病毒性心肌炎小儿
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中医病名
心悸，胸痹，温毒。
定义及释义
病毒性心肌炎是指病毒侵犯心脏所致的局灶性或弥漫性心肌间质性炎性浸润和心肌纤维的变性或坏死性病变，有的可伴有心包或心内膜炎症改变。
病 因
西医病因
引起病毒性心肌炎的病毒种类甚多，有柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、肝炎病毒、流感病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒以及流行性腮腺炎病毒等。其中以柯萨奇病毒B组1～5型最常见。
流行病学
本病多见于学龄及学龄前儿童。
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发病机理
本病的发病机理尚不完全清楚，目前已知病毒可直接侵犯心肌纤维引起变性或坏死性病变。通过柯萨奇病毒感染小鼠急性心肌炎实验研究，至少有二种与病毒感染有关的心肌损伤机理已经明确，一种是病毒的溶细胞作用，另一种是病毒诱导产生的细胞毒T淋巴细胞(CTL)对感染的心肌细胞的杀伤作用。此外，在本病发病机理中，亦可能有变态反应或自身免疫反应参与。本病目前尚无特殊治疗，一般采取综合治疗措施。
病机探微
中医学认为，本病以外感温热邪毒为主要发病因素，而劳累过度、情志损伤等亦可致病。病位主要在心，涉及肺、脾、肾。病机要点为邪犯人体，心气受损，痰饮内停或瘀血阻络。主要病理产物为痰饮及瘀血。究其病性，在本为心气不足，属虚，在标为热毒、痰饮、瘀血，属实。
诊 断
, 百拇医药 中医诊断
辨 证:
本病在临床一般先见发热、咽痛、泄泻，继之出现心悸气短，面色苍白，神疲乏力等症，临证之时应首先分清虚实缓急。若仅见心悸，胸闷，头晕等为轻、为缓，可因证施治。若兼见气喘倚息不得卧，口唇青紫，自汗不止，肢冷畏寒则为急、为重，须急以救逆。
(一)急性期
1.邪毒内蕴
主证：初见发热咽痛，鼻塞流涕，泄泻腹痛，继之出现心悸，胸闷气短，舌质红，苔薄黄，脉数。
分析：本证由温热邪毒，侵犯人体，袭肺损心所致。外邪犯人，肺卫失调，故见发热，咽痛诸症。热毒内蕴，上犯于心，耗其心气，故见心悸气短。心气不足，鼓动无力，血行不畅，故见胸闷。
, 百拇医药
2.心阳虚脱
主证：起病急骤，气喘倚息不得卧，口唇青紫，心悸惕动，烦躁不安，自汗不止，手足不温，舌质淡，苔白，脉微欲绝。
分析：本证由素体虚弱，复感外邪，心阳不振，阳气虚衰所致。心阳不振，不能温煦鼓动，血脉运行不畅，故见心悸气短，口唇青紫。邪气过盛，正不敌邪，气机逆乱，心阳虚脱，故见气促倚息不得卧，手足不温等症。
(二)恢复期
1.气阴两虚
主证：心悸气短，胸闷憋气，自汗乏力，夜眠不安，心烦易怒，头晕目眩，舌质红，苔薄白，脉细或结代。
分析：本证由久病伤正，气阴两亏所致。气阴不足，心失所养，故见心悸胸闷。阴血亏虚，不能上营于脑，故见头晕目眩。阴虚阳亢，心火内动，扰乱心神，故见心烦易怒。
, 百拇医药
2.气虚血瘀
主证：心悸不安，胸闷刺痛，面色不华，唇色紫暗，舌质暗紫，或有瘀点，脉沉涩或结代。
分析：本证由病程迁延，心气不足，气不行血所致。心气亏虚，鼓动无力，瘀血内生，痹阻心脉，故见胸闷刺痛，唇色紫暗。血脉不畅，无以上荣，故见面色不华。心失所养，故见心悸不安。
3.痰湿内阻
主证：心悸气促，胸痛不适，头晕目眩，脘闷纳呆，口渴不饮，舌体胖，舌质淡，苔白腻，脉滑或结代。
分析：本证由肺脾两虚，水津不布，痰饮内停所致。痰饮之邪，上凌于心，故见胸闷气促。上犯清阳，故见头晕目眩。内犯肠胃，故见脘闷纳呆，口渴不饮。
