流行性脑脊髓膜炎
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中医病名
温病：春温，风温，温疫。 别名：脑膜炎球菌脑膜炎。
定义及释义
流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎(简称流脑)。致病菌由鼻咽部侵入血循环，形成败血症，最后局限于脑膜及脑脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜病变。主要临床表现有发热、头痛、呕吐、皮肤瘀点及颈项强直等脑膜刺激征。脑脊液(CSF)呈化脓性改变。
病 因
中医病因
本病外因主要为感受温疫邪毒，若人体正气不足，不能抗御温邪，即可发病。小儿脏腑娇嫩，气血未充，更易传染。
西医病因
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脑膜炎双球菌属奈瑟菌属，革兰染色阴性，呈卵圆形，常成对排列，直径为0.6～0.8μm。该菌仅存在于人体，可从带菌者鼻咽部及患者皮肤瘀点、血液和CSF中检出。CSF中的细菌多见于中性粒细胞内，仅少数在细胞外。普通培养基上不易生长，通常采用血液琼脂或巧克力琼脂培养基，在5%～10%二氧化碳环境下生长更好。本菌对寒冷、干燥及日光极为敏，如在室温下3小时，紫外线照射15分钟，加热55℃5分钟均可被破坏。于体外甚易自溶，故采取标本后应立即送检。对一般消毒剂如氯胺、来苏、石炭酸等即使浓度很低，在1分钟内也可杀死、脑膜炎双球菌的细胞壁复合物由荚膜多糖、蛋白质、酯多糖、类酯质等4种成份组成。据据荚多糖免疫特异性的不同，采用血清凝集试验将其分为A、B、C、X、Y、Z、W135、29E(Z’)、H、I、K和L等12个血清群。根据外膜蛋白的不同，目前至少可分为20个血清型示10个亚型。依其酯多糖的差异又可分为11个免疫型。国外感染多由B和C群引起，根据我国资料，引起发病和流行者仍以A群为主，分离到的致病菌中，A群占97.3%，B群占1.93%，C群仅占0.39%。
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流行病学
以冬春季为高峰。
世界各地均有流行，我国各地亦有本病发生，呈流行或散发。
发病年龄大城市以6个月至2岁为最高；中小城市则以2-4岁或5-9岁为最高。
本病流行或散发于世界各国，以非洲中部流行地带发病率为最高。中国1896年首次在武昌证实本病后，曾多次发生过大小流行，解放后发病率明显下降。人为本病唯一的传染源。致病菌借飞沫直接传播，发病率随冬季来临而增加。 脑膜炎球菌可用血清凝集试验加以分群，国外将其分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135 9个血清群。中国除A、B、C、D与国外相同外，另列1916、1889、1892、319群，实为X、Y、29E、及W135群，国内的新菌群有1890、1486及1811群。
性别在发病率及带菌率上无明显差异。
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发病机理
病原体自鼻咽部侵入人体，如人体免疫力强，则可迅速将其杀灭，或成为带菌状态；若体内缺乏特异性杀菌抗体，或细菌毒力较强时，则病原菌可从鼻咽部粘膜进入血液，发展为败血症，继而累及脑脊髓膜，形成化脓性脑脊髓炎。
在败血症期，细菌常侵袭皮肤血管内壁引起栓塞、坏死、出血及细胞浸润，从而出现瘀点瘀斑。由于血栓形成，血小板减少及内毒作用，内脏有不同程度的出血。
多年来，细菌的毒力被认为是致病的重要因素。近年的研究发现，细胞因子网络失调在发病机理中起重要作用。细菌及其成分，如细胞壁、酯多醣等可刺激中枢神经系统(CNS)的血管内皮细胞、巨噬细胞、星形细胞和小胶质细胞产生细胞因子，如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL)等。TNF和IL-1β在诱导炎症反应过程中起协同作用，一方面活化脑血管内皮细胞上的白细胞粘附受体，促使白细胞粘附于血管壁，释放蛋白溶解酶，破坏内皮细胞间的联接，导致血脑屏障通透性显著增加，血白细胞及血浆成分大量进入CSF中；另一方面，激活花生四烯酸代谢酶类，促进产生其代谢产物前列腺素(PG)，并诱导产生血小板活化因子(PAF)，使血脑屏障通透性进一步增加，脑血管微血栓形成，引起蛛网膜下腔炎症反应，导致颅内压增高，脑水肿，脑血流降低，脑细胞功能及代谢紊乱。在炎症后期，IL-1β调节纤维母细胞的增殖，使炎症组织局部纤维化。颅内粘连和CSF循环不畅，引起脑积水。
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重症流脑败血症是一种特殊类型，过去称为华-佛氏综合征，曾认为是由于双侧肾上腺皮质出血和坏死，引起急性肾上腺皮质功能衰竭所致。现已证实肾上腺皮质功能多数并未衰竭，在发病机理中并不起主要作用，而是由于内毒素、细胞因子，酶类及免疫系统的体液和细胞成分在活化作用中分泌的其他效应物质，破坏血管内皮间的联接，引起血小板、中性粒细胞和单核细胞的聚集，导致血管内血栓形成，血管通透性增加，激活凝血过程，导致血压下降及播散性血管内凝血(DIC)，多脏器功能衰竭。
