慢性肾功能衰竭Chronicrenalfailure
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中国中医药网
中医病名
水肿，虚损，关格，癃闭。
定义及释义
慢性肾功能衰竭(慢性肾衰)，是指各种慢性肾脏疾病，或全身性疾病累及肾脏，使肾脏受损，肾脏参与和调节的排泄和内分泌功能减退，而致体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱，多系统受累的一系列临床表现综合征。
病 因
中医病因
本病的病因甚为复杂，常包括以下几个方面：
1.禀赋不足、脏腑失健 先天因素引起疾病。
2.久病失治，伤及脾肾患者素有水肿、淋证，腰痛诸疾，若误治、失治，久则湿热不去，损伤脾肾；或一味攻伐、泻下利水太甚，均可伤及阴阳。
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3.饮食不节，起居失常劳倦过度。
西医病因
指引起慢性肾衰的原发性疾病
1.原发或继发性肾脏疾病 慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、遗传性肾炎、多囊肾、肾小管酸中毒等原发性肾脏疾病；狼疮肾、糖尿病肾病、过敏性紫癜肾损害。痛风肾、肾淀粉样变、前列腺肥大、肿瘤等引起的尿路狭窄或梗阻等。在国外止痛剂肾病引起的慢性肾衰亦不少见。个别情况可由急性肾衰转化而来。
2.全身性疾病后期影响至肾脏 如原发性高血压、动脉粥样硬化、充血性心力衰竭、亚急性心内膜炎、风湿性心脏病。
流行病学
根据资
料统计全球每年约100万～150万人发生慢性肾衰，我国终末肾衰的发生率约为568/百万人口。
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发病机理
1.肾小球血流动力学改变 有效肾单位的丢失，残余肾单位有明显的肾小球毛细血管压(PGc)增高，其基本的血流动力学特征是肾小球内毛细血管扩张、血流量增加和单个肾小球滤过率(SNGFR)增加。
2.生长因子的异常 应用分子生物学技术和免疫组化技术，不断地阐明了生长因子在肾小球硬化和间质纤维化方面的作用。生长因子以旁分泌(paracrine)、自分泌(autocrine)或胞内分泌(intracrine)的方式起作用。与进行性肾损害密切相关的有：转移生长因子(TGF-β)、血小板由来生长因子(PDGF)、胰岛素样生长因子(IGF)、表皮生长因子(EGF)、肿瘤坏死因子(TNF)等。
3.氧自由基的损伤 残余肾组织结构上代偿期肥大伴随着高代谢，残余肾耗氧量增加，氧自由基产生增多。但由于肾脏清除自由基的功能降低，而引起氧自由基堆积，肾组织细胞上的脂肪酸、脂质的过氧化，4.脂质代谢异常 高脂血症既是肾脏病的常见临床表现，又参与肾脏的进行性损害，其中LDL异常为其突出表现。LDL在系膜细胞上存在其氧化受体，通过受体介导途径促使系膜细胞增殖和ECM的产生，并通过与单核一巨噬细胞的相互作用，释放炎性介质和细胞因子，加速肾小球硬化。
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5.小管-间质损害对肾小球滤过功能的作用在某些小管-间质性疾病，由于小管萎缩或阻塞，造成小管内阻力增加或无管小球；或由于间质纤维化使血管床减少，正常渗透压梯度消失等原因均可影响到小球的功能。
病机探微
中医学认为肾为五脏之本、司膀胱气化、主骨生髓。《景岳全书·癃闭》曰：“夫膀胱为藏水之腑，而水之入也，由气以化水，故有气斯有水，水之出也，由水以达气，故有水始有溺”。脾主运化、升清降浊、化生气血。若久病失治，或饮食、起居所复，或感受湿热之邪致脾肾衰败，水液气化不利、健运失司，久则蕴成湿浊、湿热、痰湿和溺毒。而湿浊、湿热等可中困脾胃、下注伤肾，或困遏阳气、或耗伤气阴，终至正愈伤、邪愈盛之危重证候。由于慢性肾衰病程较长，病势笃深，病机变化多端。临床可见气虚推动无力，或湿阻气机，气行不畅，或血虚血脉枯否，或离经之血溢于脉外而致瘀血阻滞。脾肾衰败，中焦不能“受气取汁，变化而赤”，又失下焦肾精的充养而致血虚。湿浊弥漫，在中焦可致胃失和降，而出现恶心、呕吐、纳少等证候；浊邪上蒙清窍则可出现心烦不安、循衣摸床，甚则神昏抽搐。水气太甚，上凌心肺，可致心悸、汗出、喘满不得卧，甚至出现喘脱证候。若血虚生风，肌肤失其濡养可出现筋惕肉瞤、皮肤瘙痒等证候。若气虚推动无力，或有津亏肠燥而出现大便不通的腑实证候。
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综上所述，慢性肾衰的发病机理以脾肾衰败为本，可表现力气、血、阴、阳的不足，同时可以兼有湿浊、湿热、溺毒、水气、瘀血、肝风、风燥等复杂的标实证候。
诊 断
中医诊断
诊断标准：1.正虚诸证 凡具备任何三项者，即可辨证为该型。
(1)脾肾气虚：①面色无华；②少气乏力；③纳差腹胀，大便偏稀；④口粘口淡不渴或渴不欲饮或饮亦不多；⑤腰膝酸痛、手足不温；⑥夜尿频多；⑦舌淡有齿痕，脉象沉细。(2)脾肾阳虚：①面色苍白或晄光；②神疲乏力；③纳差便溏或有水肿；④口粘口淡不渴；⑤腰膝酸痛或腰部冷痛或有畏寒肢冷；⑥夜尿频多清长；⑦舌淡嫩胖，齿痕明显，脉象沉弱。
(3)肝肾阴虚：①面色痿黄；②口苦口干喜饮或喜凉饮；③目睛干涩；④大便干结；⑤腰膝酸痛，脉细或弦细；⑥头晕耳鸣；⑦舌淡红形瘦，无苔或薄黄。
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(4)气阴不足：见脾证气虚二证及肝肾阴虚二证者即可确立。
(5)阴阳两虚：见脾肾阳虚二证及肝肾阴虚二证者即可确立。