西医诊断
, http://www.100md.com
诊断标准：
一、临床诊断依据
(一)主要指标
1.急、慢性心功能不全或心脑综合征。
2.有心脏扩大、奔马律或心包炎表现之一 (临床、心电图、X线、超声心动图)。
3.心电图(包括Holter监测)有明显心律失常①，ST-T改变②(持续4天以上，伴动态变化)，心肌梗塞样图形或运动试验阳性之一。
4.发病1个月内血清CK-MB增高。
5.心脏同位素扫描发现异常。
(二)次要指标
, http://www.100md.com 1.发病同时或前1个月内有病毒感染史。
2.有明显乏力、苍白、多汗、心悸、气短、胸闷、头晕、心前区不适、手足凉、肌痛或腹痛等症状(至少2项)，小婴儿可有拒食、发绀、四肢凉等。新生儿可结合流行病学史考虑诊断。
3.心尖区第一心音明显低钝，或安静时心动过速。
4.心电图有轻度异常③。
5.发病数月内血清LDH1、aHBDH或AST增高。
二、病原学诊断依据
1.自患儿心包穿刺液、心包、心肌或心内膜分离到病毒，或特异性抗体阳性。
2.自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。
, 百拇医药
3.病程早期患儿血中型特异性lgM抗体滴度在1：128以上。
4.用聚合酶链反应(PCR)或病毒核酸探针原位杂交法，自患儿心肌或血中查到病毒核酸。
三、确诊条件
1.具有主要指标2项，或主要指标1项及次要指标2项者(含心电图指标1项)，可临床诊断为心肌炎。
2.同时具备病原学指标1项者，诊断为病毒性心肌炎。在发病同时伴有其他系统病毒感染者(如流行性腮腺炎等)，而无条件进行病毒学检查时，结合病史可考虑心肌炎亦系病毒引起。
3.凡不具备确诊条件，但临床怀疑为心肌炎时，可作为“疑似心肌炎”，给以必要的治疗并长期随诊。在随诊过程中，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。
4.在考虑上述条件时，应先除外其他器质性心脏病、先天性房室传导阻滞、Q-T间期延长综合征、川崎病、β受体功能亢进和迷走神经亢进症，以及电解质紊乱或药物引起的心电图改变。
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四、临床分期
1.急性期：新发病，症状及检查发现明显而多变，病程多在6个月内。
2.恢复期：症状及客观检查好转，但
尚未痊愈，病程一般在6个月以上。
3.迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在1年以上。
4.慢性期：病情反复，时有加重，进行性心脏增大或反复心衰，病程在1年以上。
①明显心律失常包括：除单源性早搏以外的异位节律，Ⅰ度及以上的窦房、房室、完全左或右及双、三束支传导阻滞。
②ST-T改变：当R波≥0.6mV时，有TⅠ.Ⅱ.avL低平或倒置，或TavF倒置改变之一。
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③心电图轻度异常：指前述明显心律失常、ST-T改变及房、室增大以外的心电图异常。
症 状：1.前驱症状：病前1个月内有病毒感染史。主要是发热，周身不适，咽痛，咳嗽，肌痛，腹泻及皮疹等。
2.心肌受累症状：乏力，心前区不适，心悸，胸闷，长出气，头晕，严重者可致心力衰竭或心脑综合征。
体 征：
1.心尖部听诊可闻第一心音低钝，少数可闻奔马律。
2.心动过速，心动过缓或心律不齐。
3.心脏扩大。
4.危重病例可伴有心源性休克或心力衰竭体征：脉搏细弱，血压下降，两肺出现罗音及