病机探微
温热疫病之邪首先侵入人体，多从口鼻而入，故称“温邪上受，首先犯肺”，致卫气郁阻，皮毛开合不利，肺失宣降，出现发热。恶寒、咳嗽等肺卫证象，邪犯太阳经脉，则出现颈项强直。但本病卫分症状极短且不显，迅速传入气分，临床多见卫气同病。如发病即见高热、烦渴、有汗不解，多属于伏寒化热的伏气温病。卫气分邪热不解，热邪化火，入于营分、血分，出现气营同病，营血同病，气营有热，心神被扰则壮热，神昏谵语，咽燥口渴。热亦化火犯胃，火性上炎，则头疼、呕吐频频，甚则呈喷射性呕吐。邪入营血，热毒炽盛，里气壅闭，毒气不得外透，而出现发斑，或吐血便血，本病热象偏重，极易化火化燥伤阴、病初即见肺胃津伤的口渴、唇燥、颈强。病的末期往往消灼肝肾之阴，出现抽搐、瘈疭、惊厥甚至角弓反张。
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重症流脑多起病急骤，热毒直迫营血，迅速出现“逆传心包”， 出现神昏谵语，惊厥抽搐，或全身瘀斑迅速扩大及出血等。因邪热疫毒炽盛，病情进展急剧，邪毒蒙闭清窍，阳气不过四末，出现壮热，剧烈头痛，频繁抽搐，四肢厥冷，胸腹灼热，面赤气粗，牙关紧闭等热甚厥深的窍闭证。或正气不足，邪毒沟陷致阳气暴脱，出现面色青灰，大汗出，血压下降，呼吸衰微，肢冷脉厥，甚至气不摄血、全身瘀斑迅速增多或出血、衄血。
病理生理学
败血症期的主要病变为血管内皮损害，血管壁有炎症、坏死和血栓形成，同时血管周围有出血，皮下、粘膜及浆膜也可有局灶性出血。
重症流脑败血症的皮肤和内脏血管有内皮细胞坏死和脱落，血管腔内有血栓形成。皮肤、心、肺、胃肠道和肾上腺均有广泛出血。心肌炎和肺水肿亦颇为常见。 脑膜炎期的病变以软脑膜为主，早期有充血，少量浆液性渗出及局灶性小出血点，后期则有大量纤维蛋白，中性粒细胞及细菌出现。病变累及大脑半球及颅底。颅底部由于脓性粘连压迫及化脓性改变的直接侵袭，可引起视神经、外展神经、面神经、听神经等颅神经短暂
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性、甚或永久性损害。此外，炎症可沿着血管侵入脑组织，引起充血、水肿、局灶性中性粒细胞浸润及出血。
重症流脑脑膜炎的脑组织病变严重，有明显充血水肿，颅内压明显增高，可出现昏迷及惊厥等脑炎症状，部分病人有天幕裂孔疝及枕骨大孔疝，即出现瞳孔改变、偏瘫、去大脑强直、呼吸衰竭等严重症状。少数慢性病人有脑室孔阻塞和CSF循环障碍而发生脑积水。
诊 断
中医诊断
辨 证:
(1)肺卫型：证见发热、微恶寒、头痛，鼻塞流涕，咽喉肿痛，苔薄白，脉浮数。证候分析：瘟邪上受，致卫气郁阻，皮毛开合不利，出现发热、恶寒、鼻塞流涕。
(2)卫气型：证见发热，恶寒或寒战，无汗或有汗，全身疼痛，头痛项强、恶心、呕吐，口微渴，或见咳嗽，嗜睡，或烦躁不安，皮下斑疹隐隐。舌质略红或正常。苔白或微黄，脉浮数或弦数。证候分析：瘟邪内蕴，或瘟疫之气由口鼻而入，由表入里，邪犯肺胃，卫气同病。
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(3)气营型：证见高热以夜间为甚，咽燥口渴，心烦躁扰不宁，时有谵语，头痛如裂，呕吐，频繁抽搐，肢体厥逆。证候分析，疫毒传里，盛于气营之间，气分热炽，则壮热烦渴；火毒上冲，在头则头痛如裂，在胃则呕吐如喷；热盛则暴强直，频繁抽搐，肢体厥逆；热陷营分、心宣通于营，则神昏谵语。
(4)营血型：证见头疼呕吐，身灼热，躁扰不安，昏狂澹妄，斑疹紫黑或吐衄便血，舌深绛，脉数。证候分析：热在营血，热蒸而阴伤，壮热不已则身灼热；血热妄行则出血严重；营血为心肝所主，病在极期，厥阴受邪，热闭心包则昏狂谵妄；舌脉的变化，皆为热陷营血之证。
(5)窍闭型：证见身热肢厥，神昏谵语，或嗜睡昏蒙、舌蹇。证候分析：邪毒内陷，闭队心包，则身热肢厥，神昏谵语。
(6)厥脱型：证见面色苍白，发绀，四肢厥逆，出冷汗，神情淡漠或烦躁，甚至不省人事，脉微细数欲绝或乱，肢体强直，呼吸短促。证候分析：邪毒内陷，气脱于外，则出冷汗，面色苍白，四肢厥逆，脉细欲绝，呼吸短促。
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西医诊断
诊断标准：
1.流行病学史冬春流行季节，1周内有与流脑患者接触史、2.临床特点 突起发热、头痛、呕吐、烦躁、惊叫、抽搐，皮肤出现瘀点、瘀斑，颈项强直，克氏征及布氏征阳性，婴幼儿可有前囟隆起及惊厥，而无其它呼吸系统感染病史或化脓病史。重症起病迅速，中毒症状严重，其中败血症型常见广泛瘀点、瘀斑，且迅速出现外周循环衰竭；脑膜脑炎型有意识障碍、惊厥。瞳孔及呼吸改变等；混合型兼有败血症型和脑膜脑炎型两者的症状。
3.实验室检查
(1) 血象：白细胞明显增多(常达20×109/L 以上)，中性粒细胞常达0.80～0.90以上。
(2) 皮肤瘀点的组织液涂片：可找到细胞内革兰阴性双球菌。
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(3)脑脊液 压力常达1.96kpa (200mmH20)以上，脑脊液外观混浊，细胞数常达数千，绝大多数为中性粒细胞(占90%左右)：糖及氯化物减少，蛋白明显增多，涂片可找到革兰阴性双球菌。
