血友病小儿Hemophiliachildren
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中医病名
血证。
定义及释义
血友病是一组遗传性凝血功能障碍所致的出血性疾病。临床以自发性或轻伤后出血不止为特征。根据凝血因子缺乏的种类不同，分为甲、乙、丙三类。
病 因
西医病因
血友病甲、乙具有典型的遗传规律，是性联隐性遗传，其遗传基因位于X性染色体上，由女性遗传，男性发病。血友病丙的遗传方式为不完全性常染色体隐性遗传，男女均可患病。本病虽有一定的遗传规律，但临床约有20～40%的患者无肯定的家族史，可能是由于X染色体上的基因突变之故。近年来，血友病的血液学和免疫学诊断方法已明显进步，分子生物学技术也已成功地应用于本病基因缺陷的诊断。
, 百拇医药
病机探微
从中医学理论分析，本病的发生主要是由于先天禀赋不足，脾肾素虚。肾为先天之本，藏阴精而寓元阳。肾精不足，虚火妄动，则可伤其血脉，迫血妄行而致出血。脾为后天之本，能化生气血，统摄血液。脾虚则统摄失权，血液不能循经运行而溢于脉外，故发出血。离经之血阻于经脉，使血液运行不畅，亦可引发出血。
诊 断
中医诊断
辨 证:
1.气不摄血
主证：反复出血，出血不止，皮肤瘀斑，肌肉血肿，吐血衄血，伴头晕自汗，心悸气短，四肢倦怠，食少纳呆，面色无华，舌质淡，苔白厚，脉沉细无力。
分析：本证多因先天禀赋不足，脾胃本虚所致。脾统血，脾虚则统摄失权，血液离经外溢，故发出血。脾主肌肉四肢，脾虚肌肉四肢失养，故见倦怠乏力。
, 百拇医药
2.阴虚火旺
主证：反复出血，出血不止，血色鲜红，时发鼻衄，皮肤紫斑，伴手足心热，颧红盗汗，头晕耳鸣，咽干口渴，便干尿黄。舌红少苔，脉细数。
分析：本证多因先天禀赋不足，肝肾阴虚所致。阴液亏耗，虚热内生，虚火灼伤脉络，故发出血。虚火久羁，津亏血少，故见头晕、口渴等阴虚征象。
3.瘀血阻络
主证：反复自发出血，皮肤瘀斑，斑色紫暗，关节肿痛，屈伸不利，痛有定处，肌肉血肿，甚则肌肉萎缩，肌肤不泽，舌质紫暗，或有瘀点，脉细涩。
分析：本证多因反复出血，久之经脉瘀阻所致。瘀血阻滞，不通则痛，故见关节肿痛。瘀血日久，气血不通，肌肉失养，故见肌肤不泽，肌肉萎缩。
西医诊断
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诊断标准：
一、血友病甲
(一)诊断依据
1.男性患者(女性纯合子型极罕见)，有或无家族史，有家族史者符合性联隐性遗传规律。
2.有关节腔、肌肉、深部组织或创伤、术后 (包括小手术)出血史等。
3.实验室检查
(1)凝血时间 (试管法)延长，轻型或亚临床型者正常。
(2)KPTT延长，亚临床型者正常或稍延长。
(3)血小板计数、出血时间、血块收缩时间和凝血酶原时间均正常。
, 百拇医药 (4)简易凝血活酶生成试验 (STGT)、Biggs凝血活酶生成试验 (TGT)示缺乏因子
Ⅷ或因子Ⅷ促凝活性 (Ⅷ：C)减低或缺乏。
(5)VWF：Ag(即ⅧR：Ag)正常或稍增高。
(6)应排除继发性Ⅷ：C减低。
(二)分型
测定Ⅷ：C，6～25%为轻型，>25～45%为亚临床型。
二、血友病乙
(一)诊断依据
1.原则同血友病甲，但中、轻型较多见。
2.STGT不能肯定诊断时，应以TGT或因子Ⅸ：C测定为准。
, 百拇医药
(二)分型
测定Ⅸ：C，分型标准同血友病甲。
(首届全国血栓与止血学术会议有关出凝血疾病的诊断标准·中华血液学杂志1987；8(3)：183)
诊 断：家族史结合临床表现可诊断此病。
血友病甲和血友病乙可询问出母系家族中男性患病、女性携带的家族史。血友病丙因不
是性联隐性遗传，故父、母家系中均可有男女性患病者。少数无明显家族史。