2.邪实诸证凡具备任何一项者，即可辨证为兼挟该邪实。
(1)外感：风热或风寒。
(2)痰热：①咳痰黄稠；②苔白粘但舌苔黄厚腻。
(3)水湿：全身中度以上水肿或胸腹水。
(4)湿浊：①呕吐频作舌苔白腻；②口有尿味、口粘不欲饮。
(5)湿热：①呕吐频作舌苔黄腻；②口有尿味口苦口粘喜凉饮；③小便灼热，涩痛不利。
(6)瘀血：①面色晦暗，唇暗；②腰痛固定或刺痛；③肌肤甲错或肢体麻木；④舌质紫暗或有瘀点，瘀癍。
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(7)风动：①筋惕肉瞤，手指蠕动；②抽搐痉厥。
(8)风燥：皮肤干燥、瘙痒。
辨 证:
1. 本证(1)气阴两虚，热毒壅盛型：
主证：面色萎黄，口干，口苦，胸腹满闷纳差，恶心呕吐；五心烦热，或有耳鸣，少腹拘急，小便短赤或频数，大便秘结，舌质淡红少津，舌苔黄腻或焦褐，脉细滑数。
(2)脾肾虚衰、湿浊内壅型：
主证：面色萎黄或苍白无华，疲乏无力，少气懒言，恶心纳差，呕吐痰涎，或有水肿，腰腿酸软，小便清长或少，大便溏或粘滞不畅或形寒肢冷，骨节疼痛，舌体胖边有齿痕，质淡暗，苔薄白或白腻，甚则厚如积粉，脉细滑或沉细。
, http://www.100md.com 西医诊断
诊断标准：
分期标准，根据疾病的发展进程，慢性肾衰一般分为以下四期：
第1期(肾功能不全代偿期)：肾小球滤过率GFR 50～80ml/分(通常用肌酐清除率代表 GFR)，血清肌酐(Scr)133～177μmol/L
第2期(肾功能不全代偿期)：GFR 50～20ml/分Scr l46～442μmol/L
第3期(肾功能衰竭期)：GFR 20～10ml/分，Scr 451～707μmol/L
第4期(尿毒症期或肾衰终末期)：GFR＜10ml/分， Scr＞707μmol/L
诊 断：本病根据病史、症状、体征与尿常规、肾功能的检查即可确诊。少数病例可无既往肾脏病史易误诊。
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症 状：慢性肾衰是各种不同原发病引起的进行性肾脏损害，在肾功能不全代偿期可仅有原发病症状或无症状。至尿毒症阶段，可出现毒素刺激，内分泌功能失调，水、电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调的各种临床表现
体 征：
(一)毒素所致的各系统临床表现
1.胃肠道：前期出现食欲减退、腹部不适渐至恶心呕吐，至后期可出现口臭、带氨味，口腔粘膜溃疡；严重者可有消化道大出血。消化道症状系尿素从胃肠道排泄增多，在细菌或肠道水解酶的作用下分解成氨而刺激粘膜所致。同时，胍类等尿毒症毒素对中枢神经系统的刺激亦可引起或加重上述症状。
2.心血管：
(1)高血压：依其原发病类型和肾衰不同阶段高血压的发生率有异，至终末肾阶段，发生率可高达90%，引起高血压的原因主要有以下几个方面：容量负荷加大；肾素－血管紧张秦系统功能异常(RAAS)；血管内皮系统受损及内皮素(ET)和内皮舒张因子(EDRF/NO)功能异常；前列腺素(PGS)、缓激肽－激肽、髓质降压脂丙异常变化以及利尿因子及其受体异常等。肾衰时高血压表现为高容量负荷为优势。肾实质性高血压临床表现可不明显。有些患者甚至在体检时发现有血压增高，且高血压引起的眼底改变亦各异，从仅有血管痉挛、反光增强，至严重出血、渗出等等。
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(2)心包炎：发生率高达50%，部分患者可有胸痛，卧位或深呼吸时加重；心包摩擦音等。如渗出增多，可有心包积液，甚至出现心包填塞，表现为劳力性气促，阵发性夜间呼吸困难，端坐呼吸，胸痛等。此时心包摩擦音可消失，心音遥远，心界扩大，脉压减少，心力衰竭，至脑缺氧而昏迷。
(3)心肌病：转移性心肌钙化、尿毒病毒素刺激，酸中毒、贫血、缺氧、高血压，高容量负荷加大等因素均会损害心肌。临床可见心脏扩大、心功能降低和各种心律失常等。
4)心力衰竭：常与前负荷增加(高容量)和后负荷增加(阻力负荷)有关。此外，尿毒症心肌损害、贫血、心律失常亦为常见诱因。
3.血液系统：
(1)贫血：是尿毒症主要临床表现之一。属正细胞正色素型贫血。贫血原因主要有：①
毒素作用使红细胞寿命缩短；②肾脏分泌促红细胞生成素减少；③毒素对骨髓造血功能的抑
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制作用，如BUN、PTH、红细胞生长抑制因子等；④尿毒症的厌食，腹泻以及失血造成缺铁、叶酸缺乏和蛋白质不足。
(2)出血：如皮下瘀斑、鼻衄、牙龈出血、黑便等，主要是因为血小板功能较差，及酸
中毒时毛细血管脆性增加。
(3)高凝状态：多种凝血因子活性增高和抑制凝血的因子活性减弱，或因血液浓缩，血液可呈高凝状态。易致血管内全栓形成，特别是肾静脉内血栓形成。
4.呼吸系统表现 酸中毒时可见呼吸深而长。代谢产物的潴留可引起尿毒症性支气管炎、胸膜炎、肺炎，并有相应的症状和体征。
5.神经系统表现
(1)中枢神经系统，早期表现疲乏无力，注意力不集中，记忆减退，失眠，继而出现扑翼样震颤、多发性肌痉挛、手足抽搐，进一步出现意识模糊，昏迷。这可能是水电解质代谢
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紊乱、代谢性酸中毒、毒素刺激和高血压共同作用的结果。
(2)外周神经系统：与中分子物质毒素、多种维生素缺乏有关。表现为远端对称性的感觉运动神经病变，有肢体麻木、烧灼感、“下肢不安综合征”。后期有腱反射减退、消失。
