肾病综合征
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病因病理
病因病理：肾病综合征能由多种肾小球疾病引起，可分为原为性及继发性两大类(下表)表：引起肾病综合征的常见肾小球疾病分类━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━儿童青少年中青年中老年─────────────────────────────────────────原发性微小病变病系膜增生性肾炎系膜毛细血管性肾炎膜性肾病局灶性节段性肾 小球硬化继发性过敏性紫癜肾炎 先天性肾病综合征系统性红斑狼疮肾炎糖尿病性肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━[病理生理]一、大量蛋白尿肾小球滤过膜通透性增高为其主要原因。已叙，肾小球滤过膜具有筛孔屏障及电荷屏障作用，当上述屏障、尤其电荷屏障受损时，血浆蛋白大量漏出，其漏出量远超过近曲小管回吸收量，形成大量蛋白尿。此时，任何增加肾小球内压、灌注和滤过的因素(如合并高血压，输注血浆或进高蛋白饮食)均可进一步增加尿蛋白排泄。二、血浆蛋白减少白蛋白从尿中丢失，且原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮中被分解(每日可达10g)，即刺激肝脏代偿性合成蛋白增加，若代偿合成仍不能补足丢失和分解时，即出现低白蛋白血症。当然。肾病综合征时胃肠粘膜水肿以致蛋白质摄入减少，也加重低白蛋白血症。除血浆白蛋白减少外，血浆的某此球蛋白(IgG及补体B因子等)、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也常减少，这可使患者易产生感染、高凝、微量元素(铁、铜及锌等)缺乏及内分泌紊乱等并发症。三、水肿本篇第二章已详述肾性水肿发生机制。一般认为，低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管内渗出是造成肾病综合征水肿之基本原因。但是，近年的研究提示，某些原发于肾内的钠、水潴留因素在致成肾病综合征水肿上也起重要作用，这种肾钠、水潴留作用并不依赖于血浆肾素-血管紧张素-醛固酮水平。四、高脂血症高胆固醇和(或)高甘油三酯血症、血清中低及极低密度脂蛋白浓度升高，常与低蛋白血症并存。肾病综合征时高脂血症的发生，与肝合成脂蛋白增加、及脂蛋白分解减少相关(参与分解代谢的某些酶的辅因子从尿中丢失，以致脂蛋白分解减弱)[原发性肾病综合征的病理类型及其临床表现]引起原发性肾病综合征的肾小球疾病病理类型主要为微小病变病、系膜增生性肾炎、系膜毛细血管肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。肾小球肾炎已述及，毛细血管内增生性肾炎及新月体肾炎中部分病例也可出现肾病综合征，便它们的主要临床表现为急性肾炎综合征及急进性肾炎综合征，不拟在此再讨论。现将各主要类型病理及临床特点分述如下：一、微小病变病光镜下肾小球基本正常，仅见近曲小管上皮严重脂肪变性。电镜下肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合，无电子致密物。免疫荧光检查阴性。本病好发于少年儿童，尤2～6岁幼，成人发病率较低，但老年发病又有增高趋势。男性多于女性。临床上，几乎所有病例均呈肾病综合征或大量蛋白尿，镜下血尿发生率低(仅15%～20%病例)，不出现肉眼血尿，一般也不出现持续性高血压及肾功能减退(严重水、钠潴久留时可有一过性高血压及氮质血症，利尿后即消失)。