症 状：1.血友病甲：出血较严重。表现为轻微外伤和小手术后出血不止，重者可自发性出血，皮肤瘀斑或肌肉深部血肿。甚者可有内脏出血。多数患儿关节肿痛，以膝、肘及踝关节最易受累。若关节反复出血可引起关节持久性肿胀，关节破坏变形，肌肉萎缩，活动受限。
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2.血友病乙：出血程度较血友病甲轻。重症患儿可有关节出血肿痛，深层肌肉血肿和鼻衄较常见。
3.血友病丙：出血症状轻，自发出血很少见，一般在外伤或手术后出血不止。
实验室诊断：1.筛选试验：凝血时间和复钙时间延长，凝血酶原消耗不良，白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)延长，血浆凝血活酶生成不良。血小板计数、出血时间均正常。
2.确诊试验：凝血纠正试验对血友病的定型确诊有重要意义。患者血浆能被正常硫酸钡吸附血浆纠正时为血友病甲；能被正常血清纠正时为血友病乙；二者皆可纠正时为血友病丙。
鉴别诊断
1.血管性假性血友病：为常染色体显性遗传性出血性疾病，男女均可患病。主要表现为皮肤粘膜出血，可有内脏出血。出血时间延长，血小板粘附试验降低，阿司匹林试验阳性。
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2.纤维蛋白原缺乏症：出血特点与血友病相似。除出血外尚有原发疾病的征象。凝血时间延长或不发生凝块，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原定量减少。
治 疗
中医治疗
治法与方药：
中医对本病的治疗总以止血为原则。根据临床不同时期的不同证候，采取相应的治疗措施。出血之时，当急以止血。平时则应根据不同的证候表现，辨证求因，审因论治，调补脏腑功能，疏通经络，以治其本。
本病的治疗首先应根据出血的有无，出血的轻重，分清缓急。出血之时，急治其标，采用益气摄血、清热凉血等治法。缓解阶段，缓治其本，采用健脾益气，滋补肝肾，活血化瘀等法治之。对病程较久的患儿，因其反复出血必有瘀滞，应在治疗中加用活血之品，以疏通经络，调畅气血。
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辨证选方
1.气不摄血
治法：健脾益气，摄血养血。
方药：归脾汤加减。党参、黄芪、茯苓各15g，当归、白术、阿胶、鸡血藤各1Og，紫草、地榆炭各6g。脾胃虚寒加炮姜、艾叶；血肿不消加丹参、广地龙；皮肤瘀斑不退加白茅根。
2.阴虚火旺
治法：滋补肝肾，益阴降火。
方药：知柏地黄汤加减。生地、丹皮、知母、旱莲草、女贞子各15g，山药、山萸肉、白芍各12g，黄柏6g。出血重加白茅根、仙鹤草；虚热症状明显加青蒿、鳖甲；瘀血加丹参。
3.瘀血阻络
, http://www.100md.com 治法：益气活血，化瘀通络。
方药：桃红四物汤加减。红花、赤芍、川芎、当归各12g，丹参、黄芪、生地各1Og，炮山甲、地龙各6g。上肢血肿加桑枝；下肢血肿加牛膝；肌肉萎缩者加大活血药剂量。
中药：
成药
1.十灰丸：具有清热祛瘀，凉血止血之功效。适于血友病之出血期，临床表现有虚热症
状者。3～6岁每次2～3g，6～9岁每次3～4g，9岁以上每次5～6g，日服2次。
2.云南白药：具有活血化瘀，消肿止痛之功效。适于本病长期慢性出血，关节肿痛者。3
～6岁每次0.3g，6～9岁每次0.6g，9岁以上每次0.9g，日服2次。
, 百拇医药
3.归脾丸：具有健脾益气，摄血止血之功效。适于血友病之缓解期，临床表现以脾气虚
弱为主要症状者。3～6岁每次1/3丸，6～9岁每次1/2丸，9岁以上每次1丸，日服2次。
