细菌性痢疾

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中医病名

肠澼，滞下。《诸病源候论》：赤白痢，血痢，脓血痢，热痢。

定义及释义

细菌性痢疾简称菌痢，是由痢疾杆菌引起的急性肠道传染病。以结肠粘膜化脓性溃疡性炎症为其基本病理变化。以腹痛腹泻、里急后重及粘液脓血便为主要临床表现。中毒性菌痢多发生于儿童。

病　因

中医病因

1．湿热疫毒侵及肠道而成本病。

2． 夏秋季节，暑湿过盛，脾胃虚弱，如饮食不节或误食不洁之品，或过食生冷，或过食肥甘厚味等损伤脾胃，人体抵抗力降低，湿热疫毒乘机侵入胃肠，使湿热内蕴或寒湿滞留，而致本病。

西医病因

本病系由于痢疾杆菌感染所致。痢疾杆菌为革兰阴性、需氧、无鞭毛、不能运动、无荚膜、不形成芽胞的杆菌。根据抗原结构的不同，本病的病原是痢疾杆菌，该菌是革兰阴性杆菌，在普通培养基中生长良好。痢疾杆菌属肠杆菌科、志贺菌属。根据其抗原结构的不同，可分为四群：甲群志贺痢疾杆菌，可分为1-10型；乙群福氏痢疾杆菌，可分13型；丙群鲍氏痢疾杆菌，可分为1-15型；丁群宋内痢疾杆菌。甲群志贺菌能产生神经毒素，为一种剧毒的外毒素。各群痢疾杆菌均能产生内毒素和肠毒素，后者亦为一致病力较强的外毒素。为44个血清型（包括亚型）。 传染源主要是病人及带菌者，急性期病人排菌量大，常是本病的传染源。但是非典型和慢性患者，常长期反复排菌，在流行病学上应予充分重视。病原菌从病人粪便排出体外，通过污染食物、水源以及手、苍蝇等媒介经口进入人消化道。发病与否，主要取决于人体的健

康情况以及细菌的种类、数量和毒力。当机体抵抗力降低或病原菌数量多时，痢疾杆菌侵入结肠粘膜上皮后，在上皮细胞内繁殖，随之入侵邻近的上皮细胞，然后进入固有层继续繁殖，并引起结肠的炎症反应。致固有层小血管循环障碍，使上皮细胞变性和坏死，形成浅在性溃疡，因而产生腹痛、腹泻、里急后重、粘液便或脓血便等。内毒素吸收入血后引起发热等全身毒血症症状。

中毒性菌痢主要是由于机体对细菌毒素产生异常强烈的反应所引起。急性微循环障碍是本病发病的病理基础。痢疾杆菌内毒素从肠壁被吸收入血后，使儿茶酚胺等血管活性物质释放，引起全身微小动脉痉挛，由于内脏微循环障碍，致有效血循环量减少，导致休克；脑微循环障碍，致脑组织缺血、缺氧，引起脑水肿、甚至脑疵；肺微循环障碍，引起肺瘀血、肺水肿，临床上出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

慢性菌痢的发病机理目前尚不清楚，其中部分患者与急性菌痢治疗不及时不彻底或与痢疾杆菌耐药性有关；但也有不少患者虽经及时正规治疗，仍转为慢性菌痢，可能与全身情况有关，尤其原有慢性胃肠道疾病或营养不良等，使机体免疫功能低下所致。