(4) CSF、血液或皮肤出血点细菌培养脑膜炎奈瑟氏菌阳性，或PCR检测到脑膜炎球菌DNA。
(5)免疫学试验：选用对流电泳、协同凝集、反向被动血凝、乳凝、免疫荧光以及酶联免疫吸附试验等检测血液或CSF中的抗原，获得阳性结果；或恢复期血清抗流脑菌群特异性抗体滴度较急性期呈4倍或以上升高。
凡具备1、2两项及血象， CSF常规符合者可作出临床诊断，检出病原体或免疫学检测阳性即可确诊。
诊 断：凡在流行季节突起高热、呕吐、头痛，伴神志改变，体检皮肤、粘膜有瘀点、瘀斑，脑膜刺激征阳性者，临床诊断即可初步成立。确诊有赖于CSF检查及病原菌发现，免疫学检查有利于及早确立诊断。
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病 史：潜伏期1～7天，一般2～3天。
症 状：流脑的病情复杂多变，轻重不一，一般可有三种临床表现，普通型、重症和慢性败血症型。
体 征：
(一)普通型
占全部病人的90%左右，按其发展过程可分为上呼吸道感染期、败血症期及脑膜炎期三个阶段。
1.上呼吸道感染期 大多数病人无症状，部分病人有咽喉肿痛，鼻咽部粘膜充血及分泌物增多；鼻咽拭子培养可发现病原菌、一般情况下很难确诊。
2.、败血症期 患者突然发热、畏寒、寒战，伴头痛、食欲减退及神志淡漠等中毒症状。幼儿常有啼哭吵闹，烦躁不安。皮肤感觉过敏及惊厥等。少数病人有关节痛和关节炎。70%病人有皮肤粘膜瘀点或瘀斑，见于全身皮肤粘膜，大小约1～2mm至1cm。病情严重者的瘀点、瘀斑可迅速扩大，其中央因血栓形成而发生皮肤大片坏死，约10%病人口唇周围等处可见单纯疱疹，多发生于病后2日左右。少数 病人有脾肿大。多数病人于1～2日内发展为脑膜炎。
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3.脑膜炎期 病人高热及毒血症持续，全身仍有瘀点、瘀斑，但CNS症状加重。因颅内压增高病人出现头痛欲裂，呕吐频繁，血压增高而脉搏减慢，常有皮肤过敏、怕光、狂躁及惊厥。1～2日后病人进入谵妄昏迷状态，可出现呼吸或循环衰竭。由于神经根受刺激而出现颈项强直，克氏征及布氏征阳性等脑膜刺激征，严重者可见角弓反张。
婴儿因颅缝和前囱未闭， CNS发育不成熟，临床表现多不典型，除高热、拒奶、烦躁及啼哭不安外，惊厥、咳嗽及腹泻较成人多见，而脑膜刺激征可能缺如，前囱未闭者大多凸出，对诊断极有帮助，但有时因频繁呕吐、脱水反而出现下凹。
(二)重症
少数病人起病急骤、病情凶险，若不及时抢救，常于12～48小时内死亡；死亡的直接原因为DIC、中枢性呼吸衰竭、脑疝和多脏器功能衰竭。
1.重症流脑败血症(又名暴发败血症型)多见于儿童，但近年成人病例有所增加。以高热、头痛、呕吐开始，中毒症状严重，精神极度萎靡，可有轻重不等的意识障碍，时有惊厥。常于12小时内出现遍及全身的瘀点、瘀斑，且迅速扩大融合成片伴皮下坏死。继之出现面色苍白，皮肤发花、四肢厥冷、唇及指端发绀、脉搏细数、血压迅速下降或测不出、脉压缩小等外周循环衰竭表现，或伴有呼吸急促，尿量减少或无尿，甚则昏迷。脑膜刺激征大多缺如， CSF大多澄清、仅细胞数轻度升高。血及瘀斑培养多为阳性，实验室检查可证实有DIC存在。
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2.重症流脑脑膜脑炎(又名暴发脑膜脑炎型) 亦多见于儿童。起病急骤，突然高热，剧烈头痛，烦燥不安，喷射性呕吐，面色苍白或发绀，频繁抽搐，继之转入昏睡可昏迷。血压升高不，脉率相当缓慢，肌张力增高或全身强直，甚则角弓反张。脑膜刺激征及病理反射阳性，眼底可见视乳头水肿。部分病人发展为脑疝，天幕裂孔疝为颞叶钩回或海马疝入天幕裂口所致，能压迫间脑及动眼神经，致使双侧瞳孔扩大，光反应消失，眼球固定或外展，对侧肢体轻瘫，继之出现呼吸衰竭。枕骨大孔疝可压迫延髓，很快出现呼吸衰竭，表现为呼吸快慢和深浅不均、呼吸暂停、抽泣样呼吸等。呼吸衰竭出现前可有下列预兆：①面色苍白。呕吐频繁、头痛剧烈、烦躁不安。②突然发生昏迷，惊厥不止、肌张力持续增高。③瞳孔大小；不等、明显缩小或扩大、边缘不整齐、对光反应迟钝或消失、眼球固定。④呼吸节律改变。⑤血压上升。
3.重症流脑混合型 起病急骤，有暴发性紫癜及外周循环衰竭症状；同时伴有反复惊厥、肌张力增高、昏迷等颅压增高症状。
(三)慢性败血症；
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不多见，成人患者较多。病程大约持续10周～6个月。患者常有间歇热、反复出现瘀斑及脉管炎性皮疹、膝腕关节疼痛及脾肿大等。诊断主要依据发热期血培养，常需多次检查才可获阳性。瘀点涂片阳性率不高。病程中有时可发展为化脓性脑膜炎或心内膜炎而使病情急剧恶化。
实验室诊断：(一)细菌学检查
1.涂片检查 皮肤瘀点及CSF涂片作革兰染色,镜检可见革兰阴性双球菌，前者阳性率高达80%以上，后者阳性率为60%～70%。但CSF不宜搁置太久，否则病原菌易自溶而影响检查。
2.细菌培养可选择CSF、血，皮肤出血点或鼻咽拭子进行培养。血培养阳性率较低，但对普通型败血症期、重症流脑败血症及慢性败血症的诊断甚为重要故必须注意在应用抗菌药物前采血作细菌培养，并宜多次采血送检。 CSF应于无菌试管内离心，取沉渣直接接种。
