心功能不全Cardiacinsufficiency
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中医病名
心悸，怔忡，水肿，喘咳，痰饮，心痹。
定义及释义
心功能不全系指在正常静脉回流的情况下，心脏排出的血液不足以维持组织代谢需要的一种病理状态。
病 因
中医病因
各种心系疾病发展至晚期，损及气血阴阳，出现心、脾、肺、肾的虚损，遇六淫外邪、思虑劳倦、房室不节等而诱发。
西医病因
1.基本病因： (1)心肌收缩力降低：多种心肌疾病如冠心病、特发性心肌病、克山病、各种原因的心肌炎等均可引起。(2)心脏负荷加重：一种是引起心室收缩期负荷增加的疾病，一种是引起心室舒张期负荷增加的疾病如二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全。
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2. 诱发病因：(1)感染：特别是呼吸道感染为最常见的诱因，另外风湿热、病毒性心肌炎、感染性心内膜炎等亦可引起心力衰竭。
(2)体力劳动、情绪及气候：长期过度劳累及情绪强烈波动均可加重心脏负担，诱发心衰。另外，气候突然变化如寒冷、酷热或潮湿亦可引发本病。
(3)治疗不当及钠摄入过多：放宽控制盐的摄入，一旦出现症状又大量服用洋地黄，产生洋地黄中毒。
(4)心律失常：器质性心脏病常可引起心律失常，偶发房早、室早及轻度传导阻滞对心脏的影响不大。
(5)肺栓塞：器质性心脏病如二尖瓣狭窄时，常合并心房颤动，容易发生心房内血栓，心衰病人长期卧床，容易发生下肢静脉血栓。
(6)高心排血量状态：妊娠、分娩、甲亢或其它高心排血量状态，不常引起心衰，但在心脏病基础上能诱发心衰。
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病机探微
1.心肺气虚 心主血，肺主气，气血之间相辅相成，互相影响。咳嗽日久，肺气受损，致心气不足，血脉不畅，可出现心悸、气短、唇紫等；若心气虚衰，血脉不畅，则肺失肃降，津液不布，聚而为痰，痰湿阻肺，则呼吸喘促、憋闷气短、咳吐泡沫痰涎或咯血。肺气不宣则水道不通，津液蓄积而为水饮，外溢肌肤，发为浮肿，甚者可出现元气虚脱、阴阳不相维系，可见冷汗淋漓、面色灰白、口唇紫暗、神昏脉微等危重证候。
2.心脾肾虚 心气虚日久及肾，后天脾胃受损无以充养先天，均可使肾阳不足；久病肾虚，肾阳虚难以资助心阳、脾阳，终可致心脾肾阳虚弱，阴寒内生之证。临床上见到气短乏力、畏寒肢冷、心悸怔忡。肾不纳气，则呼多吸少，气短难续；阳虚则水不化，可见夜尿较多，白天尿少浮肿，甚者水气上逆，凌心射肺则心悸、、怔忡、咳喘倚息不能卧，咯吐泡沫样痰。
3.气阴两虚 气虚日久，阴津生成减少；或长期治疗过程中过用温燥、渗利之品损及阴津，形成气阴两虚或阴阳并损的证候，可见心悸、气短乏力、倦怠懒言、口干舌燥、五心烦热、脉虚数等。
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4.血阻水停、心主血脉，心气虚，血行不畅则淤血内生；疾病后期，肺脾肾均伤，肺为水之上源，虚则水的通调不利，脾主运化水谷，肾主水液，司二便，三脏功能失常，则水液代谢紊乱，停积于内，泛溢于外而成水肿。另外，血淤则水停，水停则血阻，二者可并存而为病。
病理生理学
当各种原因致心肌收缩力减退或负荷过重时，机体通过神经内分泌和心血管系统进行代偿，从而产生一系列变化。
1.心功能不全时机体的代偿反应左心室功能减退，每搏量与心排血量减少时，机体发生反射性交感神经－肾上腺素能活性增高，使血浆儿茶酚胺水平增加，从而引起一系列变化，如心率增快、心肌收缩力增强、静脉收缩、回心血量增多，通过Starling定律增加心搏量，选择性小动脉收缩，维持动脉压保证重要脏器的血供。然而，上述调节虽在心功能不全初期尚能代偿，使心泵血功能得以维持，但在代偿过程中潜在着使前后负荷增高的不利因素。
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2.心脏的代偿反应心功能不全时心脏的代偿反应包括心肌肥厚与心腔扩大。长期的心脏负荷过重可刺激心肌收缩蛋白合成，导致心肌肥厚，心肌收缩单位增多，心脏收缩功能增强而每个收缩单位的负荷却并不增加，室壁张力不增高，通过这一缓慢的代偿过程，可使心脏在较长时间里有效地维持泵血功能。但是，肥厚的心肌能量相对缺乏，血供相对不足，以致发生一系列生化改变导致机械功能异常。心肌肥厚时，心肌顺应性减低，加之能量缺乏，心脏舒张功能出现障碍，持续负荷过重，心肌纤维变性进而引起死亡，使残存的心肌细胞所承受的负荷更重，如此形成恶性循环，促使心力衰竭的进行性恶化。
诊 断
中医诊断
辨 证:
(1)心肺气虚：
证候：心悸怔忡，面色青灰，肢倦乏力，咳嗽喘促，短气自汗，动则加剧,舌淡或青紫,苔薄白，脉沉弱或结代。
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证候分析：心气虚，心神失养，则心悸怔忡；心主血，其华在面，气虚面失血充,故面色青灰；气虚，肢体气血运行不利，则肢倦乏力；肺气虚，肺气不宣，则咳嗽喘促；气虚不足以息,可见短气；气虚卫外不固，自汗；劳则耗气，气虚益甚，则动而加剧；舌淡或青紫，苔薄白，脉沉弱或结代，均为气虚之象。