流行病学

本病常年散发，夏秋季节发病率有明显升高。

西方国家则以宋内菌居首位。中国目前仍以福氏菌为多，其中以2a型最多，宋内菌次之，鲍氏菌再次之，志贺菌则较少见，宋内菌有增多趋势。

男女老幼对本病均易感，以青壮年及儿童的发病率较高

痢疾杆菌在外界的生存能力以宋内痢疾杆菌为最强，福氏痢疾杆菌次之，志贺痢疾杆菌最弱。均不耐干燥和热，但在10℃水中和蔬菜上能生存10d，在牛奶中生存24d。75％乙醇、0．05％升汞、1％含氯石灰（漂白粉）液、0．1％苯扎溴铵（新洁尔灭）或过氧乙酸等都能很快将其杀死。目前常见菌种是福氏和宋内菌。菌痢病人和带菌者是本病的传染源，轻症或非典型病例以及慢性带菌者是菌痢连绵不断的主要传染源。痢疾杆菌可通过食物、水、生活接触和媒介苍蝇等传播。食物型传播虽以散发为主，但也可在集体机构中引起暴发流行。水型传播并不少见。在非流行季节的散发病例，大多由接触传播而来。家蝇和金蝇的体内外均可携带病菌，带菌率可高达8％-30％，是重要的传播媒介。

发病机理

痢疾杆菌经口入胃，如未被胃酸杀灭，入肠后又未被肠道正常菌群的拮抗作用和肠粘膜的分泌性抗体IgA所消灭，则在小肠产生肠毒素可致水样腹泻，以后侵入结肠粘膜上皮细胞，并通过基膜入固有层不断增殖，释出内毒素，引起发热等全身症状，肠壁发炎、上皮坏死，造成粘膜水肿、充血及腺体分泌亢进，假膜及溃疡形成，因而产生腹痛、腹泻、脓血便等肠道症状。病变部位以乙状结肠与直肠为主，一般限于结肠，但40％可累及回肠。

病机探微

本病的病位在于肠道。湿热、疫毒、寒湿之邪壅滞肠中，使肠道气血凝滞，传导失司。气滞则腹痛，里急后重。血瘀化脓则便脓血。急性痢疾多为湿热疫毒蕴结肠中，表现为湿热证候。中毒性痢疾（称为“疫毒痢”）乃疫毒内壅，热邪灼盛，蒙蔽心包，引动肝风所致，甚者邪盛正虚，出现内闭外脱之危候。如果湿热疫毒之邪上攻于胃，则胃不纳食，成为噤口痢。慢性痢疾，迁延日久，正虚邪留，或时发时愈，形成休息痢。或湿热伤阴，遂成阴虚痢。或脾肾两虚，导致虚寒痢。有的也因饮食不当或受寒凉之邪，而致反复发作，则可见寒热夹杂证候。

病理生理学

急性菌痢病变常累及整个结肠，尤其是以乙状结肠和直肠最为显著。严重时，全部大肠及回肠下段均被波及。呈急性弥漫性纤维蛋白性渗出性炎症，粘膜弥漫性充血、水肿，肠腔内含粘液血性渗出液，粘膜坏死部位形成许多不规则浅表溃疡。中毒性菌痢病理改变以大脑、脑干和其他脏器的弥漫性充血和水肿为主，而肠粘膜改变轻微，仅见轻度充血和水肿，极少出现溃疡。慢性菌痢主要表现肠粘膜水肿、增厚；溃疡长期不能修复，可形成凹陷性瘢痕，溃疡周围可有息肉增生，瘢痕组织收缩可引起肠腔狭窄。

由于受染者对痢疾杆菌感染产生异常强烈反应，在内毒素作用下，血液儿茶酚胺等血管活性物质分泌增加，发生小血管痉挛，引起全身微循环障碍，导致中毒性休克、弥散性血管内凝血以及脑水肿、脑疝等中毒型菌痢的危重表现。中毒型菌痢的肠道病变轻微，全身中毒症状与肠道病变程度不成正比。

诊　断

中医诊断

辨 证:

（1）湿热痢：

证候：腹部疼痛，下痢赤白夹杂，里急后重，肛门灼热，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。

证候分析：湿热之邪壅滞肠中，气机不畅，传导失司，故腹部疼痛，里急后重。湿热熏灼肠道，脉络受伤，气血瘀滞，故下痢赤白相杂。湿热下注，故肛门灼热，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数，是湿热蕴蒸之象。

