胃癌

http://www.100md.com 三九健康网

     疾病概述：胃部肿瘤，不论良性或恶性，大多源于上皮。在恶性肿瘤中。95%是腺癌，即通常所称胃癌(gastriccancer)。这是最常见的消化道癌肿，在我国发病率颇高。其流行情况。一般北方比南方高，沿海比内地高，以西北地区的甘肃、青海、宁夏等省、自治区最高，其次为东北及内蒙古，再次为华北及华东，而以中南的湖南、广东及广西等省、自治区，以及西南的四川、云南、贵州等省最低。全国平均年死亡率约为16/10万人口(男性21/10万，女性10/10万)，高发区可达60~100/10万人口，低发区则在5/l0万人口以下。胃癌的发病情况，在不同人种中、不同地区间、和同一地区不同时期有明显的差异。大致有色人种比白种人易罹患本病。日本、智利、俄罗斯和冰岛为高发国家，而美国、澳大利亚及西欧的国家则较低，我国则介乎两者之间。在西方国家，近几十年来有下降趋势，以美国为例，在本世纪50年代年死亡率约为22/10万人口。现已下降至5/10万人口以下；日本近年来亦有明显下降趋势，我国则无明显的升降。患者以男性居多，男女之比约为2~3：1。发病年龄多属中老年，青少年较少；大致在40~60岁间者占2/3，40岁以下占l/4，余者在60岁以上。 病因病理：目前胃癌的病因尚未阐明。流行病学调查显示胃癌好发于较低的社会经济阶层。从高发区国家向低发区国家的移民，第一代仍保持对胃癌的高易感性，但其第二代则有显著的下降趋势，而至第三代发生胃癌危险性基本接近当地的居民。这些观察提示胃癌的发病，与环境因素有关，而最可能是饮食中的致癌物质。流行病学家并指出，多吃新鲜蔬菜、水果、乳品和蛋白质，可降低发生胃癌的危险性，但多吃霉粮、霉制食品、咸菜、烟薰及腌制鱼肉、以及过多摄入食盐，可增加发生胃癌的危险性。这些因素如何保护胃粘膜或参与胃癌的发病，则还不了解。饮食和胃癌发生之间的关系曾被广泛研究。长期吃含高浓度硝酸盐的食物(如烟薰和腌制鱼肉、咸菜等)可增加胃癌发生的危险性。硝酸盐被摄入后能很快被吸收，经唾液分泌，再回至胃内。硝酸盐可在胃内被细菌的还原酶转变成亚硝酸盐，再与胺结合成致癌的亚硝胺。细菌可伴随部分腐败的不新鲜食物进入胃内。另外，慢性胃炎或胃部分切除术后胃酸分泌低而有细菌大量繁殖。老年人因胃酸分泌腺的萎缩也常发生胃酸分泌低而利于细菌的生长。正常人胃内细菌少于103/m1，在上述情况下细菌可增殖至106/ml以上，这样就会产生大量的亚硝酸盐类致癌物质。致癌物质长期作用于胃粘膜可致癌变，一般需要二三十年或更长的时间。一系列的胃镜检查曾证实慢性萎缩性胃炎的粘膜可被肠型粘膜所替代，即所谓胃粘膜的肠化。肠化有小肠型和大肠型。大肠型又称不完全肠化，假定其酶系统不健全而使吸收的致癌物质在局部累积、导致细胞的不典型增生而发生突变成癌。近年研究认为H.pylori可能参与胃癌之发病，但尚有争论。在致癌物质的作用下胃上皮细胞之突变成癌，往往从单个细胞开始，出现生长发育之失控，形成一个克隆。同日才见DNA的代谢异常，从二倍体变成多倍体和异倍体。上皮细胞的生长发育，是受癌基因和抗癌基因间的平衡调节的，癌变时这种调节失调。多个癌基因被激活而抗癌基因则受抑制。这方面的研究还有待深入。遗传素质对胃癌的发病，亦很重要。