皮肤出血点、血和CSF培养阳性即可确诊。鼻咽拭子培养亦可获阳性结果，但对诊断仅有参考价值。
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3.脑膜炎双球菌DNA检测采用聚合酶链反应(PCR)扩增脑膜炎奈瑟菌1S1106插入序列的方法，检测CSF和血清中脑膜炎双球菌DNA，具有高度的特异性和敏感性，且不受抗生素治疗的影响，是诊断流脑简便快速、灵敏特异的方法。
(一)血象
白细胞总数明显增加，一般在20×109/L左右或更高，中性粒细胞占0.80～0.。90以上。
(一)CSF检查
病程早期仅有压力增高，外观正常。典型脑膜炎期，压力高达1.96kPa以上，外观混浊或呈脓样，白细胞数达数千至数万，以中性粒细胞为主。蛋白质显著增高，糖含量低于2.5mmol/L，有时可测不出，氯化物降低。若临床有脑膜炎症状及体征而早期CSF检查正常，应于12～24小时后复验。流脑经抗菌药物治疗后，CSF改变可不典型。
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血清电解质、二氧化碳结合力、尿素氮、肌酐、血气分析和有关DIC的试验，以及休克时的中心静脉压和肺动脉楔压的监护对估计病情和指导治疗均有一定帮助，必要时可选择有关项目。
流脑患者CSF中的乳酸、乳酸脱氢酶、β2-微球蛋白、纤维结合蛋白、TNF、IL-1等常增高，对鉴别化脑和病脑、估计预后有帮助，但不能鉴别由哪种化脓菌引起。
早期颅脑CT无异常发现，随病情发展，基底池及脑沟显影模糊，局限或广泛的脑水肿表现为不规则形低密度区，局部脑实质可增强。软膜、蛛网膜可见线形化。并发脑积水时脑室系统变形与扩大，侧脑室前角周围因CSF渗出可出现低密度影。硬脑膜下积液或积脓表现为颅骨内板下新月形低密度区，一侧或双侧，形成的包膜可强化。
鉴别诊断
1.其他化脓性脑膜炎： 依侵入途径可初步区别。肺炎球菌脑膜炎多继发于肺炎、中耳炎基础上；葡萄球菌脑膜炎大多发生在葡萄球菌败血症过程中；革兰阴性杆菌脑膜炎大多发生于颅脑手术后；流感杆菌脑膜炎多发生于婴幼儿；大肠杆菌脑膜炎多发生于新生儿；绿脓杆菌脑膜炎常继发于腰穿、麻醉、造影或手术后。 CSF和血培养出病原菌即可明确诊断。
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2.流行性乙型脑炎： 发病季节多在7～9月，脑实质损害严重,昏迷、惊厥多见，皮肤一般无瘀点、CSF多澄清，细胞数大多在0.5×109/L以下，糖及蛋白定量正常或稍偏高，氯化物正常。血清和CSF特异性IgM检测可作早期诊断。
3.中毒性菌痢： 发病季节在夏秋季,主要见于儿童。起病急骤，有高热、惊厥、嗜睡、昏迷、迅速发生休克和呼吸衰竭。肠道症状轻，甚至无腹泻。无瘀点和疱疹，多无脑膜刺激征，CSF检查正常。冷盐水灌肠排出物可见粘液，镜检有成堆脓细胞和红细胞，培养有痢疾杆菌生长。
4.虚性脑膜炎： 败血症、伤寒、大叶性肺炎、恶性疟疾等急性感染病人有毒血症时，可出现脑膜刺激征，但CSF除压力稍高外，余均正常。
预 后
自采用磺胺及青霉素等抗菌药物治疗以来，病死率已降至5%以下。预后与下列因素有关：老年人及2岁以内小儿预后较差；重症或有反复惊厥、休克、昏迷、DIC、体温>40℃或37℃，外周血白细胞>20×109/L或 10×109/L 或IL-1β≥500pg/ml者预后差；流行高峰发病较流行末期发病预后差；治疗不及时或给药时间短者预后较差，且易发生并发症和后遗症。
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并发症
病程中可并发支气管肺炎、肺水肿、肺梗塞、呼吸窘迫综合征、眼结膜炎、中耳炎、副鼻窦炎、面神经麻痹、视神经炎、心内膜炎、心肌炎、心包炎、睾丸炎、化脓性关节炎、急性肾功能衰竭、脑脓肿、皮肤坏死等。后遗症常有耳聋、失明、失语、吞咽困难、肢体瘫痪、智力及性格改变、精神异常、脑积水及硬脑膜下积液等。
治 疗
中医治疗
治法与方药：
(1)肺卫型：治宜辛凉解表，泄热解毒。常用银翘散加减。方中银花、连翘、薄荷辛凉解表，疏散风邪；桔梗、牛蒡子开泄肺气；芥穗、豆豉加蝉衣、白僵蚕以疏风化痰；加野菊花、板蓝根以培清热解毒之力。头痛重加葛根、蔓荆子解肌散风。咽痛重加山豆根、射干清热利咽。
(2)卫气型：治宜清热解毒，泄卫清气。可用银翘散合白虎汤。银翘散辛凉解表以清卫气，白虎汤清气分里热。头痛剧烈加钩藤、野菊花、龙胆草平熄肝火。呕吐频繁者加姜半夏、藿香、竹茹以和胃止呕。易惊加钩藤、葛根、蝉衣、僵蚕以疏风通络，透邪外出，以防惊厥。口渴较甚者加芦根、白茅根、生地、玄参以滋养阴液。斑疹较多者加丹皮、生地、栀子、大青叶以凉血化斑。
(3)气营型：治法宜清气凉营，熄风镇惊。常用清温败毒饮代裁。方中石膏、知母大清气分之热；黄连，、黄芩、栀子、连翘清热泻火解毒，犀角、生地、丹皮、赤芍、玄参清热凉血，化斑解毒。呕吐重先服玉枢丹以降逆止呕。头痛重加生石决明、龙胆草、珍珠母、栀子以平肝泻火。神昏谵语加安宫牛黄丸。抽搐者加钩藤、地龙、全蝎、蜈蚣以凉肝熄风、止痉。斑疹成片，其色红紫加鲜生地、大青叶、紫草以泻热凉血。大便秘结加大黄以通下泄热。
(4)营血型：治法用清营凉血，, 百拇医药