(2)气虚血瘀：
证候：心悸怔忡，胸胁作痛，腹胀痞满，咳嗽气短，两颧暗红，口唇紫绀，浮肿尿少，舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，脉涩或弦或结代。
证候分析：气虚血瘀，心脉失养，则心悸怔仲；瘀血内停，气滞不行，则胸胁作痛，腹胀痞满；肺气虚失宣，见咳嗽气短；瘀血阻于头面，两颧暗红，口唇紫绀；气虚，水运化不利，则可出现浮肿尿少；舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，脉涩或弦或结代，为气虚血瘀之象。
(3)痰饮阻肺：
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证候：心悸气短，咳嗽气喘，不能平卧，咯出白痰或泡沫样痰，尿少浮肿，腹胀纳呆，苔白腻，脉弦滑。
证候分析：素有肺脾气虚，水饮之人，外感风寒，肺气益闭，输转不利，水饮蓄于心下，上迫于肺，而出现心悸气短，咳嗽气喘，不能平卧，咯出白痰或泡沫样痰；肺经受寒，气化不利，尿少浮肿；脾虚则腹胀纳呆；苔白腻，脉弦滑为痰湿内停之征。
(4)热痰壅肺:
证候：发热口渴，咳嗽喘促，不能平卧，痰多粘稠色黄或痰白粘稠难咳，心悸，紫绀，尿黄量少，浮肿，舌红苔黄，脉滑数。
证候分析：痰浊内停于肺，日久化热，发展成痰热壅肺之证。热邪内盛伤津，发热口渴；痰热壅肺，肺气不宣则咳嗽喘促，不能平卧，痰多粘稠色黄或痰白粘稠难咳；痰热扰心，则见心悸；热盛血壅，旧唇紫绀；热伤膀胱。膀胱气化不利，尿黄量少，浮肿；舌红苔黄，脉滑数为痰热内盛之象。
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(5)气阴两虚：
证候：心悸怔忡，头晕目眩，气短乏力，口干舌燥，失眠盗汗，舌红苔少，脉细数或结代。
证候分析：气虚日久，伤及阴津，可造成气阴两虚。心脉失其濡养，心悸怔忡；气虚清窍失养，则头晕目眩；气虚则气短乏力；气阴两虚，津不上承，则口干舌燥；阴虚生内热，热扰心神则失眠；阴虚阳不固摄，则津外越而盗汗；舌红苔少，脉细数或
结代皆为气阴两虚之象。
(6)心肾阳虚：
证候：心悸气短，面色青紫，精神不振，畏寒肢冷，尿少浮肿，腰以下肿甚，唇青舌黯，苔白，脉沉细或弱或结代。
证候分析：心肾阳虚，阳不化气，水湿内停，水气上凌心肺，故见心悸气短；水湿不化，则尿少浮肿，腰以下肿甚；肾阳亏虚，命门火衰，不能温养，故畏寒肢冷；阳气不能温煦上荣，可见面色青紫，精神不振；唇青舌黯，苔白，脉沉细或弱或结代为阳气虚衰，水湿内停之候。
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(7) 阳气虚脱：
证候：气喘吸促，呼多吸少，尿少浮肿，烦躁不安，不得平卧，面色苍白或灰暗，张口抬肩, 汗出如油，昏迷不醒，四肢厥逆或昏厥谵妄，舌质紫暗，苔少，脉微细欲绝或沉迟不续。
证候分析：肾阳气不能固摄纳气，则气喘吸促，呼多吸少，张口抬肩；肾气虚，膀胱气化不利，可见尿少浮肿：阳气虚极，浮阳上越，故见烦躁不安，不得平卧；阳气不能温煦上荣，则面色苍白，或灰暗；阳气外越，津液外泻，则汗出如油；心阳欲脱，则昏迷不醒，昏厥谵妄；舌质紫暗，苔少，脉微细欲绝或沉迟不续乃阳气欲脱之象。
西医诊断
诊 断：据临床表现的特点不难作出诊断，对有心功能不全的病人，临床诊断应包括有病因诊断、解剖诊断、心律变化的诊断及心脏功能状态的诊断。心力衰竭的分类一般据NYHA分级法，将心功能分为四级，心功能不全分为三度：
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1.心功能一级(心功能代偿期)：一般的体力活动不受限制，不出现疲劳乏力、心悸、呼 吸困难以及心绞痛等症状，无心衰体征。
2. 心功能二级(Ⅰ度功能不全)：体力活动稍受限制，休息时无症状，但中等体力活动 时即出现上述症状及心衰体征，卧床休息后症状好转，但不能完全消失。
3.心功能三级(Ⅱ度功能不全)：体力活动明显受限制，休息时无症状，但轻微体力活 动时即出现上述症状及心衰体征，卧床休息后症状好转，但不能完全消失。
4. 心功能四级(Ⅲ度功能不全)：休息时仍可有上述症状及明显的心功能不全体征。
症 状：左心功能不全：
(1)呼吸困难：①缓进性劳力性呼吸困难：开始仅在剧烈活动时，以后随病情的加重。②阵发性夜间呼吸困难：患者在夜间熟睡1～2小时后，因胸闷、气急而突然惊醒，立即坐起，呼吸困难可在十几分钟内逐渐缓解。③端坐呼吸：病人平卧位就可出现呼吸困难。
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(2)咳嗽、咯血：多为干咳，咯吐泡沫样痰，有时痰中带血。
(3)潮式呼吸：严重的左心衰竭时，由于动脉血流缓慢能在睡眠中发生此种交替性呼吸暂停，往往由其家属发现。
(4)夜尿增多：正常人白天比夜间的尿量多，而左心衰竭的病人夜尿多于白天。
右心功能不全：
(1)上腹部胀满：由于腹腔内脏充血，肝脾肿大，故可在右心功能不全早期出现，并伴有恶心、食欲不振、呕吐及上腹部压痛。
(2)呼吸困难。
(3)夜尿增多。
(4)头痛、头晕乏力。
体 征：
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左心功能不全