4.知柏地黄丸：具有滋阴清热止血之功效，适于血友病属阴虚火旺者。3～6岁每次1/3
丸，6～9岁每次1/2丸，9岁以上每次1丸，日服2～3次。
5.犀角地黄丸：具有清热凉血止血之功效。适于血热妄行所致之出血。3～6岁每次1/2
丸，6～9岁每次1丸，口服2～3次。
专方验方
1.血友灵：白及30g，生蒲黄30g，广地龙40g，白僵蚕30g，小蓟20g，三七3Og，甘草20g。共研细粉。3～6岁每次2～3g，6～9岁每次3～4g，9～12岁每次4～5g。每日3次。适于长期自发性出血者。
, 百拇医药
2.清热止血汤：黄连6g，黄芩6g，生石膏30g，白茅根30g，知母15g，仙鹤草15g，石斛12g，茜草炭12g，甘草9g。水煎服。适于血热出血不止者。
3.益气活血方：水蛭6g，地龙lOg，丹参15g，红花1Og，黄芪15g，党参1Og，三七(冲服)5g。水煎服。适于长期自发性出血，关节肿痛者。
4.五汁饮：鲜藕1OOOg，生荸荠500g，生梨500g，生甘蔗500g，去皮后加入鲜生地250g，共榨取汁。每次服20～50ml，日服2～3次。适于本病出血不止者。
5.白及饮：白及1Og，阿胶1Og，乳香2g，没药2g。白及煎水，阿胶烊化，乳香、没药研面冲服，每日1剂。适于长期关节出血肿痛者。
西医治疗
但因本病为先天遗传性疾病，在治疗方面尚无根治方法。目前仍以替代疗法，即补充凝血因子为主要方法。在药物治疗方面一般可采用抗纤溶药和肾上腺皮质激素等。
, 百拇医药
一、替代疗法
本法即补充相应的凝血因子，是改善出血症状的最主要方法。根据有无贫血和血友病的种类选择全血、血浆或其他制品。
1.新鲜全血或血浆：由于血中因子Ⅷ在室温下不稳定，故应于采血后6小时内输入。因子IX在储存血浆中稳定，故可输3周内的4℃库存血浆。因子Ⅺ是稳定因子，在4℃下储存几周的血浆中含量仍很高，故可输储存血浆。剂量1Oml/kg。
2.凝血因子浓缩剂：血友病甲补充因子Ⅷ浓缩剂。需要输入因子Ⅷ的单位数=要求达到的因子Ⅷ水平×体重 (kg)×O.5。为保持体内因子Ⅷ活性水平，应每12小时输注1次。不同出血情况下因子Ⅷ的补充量亦不相同。一般自发性关节肌肉出血每次输注8～14u/kg，严重关节肌肉血肿输注10～25u/kg，大型手术每次需输注25～50u/kg；血友病乙补充因子Ⅸ浓缩剂。严重出血或外科手术时首剂30～60u/kg，以后每日20u/kg。
, 百拇医药
二、药物治疗
1.抗纤溶药：可防止已形成的纤维蛋白凝块溶解，有助于止血，与因子Ⅷ合用效果更好。但有血尿者忌用，以防肾小管栓塞。常用药是6-氨基已酸，每次0.1mg/kg，口服或静脉点滴，每日总量不超过2g。对羧基苄胺和止血环酸等对加强止血均有效。
2.肾上腺皮质激素：能改善毛细血管通透性，适用于关节出血和肾脏出血。一般用泼尼松每日0.5～1mg/kg口服，或用氢化可的松静脉滴注。
3.去氨基-D-精氨酸血管加压素(DDAVP)：有提高因子Ⅷ活性和使纤维蛋白溶酶激活因子浓度升高的作用，可减轻出血。主要用于轻症血友病甲。剂量0.2～0.5ug/kg，溶于生理盐水20～30ml中，缓慢静脉注射，5～20分钟注完，12小时重复1次。
4.花生米衣制剂：商品名血宁片、血宁糖浆等。可能有抑制纤维蛋白溶酶的作用。血宁片每次3～5片，每日3次。
三、局部止血
皮肤或粘膜表面轻伤应局部加压包扎，若伤口较重可用纱布蘸组织凝血活酶或凝血酶敷于伤口，加压包扎，冰袋冷敷。软组织或关节血肿用加压包扎和冰袋冷敷。关节腔积血较多，疼痛剧烈应穿刺抽血，并立即补充凝血因子。, 百拇医药
血证。
定义及释义
血友病是一组遗传性凝血功能障碍所致的出血性疾病。临床以自发性或轻伤后出血不止为特征。根据凝血因子缺乏的种类不同，分为甲、乙、丙三类。
病 因
西医病因