胃癌的家族聚集现象和可发生于同卵同胞，支持这种看法。致癌物质对有遗传易感性者或更易致癌。根据长期临床观察，有五种病易演变成胃癌。称癌前情况：①慢性萎缩性胃炎伴肠化与不典型增生；②胃息肉，增生型者不发生癌.但腺瘤型者则能，广基腺瘤型息肉＞2cm者易癌变；③残胃炎，特别是行BillrothⅡ式胃切除术后者，癌变常在术后l5年以上才发生；④恶性贫血胃体有显著萎缩者；⑤少数胃溃疡患者。[病理]根据上海、北京等城市1686例的统计，胃腺癌的好发部位依次为胃窦(58%)、贲门(20%)、胃体(15%)、全胃或大部分胃(7%)。可分为早期和进展期。早期胃癌是指局限而深度不超过粘膜下层的胃癌，且不论其有无局部淋巴结转移。进展期胃癌深度超过粘膜下层，已侵入肌层者称中期，已侵及浆膜层或浆膜层外组织者称晚期。一、早期胃癌这类胃癌主要由胃镜发现，在日本多见，可占胃镜检出胃癌总数的50%以上，我国虽经内镜学者的努力，检出率仍只15%~20%。病理上也以肠型和浸润型形式出现，大多为低分化及未分化癌。二、进展期癌临床上常见，形态符合Borrman分类：①息肉型，肿瘤向胃腔内生长，不多见；②溃疡型，单个或多个，边缘隆起，与粘膜分界清晰，常见；③溃疡浸润型，隆起而有结节的边缘向四周浸润，与正常粘膜无清晰的分界，常见；④弥漫浸润型，癌肿发生于粘膜表层之下向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见；如主要在胃窦，可造成狭窄，如累及整个胃，则使胃变成一固定而不能扩张的小胃，称皮革状胃(Linitisplastica)。除上述四型外，后来还发现另一类型，即浅表扩散型，癌肿沿粘膜大面积扩散。主要位于粘膜和粘膜下层，但有局部病灶向肌层甚或浆膜层扩散。三、组织病理学按腺体形成程度和粘液分泌能力，可分为分化良好、分化中等和分化差的组织学类型。①管状腺癌，分化良好，如向胃腔呈乳突状。称乳突状腺癌。②粘液腺癌，一般分化好，如所泌粘液在间质大量积聚，称胶质癌；如果癌细胞含大量粘液而把细胞核挤在一边，称印戒细胞癌。③髓质癌，癌细胞堆集成索条状或块状.腺管少，一般分化差。④弥散型癌，癌细胞呈弥散分布，不含粘液也不聚集成团块，分化极差。按肿瘤起源，Lauren将之分成肠型和弥散型。肠型源于肠腺化生，肿瘤含管状腺体；弥散型源于粘膜上皮细胞，与肠腺化生无关，无腺体结构，呈散在分布。因有l5%的癌不能按此定型，Ming按肿瘤生长方式分成膨胀型和浸润型。膨胀型癌细胞间有粘附分子。故以团块形式生长，相当于Lauren的肠型；浸润型癌细胞以分散形式向纵深扩散，癌细胞间无粘附分子，相当于Lauren的弥散型。在同一癌肿中，这两种生长方式可同时存在。四、转移胃癌有四种扩散形式：①直接蔓延扩散至相邻器官。②淋巴转移，先及局部继及远处淋巴结，最常见。胃的淋巴系统与左锁骨上淋巴结相连接，发生此种转移时称Virchow结。③血行播散，常见于肝，其次可累及腹膜、肺及肾上腺，也可累及卵巢、骨髓及皮肤，少见。④腹腔内种植，癌细胞从浆膜层脱落入腹腔，移植于肠壁和盆腔，多见的有在直肠周围形成一结节性架板样肿块(Blumer’sshelf)，如移植于卵巢，称Krukenberg肿瘤。 临床表现：早期胃癌无症状，也无体征。