(1)肺部表现：中度左心衰时，由于肺充血和肺水肿，肺间质水肿及支气管内渗液引起呼吸次数增加及两侧肺底部有中、小水泡音。随着左心衰的加重，肺底湿罗音向上蔓延，待肺水肿加重，则出现全肺布满湿罗音、哮鸣音及咳吐粉红色泡沫痰。X线检查显示肺门动脉及静脉均增粗，两侧肺门阴影增大及密度变深。当肺血管压超过3.33kPa (25mmHg)时，将出现肺泡水肿及胸腔积液，表现为棉团状阴影。
(2)心脏的体征：
①心脏扩大：出现左心衰竭时一般均有左心室大，心尖搏动向下移位，但急性心肌梗死时，左心衰竭可无左室扩大。
②心尖部舒张早期奔马律：舒张早期奔马律并非左心衰竭的必有表现，但新近出现的奔马律为左心功能不全的早期表现重要的佐症之一。
③肺动脉瓣区第二心音亢进：由于肺动脉高压、脉循环阻力增加引起。
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④第二心音分裂：左心衰时，由于左心排血时间延长，主动脉瓣的关闭迟于肺动脉瓣，产生第二心音分裂，以呼气时明显。
⑤心尖部收缩期杂音：如原来心尖区无收缩期杂音，左心衰竭时，由于心室收力减弱，可在心尖部听到收缩期粗糙的吹风样杂音，可占全收缩期。
(3)紫绀：多见于口唇、耳垂及四肢末端，二尖瓣狭窄引起的紫绀在两颧骨隆起部的皮肤较明显，急性肺水肿时多有显著外周性紫绀。
(4)交替脉：明显的交替脉可在们诊时触知，表现为脉搏的节律正常而强弱交替出现，或频率减少一半，轻度的交替脉，仅在测血压时发现。
右心功能不全：
(1)心脏体征：
①心脏向两侧扩大。
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②右心室肥厚显著时，可有心前区抬举样搏动，即在胸骨下部左缘，有收缩期强而有力的搏动。
③右室舒张早期奔马律：是右心衰竭的重要体征，在胸骨左缘和剑突下听到，有随吸气增强的特点。
④多有窦性心动过速。
(2)颈静脉怒张：右心衰竭时，上下腔静脉压升高，可使颈外静脉、手背等浅表静脉异常充盈。颈静脉充盈为右心衰竭的早期征象。颈静脉的搏动在取45°斜位时明显。
(3)肝脏肿大和压痛：为右心衰竭最重要和较早出现的体征之一，肝
大以剑突下较明显，胁下有时不能们及。肝脏叩诊时在右锁骨中线上界到下界的距离大于11cm。
(4)水肿：为下垂性凹限性水肿。水肿一般起于踝部，休息一夜后，水肿消失。较重者立位及坐位时下肢水肿较明显，卧位时骶部水肿较明显。随着右心功能不全加重，水肿的范围也扩大。严重者可出现胸水、腹水。腹水的出现是由于淤血性肝硬变所致。胸水可为双侧者，若出现在单侧，则多见于右侧。原因为胸膜的静脉回流经由体静脉和肺静脉。
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(5)心包积液：严重、持久的右心衰竭患者，心包腔内可有异常数量的液体漏出，发生心包积液。
(三)全心功能不全的表现
左右心功能不全的临床表现同时存在，但病人或以左心功能不全的表现为主或以右心功能不全的表现为主。左心功能不全肺部充血的临床表现可因右心功能不全的发生而减轻。
影象诊断：X线检查
对左心功能不全的病人有一定的帮助。左心功能不全的病人由于肺静脉充血、肺水肿及下部肺野血管收缩，可有肺门阴影增大，肺淋巴管扩大，在正位及左前斜位片常可见右肺外下野水平走向的线状影，近肋膈角处特显，即为Kerley B线。
实验室诊断：1、静脉压
右心功能不全时，因代偿性循环血容量增加及体循环充血，静脉压增高。其增高的程序与心功能不全的程度成正比。
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2、循环时间
左心功能不全时，臂到肺的循环时间正常，而由于肺到舌的循环时间延长，出现臂到舌的循环时间延长；右心功能不全时，臂到肺的循环时间延长，臂到舌的循环时间亦延长，但肺到舌的循环时间则正常。
鉴别诊断
1.左心功能不全主要应与肺部疾患所引起的呼吸困难和非心源性肺水肿相鉴别。肺部疾患如肺炎、支气管炎等所引起的呼吸困难受体位变化的影响不大，而左心功能不全引起的呼吸困难在坐位时可明显减轻。心脏性哮喘与支气管哮喘鉴别比较困难，只有病人咯粉红色泡沫痰时，心脏性哮喘才不难区别。
2.右心功能不全引起的水肿应与心包积液、缩窄性心包炎、肾炎、肝硬化等引起的水肿相鉴别。
预 后
心衰早期，多为心肺气虚，及时治疗，补益心脾，气虚可复，愈后尚好；如失治或误治，影响脾与肾，心脾肾三脏受损，治疗有一定的难度，三脏同治，扶正与祛邪兼顾，尚有转机， 但治不得力，病情会进一步发展，成为心肾阳虚，阳气欲脱之势，病情危重，预后不良。
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心衰的预后，决定于原有心脏病的情况及心功能不全的程度以及对治疗的反应。血流迟缓和长期卧床可致下肢静脉血栓形成，继而发生肺栓塞和肺梗塞。心脏内附壁血栓可分别引起肢体和肺动脉栓塞。长期卧床，特别是肺水肿者易发生呼吸道感染。
治 疗
中医治疗
治法与方药：
(1)心肺气虚：治则治法：养心补肺。
方药：养心汤(《证治准绳》)合补肺汤(《永类钤方》)加减。药用人参，五味子、熟地、紫菀、桑白皮、黄芪、肉桂、当归、川芎、半夏、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、茯神、甘草。