成人病例镜下血尿、一过性高血压及肾功能减退发生率比儿童病例高。本病对激素治疗很敏感(约90%病例可临床痊愈)，并可自发缓解(约50%病例)，便却容易复发(复发率高达60%)，在反复发作后本病可能转为局灶性节段性肾小球硬化。一般而言，成人病例治疗缓解率及缓解后复发率均较儿童病例低。二、系膜增生性肾炎光镜下系膜细胞及系膜基质弥漫增生，依其增生程度可将其分为轻、中、重度。电镜于系膜区、或系膜区及内皮下可见电子致密物。免疫荧光检查可进一步将此型肾炎分为IgA肾病及非IgA肾病。前者以IgA沉积为主，常伴C3，后者以IgA(西方国家多见)或IgA(我国多见)觉积为主，也常伴C3，均呈颗粒样沉积于系膜区、或系膜区及毛细血管壁。此型肾炎在我国发病率很高，约占原发性肾小球疾病肾活检病例的一半，其中IgA肾病又各约一半。在我国的原发性肾病综合征中此型肾炎约占30%，比西方国家占5%显著高。本病好发于青少年，男多于女。有前驱感染者(约50%)发病较急，甚至呈急性肾炎综合征，否则常隐匿志病。肾病综合征的发生率非IgA肾病高于IgA肾病(前者约30%，后者约15%)，而血尿发生率IgA肾病高于非IgA肾病(前者近乎100%，后者约70%；肉眼血尿发生率前者约60%，后者约30%)。肾功能不全及高血压的发生率随肾脏病由轻至重渐增。因此，此型肾炎仅部分病例属原发性肾病综合征，而多数属慢性肾炎或隐匿性肾小球疾病(见“肾小球肾炎”)。系膜增生性肾炎呈肾病综合征者，激素及细胞毒药物疗效与病理改变轻重相关，轻者治疗效果好，与微小病变病相似，重者对治疗反应差。三、系膜毛细血管性肾炎此型肾炎又被称为膜增生性肾炎。光镜下系膜细胞及系膜基质弥漫重度增生，并插入到基膜与内皮细胞间，使毛细血管袢广泛呈现双轨征。电镜下于系膜区及内皮下可见电子致密物。免疫荧光检查常见大量C3，伴或不伴IgG，呈颗粒样沉积于系膜区及毛细血管壁。此型肾炎好发于青壮年，男多于女。有前驱感染者(约占60%～70%)发病较急，可呈急性肾炎综合征(约占20%～30%)，否则亦隐匿起病。本病常呈肾病综合征(约占60%)，并伴明显示的血尿(几乎100%有血尿，肉眼血尿常见)。疾病常持续进展，肾功能不全、高血压及贫血出现早。约50%～70%病例血清C3持续降低，对提示本病有重要意义。因此，此型肾炎在临床上多属原发性肾病综合征，其余则属慢性肾炎(见“肾小球肾炎”)。本型肾炎所致肾病综合征治疗困难，激素及细胞毒药物治疗常无效。病变进展较快，约1/5病例发病5年后，约1/2病例发病10年后进入慢性肾病功能衰竭。四、膜性肾病光镜下呈弥漫病变，病程早期仅于基膜上皮侧见到许多排列整齐的嗜复红小颗粒(Masson染色)，此扣基膜渐增厚，并向上皮侧伸出钉突(嗜银染色)。电镜下于基膜上皮侧可见许多排列整齐的电子致密物，若钉突形成，在致密物间可见钉突，足突常广泛融合。免疫荧光检查可见IgG及C3呈均匀一致的细小颗粒于肾小球毛细血管壁沉积。膜性肾病好发于中老年，男多于女。本病起病隐匿，临床上约80%病例呈现肾病综合征，约40%病例具有镜下血尿，但无肉眼血尿，病变进展缓慢，常在发病5～10年后才开始出现肾功能损害。另外，本病极易发生血栓栓塞并发症(肾静脉血栓发生率约占50%)。膜性肾病绝大多数于临床被诊为原发性肾病综合征，但仍有少数为慢性肾炎(见“肾小球肾炎”)。膜性肾病约1/4病例可自发缓解。尚未出现钉突的早期膜性肾病，激素及细胞毒药物治疗后约60%病例综合征可缓解，但钉突形成后，药物治疗效差，往往不能使尿蛋白减少。