温病：春温，风温，温疫。 别名：脑膜炎球菌脑膜炎。
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流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎(简称流脑)。致病菌由鼻咽部侵入血循环，形成败血症，最后局限于脑膜及脑脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜病变。主要临床表现有发热、头痛、呕吐、皮肤瘀点及颈项强直等脑膜刺激征。脑脊液(CSF)呈化脓性改变。
病 因
中医病因
本病外因主要为感受温疫邪毒，若人体正气不足，不能抗御温邪，即可发病。小儿脏腑娇嫩，气血未充，更易传染。
西医病因
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脑膜炎双球菌属奈瑟菌属，革兰染色阴性，呈卵圆形，常成对排列，直径为0.6～0.8μm。该菌仅存在于人体，可从带菌者鼻咽部及患者皮肤瘀点、血液和CSF中检出。CSF中的细菌多见于中性粒细胞内，仅少数在细胞外。普通培养基上不易生长，通常采用血液琼脂或巧克力琼脂培养基，在5%～10%二氧化碳环境下生长更好。本菌对寒冷、干燥及日光极为敏，如在室温下3小时，紫外线照射15分钟，加热55℃5分钟均可被破坏。于体外甚易自溶，故采取标本后应立即送检。对一般消毒剂如氯胺、来苏、石炭酸等即使浓度很低，在1分钟内也可杀死、脑膜炎双球菌的细胞壁复合物由荚膜多糖、蛋白质、酯多糖、类酯质等4种成份组成。据据荚多糖免疫特异性的不同，采用血清凝集试验将其分为A、B、C、X、Y、Z、W135、29E(Z’)、H、I、K和L等12个血清群。根据外膜蛋白的不同，目前至少可分为20个血清型示10个亚型。依其酯多糖的差异又可分为11个免疫型。国外感染多由B和C群引起，根据我国资料，引起发病和流行者仍以A群为主，分离到的致病菌中，A群占97.3%，B群占1.93%，C群仅占0.39%。
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流行病学
以冬春季为高峰。
世界各地均有流行，我国各地亦有本病发生，呈流行或散发。
发病年龄大城市以6个月至2岁为最高；中小城市则以2-4岁或5-9岁为最高。
本病流行或散发于世界各国，以非洲中部流行地带发病率为最高。中国1896年首次在武昌证实本病后，曾多次发生过大小流行，解放后发病率明显下降。人为本病唯一的传染源。致病菌借飞沫直接传播，发病率随冬季来临而增加。 脑膜炎球菌可用血清凝集试验加以分群，国外将其分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135 9个血清群。中国除A、B、C、D与国外相同外，另列1916、1889、1892、319群，实为X、Y、29E、及W135群，国内的新菌群有1890、1486及1811群。
性别在发病率及带菌率上无明显差异。
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发病机理
病原体自鼻咽部侵入人体，如人体免疫力强，则可迅速将其杀灭，或成为带菌状态；若体内缺乏特异性杀菌抗体，或细菌毒力较强时，则病原菌可从鼻咽部粘膜进入血液，发展为败血症，继而累及脑脊髓膜，形成化脓性脑脊髓炎。
在败血症期，细菌常侵袭皮肤血管内壁引起栓塞、坏死、出血及细胞浸润，从而出现瘀点瘀斑。由于血栓形成，血小板减少及内毒作用，内脏有不同程度的出血。
多年来，细菌的毒力被认为是致病的重要因素。近年的研究发现，细胞因子网络失调在发病机理中起重要作用。细菌及其成分，如细胞壁、酯多醣等可刺激中枢神经系统(CNS)的血管内皮细胞、巨噬细胞、星形细胞和小胶质细胞产生细胞因子，如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL)等。TNF和IL-1β在诱导炎症反应过程中起协同作用，一方面活化脑血管内皮细胞上的白细胞粘附受体，促使白细胞粘附于血管壁，释放蛋白溶解酶，破坏内皮细胞间的联接，导致血脑屏障通透性显著增加，血白细胞及血浆成分大量进入CSF中；另一方面，激活花生四烯酸代谢酶类，促进产生其代谢产物前列腺素(PG)，并诱导产生血小板活化因子(PAF)，使血脑屏障通透性进一步增加，脑血管微血栓形成，引起蛛网膜下腔炎症反应，导致颅内压增高，脑水肿，脑血流降低，脑细胞功能及代谢紊乱。在炎症后期，IL-1β调节纤维母细胞的增殖，使炎症组织局部纤维化。颅内粘连和CSF循环不畅，引起脑积水。
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重症流脑败血症是一种特殊类型，过去称为华-佛氏综合征，曾认为是由于双侧肾上腺皮质出血和坏死，引起急性肾上腺皮质功能衰竭所致。现已证实肾上腺皮质功能多数并未衰竭，在发病机理中并不起主要作用，而是由于内毒素、细胞因子，酶类及免疫系统的体液和细胞成分在活化作用中分泌的其他效应物质，破坏血管内皮间的联接，引起血小板、中性粒细胞和单核细胞的聚集，导致血管内血栓形成，血管通透性增加，激活凝血过程，导致血压下降及播散性血管内凝血(DIC)，多脏器功能衰竭。