方义分析：方中以人参、五味子、黄芪补心肺之气；熟地养阴；紫菀、桑白皮化痰清利肺气；肉桂、半夏能温中健脾，助气血生化之源；当归、川芎、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁，茯神养血安神。
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加减：若肺气虚较重，以补肺汤为主，稍加补心气之品。若心气虚较重，以养心汤为主， 稍加补肺气之品。
(2)气虚血瘀：治则治法：益气活血，佐以行水消肿。
方药：补阳还五汤(《医林改错》)合五苓散(《伤寒论》)加减。药用生黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁、猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝。
方义分析：方中以生黄芪补脾胃之气，助心气以行血脉；当归活血，祛瘀而不伤正；赤芍、川芎、红花、桃仁活血祛瘀，地龙通经活络。猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿消肿，白术健脾气运化水湿，桂枝助膀胱气化。
加减：若气虚明显，短气乏力者，加党参，以加重补气之力。若水肿甚，小便量少者，加车前子、五加皮以利水。
(3)痰饮阻肺：治则治法：温化痰饮，宣肺平喘。
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方药：小青龙汤(《伤寒论》)合葶苈大枣泻肺汤(《金匮要略》)加减。药用麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草、桂枝、半夏、五味子、葶苈子、大枣。
方义分析，方中麻黄、桂枝走表，宣肺平喘；细辛、干姜温化痰饮；半夏化痰；芍药、五味子、甘草调和诸药，以防温燥伤及阴津及正气；葶苈子泻肺行水，下气平喘。二方共达温化痰饮，宣肺平喘的目的。
加减：若兼有气虚者，加用党参、黄芪等益气。兼有畏寒肢冷者，加用附子温阳散寒。
(4)热痰壅肺:治则治法：清化痰热，宣肺行水。
方药：麻杏石甘汤(《伤寒论》)合苇茎汤(《备急千金要方》)加减。药用麻黄、杏仁、石膏、甘草、苇茎、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁。
方义分析：方中麻黄宣肺，与苦寒之石膏配合使宣肺而不助热，清肺而不留邪；杏仁降肺气，助麻黄、石膏清肺平喘；苇茎清泻肺热，薏苡仁、冬瓜仁清化痰热，桃仁活血祛热结。甘草调和诸药。二方合用，达清肺平喘之功。
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加减：若水肿明显者，加车前子清热利水。若痰热重，痰稠难咯者，加全瓜蒌、鱼腥草化痰清热。
(5)气阴两虚：治则治法：益气养阴。
方药：生脉饮(《内外伤辨惑论》)合炙甘草汤(《伤寒论》)加减。药用人参、麦冬、五味子、炙甘草、桂枝、白芍、生地、阿胶(烊化)、麻仁、大枣、生姜。
方义分析：方中以人参、炙甘草、大枣补心脾肺之气；麦冬、五味子、白芍、生地、阿胶、麻仁甘润滋阴，养心补血，润肺生津；五昧子又可酸收敛汗益心气；生姜、桂枝此处通阳，以复心脉运行。
加减：若失眠较重，需加安神之枣仁、合欢皮、远志等。若盗汗明显，应加浮小麦、胡黄连等敛阴止汗。
(6)心肾阳虚：治则治法：温阳利水。
, http://www.100md.com 方药：真武汤(《伤寒论》)合五苓散(《伤寒论》)加减。药用炮附子、白术、白芍药、生姜、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝。
方义分析：方中炮附子大辛大热，温肾暖土，助阳化气；生姜既助附子之温阳祛寒，又伍猪苓、茯苓、泽泻温散利湿消肿，白术健脾气运化水湿，白芍药养阴利小便，桂枝助膀胱气化。
加减：若气虚重者，加生晒参、黄芪补气。若水肿重者，加北五加皮利水消肿。
(7) 阳气虚脱：治则治法：回阳固脱。
方药：参附龙牡汤(《妇人良方》)加减。药用人参、炮附子、生龙骨、生牡蛎、麦冬、五味子、山萸肉、干姜。
方义分析：方中以人参大补元气，炮附子、干姜回阳救逆，生龙骨、生牡蛎潜阳固脱，麦冬、五味子养阴生津，山萸肉温补命门。
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加减：若有水肿者，加北五加皮利水消肿。若神昏不醒者，加麝香、苏合香等芳香开窍。食疗 宜食清淡，富含营养而宜消化的食物，避免浓茶、咖啡及辛辣之品，应以粗粮、新鲜蔬菜和瘦肉为主，多吃水果。
①黄芪粥：生黄芪30g，浓煎取汁，入粳米100g，待粥成加橘皮末3g，稍煮，加红糖调匀服，每天2次，适于气血两亏之证。
②人参粥：人参末6g，生姜5片，粳米100g, 煮粥，每天2～3次。
中药：
成药及简易方治疗：
(1)葶苈子：每日用量6～10g，入煎剂；若用粉剂，每日3次，每次1～2g水冲服。
(2)夹竹桃：用夹竹桃叶0.3～1.0g水煎服，也可以将叶片烘干，研粉过筛，装入胶囊或压成片剂使用，第一日用0.2～0.3g，分两到三次服用，维持量为每日0.05～0.1g。
针灸：
体针：主穴选内关、间使、通里、少府、心俞、神门、足三里。