6.内分泌功能失调 肾脏分泌的促红细胞生成数减少，1一25(OH)2D3 水平下降。血浆肾素和利钠因子水平改变与其功能不一致。整个机体代谢降低、甲状腺功能低下、性腺功能低下，而表现为体温降低、肢冷、阳痿、闭经、不孕或不育等。
(二)各种代谢紊乱引起的临床表现
1. 水代谢 主要表现为脱水或水肿。肾衰早期，残余肾单位排出尿液主要靠渗透性利尿，以提高单个肾单位的滤过量，降低其重吸收，尿浓缩功能降低而出现夜尿多。若严格限制水的摄入，可出现脱水。随着肾衰的发展，尿渗透压渐接近血渗透压，尿比重渐降至1.010，以保持水分的外平衡。晚期肾衰健存肾单位进一步减少，肾小球滤液绝对减少，而致少尿甚至无尿。此时水钠潴留严重，可致脑水肿、肺水肿、心力衰竭。
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2.钠代谢 大部分肾小球疾病患者可较早地出现钠的潴留，表现为总体钠水平较高而致水肿，以及高血压，甚至心衰。若过分限盐、利尿药不当使用或腹泻，或在某些疾病如多囊肾，小管－间质性疾病时因其肾小管回收钠功能低，也可致低钠血症
＜130mmol/L(130mEq/L)。
3.钾代谢 慢性肾衰存在高钾倾向，这可能与酸中毒时细胞内K+外逸及细胞膜Na+ -K+ATP酶活性下降有关。在创伤、手术、输血或外源性钾摄入过多可引起高血钾症，部分病人无症状，但有些患者可有肌无力、麻痹、心律失常，甚至停搏死亡。由于在肾衰阶段，一般限制钾摄入或因食欲不振，患者总体钾偏低，在某些小管-间质疾病患者中因调节钾平衡功能丧失，亦可出现需经常补钾的持续性低血钾。
4.钙磷代谢 GFR降低至20ml/分以下时，高磷血症常出现，同时伴有血钙降
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5，酸碱平衡紊乱 在GFR降至20ml/分时，肾小管重吸收碳酸氢盐的功能下降，同时由于酸性代谢产物的蓄积，小管生成氨、排出氢离子的能力下降，或因腹泻致碱性肠液的丢失，常出现代谢性酸中毒。轻者HCO3-在22～16mmol/L (50～35wl/dl)之间，重者可降至4.5mmol/L(10wl/dl)以下。酸中毒时病人易出现疲乏。感觉迟钝、深长呼吸，甚至昏迷。一般小管-间质疾病较小球疾病更易出现代谢性酸中毒，且较严重，若酸中毒与GFR不相称，高血钾、高氯血症及低肾素低醛固酮血症可能同时存在于Ⅳ型肾小管酸中毒。
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6.代谢紊乱 可有低蛋白血症和消瘦。由于脂肪代谢紊乱，常出现高脂血症，特别是甘油三脂的升高会引起动脉粥样硬化。由于肾脏对胰岛素的降解减少，部分病人会出现自发性低血糖。
影象诊断：X线腹部平片对了解肾脏大小和形态有帮助，在GFR明显下降时，不宜行肾盂造影。
放射性核素肾图、肾扫描对了解两侧肾大小、血流变、分泌和排泄功能有帮助；肾超声、计算机X线断层摄影(CT)对确定肾脏的位置、大小、厚度以及肾盂有无积液、结石、排除肿物等有帮助。
(一)血常规
不同程度的贫血。为正细胞正色素性贫血，白细胞多正常。在酸中毒或合并感染时可增高，血小板数正常或降低，贫血和低蛋白血症可致血沉加快。
(二)血生化检查
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血浆蛋白降低，总蛋白常低于60g/L其中白蛋白降低较明显；常出现血钾的升高，亦可出现血钾的降低，需随病情而定；血钙常于2mmol/L (8mg/dl)，血磷多高于1.7mmol/L(5mg/dl)。血脂改变常见：胆固醇、甘油三酯可增高伴高密度脂蛋白降低。
(三)肾功能
在肾功能不全代偿期， GFR下降，但Scr、Bun可正常。当GFR＜20ml/分时，Scr Bun可明显升高，并伴有HCO3-的降低。
尿常规
不同程度的蛋白尿，红、白细胞，管型数亦不等。一般有不同程度的尿渗透压下降，多尿晨尿在450m Osm/kg以下，尿比重＜1.018各次尿比重均＜1.020，晚期可固定在1.010。
鉴别诊断
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1.与急性肾衰相鉴别急性肾衰病史较短贫血较轻或无，肾脏大小正常或稍大。有时慢性肾衰患者可因急性应激状态(感染、吐泻、药物或食物中毒等)而致肾功能急剧下降，注意区别。
2.与血液病鉴别 部分以贫血为主要临床表现者，需与血液病相鉴别。慢性肾衰为正色素正细胞性贫血，网织红细胞正常或稍降低，贫血常合并有高血压。骨穿和尿液检查、肾功检查可帮助鉴别。
3.与消化道肿瘤鉴别 慢性肾衰常出现食欲不振、恶心呕吐、消瘦等，常被怀疑为消化道肿瘤(胃癌、肝癌等)，肾功检查及消化道造影、B超、CT等可帮助鉴别。
预 后
慢性肾衰为不可逆的进行性病变，预后较差。随着血液净化和肾移植的推广和水平的提高，越来越多的终末肾患者可延长生命。
治 疗
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中医治疗
治法与方药：
由于慢性肾衰原发病不同，病情发展阶段不同，其病位在脾肾，但可出现累及五脏六腑，寒热虚实变化的复杂证候。我们将其分为本证和兼证进行治疗：
1. 本证
(1)气阴两虚，热毒壅盛型： 治则：益气养阴，清热利湿，和胃降逆。
方药：生脉饮合小柴胡汤加减：西洋参(或用太子参、北沙参)、麦冬、柴胡、黄芩、清半夏、银花、连翘、丹皮、蒲公英、茯苓、车前草、焦大黄等。
(2)脾肾虚衰、湿浊内壅型： 治则：健脾益肾利湿，和胃降浊。
方药：六君子汤合旋复代赫汤加减。白人参(或党参)、陈皮、半夏、茯苓、仙灵脾、川断、鸡血藤、旋复花、代赭石、焦大黄等。