, 百拇医药
肝大、水肿等。
电诊断：心电图改变
1.ST段及T波改变：包括有ST段偏移，T波平坦、双向或倒置。
2.各种心律失常：窦性心动过速，窦性心动过缓，室性、房性、结性期前收缩。
3.传导阻滞：窦房阻滞、房室阻滞或束支阻滞。
4.其他：个别可见QRS低电压、Q-T延长。
影象诊断：心脏同位素扫描：
核素99m锝MIBI心肌灌注显像已用于心肌炎的诊断。病变部位出现“花斑样”改变，即局部室壁段放射分布稀疏。病变部位分布以左室前壁为最多见，室间隔次之。
, 百拇医药 血清酶活性测定
1.肌酸磷酸激酶 (CPK)及其同功酶 (CPK-MB)：CPK有4种同功酶，即CPK-MM(骨骼肌型)、CPK-MB(心肌型)、CPK-BB(脑型)和线粒体同功酶mt。心肌受损时，CPK在起病3～6小时即可出现升高，2～5日达高峰，2周内恢复正常。CPK-MB主要来源于心肌，且较CPK总活力上升快，消退亦快，因此灵敏性及特异性均较CPK高。
2.乳酸脱氢酶 (LDH)及其同功酶LDH1、LDH2：心肌受损时，多在发病24～48小时开始上升，3～6天达高峰，8～14天逐步恢复，长者可达2个月左右才恢复。LDH1主要存在于心肌中，心肌炎时LDH1、2升高，以LDH1升高为主。
3.谷草转氨酶(GOT)：发病6～8小时开始上升，第2周达高峰，多在第4周恢复正常。
鉴别诊断
1.风湿性心脏炎：风湿性心脏炎几乎都有病理性杂音，多有心脏扩大，血沉增快，C反应性蛋白阳性，抗链球菌溶血素“O”>500u。心电图多表现为P-R间期延长。
2.β受体功能亢进：无前驱感染表现。心脏听诊无心音低钝。心肌酶谱检查及心脏同位素扫描正常。心电图仅表现为ST段偏移或T波平坦、倒置，口服心得安 (0.5mg/kg)后ST-T改变恢复正常。
3.低钾血症：常有进食差或呕吐、腹泻病史。查体除心脏听诊心音低钝外，常有腱反射减弱或消失，肠鸣音减弱等体征。化验血钾, 百拇医药
心悸，胸痹，温毒。
定义及释义
病毒性心肌炎是指病毒侵犯心脏所致的局灶性或弥漫性心肌间质性炎性浸润和心肌纤维的变性或坏死性病变，有的可伴有心包或心内膜炎症改变。
病 因
西医病因
引起病毒性心肌炎的病毒种类甚多，有柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、肝炎病毒、流感病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒以及流行性腮腺炎病毒等。其中以柯萨奇病毒B组1～5型最常见。
流行病学
本病多见于学龄及学龄前儿童。
, http://www.100md.com
发病机理
本病的发病机理尚不完全清楚，目前已知病毒可直接侵犯心肌纤维引起变性或坏死性病变。通过柯萨奇病毒感染小鼠急性心肌炎实验研究，至少有二种与病毒感染有关的心肌损伤机理已经明确，一种是病毒的溶细胞作用，另一种是病毒诱导产生的细胞毒T淋巴细胞(CTL)对感染的心肌细胞的杀伤作用。此外，在本病发病机理中，亦可能有变态反应或自身免疫反应参与。本病目前尚无特殊治疗，一般采取综合治疗措施。
病机探微
中医学认为，本病以外感温热邪毒为主要发病因素，而劳累过度、情志损伤等亦可致病。病位主要在心，涉及肺、脾、肾。病机要点为邪犯人体，心气受损，痰饮内停或瘀血阻络。主要病理产物为痰饮及瘀血。究其病性，在本为心气不足，属虚，在标为热毒、痰饮、瘀血，属实。
诊 断
, 百拇医药 中医诊断
辨 证:
本病在临床一般先见发热、咽痛、泄泻，继之出现心悸气短，面色苍白，神疲乏力等症，临证之时应首先分清虚实缓急。若仅见心悸，胸闷，头晕等为轻、为缓，可因证施治。若兼见气喘倚息不得卧，口唇青紫，自汗不止，肢冷畏寒则为急、为重，须急以救逆。
