线摄片：注意纵隔肿物，必要时应摄骨片。
3.眼底检查。
4.心电图、脑电图检查。
5.肝、肾功能检查。
6.疑有中枢神经系统病变者，做脑脊液检查。
7.病理检查：必要时做皮肤、淋巴结等处活检。
(三)分类及分型的判断
1.原、幼细胞形态学观察。
2.细胞组织化学染色：包括过氧化物酶、PAS、非特异性酯酶、酯酶氟化钠抑制试验、酸性磷酸酶、碱性磷酸酶等染色。
3.生化检查：血、尿溶菌酶测定，TdT酶测定，乳酸脱氢酶测定等。
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4.免疫学检查：淋巴细胞表面受体检查 (E玫瑰花、EA玫瑰花、EAC玫瑰花、淋巴细胞膜表面免疫球蛋白检查等)，胞浆内免疫球蛋白检查，特异性抗原检查(HTLA、HBLA、C-ALLA等)。
5.白血病细胞电镜检查。
6.单克隆抗体免疫分型及细胞遗传学检查。
二、中枢神经系统白血病诊断条件
1.有中枢神经系统症状和体征。
2.脑脊液异常：①压力>1.96kPa；②白细胞数>10个/mm3；③蛋白>0.45g/L；④涂片找到原、早幼 (或幼)细胞。
3.排除其他原因造成的中枢神经系统异常。
凡属急性白血病患者，即使无上述第1条，而有第2条①～③中两项异常，或第2条中④，亦可作出诊断。若症状明显而脑脊液正常，应先按脑白处理，严密观察，有条件时可作脑电图或CT。
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三、睾丸白血病诊断条件
单侧或双侧睾丸肿大，局部变硬或呈结节状，透光试验阴性。有条件可作活体组织检查。
四、急性白血病的分类和分型
(一)急性淋巴细胞白血病 (急淋，ALL)
1.细胞形态学分型：分为急淋第一型 (L1)，急淋第二型 (L2)，急淋第
三型 (L3)。
2.免疫学分型：分为以下5型。
(1)T淋巴细胞型(T-ALL)：具有阳性T淋巴细胞标志，如CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8以及TdT等。
(2)非T淋巴细胞型(NonT-ALL)：①早期前B淋巴细胞型：HLA-DR及CD19、或CyCD22阳性，其它B系标志均为阴性。②普通型：CD10阳性，CyIg、SmIg均为阴性，其它B系标志CD19、CyCD22以及HLA-DR多为阳性。③前B淋巴细胞型：CyIg阳性，SmIg阴性，某它B系标志CD19、CyCD22、CD10、CD20以及HLA-DR常为阳性。④成熟B淋巴细胞型；SmIg阳性，Cylg阴性，其它B系标志CD19、CyCD22、CD10、CD20、以及HLA-DR常为阳性。
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3.与ALL相关的细胞遗传学改变：常见者为T-ALL/t(11；14)、6q；B-ALL/t(8；
14)、t(8；22)、6q；Pre B-ALL/t(9；22)、t(1；19)；C-ALL/t(9；22)、6q、t/del(12p)等。
4.临床分型：以下各项评分相加，25×10(9)/L，3分；免疫分型为成熟B-ALL，3分；免疫分型为T-ALL，2分；合并中枢神经系统白血病，2分；肝和(或)脾肿大，肋下>5cm，1分；淋巴结肿大，直径>2.5cm，1分；发现纵隔肿物，1分；其它髓外浸润，1分；FAB分型为L3或糖原阴性，1分；染色体有t(9；22)改变者，3分；发病年龄10岁，1分。
(二)急性非淋巴细胞白血病 (急非淋，ANLL)
1.细胞形态学分型
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(1)原粒细胞白血病未分化型(M1)：骨髓中原粒细胞≥90%，早幼粒细胞减少，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。
(2)原粒细胞白血病部分分化型(M2)：①M2a：骨髓中原粒细胞>30～90%，单核细胞10%。②M2b(亚急性粒细胞白血病)；骨髓中异常的原粒及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞>30%。
(3)颗粒增多的
早幼粒细胞白血病(M3)：骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，>30%，其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒。此型又可分为①M3a：即粗颗粒型，嗜苯胺蓝颗粒粗大、密集，甚至融合。②M3b：即细颗粒型，嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。
(4)粒一单核细胞白血病 (M4)：按粒细胞和单核细胞形态、数量不同又分为4种亚型。①M4a：原粒及早幼粒细胞增生为主，原、幼单核细胞和单核细胞>20%。②M4b：原、幼单核细胞增生为主，原粒及早幼粒细胞>20%。③M4c：原始细胞既具粒系又具单核系特征，此类细胞>30%。④M4eo：除上述特点外，有嗜酸颗粒粗大而圆、着色较深的嗜酸粒细胞，占1～30%。