五、局灶性节段性肾小球硬化光镜下病变呈局灶、节段分布，常首先侵犯旁髓肾小球的近血管极部位。主要病变为受累节段的硬化(系膜基质增多，毛细血管塌陷)及玻璃样变。电镜下肾小球(包括光镜下未发现异常的肾小球)广泛足突融合。免疫荧光检查在受累节段中可见IgM及C3呈团块样沉积。本病好发于青少年，男多于女，隐匿起病。局灶性节段性肾小球硬化可为特发性疾病，也可由微小病变病转化来。临床上肾病综合征为主要表现，发生率高达50%～75%，血尿发生率也很高(约75%)，并可见肉眼血尿(约20%)，本病确诊时常已有肾功能减退及高血压。本病还常出现近曲小管功能障碍，呈现肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿。本病大部分在临床上被诊为原发性肾病综合征，少部分为慢性肾炎(见“肾小球肾炎”)。本病所致肾病综合征用激素及细胞毒药物治疗后多数疗效不佳，尿蛋白不减。但少数(约占1/4)轻症病例(受累肾小球较少)，尤其续发于微小病者仍有可能经治疗面缓解。 诊断和鉴别诊断：[诊断和鉴别诊断]诊断步骤如下：(1)是否肾病综合征？前文已叙，主要依据尿蛋白含量和血交浆白蛋白浓度，并参考有无水肿及高血脂作出诊断；(2)是否原发性肾病综合才能诊断；(3)是哪种肾小球疾病引起？肾小球疾病临床与病理表现间虽有一定联系，便无绝然对应关系，医师虽可根据病人临床表现初步推断期病理类型，但准确性有限。因此，要正确作出肾小球疾病的病理诊断仍必须作肾活检。根据国内1992年原发性肾小球疾病分型标准，原发性肾病综合征不再作临床分型。能引起肾病综合征的主要继发性肾小球疾病如下：一、过敏性紫癜肾炎好发于少年儿童，有典型的皮疹，可伴关节痛、腹痛及黑便，常在皮疹出现后1～4周出现肾损害，仅部分病例出现肾病综合征。典型皮疹有利于鉴别诊断。二、系统性红斑狼疮肾炎好发于青、中年女性。常有发热、皮疹(蝶形红斑及光过敏)、口腔粘膜溃疡、关节痛、多发性浆膜炎及多器官系统(心、肾、神经及血液等)受累表现。化验血清IgG增高，补体C3减低，并出现多种自身抗体。肾受累后部分病例出现肾病综合症。综合分析，尤其血清免疫学检查有助鉴别诊断。三、糖尿病肾小球硬化症好发于中老年。在患糖尿病数年后才出现尿改变，病初为活动后白蛋白尿，以后渐发展成大量蛋白尿。大约在患糖尿病10余年后才出现肾病综合征，肾病综合征出现后即较快进展至慢性肾功能衰竭。糖尿病病史对鉴别诊断意义大。四、肾淀粉样变性好发于中老年。淀粉样变性分为原发性及继发性。前者病因不清，主要侵犯心、肾、消化道(包括舌)、皮肤及神经；后者常继发于慢性化脓性感染及恶性肿瘤等病，主要侵犯肾及肝脾。肾受累时体积增大，常出现肾病综合性。此病确诊常需组织活检(牙龈、舌、直肠、肾或肝活检)病理检查。五、骨髓瘤性肾病好发于中老年，男多于女。病人诉骨痛，扁骨X线检查见穿凿样空洞，化验血清中单株球蛋白增高，血浆蛋白电泳出现M带，尿凝溶蛋白阳性。骨髓穿刺见大量骨髓瘤细胞。本病累及肾时部分病人可出现肾病综合征。上述骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断。 并发症与预后：一、感染与蛋白质营养不良、免疫功能率乱(血清IgG及补体B因子减少)及应用激素治疗相关，常发生于呼吸道、泌尿系、皮肤及腹腔(原发性腹腔炎)。在有效抗生素问世前，感染是肾病综合征的主要并发症，常可致死。现在，其危险性下降，但仍可影响肾病综合征疗效或导致肾病综合复发。