(一)急性期
1.邪毒内蕴
主证：初见发热咽痛，鼻塞流涕，泄泻腹痛，继之出现心悸，胸闷气短，舌质红，苔薄黄，脉数。
分析：本证由温热邪毒，侵犯人体，袭肺损心所致。外邪犯人，肺卫失调，故见发热，咽痛诸症。热毒内蕴，上犯于心，耗其心气，故见心悸气短。心气不足，鼓动无力，血行不畅，故见胸闷。
, 百拇医药
2.心阳虚脱
主证：起病急骤，气喘倚息不得卧，口唇青紫，心悸惕动，烦躁不安，自汗不止，手足不温，舌质淡，苔白，脉微欲绝。
分析：本证由素体虚弱，复感外邪，心阳不振，阳气虚衰所致。心阳不振，不能温煦鼓动，血脉运行不畅，故见心悸气短，口唇青紫。邪气过盛，正不敌邪，气机逆乱，心阳虚脱，故见气促倚息不得卧，手足不温等症。
(二)恢复期
1.气阴两虚
主证：心悸气短，胸闷憋气，自汗乏力，夜眠不安，心烦易怒，头晕目眩，舌质红，苔薄白，脉细或结代。
分析：本证由久病伤正，气阴两亏所致。气阴不足，心失所养，故见心悸胸闷。阴血亏虚，不能上营于脑，故见头晕目眩。阴虚阳亢，心火内动，扰乱心神，故见心烦易怒。
, 百拇医药
2.气虚血瘀
主证：心悸不安，胸闷刺痛，面色不华，唇色紫暗，舌质暗紫，或有瘀点，脉沉涩或结代。
分析：本证由病程迁延，心气不足，气不行血所致。心气亏虚，鼓动无力，瘀血内生，痹阻心脉，故见胸闷刺痛，唇色紫暗。血脉不畅，无以上荣，故见面色不华。心失所养，故见心悸不安。
3.痰湿内阻
主证：心悸气促，胸痛不适，头晕目眩，脘闷纳呆，口渴不饮，舌体胖，舌质淡，苔白腻，脉滑或结代。
分析：本证由肺脾两虚，水津不布，痰饮内停所致。痰饮之邪，上凌于心，故见胸闷气促。上犯清阳，故见头晕目眩。内犯肠胃，故见脘闷纳呆，口渴不饮。
西医诊断
, http://www.100md.com
诊断标准：
一、临床诊断依据
(一)主要指标
1.急、慢性心功能不全或心脑综合征。
2.有心脏扩大、奔马律或心包炎表现之一 (临床、心电图、X线、超声心动图)。
3.心电图(包括Holter监测)有明显心律失常①，ST-T改变②(持续4天以上，伴动态变化)，心肌梗塞样图形或运动试验阳性之一。
4.发病1个月内血清CK-MB增高。
5.心脏同位素扫描发现异常。
(二)次要指标
, http://www.100md.com 1.发病同时或前1个月内有病毒感染史。
2.有明显乏力、苍白、多汗、心悸、气短、胸闷、头晕、心前区不适、手足凉、肌痛或腹痛等症状(至少2项)，小婴儿可有拒食、发绀、四肢凉等。新生儿可结合流行病学史考虑诊断。
3.心尖区第一心音明显低钝，或安静时心动过速。
4.心电图有轻度异常③。
5.发病数月内血清LDH1、aHBDH或AST增高。
二、病原学诊断依据
1.自患儿心包穿刺液、心包、心肌或心内膜分离到病毒，或特异性抗体阳性。
2.自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。
, 百拇医药
3.病程早期患儿血中型特异性lgM抗体滴度在1：128以上。
4.用聚合酶链反应(PCR)或病毒核酸探针原位杂交法，自患儿心肌或血中查到病毒核酸。
三、确诊条件
1.具有主要指标2项，或主要指标1项及次要指标2项者(含心电图指标1项)，可临床诊断为心肌炎。
2.同时具备病原学指标1项者，诊断为病毒性心肌炎。在发病同时伴有其他系统病毒感染者(如流行性腮腺炎等)，而无条件进行病毒学检查时，结合病史可考虑心肌炎亦系病毒引起。
3.凡不具备确诊条件，但临床怀疑为心肌炎时，可作为“疑似心肌炎”，给以必要的治疗并长期随诊。在随诊过程中，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。