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两型后期，均可发生呕吐剧，不能进食，尿闭，喘息不得卧，呕血，衄血，抽搐，循衣摸床，神昏谵语，最终气血逆乱，阴阳离绝而死亡。
2.兼证
(1)恶心呕吐：辨证属脾胃气虚，湿浊或湿热弥漫而致胃气上逆、呕吐痰涎者，可用小半夏汤(半夏、生姜)、茯龙肝、藿苏梗、焦大黄等；热毒壅盛，胃气不降，腑气不通伴有大便秘结，可用小承气汤(生大黄、厚朴和栀实)，或用大黄苏打片等纠酸药物。
(2)衄血(鼻衄、齿衄、肌衄)、呕血、便血等血证：脾虚不能统血可选用归脾汤，便血尚可用黄土汤；热毒炽盛，迫血妄行可用犀角地黄汤(犀角用水牛角代替)，亦可在原方基础上根据出血部位和性质选用仙鹤草、茜草、丹皮、生侧柏叶、蒲黄炭、藕节炭、地榆炭、三七粉和云南白药等。如妇人月经过多可用艾叶炭。
(3)高血压的治疗：辨证多见气虚血瘀、水湿内停，治疗宜益气活血、健脾利水；少数患者以阴虚而致肝阳上亢者可用建瓴汤加减。
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(4)贫血的治疗：治疗宜补肾养血活血，方用当归补血汤或八珍汤加用首乌、菟丝子、枸杞子、鸡血藤、阿胶、紫河车、代赭石等。
(5)水饮证的治疗：证见心悸，胸憋闷，咳喘不得卧，治疗宜益气养血活血，通阳利水，方用春泽汤合生芪、当归、丹参、栀壳、郁金、葶苈子、沉香面。
(6)心烦不寐，四肢抽搐：多为血虚不能柔肝养筋，治疗宜养血柔肝。方用当归、白芍、甘草、女贞子、旱莲草、怀牛膝、煅龙牡。
(7)皮肤瘙痒：多属血虚生风，宜养血熄风止痒，药用生地、丹参、白癣皮等。
(8)热毒壅盛，蒙蔽清窍：或引动肝风，证见：躁动不安，循衣摸床，惊厥抽搐等，可用羚角钩藤汤，或选用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹，亦可用
大黄灌肠以通腑泻浊。
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(9)便秘：实邪壅滞，腑实不通，可用大黄、厚朴、栀实；阳气不足，推动无力可用黄芪、肉苁蓉等；阴血不足、津亏肠燥可用增液承气汤治疗。亦可中药保留灌肠。
(10)骨节疼痛：可用补肾方药加用煅龙牡等治疗。
中药：
(1)生大黄、生牡蛎或加公英各30g，加水400ml，煎至700ml，冷却30℃时保留灌肠。
(2)至灵胶囊，4粒，一日三次，此为虫草制剂适用于慢性肾衰脾肾气虚者。
(3)丹参注射液：10～20ml加入5%葡萄糖250ml静点。半月为一疗程。
(4)川芎嗪：100～160mg加入5%葡萄糖250ml静点，半月为一疗程。
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西医治疗
1.积极治疗原发病在慢性肾衰早期，积极治疗原发病可防止肾衰的发展。如慢性肾盂肾炎反复感染，需要有效的抗菌治疗。狼疮肾引起的肾衰没有到固缩肾阶段，顿挫免疫介导的炎症反应可逆转或延缓肾衰。对糖尿病肾病进行胰岛素强化治疗，每日注射胰岛素3次或3次以上，可减缓蛋白尿的进度，延缓肾衰的发展。
2.消除促进肾功能急速下降的因素 如避免劳累；防治感冒和感染；避免肾毒性药物的使用；适度控制血压；对过度限盐，过度利尿和导泻所致的低血容量进行适量补液；纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调；治疗前列腺肥大等引起的尿路梗阻等。
3.营养疗法
(1)低蛋白饮食：理想的蛋白摄入量应是在GFR＜55ml/分时，按0.6g/kd (体重)摄入。但实际上在治疗过程中难以做到，但不宜＞0.8g/kg·体重。对GFR＜25ml/分，应＜0.6g/kg(体重)。低蛋白饮食应以富含必需氨基酸的动物蛋白为主，同时监测血浆蛋白，注意营养不良的发生。如病人食欲尚佳，热量不应低于0.15MJ (35kcal)/kg (体重)。但宜选用含植物蛋白少的主食，如麦淀粉。注意维生素的补充。
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(2)必需氨基酸疗法：可同时选用必需氨基酸及其酮酸制剂，同时配以更为严格的低蛋白饮食，可改善氮平衡及营养状态、降低尿素氮水平。
(3)低盐饮食：对有严重水肿、高血压，甚至心衰的患者，盐的摄入应限在3～5g/天。某些小管-间质性疾病过度限盐会引起血容量的不足，宜注意调整盐的摄入。早期肾衰可不限制水的摄入，终末肾阶段则要适度限制。
(4)低钾、低磷高钙饮食：尿量减少的患者应严格限制钾的摄入。磷的摄入量应＜600mg/天，同时注意钙的补充，防治继发性PTH水平升高。
4.纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调
(1)水电解质系乱的治疗：最常见的是高钾的处理，可用纠正酸中毒，葡萄糖和胰岛素的应用以促进钾离子转运至细胞内；离子交换树脂和山梨醇溶液导泻以促进肠道排钾；使用钙剂以对抗钾离子的毒性以及血液透析；腹膜透析等。在某些小管-间质性疾病可因尿量增多而出现低血钾，宜小心地适量补钾。低血钙常见，特别是在酸中毒纠正时易出现，可口服钙剂如碳酸钙、乳酸钙等，必要时可缓缓推注葡萄糖酸钙。
(2)代谢性酸中毒的治疗 轻者可根据HCO3-水平口服小苏打3～6g/天，如HCO3-＜15mmol/L时需要静点碳酸氢钠(通常用5%溶液)纠正至20mmo
l/L。
5.高血压的治疗 对于进行性肾功能减退，高血压是促进其发展的重要因素，宜早治疗。
常用的药物有：转换酶抑制剂(ACEI)、钙离子通道拮抗剂，外周α1, http://www.100md.com
