糖尿病Diabetes
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中医病名
消渴，消瘅。
定义及释义
糖尿病是一组常见的代谢内分泌病，其基本病理生理为相对或绝对胰岛素分泌不足所引起的糖、脂肪、蛋白质、水及电解质代谢紊乱。其主要特点是高血糖及糖尿。临床表现早期无症状，发展到症状期，临床上可出现多饮、多食、多尿、疲乏、消瘦等症候群，严重时发生酮症酸中毒。
病 因
中医病因
1．饮食不节 过食肥甘、醇酒厚味，损伤脾胃，脾失健运，酿成内热，消谷耗精，发为消渴。
2．情志不调 五志过极，郁而化火，消灼津液，引发消渴。
3．劳逸失度 素体阴虚、五脏柔弱之人，劳逸失度，房室失节，致津液亏耗，肾阴受损，肾失固摄，精微下注，故为下消。
西医病因
糖尿病的病因至今尚未完全阐明，胰岛素分泌相对或绝对不足是本病的基本发病机理，至于胰岛素分泌不足的原因可能有以下几种可能性。
1．遗传因素 尿病有遗传倾向已比较肯定。国内报道糖尿病患者有阳性家族史者占8·7％，国外报道约25％～50％，不论胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型均有遗传因素。但遗传方式至今未明，目前认为是多基因遗传缺陷。
2．病毒感染 许多实验及临床研究结果表明，病毒感染后β细胞破坏严重者可发生糖尿病。动物实验发现许多病毒（如脑炎、心肌炎病毒、柯萨奇B4病毒等）可引起胰岛炎而发病。还有报道某些地区在病毒感染流行后糖尿病的发生率显著升高。
3．自身免疫 主要与胰岛素依赖型糖尿病者发病有关。细胞免疫的证据有：糖尿病者家属可伴有多种其它免疫性疾病，如Graves病、桥本甲状腺炎等；可伴有脏器特异性抗体，包括甲状腺、胃壁细胞及抗肾上腺抗体等。体液免疫的证据有：胰岛细胞抗体（ICA）免疫荧光测定阳性，在：型病例早期可达85％；胰岛素颗粒抗体免疫过氧化酶示踪测定阳性；胰岛素受体抗体阳性。
4．胰岛素拮抗激素 Unger等提出二元论学说。认为糖尿病的发病机理中不仅由于胰岛素的相对或绝对不足，而同时伴有胰高血糖素的相对或绝对的过高。正常人的血糖过高时胰高血糖素受到抑制，但糖尿病者则不受抑制，尤其是糖尿病酮症酸中毒时，胰高血糖素比正常基值高2～4倍，经胰岛素治疗后方可恢复。但Felig等认为胰高血糖素的作用仅可加强高血糖为从属的次要因素。胰岛δ细胞分泌的生长抑素对胰岛β细胞分泌的胰岛素与α细胞分泌的胰高血糖素均有抑制作用，且以抑制胰高血糖素为主，故有人提出三元学说，当β和δ细胞功能不足时可促使胰高血糖素分泌过多或调节失常而导致高血糖与糖尿病。
5．胰岛β细胞释放胰岛素异常生物合成中胰岛素基因突变而形成结构异常的胰岛素导致糖尿病。 1979年Tager等发现在β链上第25个氨基酸（苯丙氨酸）为亮氨酸所替代而失效,后又发现α链上第3个氨基酸（缬氨酸）为亮氨酸所替代等而引起糖尿病。
6．胰岛素受体异常、受体抗体和胰岛素抵抗胰岛素的受体数与胰岛素结合的亲和力受胰岛素血浓度等调节。肥胖时脂肪等细胞膜上受体数下降，对胰岛素敏感性减低，血糖利用减少，以致发生高血糖，再刺激胰岛素分泌，但血浆胰岛素愈高，受体愈不敏感，形成恶性循环，甚至发生抵抗性。少数病人由于胰岛素受体产生抗体，受体被抗体所占而胰岛素不能发挥作用。还有的胰岛素虽然能与受体结合，但结合后有缺陷不能激活酶系起生理效应而致糖尿病。
