急性心包炎小儿
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中医病名
心痛，胸痹，水肿。
定义及释义
急性心包炎可由多种致病因子所引起，大致可分为感染性与非感染性两类。
病 因
西医病因
本病常为全身性疾病的一部分。在婴幼儿时期多并发于败血症、肺炎、脓胸。学龄儿童多数并发于风湿热、结核病、化脓性或病毒性感染，有时并发于类风湿病及其他结缔组织病，也偶见于尿毒症或局部创伤等。
病机探微
中医学认为，本病的发生缘于热毒侵袭，饮食失节，劳倦过度。病机要点为邪毒犯人，痰湿内蕴，气滞血瘀，阻滞胸中。病位主要在心及心包，涉及肺、脾等脏。病性多属本虚标实。
病理生理学
本病的病理变化可分为纤维蛋白性及渗出性心包炎。渗出性又可分为浆液纤维蛋白性、浆液血性、出血性或化脓性。起病早期心包脏层及壁层出现纤维蛋白、白细胞及上皮细胞等组成的渗出物，此渗出物可局限于一处，或满布整个心包膜。如为纤维蛋白浆液性渗液，外观多呈草绿色、清亮；如含有较多白细胞及内皮细胞而呈轻度混浊；如含较多的红细胞则为浆液血性；化脓性渗液中含大量中性粒细胞而成稠厚的浓液。风湿性心包炎产生稀薄渗出液，此液常被吸收。由化脓性细菌感染者心包积脓，结核性心包炎常引起广泛粘连，病毒性心包炎常同时有心肌炎，一般不形成缩窄。
诊 断
中医诊断
辨 证:
本病虽表现多样，但总以胸闷胸痛，心悸气短为主要症状。临证之时，重在辨明标本缓急。急者来势较猛，多伴烦躁、喘息、紫绀等症；缓者起病隐匿，常见身倦乏力，自汗盗汗之症。
1.热毒侵袭
主证：身热头痛，胸痛憋气，咳嗽音哑，尿赤便秘，舌质红，苔薄黄，脉浮数或结代。
分析：本证由热毒侵袭，肺卫失调，邪滞胸中所致。邪犯肺卫，卫阳郁遏，肺失清肃，故见发热，咳嗽。热毒内扰，阻滞胸中，脉络不畅，故见胸痛憋气。
2.痰热内蕴
主证：心悸气短，甚则喘息气逆，不得平卧，头晕目眩，咳嗽痰多，尿少便溏，舌淡胖，苔白腻，脉濡数或结代。
分析：本证由痰热内蕴，阻滞血脉所致。痰浊内盛，停于胸中，阻滞血脉，心之脉络不通，故见心悸气短，甚则喘息不得卧。痰浊蒙敝清阳，故见头晕目眩。痰热内蕴，肺失清肃，故见咳嗽痰多。
3.痰血内阻
主证：心胸刺痛，痛处不移，胸部闷胀，心悸不宁，胁下痞块，舌质暗，或见瘀点瘀斑，苔薄白，脉细涩或结代。
分析：本证由气滞血瘀，血行不畅所致。气机不畅，瘀血内停，心脉痹阻，故见心胸刺痛，胸闷不适。心失所养，故见心悸不宁。瘀血阻滞，故见胁下痞块。
4.气阴两虚
主证：心悸怔忡，胸闷胸痛，低热或潮热盗汗，五心烦热，头晕乏力，舌淡红，苔薄白或少苔，脉沉细或结代。
分析：本证由病程迁延，气阴俱伤所致。气阴两虚，心阳不振，血脉不利，故见心悸怔忡，胸闷胸痛。阴虚内热由生，故见潮热，五心烦热。气血不足，无以荣养，故见头晕乏力。
西医诊断
症 状：1.心前区疼痛是急性心包炎的首要症状。较大儿童可自诉心前区刺痛或压迫感，平卧时加重，坐起或前俯位可减轻，疼痛可向肩背及腹部放射。婴幼儿可表现为烦躁不安。
2.尚可出现心包渗液的临床症状，常有乏力、上腹胀痛、恶心、咳嗽及呼吸困难。