水肿，虚损，关格，癃闭。
定义及释义
慢性肾功能衰竭(慢性肾衰)，是指各种慢性肾脏疾病，或全身性疾病累及肾脏，使肾脏受损，肾脏参与和调节的排泄和内分泌功能减退，而致体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱，多系统受累的一系列临床表现综合征。
病 因
中医病因
本病的病因甚为复杂，常包括以下几个方面：
1.禀赋不足、脏腑失健 先天因素引起疾病。
2.久病失治，伤及脾肾患者素有水肿、淋证，腰痛诸疾，若误治、失治，久则湿热不去，损伤脾肾；或一味攻伐、泻下利水太甚，均可伤及阴阳。
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3.饮食不节，起居失常劳倦过度。
西医病因
指引起慢性肾衰的原发性疾病
1.原发或继发性肾脏疾病 慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、遗传性肾炎、多囊肾、肾小管酸中毒等原发性肾脏疾病；狼疮肾、糖尿病肾病、过敏性紫癜肾损害。痛风肾、肾淀粉样变、前列腺肥大、肿瘤等引起的尿路狭窄或梗阻等。在国外止痛剂肾病引起的慢性肾衰亦不少见。个别情况可由急性肾衰转化而来。
2.全身性疾病后期影响至肾脏 如原发性高血压、动脉粥样硬化、充血性心力衰竭、亚急性心内膜炎、风湿性心脏病。
流行病学
根据资
料统计全球每年约100万～150万人发生慢性肾衰，我国终末肾衰的发生率约为568/百万人口。
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发病机理
1.肾小球血流动力学改变 有效肾单位的丢失，残余肾单位有明显的肾小球毛细血管压(PGc)增高，其基本的血流动力学特征是肾小球内毛细血管扩张、血流量增加和单个肾小球滤过率(SNGFR)增加。
2.生长因子的异常 应用分子生物学技术和免疫组化技术，不断地阐明了生长因子在肾小球硬化和间质纤维化方面的作用。生长因子以旁分泌(paracrine)、自分泌(autocrine)或胞内分泌(intracrine)的方式起作用。与进行性肾损害密切相关的有：转移生长因子(TGF-β)、血小板由来生长因子(PDGF)、胰岛素样生长因子(IGF)、表皮生长因子(EGF)、肿瘤坏死因子(TNF)等。
3.氧自由基的损伤 残余肾组织结构上代偿期肥大伴随着高代谢，残余肾耗氧量增加，氧自由基产生增多。但由于肾脏清除自由基的功能降低，而引起氧自由基堆积，肾组织细胞上的脂肪酸、脂质的过氧化，4.脂质代谢异常 高脂血症既是肾脏病的常见临床表现，又参与肾脏的进行性损害，其中LDL异常为其突出表现。LDL在系膜细胞上存在其氧化受体，通过受体介导途径促使系膜细胞增殖和ECM的产生，并通过与单核一巨噬细胞的相互作用，释放炎性介质和细胞因子，加速肾小球硬化。
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5.小管-间质损害对肾小球滤过功能的作用在某些小管-间质性疾病，由于小管萎缩或阻塞，造成小管内阻力增加或无管小球；或由于间质纤维化使血管床减少，正常渗透压梯度消失等原因均可影响到小球的功能。
病机探微
中医学认为肾为五脏之本、司膀胱气化、主骨生髓。《景岳全书·癃闭》曰：“夫膀胱为藏水之腑，而水之入也，由气以化水，故有气斯有水，水之出也，由水以达气，故有水始有溺”。脾主运化、升清降浊、化生气血。若久病失治，或饮食、起居所复，或感受湿热之邪致脾肾衰败，水液气化不利、健运失司，久则蕴成湿浊、湿热、痰湿和溺毒。而湿浊、湿热等可中困脾胃、下注伤肾，或困遏阳气、或耗伤气阴，终至正愈伤、邪愈盛之危重证候。由于慢性肾衰病程较长，病势笃深，病机变化多端。临床可见气虚推动无力，或湿阻气机，气行不畅，或血虚血脉枯否，或离经之血溢于脉外而致瘀血阻滞。脾肾衰败，中焦不能“受气取汁，变化而赤”，又失下焦肾精的充养而致血虚。湿浊弥漫，在中焦可致胃失和降，而出现恶心、呕吐、纳少等证候；浊邪上蒙清窍则可出现心烦不安、循衣摸床，甚则神昏抽搐。水气太甚，上凌心肺，可致心悸、汗出、喘满不得卧，甚至出现喘脱证候。若血虚生风，肌肤失其濡养可出现筋惕肉瞤、皮肤瘙痒等证候。若气虚推动无力，或有津亏肠燥而出现大便不通的腑实证候。
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综上所述，慢性肾衰的发病机理以脾肾衰败为本，可表现力气、血、阴、阳的不足，同时可以兼有湿浊、湿热、溺毒、水气、瘀血、肝风、风燥等复杂的标实证候。
诊 断
中医诊断
诊断标准：1.正虚诸证 凡具备任何三项者，即可辨证为该型。
(1)脾肾气虚：①面色无华；②少气乏力；③纳差腹胀，大便偏稀；④口粘口淡不渴或渴不欲饮或饮亦不多；⑤腰膝酸痛、手足不温；⑥夜尿频多；⑦舌淡有齿痕，脉象沉细。(2)脾肾阳虚：①面色苍白或晄光；②神疲乏力；③纳差便溏或有水肿；④口粘口淡不渴；⑤腰膝酸痛或腰部冷痛或有畏寒肢冷；⑥夜尿频多清长；⑦舌淡嫩胖，齿痕明显，脉象沉弱。
(3)肝肾阴虚：①面色痿黄；②口苦口干喜饮或喜凉饮；③目睛干涩；④大便干结；⑤腰膝酸痛，脉细或弦细；⑥头晕耳鸣；⑦舌淡红形瘦，无苔或薄黄。
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(4)气阴不足：见脾证气虚二证及肝肾阴虚二证者即可确立。
(5)阴阳两虚：见脾肾阳虚二证及肝肾阴虚二证者即可确立。
2.邪实诸证凡具备任何一项者，即可辨证为兼挟该邪实。
(1)外感：风热或风寒。
(2)痰热：①咳痰黄稠；②苔白粘但舌苔黄厚腻。