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(5)单核细胞白血病(M5)：①M5a：即未分化型，骨髓中原单核细胞≥80%。②M5b：即部分分化型，骨髓中原单核细胞30%。
(6)红白血病(M6)：骨髓中红细胞系>50%，且常有形态学异常，原粒细胞(或原单+幼单细胞)>20%及血片中原粒或原单细胞>5%。
(7)巨核细胞白血病(M7)：标准暂定为①外周血有原巨核(小巨核)细胞。②骨髓中原巨核>30%。③原巨核经电镜或单克隆抗体证实。④骨髓细胞少，往往“干抽”，骨髓活检有原巨核和巨核细胞增多，网状纤维增加。
2.免疫学分型：急非淋M1～M6均可见CD33、CD13、CD14、CD15、等髓系标志，亦可见CD34阳性。其中CD14多见于单核细胞系。M6可见血型糖蛋白A抗体阳性，M7可见糖蛋白GPⅡb/Ⅲa(血小板膜抗原)阳性。
3.与ANLL相关的细胞遗传学改变：常见者为M2/t(8；21)，M3/t(15；17)，M5a/
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(11q)，M4eo/inv(16)，M1/t(9；22)等异常。
(三)混合型白血病
白血病细胞同时或先后表达淋、粒二系标志者 (包括双表型、双克隆型和转换型)。
(四)急性未分化型白血病 (AUL)
淋、粒两系细胞标志均为阴性。
(小儿急性白血病诊疗建议修订草案·中华儿科杂志1993；31(5)：285)
病 史：急性白血病：起病急。慢性白血病：幼年型多数1～2岁起病，起病急，病程较短。成人型发病年龄>4岁，多为7岁以上，起病缓慢。
症 状：临床以发热、贫血、出血及肝、脾、淋巴结肿大为主要特征。
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体 征：
一、急性白血病：
主要表现为发热、贫血、出血和肝、脾、淋巴结肿大。可有骨痛、头痛、睾丸肿大、皮肤丘疹、腮腺肿大、眼球突出以及其他系统受累的相应症状和体征。
二、慢性白血病：
小儿所见的慢性白血病主要是慢性粒细胞白血病。一般分为两型，即幼年型和成人型。
幼年型症状类似急性白血病，表现为发热、出血、贫血、肝、脾及淋巴结肿大；成人型早期症状不明显，突出表现是脾肿大显著，肝脏及淋巴结肿大不明显，轻至中度贫血。
实验室诊断：骨髓象：幼年型以粒系偏成熟阶段的细胞显著增生，红系和巨核系减少；成人型粒系明显或极度增生，巨核细胞增多，红系比例相对减少。.血象：幼年型白细胞计数100×10(9)/L，分类见粒细胞百分比增高，可见各期粒细胞，以中幼和晚幼粒为主，嗜碱性和嗜酸性粒细胞均增多，血小板多增高。
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鉴别诊断
1.再生障碍性贫血：本病以发热、贫血、出血和全血细胞减少为特点。但肝、脾、淋巴结一般不肿大。骨髓增生低下，无幼稚细胞增生。
2.传染性单核细胞增多症：本病常有发热，肝、脾、淋巴结肿大。白细胞数增高，可见异形淋巴细胞。易与急淋混淆。但本病血清嗜异凝集反应阳性，骨髓检查无白血病改变。病程经过一般良好，血象多于1个月左右恢复正常。
3.类白血病反应：为机体受某种刺激引起的造血组织异常反应。表现为周围血出现幼稚白细胞或白细胞数显著增多，酷似白血病血象。但一般骨髓象改变不明显，且有原发病存在，白细胞碱性磷酸酶增高。
4.恶性组织细胞病：本病临床多表现为急性发热，贫血，出血，肝、脾、淋巴结肿大及进行性衰竭。血象示全血细胞减少，可见幼稚细胞及有核红细胞。骨髓可见异常组织细胞为本病主要特点。
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治 疗
中医治疗
治法与方药：
本病的治疗须把握好扶正与祛邪，治标与治本，辨证与辨病三个方面。在疾病发展过程中，要注意证型的相互转化。根据辨证与辨病分期进行治疗。以辨证施治为主导，根据疾病发展及化疗的不同时期选择有针对性的药物。
辨证选方
1.毒热炽盛
治法：清热解毒，凉血止血。
方药：清瘟败毒饮合清营汤加减。生石膏20g，知母、生地、丹皮、连翘、白花蛇舌草、玄参各10g，竹叶、甘草各5g。出血严重加仙鹤草、白茅根；肝脾肿大明显加红花、水蛭。
, 百拇医药 2.痰热蕴结
治法：清热解毒，化痰散结。
方药：当归芦荟丸加减。当归、芦荟、炒山栀各12g，黄芩、夏枯草、白花蛇舌草、青黛各10g，龙胆草6g。热甚加生石膏、知母；肝脾肿大加莪术、水蛭；腹胀加炒枳壳、厚朴。
3.毒热伤阴
治法：解毒凉血，清热养阴。
方药：青蒿鳖甲汤加减。青蒿、鳖甲、知母、丹皮各12g，生地、银柴胡、白花蛇舌草各10g，甘草5g。反复衄血加白茅根、仙鹤草；大便干加玄参、花粉；纳呆加砂仁、石斛。
4.气血两虚
治法：益气养血，补肾健脾。
, 百拇医药 方药：八珍汤加减。党参、茯苓、熟地、黄芪各12g，川芎、当归、赤芍、黄精各10g， 白术、阿胶各6g。心悸加五味子、珍珠母；便秘加玄参、花粉；低热加地骨皮、丹皮。
5.邪毒伤脑
治法：清热熄风，平肝潜阳。
方药：羚羊钩藤汤加减。钩藤、生石决各15g，白芍、生地、川芎、地龙、僵蚕各12g，桑叶、菊花各10g。抽搐神昏者加服安宫牛黄丸。