二、血栓及栓塞性并发症由于某些蛋白质从尿中丢失，及肝代偿性合成蛋白质增加，引起机体凝血、抗凝及纤溶系统失衡(某些大分子的凝血因子合成多于丢失致血浓度增加，而小分子的抗凝因子及纤溶酶原丢失多于合成致血浓度下降)，加之，肾病综合征时血小板功能亢进，血液粘稠度增加(由有效血容量减少及高脂血症引起)，而造成血液高凝状态。激素治疗又加重高凝。所以，肾病综合征易发生血栓、栓塞性并发症。最常见肾静脉血栓(发病率多在20%～30%)，另外，肢体静脉血栓、下腔静脉血栓、肺血管血栓或栓塞也不少见，甚至可见脑血管血栓及冠状血管血栓，并可致死。三、急性肾功能衰竭低白蛋白血症、低血浆胶体渗透压引起水分外渗，部分病例可因此致成有效血容量不足，肾血流量下降而诱发肾前性氮质血症。这在肾病综合征时并不少见，经扩容、利尿治疗后可恢复。个别病例尚可发生严重的肾实质性急性肾功能衰竭。患者年龄多在50岁以上，病理类型多为微小病变病，少尿性急性肾功能衰竭(少尿，尿比重及渗透压低，尿钠排出增多，肾功能急骤恶化至衰竭)常发生于肾病合征复发时，无任何诱因，多无低血容量，用胶体液扩容常无利尿效果，反而导致肺水肿。肾活检病理检查显示肾小球病变轻微，肾间质弥漫水肿，肾小管或基本正常、或细胞变性、坏死，管腔中存在大量蛋白管型。该急性肾功能衰竭机制不明，推测与肾间质高度水肿压迫肾小管、及大量管型堵塞肾小管(少尿时滤过的大量蛋白与肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白极易形成管型)有关。此在肾小管腔将形成高压，这既使肾小球滤过率剧烈减少，又导致肾小管上皮损伤、坏死，从而引起急性肾功能衰竭。四、蛋白质及脂肪代谢率乱长期低白蛋白血症可引起营养不良，小儿生长发育迟缓；金属结合蛋白减少可造成铁、铜、锌等微量元素缺乏；内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱；药物结合蛋白减少可使血浆游离药物浓度增加，排泄增速，前者可加重药物毒性，后者可减低药物疗效。高脂血症不但能增加心血管并发症，增加血液粘稠度促进血栓栓塞发生，近年发现还可促进肾小球系膜细胞增生及肾小球硬化。[预后]下列因素将决定肾病综合征的预后：(1)病理类型。其基础肾脏病的病理类型是决定预后的主要因素，一般而言，微小病变病及轻度系膜增生性肾炎的预后好，治理疗缓解率高，并可自发缓解，不过，缓解后复发率亦高；膜性肾病预后次之，钉突形成前的早期膜性肾病治疗后仍有较高的的缓解率，钉突形成后，虽然难以治疗缓解，但病变进燕尾服缓慢，发生肾功能衰竭晚；系膜毛细血管性肾炎、局灶性节段性肾小球硬化及重度系膜增生性肾炎预后差，治疗常无效，病变进展较快，易进入慢性肾功能衰竭，其中系膜毛细血管性肾炎最差。(2)临床因素。现知大量蛋白尿本身可促进肾小球高滤过；高血压可导致肾小球内高压；高脂血症可促进肾小球系膜细胞及基质增生。所以，这些因素都促进肾小球内高压；高脂血症可促进肾小球系膜细胞及基质增生。所以，这些因素都促进肾小球硬化。(3)并发症。有无并发症(如反复感染或肾静脉血栓等)也可影响预后。(4)治疗和保养。因此，肾病综合征的预后判别很大。 治疗与预防：一、一般治疗(一)休息严重水肿、体腔积液时需卧床休息，水肿及体腔积液消失且一般清况好转后，可起床活动。(二)饮食从前认为患者丢失大量尿蛋白，故应予高蛋白饮食(每日每公斤体重1.5g)补充。现在发现高蛋白饮食可增加肾小球高滤过，对肾不利，故而提倡正常量(每日每公斤体重1.0g)的高质量蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)饮食。