有些有轻度非特异性消化不良者，很难归咎于癌肿所引起。进展期胃癌最早出现的症状是上腹痛，常同时有胃纳差，食无味，体重减轻。腹痛可急可缓，开始可仅上腹饱胀不适，餐后更甚，继之有隐痛不适，偶呈节律性溃疡样胃痛，最后疼持续而不能缓解。这些症状多见于小弯溃疡型癌肿。患者常有易饱感和软弱无力。易饱感是指患者虽感饥饿，但稍一进食即感饱胀不适，是胃壁受累的表现，皮革状胃时这种症状很突出。发生并发症或转移时可出现一些特殊的症状。贲门癌累及食管下端时可出现咽下困难。胃窦癌引起幽门梗阻时可有恶心呕吐。溃疡型癌有出血时可引起黑粪甚或呕血。如转移至肺并累及胸膜产生积液时可有咳嗽和呼吸困难。转移至肝及腹膜而产生腹水时则有腹胀满不适。剧烈而持续性上腹痛放射至背部时表示肿瘤已穿透入胰腺。体征主要有腹部肿块，多在上腹部偏右相当于胃窦处，呈坚实可移动的结节状肿块，有压痛。胃体肿瘤有时可触及，但在贲门者则不能扪到。肝可因转移而肿大并可扪到坚实结节。腹膜有转移时可发生腹水，有移动性浊音。有远处淋巴结转移时可在左锁骨上内侧摸到Virchow结，质硬而不能移动。肛门指检在直肠膀胱间凹陷可摸到一架板样肿块。在脐孔处也可扪到坚硬结节。并发Krukenberg瘤时阴道指检可们到两侧卵巢肿大，常伴阴道出血。伴癌综合征包括：①反复发作性血栓性静脉炎(Trousseau征)；②黑棘皮病，皮肤皱褶有色素沉着，尤其在两腋；③皮肌炎。本综合征有时可在胃癌被察觉之前出现。 检 查：一、实验室检查约50%有缺铁性贫血，是长期失血所致。如有恶性贫血，则见巨幼细胞性贫血。粪隐血试验常持续阳性，检测方便，有辅助诊断的意义。胃液分析已不列为常规，虽2/3进展期患者可以无酸或呈低胃酸分泌。低胃酸分泌患者与正常人多有重迭，故诊断意义不大。对胃癌抗原的检测，迄今未见有特异性强的癌抗原。血清癌胚抗原(CEA)对诊断意义不大。胃液CEA在50%患者有明显升高超过l00ng/ml，但也与慢性萎缩性胃炎的胃液中含量有重迭。二、x线钡餐检查这是已用了几十年的常规检查，近年来在方法学有所发展。应用气钡双重对比法、压迫法和低张造影技术，采用高密度钡粉，能清楚地显示粘膜的精细结构，有利于发现微小的病变。早期胃癌可表现为局限性浅洼的充盈缺损(Ⅰ、Ⅱa，基底广，表面呈颗粒状；或呈现一显影(Ⅱc，Ⅲ)，边缘不规则呈锯齿状，向其集中的粘膜纹有中断、变形或融合现象；或粘膜有灶性积钡、胃小区模糊不清等现象。对怀疑患早癌者，应从不同角度多摄x线片，进行仔细分析，不放过微小的改变。进展期胃癌的x线表现比较明确，诊断率可达90%以上。凸入胃腔的肿块，表现为较大而不规则的充盈缺损。溃疡型癌主要发生在肿块之上，故其实影位于胃轮廓之内，龛影直径常大于2.5cm，边缘不整齐，可示半月征；在正视位，龛影周围因癌性浸润而使边缘不整齐，并为一圆形较透明带所环绕，称环堤征，邻近粘膜僵直，失蠕动，无皱襞聚合或见皱襞中断、胃壁僵直失去蠕动能力是浸润型癌的x线特点。浸润广泛仅累及胃窦时，则胃窦狭窄、固定、呈漏斗状；如累及全胃，则呈固定、腔小无蠕动的皮革状胃。胃癌必须与胃淋巴瘤相鉴别。胃淋巴瘤的特点是，病变常广泛累及胃及十二指肠，x线示粗大皱襞伴多发性息肉样充盈缺损和多发性浅龛影。三、胃镜检查胃镜检查结合粘膜活检，是目前最可靠的诊断手段。