(3)水湿：全身中度以上水肿或胸腹水。
(4)湿浊：①呕吐频作舌苔白腻；②口有尿味、口粘不欲饮。
(5)湿热：①呕吐频作舌苔黄腻；②口有尿味口苦口粘喜凉饮；③小便灼热，涩痛不利。
(6)瘀血：①面色晦暗，唇暗；②腰痛固定或刺痛；③肌肤甲错或肢体麻木；④舌质紫暗或有瘀点，瘀癍。
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(7)风动：①筋惕肉瞤，手指蠕动；②抽搐痉厥。
(8)风燥：皮肤干燥、瘙痒。
辨 证:
1. 本证(1)气阴两虚，热毒壅盛型：
主证：面色萎黄，口干，口苦，胸腹满闷纳差，恶心呕吐；五心烦热，或有耳鸣，少腹拘急，小便短赤或频数，大便秘结，舌质淡红少津，舌苔黄腻或焦褐，脉细滑数。
(2)脾肾虚衰、湿浊内壅型：
主证：面色萎黄或苍白无华，疲乏无力，少气懒言，恶心纳差，呕吐痰涎，或有水肿，腰腿酸软，小便清长或少，大便溏或粘滞不畅或形寒肢冷，骨节疼痛，舌体胖边有齿痕，质淡暗，苔薄白或白腻，甚则厚如积粉，脉细滑或沉细。
, http://www.100md.com 西医诊断
诊断标准：
分期标准，根据疾病的发展进程，慢性肾衰一般分为以下四期：
第1期(肾功能不全代偿期)：肾小球滤过率GFR 50～80ml/分(通常用肌酐清除率代表 GFR)，血清肌酐(Scr)133～177μmol/L
第2期(肾功能不全代偿期)：GFR 50～20ml/分Scr l46～442μmol/L
第3期(肾功能衰竭期)：GFR 20～10ml/分，Scr 451～707μmol/L
第4期(尿毒症期或肾衰终末期)：GFR＜10ml/分， Scr＞707μmol/L
诊 断：本病根据病史、症状、体征与尿常规、肾功能的检查即可确诊。少数病例可无既往肾脏病史易误诊。
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症 状：慢性肾衰是各种不同原发病引起的进行性肾脏损害，在肾功能不全代偿期可仅有原发病症状或无症状。至尿毒症阶段，可出现毒素刺激，内分泌功能失调，水、电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调的各种临床表现
体 征：
(一)毒素所致的各系统临床表现
1.胃肠道：前期出现食欲减退、腹部不适渐至恶心呕吐，至后期可出现口臭、带氨味，口腔粘膜溃疡；严重者可有消化道大出血。消化道症状系尿素从胃肠道排泄增多，在细菌或肠道水解酶的作用下分解成氨而刺激粘膜所致。同时，胍类等尿毒症毒素对中枢神经系统的刺激亦可引起或加重上述症状。
2.心血管：
(1)高血压：依其原发病类型和肾衰不同阶段高血压的发生率有异，至终末肾阶段，发生率可高达90%，引起高血压的原因主要有以下几个方面：容量负荷加大；肾素－血管紧张秦系统功能异常(RAAS)；血管内皮系统受损及内皮素(ET)和内皮舒张因子(EDRF/NO)功能异常；前列腺素(PGS)、缓激肽－激肽、髓质降压脂丙异常变化以及利尿因子及其受体异常等。肾衰时高血压表现为高容量负荷为优势。肾实质性高血压临床表现可不明显。有些患者甚至在体检时发现有血压增高，且高血压引起的眼底改变亦各异，从仅有血管痉挛、反光增强，至严重出血、渗出等等。
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(2)心包炎：发生率高达50%，部分患者可有胸痛，卧位或深呼吸时加重；心包摩擦音等。如渗出增多，可有心包积液，甚至出现心包填塞，表现为劳力性气促，阵发性夜间呼吸困难，端坐呼吸，胸痛等。此时心包摩擦音可消失，心音遥远，心界扩大，脉压减少，心力衰竭，至脑缺氧而昏迷。
(3)心肌病：转移性心肌钙化、尿毒病毒素刺激，酸中毒、贫血、缺氧、高血压，高容量负荷加大等因素均会损害心肌。临床可见心脏扩大、心功能降低和各种心律失常等。
4)心力衰竭：常与前负荷增加(高容量)和后负荷增加(阻力负荷)有关。此外，尿毒症心肌损害、贫血、心律失常亦为常见诱因。
3.血液系统：
(1)贫血：是尿毒症主要临床表现之一。属正细胞正色素型贫血。贫血原因主要有：①
毒素作用使红细胞寿命缩短；②肾脏分泌促红细胞生成素减少；③毒素对骨髓造血功能的抑
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制作用，如BUN、PTH、红细胞生长抑制因子等；④尿毒症的厌食，腹泻以及失血造成缺铁、叶酸缺乏和蛋白质不足。
(2)出血：如皮下瘀斑、鼻衄、牙龈出血、黑便等，主要是因为血小板功能较差，及酸
中毒时毛细血管脆性增加。
(3)高凝状态：多种凝血因子活性增高和抑制凝血的因子活性减弱，或因血液浓缩，血液可呈高凝状态。易致血管内全栓形成，特别是肾静脉内血栓形成。
4.呼吸系统表现 酸中毒时可见呼吸深而长。代谢产物的潴留可引起尿毒症性支气管炎、胸膜炎、肺炎，并有相应的症状和体征。
5.神经系统表现
(1)中枢神经系统，早期表现疲乏无力，注意力不集中，记忆减退，失眠，继而出现扑翼样震颤、多发性肌痉挛、手足抽搐，进一步出现意识模糊，昏迷。这可能是水电解质代谢
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紊乱、代谢性酸中毒、毒素刺激和高血压共同作用的结果。
(2)外周神经系统：与中分子物质毒素、多种维生素缺乏有关。表现为远端对称性的感觉运动神经病变，有肢体麻木、烧灼感、“下肢不安综合征”。后期有腱反射减退、消失。
6.内分泌功能失调 肾脏分泌的促红细胞生成数减少，1一25(OH)2D3 水平下降。血浆肾素和利钠因子水平改变与其功能不一致。整个机体代谢降低、甲状腺功能低下、性腺功能低下，而表现为体温降低、肢冷、阳痿、闭经、不孕或不育等。