（2）疫毒痢：

证候：发病急骤，高热，头痛，烦躁，口渴，腹痛剧烈，痢下脓血，多为紫红色或血水状，甚至昏迷痉厥，舌质红绛，苔黄燥，脉滑数。严重者并可出现四肢厥冷，呼吸急促等虚脱危象。 证候分析：疫毒之邪过盛，故发病急骤，高热烦躁；热扰于上则头痛。热伤津液则口渴。热毒壅滞肠道，气机不畅，故腹痛、里急后重。热毒熏灼，肠中气血受损，故下鲜紫血或血水。热毒蒙蔽清窍，以致神志不清。热盛风动，故生痉厥。邪盛正虚，正不胜邪，则出现内闭外脱之证候。舌质红绛，苔黄燥，脉滑数，是热毒炽盛之征。（3）阴虚痢：

证候：痢下赤白，日久不愈，脓血粘稠，或下鲜血，脐下急痛，虚劳努责，恶食，发热烦渴，至夜转剧，舌红绛少津，苔腻，脉细数。

证候分析：阴虚感邪，痢久不愈，阴血亏虚，湿热熏蒸，故脓血稠粘；若阴亏血热，则下鲜血。阴亏于下，湿热交阻，故脐下急痛。胃阴弱故恶食。阴虚阳盛，津液亏乏，而有发热烦渴。阴病甚于阴时，故至夜转剧。舌红脉数乃阴虚火旺之象。

（4）休息痢：

证候：下痢时发时止，日久不愈，发作时便下脓血，里急后重，腹部疼痛。平日便次不多，夹杂赤白粘冻，或为暗红色，腹部隐痛，饮食减少，倦怠无力。舌质淡，苔腻，脉细。

证候分析：本证多因病久正虚，湿热滞留所致。痢病日久，脾阳虚弱，故饮食减少，倦怠无力；湿热滞留不去，病根未除，故感受外邪或饮食不当，即能发病。舌质淡、苔腻、脉细是体虚湿邪未尽之象。

（5）虚寒痢：

证候：下痢稀薄，带有白冻，甚则滑脱不禁，下腹隐痛，食少神疲，手足不温，腰酸怕冷，舌质淡，脉细弱。

证候分析：本证多因久痢，脾肾虚寒所致。脾阳不振，气机不畅，故下痢稀薄，下腹隐痛，食少神疲。肾阳不足，故手足不温、腰酸怕冷。脾肾阳虚，中气下陷，固摄无权，故滑脱不禁。舌质淡、脉细弱是虚寒之证。

西医诊断

诊断标准：

1．急性菌痢

（1）典型菌痢：起病急，有发热、腹痛、腹泻。里急后重、脓血便等症状。

（2）非典型菌痢：急性发作的腹泻，大便每日在3次以上或腹泻连续2日以上，无粘液脓血便，但具有下述前3项中之一项和后2项之一者，应诊断为非典型菌痢。①病前1周内确有明显的密切接触史；②里急后重；③左下腹有明显压痛；④粪便镜检10个高倍视野，平均每视野白细胞10个以上，或连续2次镜检白细胞5个以上；⑤粪便培养痢疾杆菌阳性。

2．中毒性菌痢 多见于2～7岁儿童，起病急，发展快。突然高热，腹泻（或无腹泻），大便检查发现较多白细胞及红细胞，并具有下述情况之一者，如能排除类似疾病即可诊断为中毒性菌痢：①中枢神经系统症状：精神萎靡、嗜睡、躁动、谵妄、惊厥、半昏迷、昏迷等。②循环系统症状：面色苍白、四肢发凉、紫绀、脉弱、脉压差小、血压下降等。③呼吸系统症状：呼吸浅快、不规则、叹息样呼吸、双吸气、呼吸慢、呼吸暂停等。在临床上分4型：①脑型：早期有嗜睡、惊厥、面色苍白，血压正常或轻度升高；晚期则神志昏迷、频繁或持续性惊厥、瞳孔大小不等、对光反射消失、呼吸深浅不匀、节律不整或有双吸气、叹息样呼吸或下颌呼吸，甚至呼吸停止。②休克型：早期面色苍白或灰白，四肢厥冷。脉细速、呼吸急促、脉压小、血压偏低；晚期除上述症状外，并有口唇、甲床紫绀，皮肤花斑、血压下降或测不出，少尿或无尿与神志昏迷。③肺型：早期烦躁不安，面色暗红，呼吸频率>35次／分，进行性呼吸困难，肺部呼吸音减低，X线可见肺部有网状阴影，血气析pH＞7．45，氧分压5．99kPa。④混合型：2型或3型同时或先后存在。