辨证取穴：若水肿者，取水分、水道、阳陵泉、中枢透曲骨，或三, http://www.100md.com
心悸，怔忡，水肿，喘咳，痰饮，心痹。
定义及释义
心功能不全系指在正常静脉回流的情况下，心脏排出的血液不足以维持组织代谢需要的一种病理状态。
病 因
中医病因
各种心系疾病发展至晚期，损及气血阴阳，出现心、脾、肺、肾的虚损，遇六淫外邪、思虑劳倦、房室不节等而诱发。
西医病因
1.基本病因： (1)心肌收缩力降低：多种心肌疾病如冠心病、特发性心肌病、克山病、各种原因的心肌炎等均可引起。(2)心脏负荷加重：一种是引起心室收缩期负荷增加的疾病，一种是引起心室舒张期负荷增加的疾病如二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全。
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2. 诱发病因：(1)感染：特别是呼吸道感染为最常见的诱因，另外风湿热、病毒性心肌炎、感染性心内膜炎等亦可引起心力衰竭。
(2)体力劳动、情绪及气候：长期过度劳累及情绪强烈波动均可加重心脏负担，诱发心衰。另外，气候突然变化如寒冷、酷热或潮湿亦可引发本病。
(3)治疗不当及钠摄入过多：放宽控制盐的摄入，一旦出现症状又大量服用洋地黄，产生洋地黄中毒。
(4)心律失常：器质性心脏病常可引起心律失常，偶发房早、室早及轻度传导阻滞对心脏的影响不大。
(5)肺栓塞：器质性心脏病如二尖瓣狭窄时，常合并心房颤动，容易发生心房内血栓，心衰病人长期卧床，容易发生下肢静脉血栓。
(6)高心排血量状态：妊娠、分娩、甲亢或其它高心排血量状态，不常引起心衰，但在心脏病基础上能诱发心衰。
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病机探微
1.心肺气虚 心主血，肺主气，气血之间相辅相成，互相影响。咳嗽日久，肺气受损，致心气不足，血脉不畅，可出现心悸、气短、唇紫等；若心气虚衰，血脉不畅，则肺失肃降，津液不布，聚而为痰，痰湿阻肺，则呼吸喘促、憋闷气短、咳吐泡沫痰涎或咯血。肺气不宣则水道不通，津液蓄积而为水饮，外溢肌肤，发为浮肿，甚者可出现元气虚脱、阴阳不相维系，可见冷汗淋漓、面色灰白、口唇紫暗、神昏脉微等危重证候。
2.心脾肾虚 心气虚日久及肾，后天脾胃受损无以充养先天，均可使肾阳不足；久病肾虚，肾阳虚难以资助心阳、脾阳，终可致心脾肾阳虚弱，阴寒内生之证。临床上见到气短乏力、畏寒肢冷、心悸怔忡。肾不纳气，则呼多吸少，气短难续；阳虚则水不化，可见夜尿较多，白天尿少浮肿，甚者水气上逆，凌心射肺则心悸、、怔忡、咳喘倚息不能卧，咯吐泡沫样痰。
3.气阴两虚 气虚日久，阴津生成减少；或长期治疗过程中过用温燥、渗利之品损及阴津，形成气阴两虚或阴阳并损的证候，可见心悸、气短乏力、倦怠懒言、口干舌燥、五心烦热、脉虚数等。
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4.血阻水停、心主血脉，心气虚，血行不畅则淤血内生；疾病后期，肺脾肾均伤，肺为水之上源，虚则水的通调不利，脾主运化水谷，肾主水液，司二便，三脏功能失常，则水液代谢紊乱，停积于内，泛溢于外而成水肿。另外，血淤则水停，水停则血阻，二者可并存而为病。
病理生理学
当各种原因致心肌收缩力减退或负荷过重时，机体通过神经内分泌和心血管系统进行代偿，从而产生一系列变化。
1.心功能不全时机体的代偿反应左心室功能减退，每搏量与心排血量减少时，机体发生反射性交感神经－肾上腺素能活性增高，使血浆儿茶酚胺水平增加，从而引起一系列变化，如心率增快、心肌收缩力增强、静脉收缩、回心血量增多，通过Starling定律增加心搏量，选择性小动脉收缩，维持动脉压保证重要脏器的血供。然而，上述调节虽在心功能不全初期尚能代偿，使心泵血功能得以维持，但在代偿过程中潜在着使前后负荷增高的不利因素。
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2.心脏的代偿反应心功能不全时心脏的代偿反应包括心肌肥厚与心腔扩大。长期的心脏负荷过重可刺激心肌收缩蛋白合成，导致心肌肥厚，心肌收缩单位增多，心脏收缩功能增强而每个收缩单位的负荷却并不增加，室壁张力不增高，通过这一缓慢的代偿过程，可使心脏在较长时间里有效地维持泵血功能。但是，肥厚的心肌能量相对缺乏，血供相对不足，以致发生一系列生化改变导致机械功能异常。心肌肥厚时，心肌顺应性减低，加之能量缺乏，心脏舒张功能出现障碍，持续负荷过重，心肌纤维变性进而引起死亡，使残存的心肌细胞所承受的负荷更重，如此形成恶性循环，促使心力衰竭的进行性恶化。
诊 断
中医诊断
辨 证:
(1)心肺气虚：
证候：心悸怔忡，面色青灰，肢倦乏力，咳嗽喘促，短气自汗，动则加剧,舌淡或青紫,苔薄白，脉沉弱或结代。
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证候分析：心气虚，心神失养，则心悸怔忡；心主血，其华在面，气虚面失血充,故面色青灰；气虚，肢体气血运行不利，则肢倦乏力；肺气虚，肺气不宣，则咳嗽喘促；气虚不足以息,可见短气；气虚卫外不固，自汗；劳则耗气，气虚益甚，则动而加剧；舌淡或青紫，苔薄白，脉沉弱或结代，均为气虚之象。
(2)气虚血瘀：