病机探微
消渴是由肺、胃、肾三脏热的阴亏，水谷转输失常所致的疾病。糖尿病的基本病机是阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标，二者互为因果，燥热甚则阴愈虚，阴愈虚则燥热愈甚。病变脏腑在肺、脾、肾三者之中可各有偏重，互相影响。上焦肺燥阴虚，津液失于输布，则胃失濡润，肾乏滋助；中焦胃热炽盛，灼伤津液，则上灼肺津，下耗肾阴；下焦肾阴不足，上炎肺胃，致使肺燥、胃热、肾虚三焦同病。早期阴虚火旺，中期伤气出现气阴两虚，晚期阴损及阳导致阴阳双亏。由于阳虚或气虚不能帅血而行，加之阴虚火旺煎灼津液，病程中可出现血瘀征象。肾阴不足，肝失濡养，目无所养，可导致目干目涩，视物昏花，甚至失明。营阴被灼，内结郁热，壅毒成脓，发为疮疖、痈疽，阴虚燥热，炼液成痰，痰阻经络或蒙蔽心窍而为中风偏瘫。肾阴不足，阴损及阳，脾肾阳衰，水湿泛滥,成为水肿。阴液极度耗损，导致阴竭阳亡，而见神识不清，皮肤干燥，四肢厥冷，脉微细欲绝等危候。
病理生理学
糖尿病性的神经病变主要病理改变为末梢神经纤维呈轴突变性，继以节段性或弥漫性脱髓鞘改变，神经营养血管亦可出现微血管病变。病变有时累及神经根、椎旁交感神经节和颅神经，脊髓和脑实质病变罕见。
肝脏常见脂肪沉积和变性的病理变化。
肾脏常见肾小球硬化，分为结节型、弥漫型和渗出型3种。结节型可发现肾小球基积膜增厚，特别是致密板。弥漫型可发现肾基质增宽增多，有伊红色物质沉积于基膜上， PAS染色阳性。渗出型可见肾小球囊腔中有透明而深伊红色纤维蛋白样物质沉积，内含甘油三酯、胆固醇及粘多糖、粘附于Bowman囊包膜表面。
糖尿病时全身很多脏器及组织均可发生病理改变，但病变性质和程度很不一致。胰腺的病变有β细胞的改变（细胞数量减少，细胞内颗粒减少及细胞透明变性），胰岛玻璃样变性，胰岛纤维化及胰岛的淋巴细胞浸润。
约70％的糖尿病患者全身小血管和微血管出现病变，称为糖尿病性微血管病变。常见于视网膜、肾、肌肉、神经、皮肤等组织，基本病变是PAS阳性物质沉着于内皮下而引起毛细血管基底膜增厚，具有较高的特异性。糖尿病人的大、中血管病变主要是动脉粥样硬化和继发于高血压的中、小动脉硬化，称为糖尿病性大血管病变。
诊 断
中医诊断
辨 证:
（1）阴虚燥热：
证候：烦渴多饮，随饮随渴，咽干舌燥，多食善饥，溲赤便秘，舌红少津苔黄。脉滑数或弦数。
证候分析：肺胃阴虚内热，则见烦渴多饮，随饮随渴。咽干舌燥；阳明热盛，灼耗水谷则为多食善饥，溲赤便秘；舌红少津苔黄，脉滑数或弦数为阴伤内热之征象。 （2）气阴两虚：
证候：乏力，气短，自汗，动则加重，口干舌燥，多饮多尿，五心烦热，大便秘结，腰膝酸软，舌淡或舌红暗，舌边有齿痕，苔薄白少津，或少苔，脉细弱。
证候分析：阴虚燥热则见口干舌燥，五心烦热，大肠津亏可见大便秘结：肾阴受损，腰府失养故见腰膝酸软；虚火上乘，肺失敷布治节之能，水液之精不得散于周身，直入膀胱故而多饮多尿；阴虚日久，精血亏损，气失所养，出现乏力，气短，自汗，活动后加重；舌淡或舌红暗，舌边有齿痕，苔薄白少津，或少苔，脉细弱为气阴两虚常见的征象。