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸的饮食(动物油脂)，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸的饮食(如芝麻油等植物油及鱼油)及富含可溶性纤维的饮食(如燕麦、米糠及豆类。二、对症治疗(一)利尿消肿1、噻嗪类利尿剂作用于远曲小管前段，通过抑制钠、氯和钾的重吸收而利尿。常用氢氯噻嗪25mg，每日3次。长期服用应防止低钾、低氯血症碱中毒发生。2、潴钾利尿剂作用于远曲小管后段，排钠、排氯，但动潴钾。单独使用时利尿作用较弱。常用氨苯蝶啶50mg，每日3次，或醛固酮拮抗剂螺内酯20mg，每日3次。长期服用应防止高钾血症，肾功能不全时更易发生。3、袢利尿剂主要作用于髓袢上升支，对钠、氯和钾的重吸收内有强抑制作用，因此为强利尿剂。常用呋塞米20～120mg/d，或丁尿胺1～3mg/d(同等剂量下丁尿胺利尿作用约强于呋塞米40倍)，分次口服或静脉注射。应用袢利尿剂时谨防低钠血症及低钾、低氯血症碱中毒发生。4、渗透性利尿剂常用不含钠的低分子右旋糖酐或706代血浆，500ml静脉点滴，隔日一次。这两种药的分子量均为2.5万～4.5万道尔顿，在血浆内它们以提高胶体渗透压，使组织中水分回吸收入血，另外，它们又能经肾小球滤过，在肾小管腔内形成高渗，起利尿利用。肾病综合征时患者血浆胶体渗透压低，故用此药利尿效果好。但少尿(尿量, http://www.100md.com
病因病理：肾病综合征能由多种肾小球疾病引起，可分为原为性及继发性两大类(下表)表：引起肾病综合征的常见肾小球疾病分类━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━儿童青少年中青年中老年─────────────────────────────────────────原发性微小病变病系膜增生性肾炎系膜毛细血管性肾炎膜性肾病局灶性节段性肾 小球硬化继发性过敏性紫癜肾炎 先天性肾病综合征系统性红斑狼疮肾炎糖尿病性肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━[病理生理]一、大量蛋白尿肾小球滤过膜通透性增高为其主要原因。已叙，肾小球滤过膜具有筛孔屏障及电荷屏障作用，当上述屏障、尤其电荷屏障受损时，血浆蛋白大量漏出，其漏出量远超过近曲小管回吸收量，形成大量蛋白尿。此时，任何增加肾小球内压、灌注和滤过的因素(如合并高血压，输注血浆或进高蛋白饮食)均可进一步增加尿蛋白排泄。二、血浆蛋白减少白蛋白从尿中丢失，且原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮中被分解(每日可达10g)，即刺激肝脏代偿性合成蛋白增加，若代偿合成仍不能补足丢失和分解时，即出现低白蛋白血症。当然。肾病综合征时胃肠粘膜水肿以致蛋白质摄入减少，也加重低白蛋白血症。除血浆白蛋白减少外，血浆的某此球蛋白(IgG及补体B因子等)、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也常减少，这可使患者易产生感染、高凝、微量元素(铁、铜及锌等)缺乏及内分泌紊乱等并发症。三、水肿本篇第二章已详述肾性水肿发生机制。一般认为，低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管内渗出是造成肾病综合征水肿之基本原因。