6.邪毒入睾
治法：活血散瘀，解毒消肿。
方药：龙胆泻肝汤加减。黄芩、炒山栀、夏枯草、生地、荔枝核各12g，柴胡、龙胆草、王不留行、车前子各10g，木通、甘草各5g。睾丸硬肿加红花、川芎。
, 百拇医药 7.瘀血内阻
治法：活血化瘀，补益气血。
方药：膈下逐瘀汤加减。当归、赤芍、丹参、红花、夏枯草各12g，川芎、桃仁、白花蛇舌草、山慈菇各10g，三棱、莪术、水蛭各5g。腹胀加炒枳壳、厚朴；便秘加大黄。
中药：
成药
1.当归芦荟丸：具有清热解毒，清利肝胆作用。适用于慢性粒细胞白血病，属肝胆实火
者。3～6岁每次1～2g，6～9岁每次2～3g，9岁以上每次3～6g，日服2次。
2.大黄ZHE虫丸：具有活血化瘀之功效。适于白血病瘀血久蕴者。6～9岁每次1/2丸，9
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岁以上每次1丸，日服2次。
3.百宝丹：具有解毒消肿，散瘀止血之功效。适于白血病之出血及瘀血者。3～6岁每次
0.1～0.2g，6～9岁每次0.2～0.3g，9岁以上每次0.3～0.4g，日服3次。
4.六神丸：具有清热解毒，辟秽化腐之功效。适于白血病之热毒炽盛者。3～6岁每次5～10
粒，6～9岁每次10～20粒，9岁以上每次20～30粒，日服3次。
5.紫雪散：具有清热解毒，熄风安神之功效。适于合并脑膜白血病者。3～6岁每次1～
1.5g，6～9岁每次1.5～2g，9岁以上每次2～3g，日服1～2次。
, http://www.100md.com 6.犀角地黄丸：具有清热解毒，凉血止血之功效。适于白血病邪毒炽盛，出血症状重者。
3～6岁每次1/2丸，6～9岁每次1丸，9岁以上每次2丸，日服2次。
专方验方
1.青黄散：青黛7份，雄黄3份。共为细粉混匀。6～9岁每日2～3g，9～14岁每日3～5g，分3次于饭后服用。适于急性非淋巴细胞白血病。
2.杀癌七号：龙葵6g，薏苡仁10g，黄药子6g，乌梅10g，白花蛇舌草15g，甘草5g，三七3g。水煎服，每日1剂。适于急性非淋巴细胞白血病之早期，邪气亢盛者。
3.助解血癌汤：黄芪20g，党参10g，制首乌12g，青黛3g，半枝莲20g，夏枯草20g，白花蛇舌草20g，生地10g，熟地10g，补骨脂10g，山慈菇10g，甘草10g。水煎服，3～6岁每日1/3剂，6～9岁每次1/2剂，分3次服。适于小儿急性淋巴细胞性白血病。
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4.消毒化血丸：乳香60g，没药60g，雄精30g。将乳香、没药去油，三药各研极细面，合以米饭适量捣和为丸，晒干收藏。每服0.5～1g，日服1～3次。适于急、慢性白血病，以肝脾淋巴结肿大显著者。
5.五虫一马散：白花蛇50g，白僵蚕50g，蜈蚣50g，水蛭30g，？？虫30g，制马钱子10g。共研细末，1～3岁每次0.2～0.5g，3～6岁每次0.5～1g，6～9岁
每次1～1.5g，日服3次。适用于脑膜白血病。
6.消白散：壁虎、蜈蚣各30条，汉三七30g，皂角、朱砂各15g，枯矾40g，青黛、乌蛇各50g，白僵蚕25g。共研细末，6～9岁每次0.5～1g，9～14岁每次1～2g，日服2次。适于慢性粒细胞白血病。
西医治疗
本病治疗的关键是早期诊断，正确分型，按型用药，坚持长期正规治疗。近年来，细胞动力学的研究进展及造血干细胞移植技术的应用，为彻底根治小儿白血病开辟了有效途径。
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一、一般治疗
1.加强营养，尽量给予易于消化的高蛋白质、高维生素、高热量饮食。
2.加强保护隔离，加强口腔、皮肤、粘膜的清洁消毒护理。病室定期消毒清洗，每天以紫外线照射。
3.化疗前尽可能清除急、慢性感染灶，应常规做OT试验，对疑似结核病者需用异烟肼等治疗。
4.积极防治感染，在强烈化疗期可酌情用大蒜注射液静点；输注血浆，必要时输注大剂量丙种球蛋白，每次2～4g，每周2次；口服复方新诺明，每日25mg/kg，每周2～3天；有条件者可于诱导化疗期用GM-CSF或G-CSF。
5.对贫血重，白细胞低或血小板少者，可输注新鲜全血或血小板悬液。
6.对白细胞大于50×10(9)/L者，诱导化疗期要同时服用别嘌呤醇每日200～300mg/m2，连服7天。并注意水化及碱化尿液。
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二、化疗
化疗的原则是按白血病的不同类型选择方案，尽可能采用强烈诱导化疗方案。采取联合、足量、交替、长期治疗的方针。依次进行诱导缓解、巩固治疗、髓外白血病预防、早期强化、维持及加强治疗。
(一)急性淋巴细胞白血病化疗
1.诱导缓解：联合应用3～4种药物，使白血病细胞受到最大杀伤，以达到临床及血液学的完全缓解。常用方案如下。
(1)VDLP方案：长春新碱每次1.5mg/m2静脉注射，每周1次，共4周；泼尼松每日60mg/m2，分2～3次口服，连用28天；柔红霉素每次20～30mg/m2静脉注射，每周1次，共4周；左旋门冬酰胺酶每次6000～10000U/m2静脉点滴或肌肉注射，隔日1次，共用10次。