3．慢性菌痢

（1）急性发作型：病前6个月内有菌痢病史，此次发作有急性症状，且能排除再感染者。

（2）迁延型：菌痢病程持续或反复发作2个月以上者。

（3）隐伏型：有菌痢病史，症状消失已2个月以上，但粪便培养痢疾杆菌阳性或肠粘膜；有病变者。

诊 断：1.流行病学 当地本病流行情况、发病季节，病前1周内的与病人接触史或生冷不洁饮食史等。

2．临床表现 起病急，伴有发热、腹痛、腹泻、里急后重、粘液便或脓血便，左下腹压痛等。慢性患者的过去发作史亦很重要。若病情发展快、高热、精神萎靡、惊厥、昏迷，甚至发生循环或呼吸衰竭，则为中毒性菌痢。

3．粪便检查 包括粪便常规及细菌培养，有条件地区应同时进行快速病原学诊断。

病 史：潜伏期为数小时至7天，多数病人为1～2天。

症 状：早期或轻病例可无明显体征。但多数病人有左下腹压痛、索状物感。 1．消化道症状 常见腹痛、腹泻、里急后重及脓血便。腹痛初为全腹痛或脐周疼痛，以后左下腹疼痛明显，呈阵发性绞痛，此为肠管痉挛性收缩所致。腹泻轻者每日4～5次，重者每日10余次至数十次；腹泻开始时大便中尚有粪便，后来粪便愈来愈少，以至全为粘冻和脓血。大便中脓血的多少仅表示结肠病变损害的轻重，与全身中毒的轻重并不成正比。因而常常在非常严重的中毒性菌痢大便中，并不见到脓血。由于炎症刺激产生便意，形成里急后重的临床表现。部分病例可伴有恶心、呕吐。少数病人，尤其是儿童和老年人，由于恶心。呕吐，大量腹泻，而进食又差，容易发生脱水与酸中毒和电解质紊乱，甚至继发休克。

2．全身症状 轻者低热，重者有明显的以发热为主的全身中毒症状。常常是突然起病，开始即表现为发热，热度一般多为38～39℃。发热多持续1～2天，同时可伴有畏寒、头晕、乏力、食欲不振等症状。严重者高热、精神萎靡。烦躁、面色苍白、四肢凉、惊厥、脉压差小、血压稍降，甚至发生循环及呼吸功能衰竭。中毒性菌痢在儿童主要表现为起病急、发展快、高热、惊厥等，发病初期肠道症状多不明显；而成人患者则腹泻频繁，血水样便或脓血便，循环衰竭症状显著。

体 征：

菌痢的临床表现因痢疾杆菌的型别、感染的轻重、机体状况、病变范围及程度而异。志贺菌所致者症状严重；宋内菌多引起较轻的非典型表现；福氏菌引起者介于两者之间，且易演变成慢性。

急性菌痢

（1）急性典型菌痢：起病急、有畏寒、发热、腹痛、腹泻、里急后重及排脓血样便。重症病人，尤其是老弱患者因剧烈腹泻而发生失水、酸中毒、周围循环衰竭以至死亡。

（2）急性非典型菌痢：上述临床表现多不明显，粪便镜下检查可发现少量红、白细胞，可自行缓解，也可转为慢性。

（3）中毒型菌痢：大多发生于体质较好的儿童，起病多急骤，可分为以下三型：①休克型（周围循环衰竭型）：主要表现为中毒性休克。②脑型（脑水肿型或呼吸衰竭型）：以脑微循环障碍所致的脑水肿、颅内高压、脑疝等症状为主。③混合型：兼有休克型和脑型的表现，最为严重。