但是，近年的研究提示，某些原发于肾内的钠、水潴留因素在致成肾病综合征水肿上也起重要作用，这种肾钠、水潴留作用并不依赖于血浆肾素-血管紧张素-醛固酮水平。四、高脂血症高胆固醇和(或)高甘油三酯血症、血清中低及极低密度脂蛋白浓度升高，常与低蛋白血症并存。肾病综合征时高脂血症的发生，与肝合成脂蛋白增加、及脂蛋白分解减少相关(参与分解代谢的某些酶的辅因子从尿中丢失，以致脂蛋白分解减弱)[原发性肾病综合征的病理类型及其临床表现]引起原发性肾病综合征的肾小球疾病病理类型主要为微小病变病、系膜增生性肾炎、系膜毛细血管肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。肾小球肾炎已述及，毛细血管内增生性肾炎及新月体肾炎中部分病例也可出现肾病综合征，便它们的主要临床表现为急性肾炎综合征及急进性肾炎综合征，不拟在此再讨论。现将各主要类型病理及临床特点分述如下：一、微小病变病光镜下肾小球基本正常，仅见近曲小管上皮严重脂肪变性。电镜下肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合，无电子致密物。免疫荧光检查阴性。本病好发于少年儿童，尤2～6岁幼，成人发病率较低，但老年发病又有增高趋势。男性多于女性。临床上，几乎所有病例均呈肾病综合征或大量蛋白尿，镜下血尿发生率低(仅15%～20%病例)，不出现肉眼血尿，一般也不出现持续性高血压及肾功能减退(严重水、钠潴久留时可有一过性高血压及氮质血症，利尿后即消失)。成人病例镜下血尿、一过性高血压及肾功能减退发生率比儿童病例高。本病对激素治疗很敏感(约90%病例可临床痊愈)，并可自发缓解(约50%病例)，便却容易复发(复发率高达60%)，在反复发作后本病可能转为局灶性节段性肾小球硬化。一般而言，成人病例治疗缓解率及缓解后复发率均较儿童病例低。二、系膜增生性肾炎光镜下系膜细胞及系膜基质弥漫增生，依其增生程度可将其分为轻、中、重度。电镜于系膜区、或系膜区及内皮下可见电子致密物。免疫荧光检查可进一步将此型肾炎分为IgA肾病及非IgA肾病。前者以IgA沉积为主，常伴C3，后者以IgA(西方国家多见)或IgA(我国多见)觉积为主，也常伴C3，均呈颗粒样沉积于系膜区、或系膜区及毛细血管壁。此型肾炎在我国发病率很高，约占原发性肾小球疾病肾活检病例的一半，其中IgA肾病又各约一半。在我国的原发性肾病综合征中此型肾炎约占30%，比西方国家占5%显著高。本病好发于青少年，男多于女。有前驱感染者(约50%)发病较急，甚至呈急性肾炎综合征，否则常隐匿志病。肾病综合征的发生率非IgA肾病高于IgA肾病(前者约30%，后者约15%)，而血尿发生率IgA肾病高于非IgA肾病(前者近乎100%，后者约70%；肉眼血尿发生率前者约60%，后者约30%)。肾功能不全及高血压的发生率随肾脏病由轻至重渐增。因此，此型肾炎仅部分病例属原发性肾病综合征，而多数属慢性肾炎或隐匿性肾小球疾病(见“肾小球肾炎”)。系膜增生性肾炎呈肾病综合征者，激素及细胞毒药物疗效与病理改变轻重相关，轻者治疗效果好，与微小病变病相似，重者对治疗反应差。三、系膜毛细血管性肾炎此型肾炎又被称为膜增生性肾炎。光镜下系膜细胞及系膜基质弥漫重度增生，并插入到基膜与内皮细胞间，使毛细血管袢广泛呈现双轨征。电镜下于系膜区及内皮下可见电子致密物。免疫荧光检查常见大量C3，伴或不伴IgG，呈颗粒样沉积于系膜区及毛细血管壁。此型肾炎好发于青壮年，男多于女。有前驱感染者(约占60%～70%)发病较急，可呈急性肾炎综合征(约占20%～30%)，否则亦隐匿起病。