(2)CODP+L-ASP方案：环磷酰胺每次600～1000mg/m2，于第1天静脉滴注；长春新碱每次1.5mg/m2静脉注射，每周1次，共4周；柔红霉素每次30～40mg/m2，于第1、2天静脉注射；泼尼松每日60mg/m2，分2～3次口服，连用28天；左旋门冬酰胺酶每次6000～10000U/m2，静脉滴注或肌肉注射，于第15～28天间共用10次。
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2.巩固治疗：经4周诱导达到完全缓解者，休息1～2周，待中性粒细
胞>1.0×10(9)/L，血小板>100×10(9)/L，即进入巩固治疗。巩固治疗仍需用强烈化疗方案，一般选用与原诱导方案不同的药物。
CAT方案：环磷酰胺600～1000mg/m2，于第1天静脉滴注；阿糖胞苷每日75～100mg/m2，分2次肌肉注射，于第1～4天、8～11天；6-硫代鸟嘌呤或6-巯基嘌呤每日75mg/m2，分2～3次口服，连用21天。
3.髓外白血病预防：杀灭庇护所白血病细胞，预防复发。
(1)三联鞘注：于诱导治疗期间每周1次，巩固及早期强化期间各用1次。鞘注药物用甲氨喋呤、阿糖胞苷和地塞米松。药物剂量：甲氨喋呤1～3岁9mg，3～9岁12mg，9～14岁15mg；阿糖胞苷1～3岁18mg，3～9岁24mg，9～14岁30mg；地塞米松1～3岁2mg，3～14岁4mg。
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(2)大剂量甲氨喋呤 (HD-MTX)：于巩固治疗休息1～3周后，血、尿常规及肝、肾功能正常开始应用。每10天为1疗程，共3个疗程。每疗程甲氨喋呤3g/m2，1/6量作为突击量在30～60分钟内静脉滴入，余量于12或24小时内均匀滴入，于突击量滴入后行三联鞘注1次。滴注甲氨喋呤结束后12小时用四氢叶酸解救。首剂60mg/m2，以后24mg/m2，每12小时1次，共用6～8次。治疗期间同步用VP方案。
(3)颅脑放疗：用于3岁以上患儿，于完全缓解后6个月开始，总剂量18Gy，分15次于3周完成。同时每周鞘注1次。放疗期间口服6-硫代鸟嘌呤(或6-巯基嘌呤)和甲氨喋呤。标危急淋可不用颅脑放疗，采用定期重复HD-MTX疗法。
4.早期强化治疗：进一步清除残存的白血病细胞，可选用以下方案。
(1)VDLP方案：此方案可连用4周，或用VDLP方案2周，然后继用鬼臼噻吩甙(VM-26)加阿糖胞苷2周。具体用法是将VM-26每次160mg/m2加入10%葡萄糖液500ml/m2中，静脉滴注4小时，继给阿糖胞苷每次200～300mg/m2静脉滴注1小时，每周1～2次。
(2)COAP方案：环磷酰胺600～800mg/m2于第1天静脉滴注；长春新碱每次1.5mg/m2静脉注射，?, 百拇医药
虚劳，血证，症积，瘰疬。
定义及释义
白血病是造血系统的恶性增殖性疾病。本病的基本病变是造血组织中的血细胞异常增生，进入血流并浸润到体内各组织器官。白血病按细胞分化程度及自然病程分为急性和慢性两大类。
病 因
西医病因
白血病的病因至今尚未阐明，但已确认绝非单一因素引起。较为公认的因素有电离辐射、药物及化学物质、遗传因素以及病毒因素等，其中最令人关注的是病毒因素。
流行病学
发病数占小儿时期恶性肿瘤的第一位，小儿时期以急性白血病为主，慢性白血病只占1～5%。在急性白血病中，以急性淋巴细胞性白血病居多，约占70%左右。
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病机探微
中医学认为，本病的发生主要是由于正气不足，外感温热邪毒，入髓伤血，损及脏腑所致。其正虚或伏邪内蕴是内因，邪毒侵袭为外因，病理本质在于邪实正虚，本虚标实。
诊 断
中医诊断
辨 证:
本病是比较复杂的全身性疾病，证候多端，变化迅速，虚实夹杂。在辨证方面，首先要分清虚实，辨明缓急。根据正邪相争之盛衰，病情轻重缓急之程度，邪毒蕴结之部位，临床多分为以下几种证候类型。
1.毒热炽盛
主证：起病急骤，高热持续，烦躁口渴，皮肤瘀斑，或见衄血，关节肿痛，胸骨叩痛，肝脾肿大，咽喉肿痛，便干尿黄，舌质红，苔黄，脉数。本证多见于急性白血病之初期。
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分析：本证系外感温热邪毒所致。邪毒亢盛，蕴而不解，故高热不退。邪毒动血，迫血妄行，故见出血证候。邪毒入髓伤血，引起血瘀，故见肝脾大及关节肿痛。
2.痰热蕴结
主证：发热不退，腹部胀满，倦怠乏力，不思饮食，口苦咽干，肝脾及淋巴结肿大，舌质红，苔黄腻，脉滑数。本证多见于急性白血病初期。
分析：本证系邪热内盛，痰热互结所致。痰热蕴结不去，故见发热不退。痰热郁结中焦，故不思饮食。痰阻经络，气血瘀阻，故肝脾及淋巴结肿大。舌苔黄腻，脉滑数为痰热之象。
3.毒热伤阴
主证：低热持续，心烦盗汗，口渴咽干，关节酸痛，全身乏力，食少纳呆，大便干结，时有衄血，皮肤紫斑，舌红少苔，脉细数。本证多见于白血病化疗过程中。
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分析：本证系毒热蕴结，伤津耗血所致。阴虚则内热自生，故见低热。阴虚火旺，虚火伤及脉络，故见衄血。阴虚肠燥，则大便干结。舌红少苔，脉细数为虚热之象。