慢性菌痢： 病情反覆或迁延不愈超过2个月者为慢性菌痢。可有以下型别：

（1）急性发作型：患者有菌痢史，因受凉、饮食不调及劳累等诱因导致急性发作，如同急性菌痢，但全身毒血症状则较轻。

（2）迁延型：患者有轻重不等的痢疾症状，迁延不愈。

（3）隐匿型：可无临床症状，但粪便培养可获阳性。

体 检：由于菌痢常在乙状结肠及直肠形成溃疡等病变，故在检查时在左下腹有明显压痛；重的病人，大肠其他部位、甚至回肠下段也被波及，则压痛范围更广。又因乙状结肠常处于痉挛收缩状态，故在左下腹常可触到较硬的乙状结肠，有如索状物感。

影象诊断：钡剂灌肠X线检查

仅适用于慢性患者。

在急性期，外周血白细胞计数和中性粒细胞增加。

大便粘液脓血样，涂片镜检有大量红、白细胞，并可见吞噬细胞。粪便培养有痢疾杆菌生长。细菌阳性者按常规进行药物敏感试验。

乙状结肠镜检查：

对有痢疾样大便而疑有其他结、直肠疾患时或判断菌痢病人的肠粘膜病变恢复情况，均应进行此项检查。

鉴别诊断

1．急性菌痢应与下列疾病相鉴别

（1）阿米巴痢疾：近年来本病发病率明显降低，患者多为散发，缓慢起病，少有发热，腹痛轻，里急后重轻、大便次数不多，呈暗红色或紫红色果酱状，新鲜大便可查见原虫或包囊。

（2）病毒性肠炎：以轮状病毒、诺瓦克病毒为常见。急性起病，呕吐、发热与腹泻为其临床特点。大便呈水样，偶带粘液。留粪便标本用电镜或免疫学方法直接查病毒或病毒抗原可确诊；取双份血清检测特异性抗体，亦可确诊。

（3）沙门菌肠炎：肠炎沙门菌、鼠伤寒沙门菌和婴儿沙门菌常引起人类肠炎。临床多为轻度腹泻，病程短，但鼠伤寒沙门菌感染发热期较长，大便中常带粘液和脓血。抗生素治疗效果差，粪便培养可分离出沙门菌。

（4）产肠毒素性大肠杆菌肠炎：主要表现为呕吐、腹痛、腹泻。以粪便细菌培养、动物结肠结扎试验（证实肠毒素存在的检测方法）及血清凝集试验可与急性菌痢相鉴别。

（5）难辨梭状芽胞杆菌肠炎：老年患者使用抗生素过程中出现腹泻，必须考虑此病。表现为腹痛、腹泻、可伴发热，大便呈水样或粘液便，迁延数日可出现粘液血便。

另外，急性菌痢应注意与空肠弯曲菌肠炎、副溶血弧菌肠炎、耶尔森菌肠炎、类志贺毗邻单胞菌肠炎、亲水气单胞菌肠炎等相鉴别。

2．中毒性菌痢与下列疾病鉴别

（1）流行性乙型脑炎：急起高热、头痛、呕吐、惊厥为其临床特点。与中毒性菌痢的鉴别，可用1％温盐水灌肠，取灌肠液检查；或作腰椎穿刺，检查脑脊液，流行性乙型脑炎患者脑脊液有异常改变，而中毒性菌痢患者的灌肠液中有粘液，涂片镜检有大量红、白细胞。

（2）肺炎：有呼吸急促、咳嗽、紫绀，肺部体征，外周血白细胞计数及中性粒细胞显著增高，X线检查肺部可有病变。

（3）脑型疟疾：根据流行病学史，临床特点和血涂片检查疟原虫，不难作出诊断。

（4）重度中暑:有高温接触史，肛温显著升高，皮肤灼热无汗，可伴有谵语、惊厥及昏迷等神经症状，而粪便涂片镜检无异常。

3．慢性菌痢需与下列疾病鉴别

（1）慢性溃疡性结肠炎：病程长，抗菌痢治疗无效。肠镜检查可见肠粘膜有广泛出血点或溃疡，粘膜脆性强易出血。晚期钡剂灌肠X线检查，可见结肠袋消失，结肠变短，管腔变小，可见狭窄区。