（3）阴阳两虚：
证候：乏力自汗，形寒肢冷，腰膝酸软，耳轮焦干，多饮多尿，混浊如膏，或浮肿少尿，或五更泻，阳痿早泄，舌淡苔白，脉沉细无力。
证候分析：肾阴虚日久，阴损及阳，元阳不足，温煦失职，故见形寒肢冷，腰膝酸软；耳为肾之外窍，肾阳虚，肾精亏则见耳轮焦干，阳痿早泄；肾阳不足，命门火衰，令肾固摄无权，膀胱不得气化，所饮之水直走膀胱，，故见多饮多尿；肾阳虚衰，不能温煦脾阳，水谷精微不得运化转输，下注膀胱，可见尿浊如膏；肾阳虚水泛则浮肿少尿；肾不能司二便则见五更泻，多尿；舌淡苔白，脉沉细无力为阳虚之征象。
（4）血瘀兼证：
证候：上述各证型均可兼见血瘀证候，如面有瘀斑，肢体疼痛，麻木，头痛，胸痛，胁痛，半身不遂，舌有瘀斑，或舌下静脉青紫或怒张，血液流变性异常，微循环障碍等。
证候分析：气虚、阴虚、阳虚是导致血瘀的原因，血瘀是气虚、阴虚、阳虚的后果。瘀血阻滞经络，则见肢体麻木、肢体疼痛，甚至半身不遂；阻滞清窍可见头痛）阻滞胸阳故见胸痛；舌有瘀斑，或舌下静脉青紫或怒张、血液流变性异常、微循环障碍等是血瘀证的特有征象和客观指标。
（5）阴阳欲绝（见于糖尿病酮症酸中毒昏迷或糖尿病高渗性昏迷患者）：
证候：神志淡漠，迟顿，木僵，嗜睡，昏迷，气急深大，呼吸有酮味，皮肤干燥，多尿，舌红干，脉微细欲绝或脉细微而数。
证候分析：阴液极度耗损，故见皮肤干燥；阴竭阳亡，而见神志淡漠、迟顿，木僵、嗜睡，甚至神识不清，气急深大，舌红干，脉微细欲绝为阴竭阳亡之兆。
西医诊断
诊断标准：
糖尿病的诊断标准目前仍按WHO1980年标准：①有糖尿病症状，一天内任何时候血糖值（静脉血浆真糖法）≥11.0mmo1／L（≥200mg/dl）；或空腹血糖值≥8.0mmo1／L（≥140mg/d1）者，不需作糖耐量试验即可诊断糖尿病。②有糖尿病症状，但血糖值未达到上述标准者，作OGTT2小时血糖值≥11.0mmo1／L。③无糖尿病症状者，要求OGTT2小时及1小时血糖值均≥11.0mmo1／L；或重复一次OGTT2小时血糖值≥11.0mmo1／L，或空腹血糖值≥8．0mmol/L。凡符合上述标准之一者即可诊断为糖尿病。
体 征：
无症状期可分为三期： （1）糖尿病前期：患者多见于父母都有糖尿病者，或尚未发现糖尿病的一个糖尿病病人的孪生者。当糖耐量尚未发现减低前葡萄糖或氨基酸刺激后血清胰岛素释放试验呈高峰较低而反应延迟。 （2）亚临床期：患者常于应激或妊娠后期出现糖耐量减低，胰岛素释放延迟，皮质素激发葡萄糖耐量试验阳性。 （3）隐性期：患者口服糖耐量试验阳性，空腹血糖正常或稍高。餐后血糖可稍高或尿糖阳性。
临床糖尿病期：此期患者常有轻重不等的症状，且伴有某些并发症或伴随症。有时本病的症状非常轻微，但并发症的症状却很严重，且有些可先于糖尿病症状出现，或以主要症状出现而将糖尿病本身症状掩蔽。如老年患者常先有冠心病或脑血管病变症候群，中年患者先有尿路感染、肺结核、皮肤感染等症状。幼年病者有时可以酮症酸中毒为首发症状。典型症状一般为：