证候：心悸怔忡，胸胁作痛，腹胀痞满，咳嗽气短，两颧暗红，口唇紫绀，浮肿尿少，舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，脉涩或弦或结代。
证候分析：气虚血瘀，心脉失养，则心悸怔仲；瘀血内停，气滞不行，则胸胁作痛，腹胀痞满；肺气虚失宣，见咳嗽气短；瘀血阻于头面，两颧暗红，口唇紫绀；气虚，水运化不利，则可出现浮肿尿少；舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，脉涩或弦或结代，为气虚血瘀之象。
(3)痰饮阻肺：
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证候：心悸气短，咳嗽气喘，不能平卧，咯出白痰或泡沫样痰，尿少浮肿，腹胀纳呆，苔白腻，脉弦滑。
证候分析：素有肺脾气虚，水饮之人，外感风寒，肺气益闭，输转不利，水饮蓄于心下，上迫于肺，而出现心悸气短，咳嗽气喘，不能平卧，咯出白痰或泡沫样痰；肺经受寒，气化不利，尿少浮肿；脾虚则腹胀纳呆；苔白腻，脉弦滑为痰湿内停之征。
(4)热痰壅肺:
证候：发热口渴，咳嗽喘促，不能平卧，痰多粘稠色黄或痰白粘稠难咳，心悸，紫绀，尿黄量少，浮肿，舌红苔黄，脉滑数。
证候分析：痰浊内停于肺，日久化热，发展成痰热壅肺之证。热邪内盛伤津，发热口渴；痰热壅肺，肺气不宣则咳嗽喘促，不能平卧，痰多粘稠色黄或痰白粘稠难咳；痰热扰心，则见心悸；热盛血壅，旧唇紫绀；热伤膀胱。膀胱气化不利，尿黄量少，浮肿；舌红苔黄，脉滑数为痰热内盛之象。
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(5)气阴两虚：
证候：心悸怔忡，头晕目眩，气短乏力，口干舌燥，失眠盗汗，舌红苔少，脉细数或结代。
证候分析：气虚日久，伤及阴津，可造成气阴两虚。心脉失其濡养，心悸怔忡；气虚清窍失养，则头晕目眩；气虚则气短乏力；气阴两虚，津不上承，则口干舌燥；阴虚生内热，热扰心神则失眠；阴虚阳不固摄，则津外越而盗汗；舌红苔少，脉细数或
结代皆为气阴两虚之象。
(6)心肾阳虚：
证候：心悸气短，面色青紫，精神不振，畏寒肢冷，尿少浮肿，腰以下肿甚，唇青舌黯，苔白，脉沉细或弱或结代。
证候分析：心肾阳虚，阳不化气，水湿内停，水气上凌心肺，故见心悸气短；水湿不化，则尿少浮肿，腰以下肿甚；肾阳亏虚，命门火衰，不能温养，故畏寒肢冷；阳气不能温煦上荣，可见面色青紫，精神不振；唇青舌黯，苔白，脉沉细或弱或结代为阳气虚衰，水湿内停之候。
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(7) 阳气虚脱：
证候：气喘吸促，呼多吸少，尿少浮肿，烦躁不安，不得平卧，面色苍白或灰暗，张口抬肩, 汗出如油，昏迷不醒，四肢厥逆或昏厥谵妄，舌质紫暗，苔少，脉微细欲绝或沉迟不续。
证候分析：肾阳气不能固摄纳气，则气喘吸促，呼多吸少，张口抬肩；肾气虚，膀胱气化不利，可见尿少浮肿：阳气虚极，浮阳上越，故见烦躁不安，不得平卧；阳气不能温煦上荣，则面色苍白，或灰暗；阳气外越，津液外泻，则汗出如油；心阳欲脱，则昏迷不醒，昏厥谵妄；舌质紫暗，苔少，脉微细欲绝或沉迟不续乃阳气欲脱之象。
西医诊断
诊 断：据临床表现的特点不难作出诊断，对有心功能不全的病人，临床诊断应包括有病因诊断、解剖诊断、心律变化的诊断及心脏功能状态的诊断。心力衰竭的分类一般据NYHA分级法，将心功能分为四级，心功能不全分为三度：
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1.心功能一级(心功能代偿期)：一般的体力活动不受限制，不出现疲劳乏力、心悸、呼 吸困难以及心绞痛等症状，无心衰体征。
2. 心功能二级(Ⅰ度功能不全)：体力活动稍受限制，休息时无症状，但中等体力活动 时即出现上述症状及心衰体征，卧床休息后症状好转，但不能完全消失。
3.心功能三级(Ⅱ度功能不全)：体力活动明显受限制，休息时无症状，但轻微体力活 动时即出现上述症状及心衰体征，卧床休息后症状好转，但不能完全消失。
4. 心功能四级(Ⅲ度功能不全)：休息时仍可有上述症状及明显的心功能不全体征。
症 状：左心功能不全：
(1)呼吸困难：①缓进性劳力性呼吸困难：开始仅在剧烈活动时，以后随病情的加重。②阵发性夜间呼吸困难：患者在夜间熟睡1～2小时后，因胸闷、气急而突然惊醒，立即坐起，呼吸困难可在十几分钟内逐渐缓解。③端坐呼吸：病人平卧位就可出现呼吸困难。
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(2)咳嗽、咯血：多为干咳，咯吐泡沫样痰，有时痰中带血。
(3)潮式呼吸：严重的左心衰竭时，由于动脉血流缓慢能在睡眠中发生此种交替性呼吸暂停，往往由其家属发现。
(4)夜尿增多：正常人白天比夜间的尿量多，而左心衰竭的病人夜尿多于白天。
右心功能不全：
(1)上腹部胀满：由于腹腔内脏充血，肝脾肿大，故可在右心功能不全早期出现，并伴有恶心、食欲不振、呕吐及上腹部压痛。
(2)呼吸困难。
(3)夜尿增多。
(4)头痛、头晕乏力。
体 征：
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左心功能不全