4.在考虑上述条件时，应先除外其他器质性心脏病、先天性房室传导阻滞、Q-T间期延长综合征、川崎病、β受体功能亢进和迷走神经亢进症，以及电解质紊乱或药物引起的心电图改变。
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四、临床分期
1.急性期：新发病，症状及检查发现明显而多变，病程多在6个月内。
2.恢复期：症状及客观检查好转，但
尚未痊愈，病程一般在6个月以上。
3.迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在1年以上。
4.慢性期：病情反复，时有加重，进行性心脏增大或反复心衰，病程在1年以上。
①明显心律失常包括：除单源性早搏以外的异位节律，Ⅰ度及以上的窦房、房室、完全左或右及双、三束支传导阻滞。
②ST-T改变：当R波≥0.6mV时，有TⅠ.Ⅱ.avL低平或倒置，或TavF倒置改变之一。
, http://www.100md.com
③心电图轻度异常：指前述明显心律失常、ST-T改变及房、室增大以外的心电图异常。
症 状：1.前驱症状：病前1个月内有病毒感染史。主要是发热，周身不适，咽痛，咳嗽，肌痛，腹泻及皮疹等。
2.心肌受累症状：乏力，心前区不适，心悸，胸闷，长出气，头晕，严重者可致心力衰竭或心脑综合征。
体 征：
1.心尖部听诊可闻第一心音低钝，少数可闻奔马律。
2.心动过速，心动过缓或心律不齐。
3.心脏扩大。
4.危重病例可伴有心源性休克或心力衰竭体征：脉搏细弱，血压下降，两肺出现罗音及
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肝大、水肿等。
电诊断：心电图改变
1.ST段及T波改变：包括有ST段偏移，T波平坦、双向或倒置。
2.各种心律失常：窦性心动过速，窦性心动过缓，室性、房性、结性期前收缩。
3.传导阻滞：窦房阻滞、房室阻滞或束支阻滞。
4.其他：个别可见QRS低电压、Q-T延长。
影象诊断：心脏同位素扫描：
核素99m锝MIBI心肌灌注显像已用于心肌炎的诊断。病变部位出现“花斑样”改变，即局部室壁段放射分布稀疏。病变部位分布以左室前壁为最多见，室间隔次之。
, 百拇医药 血清酶活性测定
1.肌酸磷酸激酶 (CPK)及其同功酶 (CPK-MB)：CPK有4种同功酶，即CPK-MM(骨骼肌型)、CPK-MB(心肌型)、CPK-BB(脑型)和线粒体同功酶mt。心肌受损时，CPK在起病3～6小时即可出现升高，2～5日达高峰，2周内恢复正常。CPK-MB主要来源于心肌，且较CPK总活力上升快，消退亦快，因此灵敏性及特异性均较CPK高。
2.乳酸脱氢酶 (LDH)及其同功酶LDH1、LDH2：心肌受损时，多在发病24～48小时开始上升，3～6天达高峰，8～14天逐步恢复，长者可达2个月左右才恢复。LDH1主要存在于心肌中，心肌炎时LDH1、2升高，以LDH1升高为主。
3.谷草转氨酶(GOT)：发病6～8小时开始上升，第2周达高峰，多在第4周恢复正常。
鉴别诊断
1.风湿性心脏炎：风湿性心脏炎几乎都有病理性杂音，多有心脏扩大，血沉增快，C反应性蛋白阳性，抗链球菌溶血素“O”>500u。心电图多表现为P-R间期延长。
2.β受体功能亢进：无前驱感染表现。心脏听诊无心音低钝。心肌酶谱检查及心脏同位素扫描正常。心电图仅表现为ST段偏移或T波平坦、倒置，口服心得安 (0.5mg/kg)后ST-T改变恢复正常。
3.低钾血症：常有进食差或呕吐、腹泻病史。查体除心脏听诊心音低钝外，常有腱反射减弱或消失，肠鸣音减弱等体征。化验血钾, 百拇医药