（1）多尿、多饮、多食、消瘦，由于血糖升高，超过了肾糖阈值，大量的葡萄糖从肾脏排出，病重者每日尿中可排出葡萄糖500g以上。尿渗透压升高而肾小管回吸收水减少而尿量增加， 24小时总尿量在2～3L以上，甚至高达10L。多尿失水则烦渴多饮，饮水量与血糖浓度、尿量与尿中失糖量成正比。葡萄糖是体内能量和热量的主要来源，大量的糖分从尿中失去，加之血糖过高，刺激胰岛素分泌，出现食欲亢进，食量增多。又因胰岛素的相对和绝对的不足，葡萄糖利用不好，机体需用蛋白质和脂肪来补充热量，蛋白质和脂肪消耗增多，表现为体重减轻、消瘦、乏力。
（2）随合并症不同出现不同的症状：①合并酮症酸中毒：表现为多尿，多饮，疲乏等症状加重，并很快出现食欲减退、恶心、呕吐、极度口渴、尿量增多、头痛、嗜睡，呼吸加深加快，呼气有酮味似烂苹果味。后期表现为严重失水，尿量减少，皮肤干燥，弹性减低，眼球下陷，声音嘶哑，血压下降，四肢厥冷，甚至昏迷。②糖尿病高渗性昏迷初期，表现为糖尿病症状加重，继之由于持续的高渗性利尿导致体内脱水和血容量减少，表现为脱水和神经系统两组症状和体征。③糖尿病感染时，高血糖抑制白细胞吞噬能力，血液流变性异常，妨碍白细胞的动员和抗体分布，均导致细菌的易感性。常见的有糖尿病合并肾盂肾炎、膀胱炎、坏死性肾乳头炎；合并肺炎、肺结核；合并化脓性皮肤病；合并牙周炎、鼻窦炎；并发真菌感染；女性患者还经常出现外阴瘙痒等。④合并视网膜病变，出现视力减退、眼底出
血及失明。⑤合并肾病，出现蛋白尿，浮肿，高血压，贫血。⑥合并心脑血管病变，可表现为高血压、冠心病、脑梗塞及外周血管病变，出现头晕、头痛、心绞痛、半身不遂，以及下肢肿胀、疼痛、凉麻等症。⑦合并神经病变，以外周神经和植物神经病变最为常见，亦可侵犯中枢神经系统，但较少见。临床表现为对称性多发性外周病变及非对称性多发性单神经病变，前者常见症状为两下肢麻木伴有针刺样或烧灼样感觉异常，个别患者有自发性疼痛，为闪痛或刀割样痛，多在夜间加重，四肢远端呈对称性“手套、袜套”样感觉障碍。后者常见的症状为运动障碍、肌无力、肌痛、肌萎缩。感觉障碍不明显。植物神经病变常表现有瞳孔舒缩功能异常、位置性低血压、胃排空延缓、腹泻、便秘、尿潴留、尿失禁、阳痿及汗出异常。
（3）其它：由于排尿功能增力,肾囊可能膨胀出现腰痛。有的病人因病情控制不好可因眼晶状体渗透压改变出现视物模糊。有些病人可由尿糖刺激引起外阴搔痒，男性可有阴茎头炎，发生尿痛。部分病人可有乏力、多汗、心慌、手抖、饥饿等低血糖反应。通常病人还易发生皮肤疖肿以及其它感染。
实验室诊断：1 HbA1c测定 糖基化血红蛋白是血红蛋白A组分的某些特殊分子部位和葡萄糖经过缓慢而不可逆的非酶促反应结合形成的，它反映4～8周前体内血糖的平均水平，并可能是造成糖尿病慢性并发症的一个重要原因。正常人HbA1c6％，HbA1为8％，糖尿病患者常≥10％。
2 果糖胺测定 也称糖化血清蛋白，其临床意义和HbA1相同，只是血清蛋白半衰期短，故可反映近1～3周前的血糖水平。正常值2.13士0.24mmo1／L。
1 空腹血浆胰岛素测定 一般采用放射免疫法。正常人为5～20μU／m1，幼年型患者大多在4μU／m1以下，有的甚至为0或测不出，成年型大都稍低于正常，但偏胖者则正常或高于正常。对诊断价值不大。