血友病甲、乙具有典型的遗传规律，是性联隐性遗传，其遗传基因位于X性染色体上，由女性遗传，男性发病。血友病丙的遗传方式为不完全性常染色体隐性遗传，男女均可患病。本病虽有一定的遗传规律，但临床约有20～40%的患者无肯定的家族史，可能是由于X染色体上的基因突变之故。近年来，血友病的血液学和免疫学诊断方法已明显进步，分子生物学技术也已成功地应用于本病基因缺陷的诊断。
, 百拇医药
病机探微
从中医学理论分析，本病的发生主要是由于先天禀赋不足，脾肾素虚。肾为先天之本，藏阴精而寓元阳。肾精不足，虚火妄动，则可伤其血脉，迫血妄行而致出血。脾为后天之本，能化生气血，统摄血液。脾虚则统摄失权，血液不能循经运行而溢于脉外，故发出血。离经之血阻于经脉，使血液运行不畅，亦可引发出血。
诊 断
中医诊断
辨 证:
1.气不摄血
主证：反复出血，出血不止，皮肤瘀斑，肌肉血肿，吐血衄血，伴头晕自汗，心悸气短，四肢倦怠，食少纳呆，面色无华，舌质淡，苔白厚，脉沉细无力。
分析：本证多因先天禀赋不足，脾胃本虚所致。脾统血，脾虚则统摄失权，血液离经外溢，故发出血。脾主肌肉四肢，脾虚肌肉四肢失养，故见倦怠乏力。
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2.阴虚火旺
主证：反复出血，出血不止，血色鲜红，时发鼻衄，皮肤紫斑，伴手足心热，颧红盗汗，头晕耳鸣，咽干口渴，便干尿黄。舌红少苔，脉细数。
分析：本证多因先天禀赋不足，肝肾阴虚所致。阴液亏耗，虚热内生，虚火灼伤脉络，故发出血。虚火久羁，津亏血少，故见头晕、口渴等阴虚征象。
3.瘀血阻络
主证：反复自发出血，皮肤瘀斑，斑色紫暗，关节肿痛，屈伸不利，痛有定处，肌肉血肿，甚则肌肉萎缩，肌肤不泽，舌质紫暗，或有瘀点，脉细涩。
分析：本证多因反复出血，久之经脉瘀阻所致。瘀血阻滞，不通则痛，故见关节肿痛。瘀血日久，气血不通，肌肉失养，故见肌肤不泽，肌肉萎缩。
西医诊断
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诊断标准：
一、血友病甲
(一)诊断依据
1.男性患者(女性纯合子型极罕见)，有或无家族史，有家族史者符合性联隐性遗传规律。
2.有关节腔、肌肉、深部组织或创伤、术后 (包括小手术)出血史等。
3.实验室检查
(1)凝血时间 (试管法)延长，轻型或亚临床型者正常。
(2)KPTT延长，亚临床型者正常或稍延长。
(3)血小板计数、出血时间、血块收缩时间和凝血酶原时间均正常。
, 百拇医药 (4)简易凝血活酶生成试验 (STGT)、Biggs凝血活酶生成试验 (TGT)示缺乏因子
Ⅷ或因子Ⅷ促凝活性 (Ⅷ：C)减低或缺乏。
(5)VWF：Ag(即ⅧR：Ag)正常或稍增高。
(6)应排除继发性Ⅷ：C减低。
(二)分型
测定Ⅷ：C，6～25%为轻型，>25～45%为亚临床型。
二、血友病乙
(一)诊断依据
1.原则同血友病甲，但中、轻型较多见。
2.STGT不能肯定诊断时，应以TGT或因子Ⅸ：C测定为准。
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(二)分型
测定Ⅸ：C，分型标准同血友病甲。
(首届全国血栓与止血学术会议有关出凝血疾病的诊断标准·中华血液学杂志1987；8(3)：183)
诊 断：家族史结合临床表现可诊断此病。
血友病甲和血友病乙可询问出母系家族中男性患病、女性携带的家族史。血友病丙因不
是性联隐性遗传，故父、母家系中均可有男女性患病者。少数无明显家族史。
症 状：1.血友病甲：出血较严重。表现为轻微外伤和小手术后出血不止，重者可自发性出血，皮肤瘀斑或肌肉深部血肿。甚者可有内脏出血。多数患儿关节肿痛，以膝、肘及踝关节最易受累。若关节反复出血可引起关节持久性肿胀，关节破坏变形，肌肉萎缩，活动受限。