体 检：1、体格检查可闻及心包摩擦音，以胸骨左缘下端最明显，特点为声音粗糙，似在耳边摩擦皮革，和心音一致而与呼吸节律无关，摩擦音来去不定，且常出现于疾病早期，当心包积液增多时往往消失。
2.心脏体征还可出现心界向两侧扩大并随体位变动而改变，坐位时下界增宽，卧位时心底部增宽。心尖搏动不清楚，心音遥远。
3.大量积液压迫肺及支气管，可在左肩胛角下出现浊音，语音振颤加强并可听到支气管呼吸音即Ewart阳性。
4.当心包积液迅速或大量积聚时，可发生心包填塞现象，致使心排血量急剧下降，出现心动过速或休克状态。
5.心包积液逐渐积聚时可有肝脏肿大伴触痛、腹水、颈静脉怒张及肝颈静脉反流征阳性等体循环淤血表现，同时还有动脉收缩压降低、脉压差减小，并出现奇脉等。
电诊断：心电图检查：由于心包渗液可产生QRS低电压，心外膜下心肌损伤可引起ST段及T波改变。病初可见除aVR、V1导联ST段下降外，其余各导联ST段均呈弓背向下型的上升，持续数日ST段恢复到基线，T波呈普遍低平，继之由平坦变为倒置，可持续数周或更久。
影象诊断：超声心动图检查：积液少时即可在左室后壁和心包间出现液性暗区，积液增多在右心室前壁心外膜前方也出现液性暗区。并可估测积液量及帮助心包穿刺的定位。
鉴别诊断
1.扩张性心肌病：有体循环淤血或肺循环淤血的体征，但无心包摩擦音，心界扩大不随体位变动而改变，超声心动图检查示心腔扩大、室壁运动弱、心脏收缩功能异常而见不到心包积液。
2.限制性心肌病：也有循环淤血的表现而无心包摩擦音，X线心内膜可见钙化点，超声心动图见心腔变小、心内膜增厚、室壁运动减弱而无心包积液。
3.纵隔肿瘤：可有循环淤血的表现，可压迫上腔静脉、气管或支气管等，X线检查应拍摄后前位及侧位片，必要时CT检查可见结节状肿瘤，超声心动图可以鉴别。
治 疗
中医治疗
治法与方药：
本病多属本虚标实，虚实夹杂。其在本为心气不足，阴血内亏，在标为瘀血、痰浊阻滞。临证治疗应首先辨明轻重缓急，急则治标，逐痰化瘀；缓则治本，益气养阴。虚实夹杂，诸症并重者，则宜标本兼顾。
辩证选方
1.热毒侵袭
治法：清热解毒，泻火散结。
方药：黄连解毒汤加减。黄芩、山栀、连翘各15g，黄连、公英、地丁各12g，瓜蒌、桔梗、杏仁各10g。身热不扬加竹叶、意苡仁；憋气明显加苏梗、制香附。
2.痰热内蕴
治法：清热泻痰，通络散结。
方药：葶苈大枣泻肺汤合瓜萎薤白半夏汤加减。葶苈子、瓜蒌各12g，薤白、橘皮、菖蒲各10g，半夏、天竺黄、竹茹各6g。气短乏力加茯苓、山药；肢体浮肿加泽泻、防己。
3.痰血内阻
治法：行气活血，化瘀通络。
方药：血府逐瘀汤加减。当归、生地、赤芍各12g，桃仁、牛膝、柴胡各10g，红花、郁金、枳壳各6g。胸痛甚加丹参、元胡；兼痰浊者加瓜萎皮、菖蒲。
4.气阴两虚
治法：益气养阴，兼以活血。
方药：生脉饮合人参养荣汤加减。太子参、黄芪、白芍各15g，麦冬、茯苓、当归各12g，丹参、郁金、五味子各10g。潮热盗汗加鳖甲、地骨皮；咳嗽有痰加半夏、远志、瓜蒌皮。
中药：
成药
1.安神温胆丸：功能化痰降逆，理气安神。适用于化脓性心包炎。3～6岁每服1/3丸，6～9岁每服1/2丸，9岁以上每服1丸，日服2次。