（2）直肠或结肠癌：发生于40岁以上者较多，常见血便或脓血便，随后出现腹泻、体重减轻、贫血等表现。做直

肠镜、乙状结肠镜及活体组织检查可确诊；高位者需行钡灌肠X线检查或纤维结肠镜检查。

（3）慢性血吸虫病：有流行区河水接触史，肝脾多肿大，血象嗜酸粒细胞增多，血清环卵沉淀试验阳性，粪便孵化沉淀检查有毛蚴，肠镜检查直肠粘膜充血水肿，肠粘膜活检可见血吸虫卵。

预　后

本病一般只要治疗得当，多在1～2周内痊愈。若急性菌痢处理不当，易致慢性菌痢。慢性期患者常并发营养不良、贫血和各种维生素缺乏症。

一般预后良好，大多在短期内治愈。急性菌痢如治疗不当可转为慢性菌痢。中毒性菌痢如未能及时诊治或并有严重伴发病和并发症者，则预后不良。

并发症

近年来发现痢疾杆菌所致肠外表现及并发症增多；痢疾杆菌败血症、溶血－尿毒综合证、瑞特综合征（尿道、关节、结膜综合征）、关节炎、球后视神经炎、心肌炎、骨髓炎、肝炎和角膜溃疡等。

治　疗

中医治疗

治法与方药：

（1）湿热痢：治法：清热化湿解毒，辅以调气行血。

方药：初起用芍药汤加减。方用黄连、黄芩清热化湿解毒；当归、芍药、甘草行血和营；木香、槟榔行气导滞；大黄泻实热。兼有恶寒发热、头痛等表证者，加葛根、连翘、荆芥等。挟食滞者，加六曲、山楂。

如热重下痢，赤多白少，或纯赤痢，发热较高，口渴引饮，舌红苔黄，脉滑数者可用白头翁汤清热解毒，酌加银花、芍药、枳实、甘草等。

（2）疫毒痢：治法：清热凉血解毒。

方药：白头翁汤加减。方用白头翁凉血解毒；黄连，黄柏、秦皮苦寒化湿清热。可加银花、黄芩、赤芍、丹皮等清热凉血。如高热神昏抽搐，可服紫雪丹以清营熄风。

如面色苍白，四肢厥冷，汗多，喘促，脉细弱者，是正虚邪陷、内闭外脱之证，可急服参附汤或生脉散治疗。脱证解除后、仍按原证治疗。

在疫毒痢和湿热痢过程中，若出现饮食不进、恶心呕吐、精神疲乏证候，称“噤口痢”，是由于湿热疫毒蕴结肠中，上攻于胃，胃失和降，运化无权所致。可用开噤散加减。方用黄连、石富菖、茯苓、陈皮、半夏、荷叶蒂、大黄等煎水少量多次徐徐咽下，以解毒降逆。如胃之气阴耗伤较甚者，可酌加人参、麦冬、石斛、沙参等，以和胃养津。如“噤口”症状解除，仍可按疫毒痢或湿热痢进行治疗。

（3）阴虚痢：治法：坚阴泄热，扶正止痢。

方药：黄连阿胶汤合驻车丸去干姜。方中阿胶、黄连、黄芩，坚阴止痢；芍药、当归和血止痛；加瓜蒌润肠而泻利气机。本证不宜攻，免伤真阴。可取酸甘化阴法或从养精气治。

（4）休息痢：治法：健脾益气，清化湿热。发作时以清化湿热为主，休止时以健脾益气为主。

方药：发作时可用芍药汤或白头翁汤加减。休止时可用健脾和胃汤合香连丸。

（5）虚寒痢：治法：温补脾肾，佐以固脱。

方药：桃花汤合养脏汤加减。方用党参、白术益气健脾；干姜温中散寒；肉桂、肉豆蔻温肾止泻；木香调气理脾；?, 百拇医药

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