病机探微
温热疫病之邪首先侵入人体，多从口鼻而入，故称“温邪上受，首先犯肺”，致卫气郁阻，皮毛开合不利，肺失宣降，出现发热。恶寒、咳嗽等肺卫证象，邪犯太阳经脉，则出现颈项强直。但本病卫分症状极短且不显，迅速传入气分，临床多见卫气同病。如发病即见高热、烦渴、有汗不解，多属于伏寒化热的伏气温病。卫气分邪热不解，热邪化火，入于营分、血分，出现气营同病，营血同病，气营有热，心神被扰则壮热，神昏谵语，咽燥口渴。热亦化火犯胃，火性上炎，则头疼、呕吐频频，甚则呈喷射性呕吐。邪入营血，热毒炽盛，里气壅闭，毒气不得外透，而出现发斑，或吐血便血，本病热象偏重，极易化火化燥伤阴、病初即见肺胃津伤的口渴、唇燥、颈强。病的末期往往消灼肝肾之阴，出现抽搐、瘈疭、惊厥甚至角弓反张。
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重症流脑多起病急骤，热毒直迫营血，迅速出现“逆传心包”， 出现神昏谵语，惊厥抽搐，或全身瘀斑迅速扩大及出血等。因邪热疫毒炽盛，病情进展急剧，邪毒蒙闭清窍，阳气不过四末，出现壮热，剧烈头痛，频繁抽搐，四肢厥冷，胸腹灼热，面赤气粗，牙关紧闭等热甚厥深的窍闭证。或正气不足，邪毒沟陷致阳气暴脱，出现面色青灰，大汗出，血压下降，呼吸衰微，肢冷脉厥，甚至气不摄血、全身瘀斑迅速增多或出血、衄血。
病理生理学
败血症期的主要病变为血管内皮损害，血管壁有炎症、坏死和血栓形成，同时血管周围有出血，皮下、粘膜及浆膜也可有局灶性出血。
重症流脑败血症的皮肤和内脏血管有内皮细胞坏死和脱落，血管腔内有血栓形成。皮肤、心、肺、胃肠道和肾上腺均有广泛出血。心肌炎和肺水肿亦颇为常见。 脑膜炎期的病变以软脑膜为主，早期有充血，少量浆液性渗出及局灶性小出血点，后期则有大量纤维蛋白，中性粒细胞及细菌出现。病变累及大脑半球及颅底。颅底部由于脓性粘连压迫及化脓性改变的直接侵袭，可引起视神经、外展神经、面神经、听神经等颅神经短暂
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性、甚或永久性损害。此外，炎症可沿着血管侵入脑组织，引起充血、水肿、局灶性中性粒细胞浸润及出血。
重症流脑脑膜炎的脑组织病变严重，有明显充血水肿，颅内压明显增高，可出现昏迷及惊厥等脑炎症状，部分病人有天幕裂孔疝及枕骨大孔疝，即出现瞳孔改变、偏瘫、去大脑强直、呼吸衰竭等严重症状。少数慢性病人有脑室孔阻塞和CSF循环障碍而发生脑积水。
诊 断
中医诊断
辨 证:
(1)肺卫型：证见发热、微恶寒、头痛，鼻塞流涕，咽喉肿痛，苔薄白，脉浮数。证候分析：瘟邪上受，致卫气郁阻，皮毛开合不利，出现发热、恶寒、鼻塞流涕。
(2)卫气型：证见发热，恶寒或寒战，无汗或有汗，全身疼痛，头痛项强、恶心、呕吐，口微渴，或见咳嗽，嗜睡，或烦躁不安，皮下斑疹隐隐。舌质略红或正常。苔白或微黄，脉浮数或弦数。证候分析：瘟邪内蕴，或瘟疫之气由口鼻而入，由表入里，邪犯肺胃，卫气同病。
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(3)气营型：证见高热以夜间为甚，咽燥口渴，心烦躁扰不宁，时有谵语，头痛如裂，呕吐，频繁抽搐，肢体厥逆。证候分析，疫毒传里，盛于气营之间，气分热炽，则壮热烦渴；火毒上冲，在头则头痛如裂，在胃则呕吐如喷；热盛则暴强直，频繁抽搐，肢体厥逆；热陷营分、心宣通于营，则神昏谵语。
(4)营血型：证见头疼呕吐，身灼热，躁扰不安，昏狂澹妄，斑疹紫黑或吐衄便血，舌深绛，脉数。证候分析：热在营血，热蒸而阴伤，壮热不已则身灼热；血热妄行则出血严重；营血为心肝所主，病在极期，厥阴受邪，热闭心包则昏狂谵妄；舌脉的变化，皆为热陷营血之证。
(5)窍闭型：证见身热肢厥，神昏谵语，或嗜睡昏蒙、舌蹇。证候分析：邪毒内陷，闭队心包，则身热肢厥，神昏谵语。
(6)厥脱型：证见面色苍白，发绀，四肢厥逆，出冷汗，神情淡漠或烦躁，甚至不省人事，脉微细数欲绝或乱，肢体强直，呼吸短促。证候分析：邪毒内陷，气脱于外，则出冷汗，面色苍白，四肢厥逆，脉细欲绝，呼吸短促。
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西医诊断
诊断标准：
1.流行病学史冬春流行季节，1周内有与流脑患者接触史、2.临床特点 突起发热、头痛、呕吐、烦躁、惊叫、抽搐，皮肤出现瘀点、瘀斑，颈项强直，克氏征及布氏征阳性，婴幼儿可有前囟隆起及惊厥，而无其它呼吸系统感染病史或化脓病史。重症起病迅速，中毒症状严重，其中败血症型常见广泛瘀点、瘀斑，且迅速出现外周循环衰竭；脑膜脑炎型有意识障碍、惊厥。瞳孔及呼吸改变等；混合型兼有败血症型和脑膜脑炎型两者的症状。
3.实验室检查
(1) 血象：白细胞明显增多(常达20×109/L 以上)，中性粒细胞常达0.80～0.90以上。
(2) 皮肤瘀点的组织液涂片：可找到细胞内革兰阴性双球菌。
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(3)脑脊液 压力常达1.96kpa (200mmH20)以上，脑脊液外观混浊，细胞数常达数千，绝大多数为中性粒细胞(占90%左右)：糖及氯化物减少，蛋白明显增多，涂片可找到革兰阴性双球菌。