4.气血两虚
主证：面色苍白，心悸气短，自汗乏力，精神萎靡，食少纳呆，大便不调，或见低热，毛发枯脆，口唇色淡，舌淡苔白，脉细数。本证多见于急性白血病大剂量化疗后。
分析：本证系邪毒久羁，伤及气血所致。气虚则乏力自汗。血虚不能荣润全身，故见面白发枯。血不养心则心悸。舌淡苔白，脉细数均为气血虚弱之象。
5.邪毒伤脑
主证：头痛较剧，头晕目眩，恶心呕吐，嗜睡神萎，视物不清，甚则颈项强直，抽搐昏迷，舌红苔黄，脉弦数。本证见于急性白血病合并脑膜白血病。
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分析：本证系邪毒入髓伤脑所致。脑为髓海，邪毒入髓，伤及脑络，故见头痛呕吐。邪毒亢盛，阻遏清阳，故视物不清。毒火亢奋，则见抽搐昏迷。
6.邪毒入睾
主证：睾丸肿大而硬，伴有疼痛，痛引少腹，或见发热，小便黄赤。本证见于急性白血病合并睾丸白血病。
分析：本证系
邪毒郁滞肝经所致。邪毒日久不去，循经下行，郁滞肝经，肝经循于阴器，故发睾丸肿痛。
7.瘀血内阻
主证：形体消瘦，面色无华，胸腹胀痛，肝脾及淋巴结肿大，皮肤瘀斑，体倦乏力，时有低热，食少纳呆，舌质暗红或有瘀点，苔白厚，脉沉细。本证多见于慢性白血病。
分析：本证系邪毒入髓伤血，血瘀阻滞所致。瘀血内阻，气血运行不畅，故见肝脾肿大。瘀血停滞，新血不生，故见面白消瘦。舌质暗红为血瘀之象。
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西医诊断
诊断标准：
一、急性白血病的诊断
(一)基本诊断根据
1.临床症状及体征：注意贫血、出血、一般衰弱症状及体征。
2.血象改变：注意原幼细胞的百分数及形态。
3.骨髓检查：原、幼(或早幼)细胞异常增多及形态改变。
4.除外类白血病反应及其他骨髓增生异常性疾病。
(二) 脏器浸润情况的判断
1.症状及体征：注意骨痛，皮肤浸润，淋巴结、肝、脾大小，腮腺、睾丸肿大等。
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2.胸部X线摄片：注意纵隔肿物，必要时应摄骨片。
3.眼底检查。
4.心电图、脑电图检查。
5.肝、肾功能检查。
6.疑有中枢神经系统病变者，做脑脊液检查。
7.病理检查：必要时做皮肤、淋巴结等处活检。
(三)分类及分型的判断
1.原、幼细胞形态学观察。
2.细胞组织化学染色：包括过氧化物酶、PAS、非特异性酯酶、酯酶氟化钠抑制试验、酸性磷酸酶、碱性磷酸酶等染色。
3.生化检查：血、尿溶菌酶测定，TdT酶测定，乳酸脱氢酶测定等。
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4.免疫学检查：淋巴细胞表面受体检查 (E玫瑰花、EA玫瑰花、EAC玫瑰花、淋巴细胞膜表面免疫球蛋白检查等)，胞浆内免疫球蛋白检查，特异性抗原检查(HTLA、HBLA、C-ALLA等)。
5.白血病细胞电镜检查。
6.单克隆抗体免疫分型及细胞遗传学检查。
二、中枢神经系统白血病诊断条件
1.有中枢神经系统症状和体征。
2.脑脊液异常：①压力>1.96kPa；②白细胞数>10个/mm3；③蛋白>0.45g/L；④涂片找到原、早幼 (或幼)细胞。
3.排除其他原因造成的中枢神经系统异常。
凡属急性白血病患者，即使无上述第1条，而有第2条①～③中两项异常，或第2条中④，亦可作出诊断。若症状明显而脑脊液正常，应先按脑白处理，严密观察，有条件时可作脑电图或CT。
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三、睾丸白血病诊断条件
单侧或双侧睾丸肿大，局部变硬或呈结节状，透光试验阴性。有条件可作活体组织检查。
四、急性白血病的分类和分型
(一)急性淋巴细胞白血病 (急淋，ALL)
1.细胞形态学分型：分为急淋第一型 (L1)，急淋第二型 (L2)，急淋第
三型 (L3)。
2.免疫学分型：分为以下5型。
(1)T淋巴细胞型(T-ALL)：具有阳性T淋巴细胞标志，如CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8以及TdT等。
(2)非T淋巴细胞型(NonT-ALL)：①早期前B淋巴细胞型：HLA-DR及CD19、或CyCD22阳性，其它B系标志均为阴性。②普通型：CD10阳性，CyIg、SmIg均为阴性，其它B系标志CD19、CyCD22以及HLA-DR多为阳性。③前B淋巴细胞型：CyIg阳性，SmIg阴性，某它B系标志CD19、CyCD22、CD10、CD20以及HLA-DR常为阳性。④成熟B淋巴细胞型；SmIg阳性，Cylg阴性，其它B系标志CD19、CyCD22、CD10、CD20、以及HLA-DR常为阳性。
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3.与ALL相关的细胞遗传学改变：常见者为T-ALL/t(11；14)、6q；B-ALL/t(8；