(1)肺部表现：中度左心衰时，由于肺充血和肺水肿，肺间质水肿及支气管内渗液引起呼吸次数增加及两侧肺底部有中、小水泡音。随着左心衰的加重，肺底湿罗音向上蔓延，待肺水肿加重，则出现全肺布满湿罗音、哮鸣音及咳吐粉红色泡沫痰。X线检查显示肺门动脉及静脉均增粗，两侧肺门阴影增大及密度变深。当肺血管压超过3.33kPa (25mmHg)时，将出现肺泡水肿及胸腔积液，表现为棉团状阴影。
(2)心脏的体征：
①心脏扩大：出现左心衰竭时一般均有左心室大，心尖搏动向下移位，但急性心肌梗死时，左心衰竭可无左室扩大。
②心尖部舒张早期奔马律：舒张早期奔马律并非左心衰竭的必有表现，但新近出现的奔马律为左心功能不全的早期表现重要的佐症之一。
③肺动脉瓣区第二心音亢进：由于肺动脉高压、脉循环阻力增加引起。
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④第二心音分裂：左心衰时，由于左心排血时间延长，主动脉瓣的关闭迟于肺动脉瓣，产生第二心音分裂，以呼气时明显。
⑤心尖部收缩期杂音：如原来心尖区无收缩期杂音，左心衰竭时，由于心室收力减弱，可在心尖部听到收缩期粗糙的吹风样杂音，可占全收缩期。
(3)紫绀：多见于口唇、耳垂及四肢末端，二尖瓣狭窄引起的紫绀在两颧骨隆起部的皮肤较明显，急性肺水肿时多有显著外周性紫绀。
(4)交替脉：明显的交替脉可在们诊时触知，表现为脉搏的节律正常而强弱交替出现，或频率减少一半，轻度的交替脉，仅在测血压时发现。
右心功能不全：
(1)心脏体征：
①心脏向两侧扩大。
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②右心室肥厚显著时，可有心前区抬举样搏动，即在胸骨下部左缘，有收缩期强而有力的搏动。
③右室舒张早期奔马律：是右心衰竭的重要体征，在胸骨左缘和剑突下听到，有随吸气增强的特点。
④多有窦性心动过速。
(2)颈静脉怒张：右心衰竭时，上下腔静脉压升高，可使颈外静脉、手背等浅表静脉异常充盈。颈静脉充盈为右心衰竭的早期征象。颈静脉的搏动在取45°斜位时明显。
(3)肝脏肿大和压痛：为右心衰竭最重要和较早出现的体征之一，肝
大以剑突下较明显，胁下有时不能们及。肝脏叩诊时在右锁骨中线上界到下界的距离大于11cm。
(4)水肿：为下垂性凹限性水肿。水肿一般起于踝部，休息一夜后，水肿消失。较重者立位及坐位时下肢水肿较明显，卧位时骶部水肿较明显。随着右心功能不全加重，水肿的范围也扩大。严重者可出现胸水、腹水。腹水的出现是由于淤血性肝硬变所致。胸水可为双侧者，若出现在单侧，则多见于右侧。原因为胸膜的静脉回流经由体静脉和肺静脉。
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(5)心包积液：严重、持久的右心衰竭患者，心包腔内可有异常数量的液体漏出，发生心包积液。
(三)全心功能不全的表现
左右心功能不全的临床表现同时存在，但病人或以左心功能不全的表现为主或以右心功能不全的表现为主。左心功能不全肺部充血的临床表现可因右心功能不全的发生而减轻。
影象诊断：X线检查
对左心功能不全的病人有一定的帮助。左心功能不全的病人由于肺静脉充血、肺水肿及下部肺野血管收缩，可有肺门阴影增大，肺淋巴管扩大，在正位及左前斜位片常可见右肺外下野水平走向的线状影，近肋膈角处特显，即为Kerley B线。
实验室诊断：1、静脉压
右心功能不全时，因代偿性循环血容量增加及体循环充血，静脉压增高。其增高的程序与心功能不全的程度成正比。
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2、循环时间
左心功能不全时，臂到肺的循环时间正常，而由于肺到舌的循环时间延长，出现臂到舌的循环时间延长；右心功能不全时，臂到肺的循环时间延长，臂到舌的循环时间亦延长，但肺到舌的循环时间则正常。
鉴别诊断
1.左心功能不全主要应与肺部疾患所引起的呼吸困难和非心源性肺水肿相鉴别。肺部疾患如肺炎、支气管炎等所引起的呼吸困难受体位变化的影响不大，而左心功能不全引起的呼吸困难在坐位时可明显减轻。心脏性哮喘与支气管哮喘鉴别比较困难，只有病人咯粉红色泡沫痰时，心脏性哮喘才不难区别。
2.右心功能不全引起的水肿应与心包积液、缩窄性心包炎、肾炎、肝硬化等引起的水肿相鉴别。
预 后
心衰早期，多为心肺气虚，及时治疗，补益心脾，气虚可复，愈后尚好；如失治或误治，影响脾与肾，心脾肾三脏受损，治疗有一定的难度，三脏同治，扶正与祛邪兼顾，尚有转机， 但治不得力，病情会进一步发展，成为心肾阳虚，阳气欲脱之势，病情危重，预后不良。
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心衰的预后，决定于原有心脏病的情况及心功能不全的程度以及对治疗的反应。血流迟缓和长期卧床可致下肢静脉血栓形成，继而发生肺栓塞和肺梗塞。心脏内附壁血栓可分别引起肢体和肺动脉栓塞。长期卧床，特别是肺水肿者易发生呼吸道感染。
治 疗
中医治疗
治法与方药：
(1)心肺气虚：治则治法：养心补肺。
方药：养心汤(《证治准绳》)合补肺汤(《永类钤方》)加减。药用人参，五味子、熟地、紫菀、桑白皮、黄芪、肉桂、当归、川芎、半夏、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、茯神、甘草。