(4) CSF、血液或皮肤出血点细菌培养脑膜炎奈瑟氏菌阳性，或PCR检测到脑膜炎球菌DNA。
(5)免疫学试验：选用对流电泳、协同凝集、反向被动血凝、乳凝、免疫荧光以及酶联免疫吸附试验等检测血液或CSF中的抗原，获得阳性结果；或恢复期血清抗流脑菌群特异性抗体滴度较急性期呈4倍或以上升高。
凡具备1、2两项及血象， CSF常规符合者可作出临床诊断，检出病原体或免疫学检测阳性即可确诊。
诊 断：凡在流行季节突起高热、呕吐、头痛，伴神志改变，体检皮肤、粘膜有瘀点、瘀斑，脑膜刺激征阳性者，临床诊断即可初步成立。确诊有赖于CSF检查及病原菌发现，免疫学检查有利于及早确立诊断。
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病 史：潜伏期1～7天，一般2～3天。
症 状：流脑的病情复杂多变，轻重不一，一般可有三种临床表现，普通型、重症和慢性败血症型。
体 征：
(一)普通型
占全部病人的90%左右，按其发展过程可分为上呼吸道感染期、败血症期及脑膜炎期三个阶段。
1.上呼吸道感染期 大多数病人无症状，部分病人有咽喉肿痛，鼻咽部粘膜充血及分泌物增多；鼻咽拭子培养可发现病原菌、一般情况下很难确诊。
2.、败血症期 患者突然发热、畏寒、寒战，伴头痛、食欲减退及神志淡漠等中毒症状。幼儿常有啼哭吵闹，烦躁不安。皮肤感觉过敏及惊厥等。少数病人有关节痛和关节炎。70%病人有皮肤粘膜瘀点或瘀斑，见于全身皮肤粘膜，大小约1～2mm至1cm。病情严重者的瘀点、瘀斑可迅速扩大，其中央因血栓形成而发生皮肤大片坏死，约10%病人口唇周围等处可见单纯疱疹，多发生于病后2日左右。少数 病人有脾肿大。多数病人于1～2日内发展为脑膜炎。
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3.脑膜炎期 病人高热及毒血症持续，全身仍有瘀点、瘀斑，但CNS症状加重。因颅内压增高病人出现头痛欲裂，呕吐频繁，血压增高而脉搏减慢，常有皮肤过敏、怕光、狂躁及惊厥。1～2日后病人进入谵妄昏迷状态，可出现呼吸或循环衰竭。由于神经根受刺激而出现颈项强直，克氏征及布氏征阳性等脑膜刺激征，严重者可见角弓反张。
婴儿因颅缝和前囱未闭， CNS发育不成熟，临床表现多不典型，除高热、拒奶、烦躁及啼哭不安外，惊厥、咳嗽及腹泻较成人多见，而脑膜刺激征可能缺如，前囱未闭者大多凸出，对诊断极有帮助，但有时因频繁呕吐、脱水反而出现下凹。
(二)重症
少数病人起病急骤、病情凶险，若不及时抢救，常于12～48小时内死亡；死亡的直接原因为DIC、中枢性呼吸衰竭、脑疝和多脏器功能衰竭。
1.重症流脑败血症(又名暴发败血症型)多见于儿童，但近年成人病例有所增加。以高热、头痛、呕吐开始，中毒症状严重，精神极度萎靡，可有轻重不等的意识障碍，时有惊厥。常于12小时内出现遍及全身的瘀点、瘀斑，且迅速扩大融合成片伴皮下坏死。继之出现面色苍白，皮肤发花、四肢厥冷、唇及指端发绀、脉搏细数、血压迅速下降或测不出、脉压缩小等外周循环衰竭表现，或伴有呼吸急促，尿量减少或无尿，甚则昏迷。脑膜刺激征大多缺如， CSF大多澄清、仅细胞数轻度升高。血及瘀斑培养多为阳性，实验室检查可证实有DIC存在。
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2.重症流脑脑膜脑炎(又名暴发脑膜脑炎型) 亦多见于儿童。起病急骤，突然高热，剧烈头痛，烦燥不安，喷射性呕吐，面色苍白或发绀，频繁抽搐，继之转入昏睡可昏迷。血压升高不，脉率相当缓慢，肌张力增高或全身强直，甚则角弓反张。脑膜刺激征及病理反射阳性，眼底可见视乳头水肿。部分病人发展为脑疝，天幕裂孔疝为颞叶钩回或海马疝入天幕裂口所致，能压迫间脑及动眼神经，致使双侧瞳孔扩大，光反应消失，眼球固定或外展，对侧肢体轻瘫，继之出现呼吸衰竭。枕骨大孔疝可压迫延髓，很快出现呼吸衰竭，表现为呼吸快慢和深浅不均、呼吸暂停、抽泣样呼吸等。呼吸衰竭出现前可有下列预兆：①面色苍白。呕吐频繁、头痛剧烈、烦躁不安。②突然发生昏迷，惊厥不止、肌张力持续增高。③瞳孔大小；不等、明显缩小或扩大、边缘不整齐、对光反应迟钝或消失、眼球固定。④呼吸节律改变。⑤血压上升。
3.重症流脑混合型 起病急骤，有暴发性紫癜及外周循环衰竭症状；同时伴有反复惊厥、肌张力增高、昏迷等颅压增高症状。
(三)慢性败血症；
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不多见，成人患者较多。病程大约持续10周～6个月。患者常有间歇热、反复出现瘀斑及脉管炎性皮疹、膝腕关节疼痛及脾肿大等。诊断主要依据发热期血培养，常需多次检查才可获阳性。瘀点涂片阳性率不高。病程中有时可发展为化脓性脑膜炎或心内膜炎而使病情急剧恶化。
实验室诊断：(一)细菌学检查
1.涂片检查 皮肤瘀点及CSF涂片作革兰染色,镜检可见革兰阴性双球菌，前者阳性率高达80%以上，后者阳性率为60%～70%。但CSF不宜搁置太久，否则病原菌易自溶而影响检查。
2.细菌培养可选择CSF、血，皮肤出血点或鼻咽拭子进行培养。血培养阳性率较低，但对普通型败血症期、重症流脑败血症及慢性败血症的诊断甚为重要故必须注意在应用抗菌药物前采血作细菌培养，并宜多次采血送检。 CSF应于无菌试管内离心，取沉渣直接接种。