由于其广泛应用，很多医师常跳过x线检查而直接应用胃镜。在有经验的内镜医师手里，确诊率可达95%，极少漏诊。要达到这样的目的，活检标本必须采7块以上。对早期胃癌，胃镜是最好的诊断办法。镜下早癌可呈现为一片变色的粘膜，或局部粘膜呈颗粒状粗糙不平，或呈现轻度隆起或凹陷，或有僵直感，不柔软。对这些轻微的变化，均不应放过，要作活检。镜下应估计癌肿大小，小于lcm者称小胃癌，小于0.5cm者称微小胃癌。早期胃癌按日本学者可分以下各型：I型(息肉样型)病变隆起呈小息肉状，基宽无蒂，常大于2cm，约占早癌之15%。Ⅱ型(浅表型)分3个亚型，合起来占75%。Ⅱa型(隆起浅表型)，病变稍高出粘膜面，高度不超过0.5cm；面积小，表面平整。Ⅱb型(平坦浅表型)，病变与粘膜等平，但表面粗糙呈细颗粒状。Ⅱc型(浅表凹陷型)，最常见，浅洼病变底面粗糙不平，可见聚合粘膜皱襞的中断或融合。Ⅲ型(溃疡型)约占早癌之10%，粘膜溃烂比Ⅱc者深，但不超过粘膜下层，周围聚合皱襞有中断、融合或变形成杵状。早期胃癌有时辨认不易，可在内镜下喷0.5%美蓝，有病变处将着色。有助于指导活检部位。进展型胃癌大多可从肉眼观察作出拟诊。肿瘤表现为凹凸不平、表面污秽的肿块，常见渗血及溃烂；或表现为不规则较大溃疡，其底部为秽苔所覆盖，可见渗血，溃疡边缘常呈结节状隆起，无聚合皱襞。普通胃镜只能看到肿瘤表面，不能确定其侵入多深，超声内镜之发展，可帮助认识癌肿之深度。 诊断和鉴别诊断：诊断主要依赖X线钡餐检查和胃镜加活检。早诊是胃癌根治的前提。要达到此目的，应对下列情况及早或定期进行胃部检查：①40岁以上患者特别是男性，近期内出现消化不良者，或突然出现呕血或黑粪者：②拟诊为良性质疡，但五狄胃泌素刺激试验仍缺乏胃酸者；③已知慢性萎缩性胃炎伴肠化及不典则增生音，应制订定期随访计划；④胃溃疡经两个月治疗无效，X线检查显示溃疡反而增大音、随即行胃镜检查；⑤X线检查发现胃息肉大于2cm者，应作胃镜检查；⑥胃切除术后15年以上，应每年定期随访。溃疡型胃癌需与良性胃溃疡相区别(见消化性溃疡)。 并发症与预后：[并发症]一、出血约5%患者可发生大出血—，表现为呕血和(或)黑粪、偶为首发症状。二、幽门或贲门梗阻决定于引起的部位。三、穿孔比良性溃疡少见，多发生于幽门前区的溃疡型癌。[预后]进展期胃癌如任其发展。—般从症状出现到死亡。平均约一年。早癌发展慢，有时可长期(签至几年)停留在粘膜不向深处发展。早癌转变为晚癌的规律，目前尚不清楚。胃癌在根治手术后j华存活率取决于胃壁受侵深度、淋巴结受累范围和肿瘤生长方式。早期胃癌只累及粘膜层者预后佳，术后5年存活率可达95%以上，如已累及粘膜下层，因常有局部淋巴结转移，预后稍差。5年存活率约30%。肿瘤以团块形式出现者，切除率高，较弥散型有早期出现转移者的预后为佳。皮革状胃预后很差。如肿瘤已侵及肌层但手术时未发现有淋巴结转移者，5年存活率仍可达60%~70%，如已深达浆膜层而有局部淋巴结转移者，则预后不佳，术后5年存活率平均只20%。已有远处播散的病例，5年存活率为0。 治疗与预防：[治疗]一、手术治疗是目前唯一有可能根治胃癌的手段。手术效果取决于胃癌的病期、癌肿侵袭深度和扩散范围。对早期胃癌，胃部分切除术属首选，如已有用部淋巴结转移，亦应同时加以清扫，仍收良好效果。