14)、t(8；22)、6q；Pre B-ALL/t(9；22)、t(1；19)；C-ALL/t(9；22)、6q、t/del(12p)等。
4.临床分型：以下各项评分相加，25×10(9)/L，3分；免疫分型为成熟B-ALL，3分；免疫分型为T-ALL，2分；合并中枢神经系统白血病，2分；肝和(或)脾肿大，肋下>5cm，1分；淋巴结肿大，直径>2.5cm，1分；发现纵隔肿物，1分；其它髓外浸润，1分；FAB分型为L3或糖原阴性，1分；染色体有t(9；22)改变者，3分；发病年龄10岁，1分。
(二)急性非淋巴细胞白血病 (急非淋，ANLL)
1.细胞形态学分型
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(1)原粒细胞白血病未分化型(M1)：骨髓中原粒细胞≥90%，早幼粒细胞减少，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。
(2)原粒细胞白血病部分分化型(M2)：①M2a：骨髓中原粒细胞>30～90%，单核细胞10%。②M2b(亚急性粒细胞白血病)；骨髓中异常的原粒及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞>30%。
(3)颗粒增多的
早幼粒细胞白血病(M3)：骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，>30%，其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒。此型又可分为①M3a：即粗颗粒型，嗜苯胺蓝颗粒粗大、密集，甚至融合。②M3b：即细颗粒型，嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。
(4)粒一单核细胞白血病 (M4)：按粒细胞和单核细胞形态、数量不同又分为4种亚型。①M4a：原粒及早幼粒细胞增生为主，原、幼单核细胞和单核细胞>20%。②M4b：原、幼单核细胞增生为主，原粒及早幼粒细胞>20%。③M4c：原始细胞既具粒系又具单核系特征，此类细胞>30%。④M4eo：除上述特点外，有嗜酸颗粒粗大而圆、着色较深的嗜酸粒细胞，占1～30%。
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(5)单核细胞白血病(M5)：①M5a：即未分化型，骨髓中原单核细胞≥80%。②M5b：即部分分化型，骨髓中原单核细胞30%。
(6)红白血病(M6)：骨髓中红细胞系>50%，且常有形态学异常，原粒细胞(或原单+幼单细胞)>20%及血片中原粒或原单细胞>5%。
(7)巨核细胞白血病(M7)：标准暂定为①外周血有原巨核(小巨核)细胞。②骨髓中原巨核>30%。③原巨核经电镜或单克隆抗体证实。④骨髓细胞少，往往“干抽”，骨髓活检有原巨核和巨核细胞增多，网状纤维增加。
2.免疫学分型：急非淋M1～M6均可见CD33、CD13、CD14、CD15、等髓系标志，亦可见CD34阳性。其中CD14多见于单核细胞系。M6可见血型糖蛋白A抗体阳性，M7可见糖蛋白GPⅡb/Ⅲa(血小板膜抗原)阳性。
3.与ANLL相关的细胞遗传学改变：常见者为M2/t(8；21)，M3/t(15；17)，M5a/
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(11q)，M4eo/inv(16)，M1/t(9；22)等异常。
(三)混合型白血病
白血病细胞同时或先后表达淋、粒二系标志者 (包括双表型、双克隆型和转换型)。
(四)急性未分化型白血病 (AUL)
淋、粒两系细胞标志均为阴性。
(小儿急性白血病诊疗建议修订草案·中华儿科杂志1993；31(5)：285)
病 史：急性白血病：起病急。慢性白血病：幼年型多数1～2岁起病，起病急，病程较短。成人型发病年龄>4岁，多为7岁以上，起病缓慢。
症 状：临床以发热、贫血、出血及肝、脾、淋巴结肿大为主要特征。
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体 征：
一、急性白血病：
主要表现为发热、贫血、出血和肝、脾、淋巴结肿大。可有骨痛、头痛、睾丸肿大、皮肤丘疹、腮腺肿大、眼球突出以及其他系统受累的相应症状和体征。
二、慢性白血病：
小儿所见的慢性白血病主要是慢性粒细胞白血病。一般分为两型，即幼年型和成人型。
幼年型症状类似急性白血病，表现为发热、出血、贫血、肝、脾及淋巴结肿大；成人型早期症状不明显，突出表现是脾肿大显著，肝脏及淋巴结肿大不明显，轻至中度贫血。
实验室诊断：骨髓象：幼年型以粒系偏成熟阶段的细胞显著增生，红系和巨核系减少；成人型粒系明显或极度增生，巨核细胞增多，红系比例相对减少。.血象：幼年型白细胞计数100×10(9)/L，分类见粒细胞百分比增高，可见各期粒细胞，以中幼和晚幼粒为主，嗜碱性和嗜酸性粒细胞均增多，血小板多增高。
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鉴别诊断
1.再生障碍性贫血：本病以发热、贫血、出血和全血细胞减少为特点。但肝、脾、淋巴结一般不肿大。骨髓增生低下，无幼稚细胞增生。