方义分析：方中以人参、五味子、黄芪补心肺之气；熟地养阴；紫菀、桑白皮化痰清利肺气；肉桂、半夏能温中健脾，助气血生化之源；当归、川芎、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁，茯神养血安神。
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加减：若肺气虚较重，以补肺汤为主，稍加补心气之品。若心气虚较重，以养心汤为主， 稍加补肺气之品。
(2)气虚血瘀：治则治法：益气活血，佐以行水消肿。
方药：补阳还五汤(《医林改错》)合五苓散(《伤寒论》)加减。药用生黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁、猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝。
方义分析：方中以生黄芪补脾胃之气，助心气以行血脉；当归活血，祛瘀而不伤正；赤芍、川芎、红花、桃仁活血祛瘀，地龙通经活络。猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿消肿，白术健脾气运化水湿，桂枝助膀胱气化。
加减：若气虚明显，短气乏力者，加党参，以加重补气之力。若水肿甚，小便量少者，加车前子、五加皮以利水。
(3)痰饮阻肺：治则治法：温化痰饮，宣肺平喘。
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方药：小青龙汤(《伤寒论》)合葶苈大枣泻肺汤(《金匮要略》)加减。药用麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草、桂枝、半夏、五味子、葶苈子、大枣。
方义分析，方中麻黄、桂枝走表，宣肺平喘；细辛、干姜温化痰饮；半夏化痰；芍药、五味子、甘草调和诸药，以防温燥伤及阴津及正气；葶苈子泻肺行水，下气平喘。二方共达温化痰饮，宣肺平喘的目的。
加减：若兼有气虚者，加用党参、黄芪等益气。兼有畏寒肢冷者，加用附子温阳散寒。
(4)热痰壅肺:治则治法：清化痰热，宣肺行水。
方药：麻杏石甘汤(《伤寒论》)合苇茎汤(《备急千金要方》)加减。药用麻黄、杏仁、石膏、甘草、苇茎、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁。
方义分析：方中麻黄宣肺，与苦寒之石膏配合使宣肺而不助热，清肺而不留邪；杏仁降肺气，助麻黄、石膏清肺平喘；苇茎清泻肺热，薏苡仁、冬瓜仁清化痰热，桃仁活血祛热结。甘草调和诸药。二方合用，达清肺平喘之功。
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加减：若水肿明显者，加车前子清热利水。若痰热重，痰稠难咯者，加全瓜蒌、鱼腥草化痰清热。
(5)气阴两虚：治则治法：益气养阴。
方药：生脉饮(《内外伤辨惑论》)合炙甘草汤(《伤寒论》)加减。药用人参、麦冬、五味子、炙甘草、桂枝、白芍、生地、阿胶(烊化)、麻仁、大枣、生姜。
方义分析：方中以人参、炙甘草、大枣补心脾肺之气；麦冬、五味子、白芍、生地、阿胶、麻仁甘润滋阴，养心补血，润肺生津；五昧子又可酸收敛汗益心气；生姜、桂枝此处通阳，以复心脉运行。
加减：若失眠较重，需加安神之枣仁、合欢皮、远志等。若盗汗明显，应加浮小麦、胡黄连等敛阴止汗。
(6)心肾阳虚：治则治法：温阳利水。
, http://www.100md.com 方药：真武汤(《伤寒论》)合五苓散(《伤寒论》)加减。药用炮附子、白术、白芍药、生姜、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝。
方义分析：方中炮附子大辛大热，温肾暖土，助阳化气；生姜既助附子之温阳祛寒，又伍猪苓、茯苓、泽泻温散利湿消肿，白术健脾气运化水湿，白芍药养阴利小便，桂枝助膀胱气化。
加减：若气虚重者，加生晒参、黄芪补气。若水肿重者，加北五加皮利水消肿。
(7) 阳气虚脱：治则治法：回阳固脱。
方药：参附龙牡汤(《妇人良方》)加减。药用人参、炮附子、生龙骨、生牡蛎、麦冬、五味子、山萸肉、干姜。
方义分析：方中以人参大补元气，炮附子、干姜回阳救逆，生龙骨、生牡蛎潜阳固脱，麦冬、五味子养阴生津，山萸肉温补命门。
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加减：若有水肿者，加北五加皮利水消肿。若神昏不醒者，加麝香、苏合香等芳香开窍。食疗 宜食清淡，富含营养而宜消化的食物，避免浓茶、咖啡及辛辣之品，应以粗粮、新鲜蔬菜和瘦肉为主，多吃水果。
①黄芪粥：生黄芪30g，浓煎取汁，入粳米100g，待粥成加橘皮末3g，稍煮，加红糖调匀服，每天2次，适于气血两亏之证。
②人参粥：人参末6g，生姜5片，粳米100g, 煮粥，每天2～3次。
中药：
成药及简易方治疗：
(1)葶苈子：每日用量6～10g，入煎剂；若用粉剂，每日3次，每次1～2g水冲服。
(2)夹竹桃：用夹竹桃叶0.3～1.0g水煎服，也可以将叶片烘干，研粉过筛，装入胶囊或压成片剂使用，第一日用0.2～0.3g，分两到三次服用，维持量为每日0.05～0.1g。
针灸：
体针：主穴选内关、间使、通里、少府、心俞、神门、足三里。
辨证取穴：若水肿者，取水分、水道、阳陵泉、中枢透曲骨，或三, http://www.100md.com