对进展期患者，如未发现有远处转移，应尽可能手术切除，有些须作扩大根治手术。对已有远处转移者。一般不作胃切除，仅作姑息手术(如胃造瘘术、胃-空肠吻合术)以保证消化道通畅和改善营养。二、化学治疗抗癌药物常用以辅助手术治疗，在术前术中及术后使用，以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存的癌细胞，从而提高手术效果。一般早期癌术后不给化疗，中晚期癌能被手术切除者必须给化疗。按情况单一给氟尿嘧啶、丝裂霉素、或喃氟啶，或采用联合化疗。凡未作根治性切除的病人或不能施行手术者，可试用联合化疗。胃肠道肿瘤对化疗的效应差，胃癌相对而言比其他癌肿要好些。常用的化疗剂有Fu、MMC、阿霉素(adriamvcin，ADM)、亚硝脲类(CCNU，MeCCNU)、和顺铂(Cis-PPD)。这些药物，单用效果差，有效率(瘤体至少缩小50%)仅l0%~20%，联合应用则稍佳。联合应用则稍佳，迄今尚无理想的配伍。常用的几种方案见下:常用化学治疗方案方案内容疗程(周)有效率(%)MFMMC，6—8mg，静滴，1次/周FT-207，200mg3次/d，口服835FAMFu400—600mg/m^2体表面积，静滴，1次/周6~860MMC10mg/m^2，静滴，1次/周ADM30~40/m^2，静滴，第1,4周各一次FAMeCFAM中MMC用MeCCNU替代125mg/m^2，1次/d口服6~860EAPVP-l6(鬼臼乙叉甙)，120mg/m^2静滴，第4，5，6天ADM，20mg/m^2，静滴第1、7天8天，57Cis-PPD，40mg/m^2，静滴，一个月后重复一次(15%肿瘤消失)第2，8天*注意:化疗对造血系统的抑制。必要时停药。三、其他疗法高能量静脉营养疗法小常用作辅助治疗，术前及术后应用可提高病人体质，使更能耐受手术和化疗。可用免疫增强剂如卡介苗(BCG)、左旋咪唑、OK—432(picibanil)，溶血性链球菌中提取等来高病人的免疫力，但效果不肯定。对早癌还有用电灼、激光、或微波作局部灼除、或在内镜下作剥离活检切除者(癌灶处粘膜下注生理盐水使病灶与肌层隔开上浮，然后电灼)，但因早癌可有局部淋巴结转移，故不如手术可靠。中药扶正抗癌方(黄氏、党参、生白术、仙鹤草、生米仁、白花蛇舌草、石英、七叶一枝花、石见穿、炙甘草)是我国所独有，可以配合应用。[预防]由于病因未明，故尚乏有效的一级预防(去除病因)措施。但据流行病学调查，多吃新鲜蔬菜、水果，多吃肉类和多饮乳品，少进咸菜和腌腊食品、减少食盐摄入，食物用冰箱贮藏，似有一定预防作用。对能引起慢性萎缩性胃炎的幽门螺杆菌感染，也应积极治疗。每日进服维生素C，可减少胃内亚硝胺的形成。普查发现早癌；及时予以切除(二级预防)，仍是一个重要课题。我国幅员广大，人口众多，全面普查不可能。在高发区选择高危人群定期进行筛选，是一个变通的可行办法。故应在高发区建立胃癌防治网，培训内镜医师，扩大其队伍，广泛展开高危人群的普筛。, http://www.100md.com

    百拇医药网 http://www.100md.com/Html/WestMed/Disease/E/023.htm