2.茯苓导水丸：功能健脾行气利水。适用于本病属水湿内停，气机不利者。3～6岁每服1/3丸，6～9岁每服1/2丸，9岁以上每服1丸，每日2次。
3.济生肾气丸：功能温阳利水。适用于本病属肾气不足者。3～6岁每服1/2丸，6～9岁每服2/3丸，9岁以上每服1丸，日服2次。
4.益心复脉冲剂：功能益气养阴，活血化瘀。适于本病属气阴两虚者。3～6岁每服3g，6～9岁每服5g，9岁以上每服8g，每日2～3次。
专方验方
1.温阳利水汤：获苓10g，白术12g，桂枝6g，薏苡仁15g，麻黄3g，车前子10g，甘草6g。水煎服，每日1剂。适于心包积液属心阳不振，复感风寒，水饮内停者。
2.活血宁心散：丹参30g，琥珀15g。共研细末，每服3～5g，日服2次。用于本病属血脉瘀阻者。
3.菖蒲、远志各5g，水煎，用药汁冲朱砂1.5g。每日1剂，日服2次。适用于本病症见心悸不宁者。
4.金银花、连翘、公英、红参须、麦冬、薏苡仁、茯苓。水煎服，每日1剂。同服安宫牛黄丸。适于本病属暑湿化热者。
针灸：
1.体针：取穴内关、膻中、神门、合谷、后溪、心俞、水泉、阴陵泉等。每次选3～4穴，平补平泻，留针15～20分钟，每日1次，7～10次为1疗程。休息2～3天，可开始下1疗程。
2.耳针：取穴心、小肠、交感、肾、内分泌、神门、皮质下等。每次选3～4穴，毫针浅
刺或王不留行籽按压穴位。选单侧耳，3～5天后更换另耳。
西医治疗
本病的治疗主要在于治疗原发病，并佐以对症治疗。
一、病因治疗
(一)病毒性心包炎
1.卧床休息。
2.因病毒性心包炎常合并心肌炎，故常应用大剂量维生素c、1，6二磷酸果糖及辅酶Q10治疗，以改善心肌代谢。
3.皮质激素与其他抗炎药物对渗出的吸收有较好的疗效。一般病例可用阿司匹林每日40～70mg/kg，分3～4次口服。重症常选用泼尼松每日1～2mg/kg，分3～4次口服，总疗程6～8周。
4.若有心包填塞征象时，应行心包穿刺抽液进行减压处理。
(二)化脓性心包炎
1.参考药物敏感试验，选用针对病原菌有效的足量抗生素，宜采用杀菌剂，静脉给药，疗程1～3个月为宜。
2.每隔1～2天配合心包穿刺排脓，目前多主张及早进行开放引流手术以防心包后遗缩窄。
(三)结核性心包炎
1.多采用异烟肼、利福平、链霉素联合抗结核治疗。
2.加用泼尼松口服，剂量为每日1～2mg/kg，疗程6～8周，可加速渗液的吸收，减少粘连。
3.形成缩窄性者应施行手术治疗。
(四)风湿性心包炎
1.按风湿热处理。可予泼尼松每日2mg/kg，分3～4次口服，疗程6～8周。
2.风湿性心包炎一般渗出液不多，很少粘连，不需心包穿刺或手术治疗。
二、对症治疗
1.出现心包填塞时，应紧急施行心包穿刺排液减压。穿刺前进行超声心动图检查。常用部位为胸骨剑突与左肋缘所形成的夹角处，穿刺针与胸壁成30～50度角，向上稍向左，边抽吸边刺入。
2.有体循环淤血表现时，可应用利尿剂。
3.如有胸痛或烦躁，给以适量的镇静剂，呼吸困难者采取半卧位，应尽量使病人安适，保证完全休息，注意营养，维持水电解质平衡。
4.较重患儿应给予支持疗法，多次小量输血或血浆。
历史考证
中医典籍对很多类似本病的症状曾有记载。如《医宗金鉴》言：“心下筑筑惕火，怔怔忡大，……饮水多而小便少，水停心下之悸也。”