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2.血友病乙：出血程度较血友病甲轻。重症患儿可有关节出血肿痛，深层肌肉血肿和鼻衄较常见。
3.血友病丙：出血症状轻，自发出血很少见，一般在外伤或手术后出血不止。
实验室诊断：1.筛选试验：凝血时间和复钙时间延长，凝血酶原消耗不良，白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)延长，血浆凝血活酶生成不良。血小板计数、出血时间均正常。
2.确诊试验：凝血纠正试验对血友病的定型确诊有重要意义。患者血浆能被正常硫酸钡吸附血浆纠正时为血友病甲；能被正常血清纠正时为血友病乙；二者皆可纠正时为血友病丙。
鉴别诊断
1.血管性假性血友病：为常染色体显性遗传性出血性疾病，男女均可患病。主要表现为皮肤粘膜出血，可有内脏出血。出血时间延长，血小板粘附试验降低，阿司匹林试验阳性。
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2.纤维蛋白原缺乏症：出血特点与血友病相似。除出血外尚有原发疾病的征象。凝血时间延长或不发生凝块，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原定量减少。
治 疗
中医治疗
治法与方药：
中医对本病的治疗总以止血为原则。根据临床不同时期的不同证候，采取相应的治疗措施。出血之时，当急以止血。平时则应根据不同的证候表现，辨证求因，审因论治，调补脏腑功能，疏通经络，以治其本。
本病的治疗首先应根据出血的有无，出血的轻重，分清缓急。出血之时，急治其标，采用益气摄血、清热凉血等治法。缓解阶段，缓治其本，采用健脾益气，滋补肝肾，活血化瘀等法治之。对病程较久的患儿，因其反复出血必有瘀滞，应在治疗中加用活血之品，以疏通经络，调畅气血。
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辨证选方
1.气不摄血
治法：健脾益气，摄血养血。
方药：归脾汤加减。党参、黄芪、茯苓各15g，当归、白术、阿胶、鸡血藤各1Og，紫草、地榆炭各6g。脾胃虚寒加炮姜、艾叶；血肿不消加丹参、广地龙；皮肤瘀斑不退加白茅根。
2.阴虚火旺
治法：滋补肝肾，益阴降火。
方药：知柏地黄汤加减。生地、丹皮、知母、旱莲草、女贞子各15g，山药、山萸肉、白芍各12g，黄柏6g。出血重加白茅根、仙鹤草；虚热症状明显加青蒿、鳖甲；瘀血加丹参。
3.瘀血阻络
, http://www.100md.com 治法：益气活血，化瘀通络。
方药：桃红四物汤加减。红花、赤芍、川芎、当归各12g，丹参、黄芪、生地各1Og，炮山甲、地龙各6g。上肢血肿加桑枝；下肢血肿加牛膝；肌肉萎缩者加大活血药剂量。
中药：
成药
1.十灰丸：具有清热祛瘀，凉血止血之功效。适于血友病之出血期，临床表现有虚热症
状者。3～6岁每次2～3g，6～9岁每次3～4g，9岁以上每次5～6g，日服2次。
2.云南白药：具有活血化瘀，消肿止痛之功效。适于本病长期慢性出血，关节肿痛者。3
～6岁每次0.3g，6～9岁每次0.6g，9岁以上每次0.9g，日服2次。
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3.归脾丸：具有健脾益气，摄血止血之功效。适于血友病之缓解期，临床表现以脾气虚
弱为主要症状者。3～6岁每次1/3丸，6～9岁每次1/2丸，9岁以上每次1丸，日服2次。
4.知柏地黄丸：具有滋阴清热止血之功效，适于血友病属阴虚火旺者。3～6岁每次1/3