2 胰岛素释放试验于OGTT的同时，测定血浆胰岛素水平以反应胰岛β细胞贮备功能。Ⅰ型糖尿病者除空腹水平低外，糖刺激后胰岛素水平仍很低，呈低扁平曲线。
3 C肽测定 从胰岛β细胞释放的胰岛素经肝肾后受胰岛素酶等灭能，外周血中每次循环将有80％被破坏，且其半衰期仅4．8分钟，故血浓度仅能代表其分泌量的极小部分，C肽系从胰岛素原分裂而成的等分子肽类物，不受肝脏酶的灭能，仅受肾脏作用而排泄，且半衰期10～11分钟，故血中的C肽浓度可更好地反应胰岛β细胞贮备功能。因C肽不受外来胰岛素及胰岛素抗体的影响，故近年来大多利用测定C肽浓度来了解β细胞的分泌功能。①血清C肽测定用放射免疫法：正常人血清C肽为1．O士0.23ng／m1，口服葡萄糖后60分钟为4.4士0.8ng/ml，Ⅱ型糖尿病患者2小时后仅上升2.3ng／ml，Ⅰ型糖尿病无论空腹还是在糖刺激后均未能测出。（2）24小时尿C肽测定：正常人24小时尿C肽为36士4ng，I型糖尿病1.1士0.5ng，Ⅱ型糖尿病为24士7ng。
尿糖测定：尿糖阳性为诊断糖尿病的重要依据。尿糖浓度可自微量至10g以上，一般在0.5～5g，每日失糖量可高达数百克，国外报道超过1000g，但多数在100g以上。在定量饮食下失糖量与病情成正比，，故尿糖测定也是判断治疗控制程度的指标之一。决定尿糖有无及尿糖量的因素有①血糖浓度； ② 肾小球滤过率； ③肾小管回吸收葡萄糖率。当肾循环及肾功能正常时，肾糖阈为8．9～10mmol／L （160～180mg／dl）。肾糖阈升高和降低均影响尿糖量，因此在分析尿糖时应考虑肾糖阈的影响。
鉴别诊断
本病需与继发性糖尿病，如胰腺炎、胰腺癌、血色病、肢端肥大症、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等进行鉴别，以上各种疾病引起的糖尿及糖耐量减低各有其特征，鉴别时应结合病情进行分析。临床出现尿糖时，应注意排除非葡萄糖尿，如乳糖尿、果糖尿等。排除非糖尿病性葡萄糖尿如饥饿性糖尿、食后糖尿、肾性糖尿及神经性糖尿等。非糖尿病葡萄糖尿者空腹血糖及糖耐量正常。
预 后
糖尿病经过合理调治，血、尿糖可控制在正常范围内，并能预防和延缓合并症的发生和发展，但不能根除，所以应坚持长期治疗。
治 疗
中医治疗
治法与方药：
（1）阴虚燥热：
治法：养阴清热。
方药：消渴方加味。方中重用花粉以生津止渴；配以黄连清心降火；生地，藕汁，人乳汁，百合养阴润燥增液；姜汁佐以和胃防苦寒伤胃。
如口干甚者加麦冬，葛根各10g；津伤便秘者加决明子30g；燥热便结加大黄3～6g。
（2）气阴两虚：
治法：益气养阴。
方药：生脉饮加味。方中人参补益元气，生津止渴；麦冬养阴生津；五味子敛津生液。
若乏力、自汗、气短较重者加生黄芪30g；多食善饥者加玉竹10～15g；口渴甚者加花粉30g。
（3）阴阳两虚：
治法：温阳育阴。
方药：金匮肾气丸。方中以附子、肉桂温补肾阳，引火归元；六味地黄滋养肾阴，阴中求阳，协调阴阳。
若夜尿多或尿如脂膏者加益智仁、茧丝子、生白果各10～15g；少尿或浮肿者加生黄芪30g、白术10g、防己10～20g；五更泻者加补骨脂10～15g、吴萸10g、肉豆蔻10g；阳痿早泄加仙灵脾10～15g、仙茅10～15g。