皮肤出血点、血和CSF培养阳性即可确诊。鼻咽拭子培养亦可获阳性结果，但对诊断仅有参考价值。
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3.脑膜炎双球菌DNA检测采用聚合酶链反应(PCR)扩增脑膜炎奈瑟菌1S1106插入序列的方法，检测CSF和血清中脑膜炎双球菌DNA，具有高度的特异性和敏感性，且不受抗生素治疗的影响，是诊断流脑简便快速、灵敏特异的方法。
(一)血象
白细胞总数明显增加，一般在20×109/L左右或更高，中性粒细胞占0.80～0.。90以上。
(一)CSF检查
病程早期仅有压力增高，外观正常。典型脑膜炎期，压力高达1.96kPa以上，外观混浊或呈脓样，白细胞数达数千至数万，以中性粒细胞为主。蛋白质显著增高，糖含量低于2.5mmol/L，有时可测不出，氯化物降低。若临床有脑膜炎症状及体征而早期CSF检查正常，应于12～24小时后复验。流脑经抗菌药物治疗后，CSF改变可不典型。
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血清电解质、二氧化碳结合力、尿素氮、肌酐、血气分析和有关DIC的试验，以及休克时的中心静脉压和肺动脉楔压的监护对估计病情和指导治疗均有一定帮助，必要时可选择有关项目。
流脑患者CSF中的乳酸、乳酸脱氢酶、β2-微球蛋白、纤维结合蛋白、TNF、IL-1等常增高，对鉴别化脑和病脑、估计预后有帮助，但不能鉴别由哪种化脓菌引起。
早期颅脑CT无异常发现，随病情发展，基底池及脑沟显影模糊，局限或广泛的脑水肿表现为不规则形低密度区，局部脑实质可增强。软膜、蛛网膜可见线形化。并发脑积水时脑室系统变形与扩大，侧脑室前角周围因CSF渗出可出现低密度影。硬脑膜下积液或积脓表现为颅骨内板下新月形低密度区，一侧或双侧，形成的包膜可强化。
鉴别诊断
1.其他化脓性脑膜炎： 依侵入途径可初步区别。肺炎球菌脑膜炎多继发于肺炎、中耳炎基础上；葡萄球菌脑膜炎大多发生在葡萄球菌败血症过程中；革兰阴性杆菌脑膜炎大多发生于颅脑手术后；流感杆菌脑膜炎多发生于婴幼儿；大肠杆菌脑膜炎多发生于新生儿；绿脓杆菌脑膜炎常继发于腰穿、麻醉、造影或手术后。 CSF和血培养出病原菌即可明确诊断。
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2.流行性乙型脑炎： 发病季节多在7～9月，脑实质损害严重,昏迷、惊厥多见，皮肤一般无瘀点、CSF多澄清，细胞数大多在0.5×109/L以下，糖及蛋白定量正常或稍偏高，氯化物正常。血清和CSF特异性IgM检测可作早期诊断。
3.中毒性菌痢： 发病季节在夏秋季,主要见于儿童。起病急骤，有高热、惊厥、嗜睡、昏迷、迅速发生休克和呼吸衰竭。肠道症状轻，甚至无腹泻。无瘀点和疱疹，多无脑膜刺激征，CSF检查正常。冷盐水灌肠排出物可见粘液，镜检有成堆脓细胞和红细胞，培养有痢疾杆菌生长。
4.虚性脑膜炎： 败血症、伤寒、大叶性肺炎、恶性疟疾等急性感染病人有毒血症时，可出现脑膜刺激征，但CSF除压力稍高外，余均正常。
预 后
自采用磺胺及青霉素等抗菌药物治疗以来，病死率已降至5%以下。预后与下列因素有关：老年人及2岁以内小儿预后较差；重症或有反复惊厥、休克、昏迷、DIC、体温>40℃或37℃，外周血白细胞>20×109/L或 10×109/L 或IL-1β≥500pg/ml者预后差；流行高峰发病较流行末期发病预后差；治疗不及时或给药时间短者预后较差，且易发生并发症和后遗症。
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并发症
病程中可并发支气管肺炎、肺水肿、肺梗塞、呼吸窘迫综合征、眼结膜炎、中耳炎、副鼻窦炎、面神经麻痹、视神经炎、心内膜炎、心肌炎、心包炎、睾丸炎、化脓性关节炎、急性肾功能衰竭、脑脓肿、皮肤坏死等。后遗症常有耳聋、失明、失语、吞咽困难、肢体瘫痪、智力及性格改变、精神异常、脑积水及硬脑膜下积液等。
治 疗
中医治疗
治法与方药：
(1)肺卫型：治宜辛凉解表，泄热解毒。常用银翘散加减。方中银花、连翘、薄荷辛凉解表，疏散风邪；桔梗、牛蒡子开泄肺气；芥穗、豆豉加蝉衣、白僵蚕以疏风化痰；加野菊花、板蓝根以培清热解毒之力。头痛重加葛根、蔓荆子解肌散风。咽痛重加山豆根、射干清热利咽。
(2)卫气型：治宜清热解毒，泄卫清气。可用银翘散合白虎汤。银翘散辛凉解表以清卫气，白虎汤清气分里热。头痛剧烈加钩藤、野菊花、龙胆草平熄肝火。呕吐频繁者加姜半夏、藿香、竹茹以和胃止呕。易惊加钩藤、葛根、蝉衣、僵蚕以疏风通络，透邪外出，以防惊厥。口渴较甚者加芦根、白茅根、生地、玄参以滋养阴液。斑疹较多者加丹皮、生地、栀子、大青叶以凉血化斑。
(3)气营型：治法宜清气凉营，熄风镇惊。常用清温败毒饮代裁。方中石膏、知母大清气分之热；黄连，、黄芩、栀子、连翘清热泻火解毒，犀角、生地、丹皮、赤芍、玄参清热凉血，化斑解毒。呕吐重先服玉枢丹以降逆止呕。头痛重加生石决明、龙胆草、珍珠母、栀子以平肝泻火。神昏谵语加安宫牛黄丸。抽搐者加钩藤、地龙、全蝎、蜈蚣以凉肝熄风、止痉。斑疹成片，其色红紫加鲜生地、大青叶、紫草以泻热凉血。大便秘结加大黄以通下泄热。
(4)营血型：治法用清营凉血，, 百拇医药