(二)各种代谢紊乱引起的临床表现
1. 水代谢 主要表现为脱水或水肿。肾衰早期，残余肾单位排出尿液主要靠渗透性利尿，以提高单个肾单位的滤过量，降低其重吸收，尿浓缩功能降低而出现夜尿多。若严格限制水的摄入，可出现脱水。随着肾衰的发展，尿渗透压渐接近血渗透压，尿比重渐降至1.010，以保持水分的外平衡。晚期肾衰健存肾单位进一步减少，肾小球滤液绝对减少，而致少尿甚至无尿。此时水钠潴留严重，可致脑水肿、肺水肿、心力衰竭。
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2.钠代谢 大部分肾小球疾病患者可较早地出现钠的潴留，表现为总体钠水平较高而致水肿，以及高血压，甚至心衰。若过分限盐、利尿药不当使用或腹泻，或在某些疾病如多囊肾，小管－间质性疾病时因其肾小管回收钠功能低，也可致低钠血症
＜130mmol/L(130mEq/L)。
3.钾代谢 慢性肾衰存在高钾倾向，这可能与酸中毒时细胞内K+外逸及细胞膜Na+ -K+ATP酶活性下降有关。在创伤、手术、输血或外源性钾摄入过多可引起高血钾症，部分病人无症状，但有些患者可有肌无力、麻痹、心律失常，甚至停搏死亡。由于在肾衰阶段，一般限制钾摄入或因食欲不振，患者总体钾偏低，在某些小管-间质疾病患者中因调节钾平衡功能丧失，亦可出现需经常补钾的持续性低血钾。
4.钙磷代谢 GFR降低至20ml/分以下时，高磷血症常出现，同时伴有血钙降
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5，酸碱平衡紊乱 在GFR降至20ml/分时，肾小管重吸收碳酸氢盐的功能下降，同时由于酸性代谢产物的蓄积，小管生成氨、排出氢离子的能力下降，或因腹泻致碱性肠液的丢失，常出现代谢性酸中毒。轻者HCO3-在22～16mmol/L (50～35wl/dl)之间，重者可降至4.5mmol/L(10wl/dl)以下。酸中毒时病人易出现疲乏。感觉迟钝、深长呼吸，甚至昏迷。一般小管-间质疾病较小球疾病更易出现代谢性酸中毒，且较严重，若酸中毒与GFR不相称，高血钾、高氯血症及低肾素低醛固酮血症可能同时存在于Ⅳ型肾小管酸中毒。
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6.代谢紊乱 可有低蛋白血症和消瘦。由于脂肪代谢紊乱，常出现高脂血症，特别是甘油三脂的升高会引起动脉粥样硬化。由于肾脏对胰岛素的降解减少，部分病人会出现自发性低血糖。
影象诊断：X线腹部平片对了解肾脏大小和形态有帮助，在GFR明显下降时，不宜行肾盂造影。
放射性核素肾图、肾扫描对了解两侧肾大小、血流变、分泌和排泄功能有帮助；肾超声、计算机X线断层摄影(CT)对确定肾脏的位置、大小、厚度以及肾盂有无积液、结石、排除肿物等有帮助。
(一)血常规
不同程度的贫血。为正细胞正色素性贫血，白细胞多正常。在酸中毒或合并感染时可增高，血小板数正常或降低，贫血和低蛋白血症可致血沉加快。
(二)血生化检查
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血浆蛋白降低，总蛋白常低于60g/L其中白蛋白降低较明显；常出现血钾的升高，亦可出现血钾的降低，需随病情而定；血钙常于2mmol/L (8mg/dl)，血磷多高于1.7mmol/L(5mg/dl)。血脂改变常见：胆固醇、甘油三酯可增高伴高密度脂蛋白降低。
(三)肾功能
在肾功能不全代偿期， GFR下降，但Scr、Bun可正常。当GFR＜20ml/分时，Scr Bun可明显升高，并伴有HCO3-的降低。
尿常规
不同程度的蛋白尿，红、白细胞，管型数亦不等。一般有不同程度的尿渗透压下降，多尿晨尿在450m Osm/kg以下，尿比重＜1.018各次尿比重均＜1.020，晚期可固定在1.010。
鉴别诊断
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1.与急性肾衰相鉴别急性肾衰病史较短贫血较轻或无，肾脏大小正常或稍大。有时慢性肾衰患者可因急性应激状态(感染、吐泻、药物或食物中毒等)而致肾功能急剧下降，注意区别。
2.与血液病鉴别 部分以贫血为主要临床表现者，需与血液病相鉴别。慢性肾衰为正色素正细胞性贫血，网织红细胞正常或稍降低，贫血常合并有高血压。骨穿和尿液检查、肾功检查可帮助鉴别。
3.与消化道肿瘤鉴别 慢性肾衰常出现食欲不振、恶心呕吐、消瘦等，常被怀疑为消化道肿瘤(胃癌、肝癌等)，肾功检查及消化道造影、B超、CT等可帮助鉴别。
预 后
慢性肾衰为不可逆的进行性病变，预后较差。随着血液净化和肾移植的推广和水平的提高，越来越多的终末肾患者可延长生命。
治 疗
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中医治疗
治法与方药：
由于慢性肾衰原发病不同，病情发展阶段不同，其病位在脾肾，但可出现累及五脏六腑，寒热虚实变化的复杂证候。我们将其分为本证和兼证进行治疗：
1. 本证
(1)气阴两虚，热毒壅盛型： 治则：益气养阴，清热利湿，和胃降逆。
方药：生脉饮合小柴胡汤加减：西洋参(或用太子参、北沙参)、麦冬、柴胡、黄芩、清半夏、银花、连翘、丹皮、蒲公英、茯苓、车前草、焦大黄等。
(2)脾肾虚衰、湿浊内壅型： 治则：健脾益肾利湿，和胃降浊。
方药：六君子汤合旋复代赫汤加减。白人参(或党参)、陈皮、半夏、茯苓、仙灵脾、川断、鸡血藤、旋复花、代赭石、焦大黄等。
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两型后期，均可发生呕吐剧，不能进食，尿闭，喘息不得卧，呕血，衄血，抽搐，循衣摸床，神昏谵语，最终气血逆乱，阴阳离绝而死亡。