2.传染性单核细胞增多症：本病常有发热，肝、脾、淋巴结肿大。白细胞数增高，可见异形淋巴细胞。易与急淋混淆。但本病血清嗜异凝集反应阳性，骨髓检查无白血病改变。病程经过一般良好，血象多于1个月左右恢复正常。
3.类白血病反应：为机体受某种刺激引起的造血组织异常反应。表现为周围血出现幼稚白细胞或白细胞数显著增多，酷似白血病血象。但一般骨髓象改变不明显，且有原发病存在，白细胞碱性磷酸酶增高。
4.恶性组织细胞病：本病临床多表现为急性发热，贫血，出血，肝、脾、淋巴结肿大及进行性衰竭。血象示全血细胞减少，可见幼稚细胞及有核红细胞。骨髓可见异常组织细胞为本病主要特点。
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治 疗
中医治疗
治法与方药：
本病的治疗须把握好扶正与祛邪，治标与治本，辨证与辨病三个方面。在疾病发展过程中，要注意证型的相互转化。根据辨证与辨病分期进行治疗。以辨证施治为主导，根据疾病发展及化疗的不同时期选择有针对性的药物。
辨证选方
1.毒热炽盛
治法：清热解毒，凉血止血。
方药：清瘟败毒饮合清营汤加减。生石膏20g，知母、生地、丹皮、连翘、白花蛇舌草、玄参各10g，竹叶、甘草各5g。出血严重加仙鹤草、白茅根；肝脾肿大明显加红花、水蛭。
, 百拇医药 2.痰热蕴结
治法：清热解毒，化痰散结。
方药：当归芦荟丸加减。当归、芦荟、炒山栀各12g，黄芩、夏枯草、白花蛇舌草、青黛各10g，龙胆草6g。热甚加生石膏、知母；肝脾肿大加莪术、水蛭；腹胀加炒枳壳、厚朴。
3.毒热伤阴
治法：解毒凉血，清热养阴。
方药：青蒿鳖甲汤加减。青蒿、鳖甲、知母、丹皮各12g，生地、银柴胡、白花蛇舌草各10g，甘草5g。反复衄血加白茅根、仙鹤草；大便干加玄参、花粉；纳呆加砂仁、石斛。
4.气血两虚
治法：益气养血，补肾健脾。
, 百拇医药 方药：八珍汤加减。党参、茯苓、熟地、黄芪各12g，川芎、当归、赤芍、黄精各10g， 白术、阿胶各6g。心悸加五味子、珍珠母；便秘加玄参、花粉；低热加地骨皮、丹皮。
5.邪毒伤脑
治法：清热熄风，平肝潜阳。
方药：羚羊钩藤汤加减。钩藤、生石决各15g，白芍、生地、川芎、地龙、僵蚕各12g，桑叶、菊花各10g。抽搐神昏者加服安宫牛黄丸。
6.邪毒入睾
治法：活血散瘀，解毒消肿。
方药：龙胆泻肝汤加减。黄芩、炒山栀、夏枯草、生地、荔枝核各12g，柴胡、龙胆草、王不留行、车前子各10g，木通、甘草各5g。睾丸硬肿加红花、川芎。
, 百拇医药 7.瘀血内阻
治法：活血化瘀，补益气血。
方药：膈下逐瘀汤加减。当归、赤芍、丹参、红花、夏枯草各12g，川芎、桃仁、白花蛇舌草、山慈菇各10g，三棱、莪术、水蛭各5g。腹胀加炒枳壳、厚朴；便秘加大黄。
中药：
成药
1.当归芦荟丸：具有清热解毒，清利肝胆作用。适用于慢性粒细胞白血病，属肝胆实火
者。3～6岁每次1～2g，6～9岁每次2～3g，9岁以上每次3～6g，日服2次。
2.大黄ZHE虫丸：具有活血化瘀之功效。适于白血病瘀血久蕴者。6～9岁每次1/2丸，9
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岁以上每次1丸，日服2次。
3.百宝丹：具有解毒消肿，散瘀止血之功效。适于白血病之出血及瘀血者。3～6岁每次
0.1～0.2g，6～9岁每次0.2～0.3g，9岁以上每次0.3～0.4g，日服3次。
4.六神丸：具有清热解毒，辟秽化腐之功效。适于白血病之热毒炽盛者。3～6岁每次5～10
粒，6～9岁每次10～20粒，9岁以上每次20～30粒，日服3次。
5.紫雪散：具有清热解毒，熄风安神之功效。适于合并脑膜白血病者。3～6岁每次1～
1.5g，6～9岁每次1.5～2g，9岁以上每次2～3g，日服1～2次。
, http://www.100md.com 6.犀角地黄丸：具有清热解毒，凉血止血之功效。适于白血病邪毒炽盛，出血症状重者。
3～6岁每次1/2丸，6～9岁每次1丸，9岁以上每次2丸，日服2次。
专方验方
1.青黄散：青黛7份，雄黄3份。共为细粉混匀。6～9岁每日2～3g，9～14岁每日3～5g，分3次于饭后服用。适于急性非淋巴细胞白血病。
2.杀癌七号：龙葵6g，薏苡仁10g，黄药子6g，乌梅10g，白花蛇舌草15g，甘草5g，三七3g。水煎服，每日1剂。适于急性非淋巴细胞白血病之早期，邪气亢盛者。
3.助解血癌汤：黄芪20g，党参10g，制首乌12g，青黛3g，半枝莲20g，夏枯草20g，白花蛇舌草20g，生地10g，熟地10g，补骨脂10g，山慈菇10g，甘草10g。水煎服，3～6岁每日1/3剂，6～9岁每次1/2剂，分3次服。适于小儿急性淋巴细胞性白血病。
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4.消毒化血丸：乳香60g，没药60g，雄精30g。将乳香、没药去油，三药各研极细面，合以米饭适量捣和为丸，晒干收藏。每服0.5～1g，日服1～3次。适于急、慢性白血病，以肝脾淋巴结肿大显著者。
5.五虫一马散：白花蛇50g，白僵蚕50g，蜈蚣50g，水蛭30g，？？虫30g，制马钱子10g。共研细末，1～3岁每次0.2～0.5g，3～6岁每次0.5～1g，6～9岁