（4）血瘀兼证：
治法：活血化瘀。
方药：桃红四物汤。方中当归、川芎、芍药、地黄养血活血；桃仁、红花活血化瘀。
如血瘀证轻者可用上方加丹参，益母草各30g；血瘀证重者则加水蛭 10g、全蝎3～5g。
（5）阴阳欲绝（见于糖尿病酮症酸中毒昏迷或糖尿病高渗性昏迷患者）：
治法：救阴回阳
方药：生脉散加味。方中人参大补元气，回阳救逆；麦冬、五味子敛阴生津，清热止渴。
若脉微欲绝者加附子10～15g以回阳救逆；若燥热炽盛内陷心包，内闭外脱者可酌情应用安宫牛黄丸或至宝丹以清热开窍。气功：气功可使经络通畅，气血旺盛，能够调节阴阳以达平衡。一般分动功和静功两大类。糖尿病常用静功如①吐纳法：即有意识的呼吸训练，包括胸式和腹式呼吸。②意守法：即把意念集中到身体某一部位，达到入静，舒适的境界的练功法。③放松法：有意识地让身体逐步自然放松的练功法。练功时，环境要安静，空气要清新，双目轻闭，排除杂念，舌抵上鄂。
气功流派较多，多有专著介绍。练功时最好在有经验的气功师指导下练习，以免出现偏差。
中药：
（1）六味地黄丸：滋补肾阴，水丸，每服10～15g，一日3次。主治肾阴不足之消渴。
（2）金匾肾气丸：温补肾阳，水丸，每服10～15g，一日3次。主治肾阳不足之消渴。
（3）玉泉丸：益气养阴，水丸或胶囊，按说明服用，主治气阴两虚之消渴。
（4）黑豆汤：黑豆（炒）调天花粉等份为未，面糊为丸如梧子大，每服30～50粒，一日两次，治肾虚消渴。
（5）玉壶丸：瓜萎根、人参等份为末，水丸如梧子大，每服30丸，麦冬汤下，用于气阴两虚型消渴。
（6）干冬瓜瓤： 30g，水煎服，治消渴心烦。
（7）生芦根粥《中国药膳》：鲜芦根30g、粳米50g，以水1500ml煎芦根，取汁1000mL煮粥食之。
（8）瓜蒌根冬瓜汤《中国药膳》：瓜萎根，冬爪，炖汤饮用。
（9）猪胰汤《中国药膳》：猪胰子加苡米30g、黄芪60g、怀山药120g、水煎服。
针灸：
（1）体针：可按三消辨证为主施治。本病易并发皮肤感染，故针刺时必须严格消毒。①上消：大椎、肺俞，鱼际、合谷、太渊、金津，玉液等穴，分两组交替使用。大椎、鱼际、合谷针用泻法，肺俞、太渊、针用平补平泻，金津、玉液疾刺不留针，其余诸穴可留针30分钟，每日针刺：次或隔日针刺1次。②中消：平补平泻脾俞，胃俞及中脘；用泻法针足三里、内庭、曲池及合谷，留针30分钟，每日针刺1次或隔日针刺1次。③下消：用补法针肾俞、肝俞、关元、三阴交等穴，留穴30分钟，隔日针刺1次。
（2）耳针：胰、内分泌、肺、渴点、饥点、胃、肾、膀脱等穴。每次选3～4穴，留针20～30分钟，或隔日针刺1次，或耳穴埋针。
推拿、按摩：
推拿按摩法具有健脾补肾、活血化瘀。清泻内热的作用，可取脾俞、肾俞、中脘、足三里、涌泉、承浆等穴。此外足穴按摩也有一定效果，按摩有关的足反射区，如头、垂体、胰腺、肾、肾上腺、输尿管、膀胱、腹腔神经丛等。
西医治疗
1．一般治疗：要向患者或家属介绍有关本病的知识，使病人了解长期坚持饮食治疗的意义、目的、重要性和具体措施，自觉配合医生，严格控制饮食，?, http://www.100md.com