2.兼证
(1)恶心呕吐：辨证属脾胃气虚，湿浊或湿热弥漫而致胃气上逆、呕吐痰涎者，可用小半夏汤(半夏、生姜)、茯龙肝、藿苏梗、焦大黄等；热毒壅盛，胃气不降，腑气不通伴有大便秘结，可用小承气汤(生大黄、厚朴和栀实)，或用大黄苏打片等纠酸药物。
(2)衄血(鼻衄、齿衄、肌衄)、呕血、便血等血证：脾虚不能统血可选用归脾汤，便血尚可用黄土汤；热毒炽盛，迫血妄行可用犀角地黄汤(犀角用水牛角代替)，亦可在原方基础上根据出血部位和性质选用仙鹤草、茜草、丹皮、生侧柏叶、蒲黄炭、藕节炭、地榆炭、三七粉和云南白药等。如妇人月经过多可用艾叶炭。
(3)高血压的治疗：辨证多见气虚血瘀、水湿内停，治疗宜益气活血、健脾利水；少数患者以阴虚而致肝阳上亢者可用建瓴汤加减。
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(4)贫血的治疗：治疗宜补肾养血活血，方用当归补血汤或八珍汤加用首乌、菟丝子、枸杞子、鸡血藤、阿胶、紫河车、代赭石等。
(5)水饮证的治疗：证见心悸，胸憋闷，咳喘不得卧，治疗宜益气养血活血，通阳利水，方用春泽汤合生芪、当归、丹参、栀壳、郁金、葶苈子、沉香面。
(6)心烦不寐，四肢抽搐：多为血虚不能柔肝养筋，治疗宜养血柔肝。方用当归、白芍、甘草、女贞子、旱莲草、怀牛膝、煅龙牡。
(7)皮肤瘙痒：多属血虚生风，宜养血熄风止痒，药用生地、丹参、白癣皮等。
(8)热毒壅盛，蒙蔽清窍：或引动肝风，证见：躁动不安，循衣摸床，惊厥抽搐等，可用羚角钩藤汤，或选用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹，亦可用
大黄灌肠以通腑泻浊。
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(9)便秘：实邪壅滞，腑实不通，可用大黄、厚朴、栀实；阳气不足，推动无力可用黄芪、肉苁蓉等；阴血不足、津亏肠燥可用增液承气汤治疗。亦可中药保留灌肠。
(10)骨节疼痛：可用补肾方药加用煅龙牡等治疗。
中药：
(1)生大黄、生牡蛎或加公英各30g，加水400ml，煎至700ml，冷却30℃时保留灌肠。
(2)至灵胶囊，4粒，一日三次，此为虫草制剂适用于慢性肾衰脾肾气虚者。
(3)丹参注射液：10～20ml加入5%葡萄糖250ml静点。半月为一疗程。
(4)川芎嗪：100～160mg加入5%葡萄糖250ml静点，半月为一疗程。
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西医治疗
1.积极治疗原发病在慢性肾衰早期，积极治疗原发病可防止肾衰的发展。如慢性肾盂肾炎反复感染，需要有效的抗菌治疗。狼疮肾引起的肾衰没有到固缩肾阶段，顿挫免疫介导的炎症反应可逆转或延缓肾衰。对糖尿病肾病进行胰岛素强化治疗，每日注射胰岛素3次或3次以上，可减缓蛋白尿的进度，延缓肾衰的发展。
2.消除促进肾功能急速下降的因素 如避免劳累；防治感冒和感染；避免肾毒性药物的使用；适度控制血压；对过度限盐，过度利尿和导泻所致的低血容量进行适量补液；纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调；治疗前列腺肥大等引起的尿路梗阻等。
3.营养疗法
(1)低蛋白饮食：理想的蛋白摄入量应是在GFR＜55ml/分时，按0.6g/kd (体重)摄入。但实际上在治疗过程中难以做到，但不宜＞0.8g/kg·体重。对GFR＜25ml/分，应＜0.6g/kg(体重)。低蛋白饮食应以富含必需氨基酸的动物蛋白为主，同时监测血浆蛋白，注意营养不良的发生。如病人食欲尚佳，热量不应低于0.15MJ (35kcal)/kg (体重)。但宜选用含植物蛋白少的主食，如麦淀粉。注意维生素的补充。
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(2)必需氨基酸疗法：可同时选用必需氨基酸及其酮酸制剂，同时配以更为严格的低蛋白饮食，可改善氮平衡及营养状态、降低尿素氮水平。
(3)低盐饮食：对有严重水肿、高血压，甚至心衰的患者，盐的摄入应限在3～5g/天。某些小管-间质性疾病过度限盐会引起血容量的不足，宜注意调整盐的摄入。早期肾衰可不限制水的摄入，终末肾阶段则要适度限制。
(4)低钾、低磷高钙饮食：尿量减少的患者应严格限制钾的摄入。磷的摄入量应＜600mg/天，同时注意钙的补充，防治继发性PTH水平升高。
4.纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调
(1)水电解质系乱的治疗：最常见的是高钾的处理，可用纠正酸中毒，葡萄糖和胰岛素的应用以促进钾离子转运至细胞内；离子交换树脂和山梨醇溶液导泻以促进肠道排钾；使用钙剂以对抗钾离子的毒性以及血液透析；腹膜透析等。在某些小管-间质性疾病可因尿量增多而出现低血钾，宜小心地适量补钾。低血钙常见，特别是在酸中毒纠正时易出现，可口服钙剂如碳酸钙、乳酸钙等，必要时可缓缓推注葡萄糖酸钙。
(2)代谢性酸中毒的治疗 轻者可根据HCO3-水平口服小苏打3～6g/天，如HCO3-＜15mmol/L时需要静点碳酸氢钠(通常用5%溶液)纠正至20mmo
l/L。
5.高血压的治疗 对于进行性肾功能减退，高血压是促进其发展的重要因素，宜早治疗。
常用的药物有：转换酶抑制剂(ACEI)、钙离子通道拮抗剂，外周α1, http://www.100md.com
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