每次1～1.5g，日服3次。适用于脑膜白血病。
6.消白散：壁虎、蜈蚣各30条，汉三七30g，皂角、朱砂各15g，枯矾40g，青黛、乌蛇各50g，白僵蚕25g。共研细末，6～9岁每次0.5～1g，9～14岁每次1～2g，日服2次。适于慢性粒细胞白血病。
西医治疗
本病治疗的关键是早期诊断，正确分型，按型用药，坚持长期正规治疗。近年来，细胞动力学的研究进展及造血干细胞移植技术的应用，为彻底根治小儿白血病开辟了有效途径。
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一、一般治疗
1.加强营养，尽量给予易于消化的高蛋白质、高维生素、高热量饮食。
2.加强保护隔离，加强口腔、皮肤、粘膜的清洁消毒护理。病室定期消毒清洗，每天以紫外线照射。
3.化疗前尽可能清除急、慢性感染灶，应常规做OT试验，对疑似结核病者需用异烟肼等治疗。
4.积极防治感染，在强烈化疗期可酌情用大蒜注射液静点；输注血浆，必要时输注大剂量丙种球蛋白，每次2～4g，每周2次；口服复方新诺明，每日25mg/kg，每周2～3天；有条件者可于诱导化疗期用GM-CSF或G-CSF。
5.对贫血重，白细胞低或血小板少者，可输注新鲜全血或血小板悬液。
6.对白细胞大于50×10(9)/L者，诱导化疗期要同时服用别嘌呤醇每日200～300mg/m2，连服7天。并注意水化及碱化尿液。
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二、化疗
化疗的原则是按白血病的不同类型选择方案，尽可能采用强烈诱导化疗方案。采取联合、足量、交替、长期治疗的方针。依次进行诱导缓解、巩固治疗、髓外白血病预防、早期强化、维持及加强治疗。
(一)急性淋巴细胞白血病化疗
1.诱导缓解：联合应用3～4种药物，使白血病细胞受到最大杀伤，以达到临床及血液学的完全缓解。常用方案如下。
(1)VDLP方案：长春新碱每次1.5mg/m2静脉注射，每周1次，共4周；泼尼松每日60mg/m2，分2～3次口服，连用28天；柔红霉素每次20～30mg/m2静脉注射，每周1次，共4周；左旋门冬酰胺酶每次6000～10000U/m2静脉点滴或肌肉注射，隔日1次，共用10次。
(2)CODP+L-ASP方案：环磷酰胺每次600～1000mg/m2，于第1天静脉滴注；长春新碱每次1.5mg/m2静脉注射，每周1次，共4周；柔红霉素每次30～40mg/m2，于第1、2天静脉注射；泼尼松每日60mg/m2，分2～3次口服，连用28天；左旋门冬酰胺酶每次6000～10000U/m2，静脉滴注或肌肉注射，于第15～28天间共用10次。
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2.巩固治疗：经4周诱导达到完全缓解者，休息1～2周，待中性粒细
胞>1.0×10(9)/L，血小板>100×10(9)/L，即进入巩固治疗。巩固治疗仍需用强烈化疗方案，一般选用与原诱导方案不同的药物。
CAT方案：环磷酰胺600～1000mg/m2，于第1天静脉滴注；阿糖胞苷每日75～100mg/m2，分2次肌肉注射，于第1～4天、8～11天；6-硫代鸟嘌呤或6-巯基嘌呤每日75mg/m2，分2～3次口服，连用21天。
3.髓外白血病预防：杀灭庇护所白血病细胞，预防复发。
(1)三联鞘注：于诱导治疗期间每周1次，巩固及早期强化期间各用1次。鞘注药物用甲氨喋呤、阿糖胞苷和地塞米松。药物剂量：甲氨喋呤1～3岁9mg，3～9岁12mg，9～14岁15mg；阿糖胞苷1～3岁18mg，3～9岁24mg，9～14岁30mg；地塞米松1～3岁2mg，3～14岁4mg。
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(2)大剂量甲氨喋呤 (HD-MTX)：于巩固治疗休息1～3周后，血、尿常规及肝、肾功能正常开始应用。每10天为1疗程，共3个疗程。每疗程甲氨喋呤3g/m2，1/6量作为突击量在30～60分钟内静脉滴入，余量于12或24小时内均匀滴入，于突击量滴入后行三联鞘注1次。滴注甲氨喋呤结束后12小时用四氢叶酸解救。首剂60mg/m2，以后24mg/m2，每12小时1次，共用6～8次。治疗期间同步用VP方案。
(3)颅脑放疗：用于3岁以上患儿，于完全缓解后6个月开始，总剂量18Gy，分15次于3周完成。同时每周鞘注1次。放疗期间口服6-硫代鸟嘌呤(或6-巯基嘌呤)和甲氨喋呤。标危急淋可不用颅脑放疗，采用定期重复HD-MTX疗法。
4.早期强化治疗：进一步清除残存的白血病细胞，可选用以下方案。
(1)VDLP方案：此方案可连用4周，或用VDLP方案2周，然后继用鬼臼噻吩甙(VM-26)加阿糖胞苷2周。具体用法是将VM-26每次160mg/m2加入10%葡萄糖液500ml/m2中，静脉滴注4小时，继给阿糖胞苷每次200～300mg/m2静脉滴注1小时，每周1～2次。
(2)COAP方案：环磷酰胺600～800mg/m2于第1天静脉滴注；长春新碱每次1.5mg/m2静脉注射，?, 百拇医药
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