丸，6～9岁每次1/2丸，9岁以上每次1丸，日服2～3次。
5.犀角地黄丸：具有清热凉血止血之功效。适于血热妄行所致之出血。3～6岁每次1/2
丸，6～9岁每次1丸，口服2～3次。
专方验方
1.血友灵：白及30g，生蒲黄30g，广地龙40g，白僵蚕30g，小蓟20g，三七3Og，甘草20g。共研细粉。3～6岁每次2～3g，6～9岁每次3～4g，9～12岁每次4～5g。每日3次。适于长期自发性出血者。
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2.清热止血汤：黄连6g，黄芩6g，生石膏30g，白茅根30g，知母15g，仙鹤草15g，石斛12g，茜草炭12g，甘草9g。水煎服。适于血热出血不止者。
3.益气活血方：水蛭6g，地龙lOg，丹参15g，红花1Og，黄芪15g，党参1Og，三七(冲服)5g。水煎服。适于长期自发性出血，关节肿痛者。
4.五汁饮：鲜藕1OOOg，生荸荠500g，生梨500g，生甘蔗500g，去皮后加入鲜生地250g，共榨取汁。每次服20～50ml，日服2～3次。适于本病出血不止者。
5.白及饮：白及1Og，阿胶1Og，乳香2g，没药2g。白及煎水，阿胶烊化，乳香、没药研面冲服，每日1剂。适于长期关节出血肿痛者。
西医治疗
但因本病为先天遗传性疾病，在治疗方面尚无根治方法。目前仍以替代疗法，即补充凝血因子为主要方法。在药物治疗方面一般可采用抗纤溶药和肾上腺皮质激素等。
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一、替代疗法
本法即补充相应的凝血因子，是改善出血症状的最主要方法。根据有无贫血和血友病的种类选择全血、血浆或其他制品。
1.新鲜全血或血浆：由于血中因子Ⅷ在室温下不稳定，故应于采血后6小时内输入。因子IX在储存血浆中稳定，故可输3周内的4℃库存血浆。因子Ⅺ是稳定因子，在4℃下储存几周的血浆中含量仍很高，故可输储存血浆。剂量1Oml/kg。
2.凝血因子浓缩剂：血友病甲补充因子Ⅷ浓缩剂。需要输入因子Ⅷ的单位数=要求达到的因子Ⅷ水平×体重 (kg)×O.5。为保持体内因子Ⅷ活性水平，应每12小时输注1次。不同出血情况下因子Ⅷ的补充量亦不相同。一般自发性关节肌肉出血每次输注8～14u/kg，严重关节肌肉血肿输注10～25u/kg，大型手术每次需输注25～50u/kg；血友病乙补充因子Ⅸ浓缩剂。严重出血或外科手术时首剂30～60u/kg，以后每日20u/kg。
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二、药物治疗
1.抗纤溶药：可防止已形成的纤维蛋白凝块溶解，有助于止血，与因子Ⅷ合用效果更好。但有血尿者忌用，以防肾小管栓塞。常用药是6-氨基已酸，每次0.1mg/kg，口服或静脉点滴，每日总量不超过2g。对羧基苄胺和止血环酸等对加强止血均有效。
2.肾上腺皮质激素：能改善毛细血管通透性，适用于关节出血和肾脏出血。一般用泼尼松每日0.5～1mg/kg口服，或用氢化可的松静脉滴注。
3.去氨基-D-精氨酸血管加压素(DDAVP)：有提高因子Ⅷ活性和使纤维蛋白溶酶激活因子浓度升高的作用，可减轻出血。主要用于轻症血友病甲。剂量0.2～0.5ug/kg，溶于生理盐水20～30ml中，缓慢静脉注射，5～20分钟注完，12小时重复1次。
4.花生米衣制剂：商品名血宁片、血宁糖浆等。可能有抑制纤维蛋白溶酶的作用。血宁片每次3～5片，每日3次。
三、局部止血
皮肤或粘膜表面轻伤应局部加压包扎，若伤口较重可用纱布蘸组织凝血活酶或凝血酶敷于伤口，加压包扎，冰袋冷敷。软组织或关节血肿用加压包扎和冰袋冷敷。关节腔积血较多，疼痛剧烈应穿刺抽血，并立即补充凝血因子。, 百拇医药