本病常呈肾病综合征(约占60%)，并伴明显示的血尿(几乎100%有血尿，肉眼血尿常见)。疾病常持续进展，肾功能不全、高血压及贫血出现早。约50%～70%病例血清C3持续降低，对提示本病有重要意义。因此，此型肾炎在临床上多属原发性肾病综合征，其余则属慢性肾炎(见“肾小球肾炎”)。本型肾炎所致肾病综合征治疗困难，激素及细胞毒药物治疗常无效。病变进展较快，约1/5病例发病5年后，约1/2病例发病10年后进入慢性肾病功能衰竭。四、膜性肾病光镜下呈弥漫病变，病程早期仅于基膜上皮侧见到许多排列整齐的嗜复红小颗粒(Masson染色)，此扣基膜渐增厚，并向上皮侧伸出钉突(嗜银染色)。电镜下于基膜上皮侧可见许多排列整齐的电子致密物，若钉突形成，在致密物间可见钉突，足突常广泛融合。免疫荧光检查可见IgG及C3呈均匀一致的细小颗粒于肾小球毛细血管壁沉积。膜性肾病好发于中老年，男多于女。本病起病隐匿，临床上约80%病例呈现肾病综合征，约40%病例具有镜下血尿，但无肉眼血尿，病变进展缓慢，常在发病5～10年后才开始出现肾功能损害。另外，本病极易发生血栓栓塞并发症(肾静脉血栓发生率约占50%)。膜性肾病绝大多数于临床被诊为原发性肾病综合征，但仍有少数为慢性肾炎(见“肾小球肾炎”)。膜性肾病约1/4病例可自发缓解。尚未出现钉突的早期膜性肾病，激素及细胞毒药物治疗后约60%病例综合征可缓解，但钉突形成后，药物治疗效差，往往不能使尿蛋白减少。五、局灶性节段性肾小球硬化光镜下病变呈局灶、节段分布，常首先侵犯旁髓肾小球的近血管极部位。主要病变为受累节段的硬化(系膜基质增多，毛细血管塌陷)及玻璃样变。电镜下肾小球(包括光镜下未发现异常的肾小球)广泛足突融合。免疫荧光检查在受累节段中可见IgM及C3呈团块样沉积。本病好发于青少年，男多于女，隐匿起病。局灶性节段性肾小球硬化可为特发性疾病，也可由微小病变病转化来。临床上肾病综合征为主要表现，发生率高达50%～75%，血尿发生率也很高(约75%)，并可见肉眼血尿(约20%)，本病确诊时常已有肾功能减退及高血压。本病还常出现近曲小管功能障碍，呈现肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿。本病大部分在临床上被诊为原发性肾病综合征，少部分为慢性肾炎(见“肾小球肾炎”)。本病所致肾病综合征用激素及细胞毒药物治疗后多数疗效不佳，尿蛋白不减。但少数(约占1/4)轻症病例(受累肾小球较少)，尤其续发于微小病者仍有可能经治疗面缓解。 诊断和鉴别诊断：[诊断和鉴别诊断]诊断步骤如下：(1)是否肾病综合征？前文已叙，主要依据尿蛋白含量和血交浆白蛋白浓度，并参考有无水肿及高血脂作出诊断；(2)是否原发性肾病综合才能诊断；(3)是哪种肾小球疾病引起？肾小球疾病临床与病理表现间虽有一定联系，便无绝然对应关系，医师虽可根据病人临床表现初步推断期病理类型，但准确性有限。因此，要正确作出肾小球疾病的病理诊断仍必须作肾活检。根据国内1992年原发性肾小球疾病分型标准，原发性肾病综合征不再作临床分型。能引起肾病综合征的主要继发性肾小球疾病如下：一、过敏性紫癜肾炎好发于少年儿童，有典型的皮疹，可伴关节痛、腹痛及黑便，常在皮疹出现后1～4周出现肾损害，仅部分病例出现肾病综合征。典型皮疹有利于鉴别诊断。二、系统性红斑狼疮肾炎好发于青、中年女性。常有发热、皮疹(蝶形红斑及光过敏)、口腔粘膜溃疡、关节痛、多发性浆膜炎及多器官系统(心、肾、神经及血液等)受累表现。化验血清IgG增高，补体C3减低，并出现多种自身抗体。肾受累后部分病例出现肾病综合症。综合分析，尤其血清免疫学检查有助鉴别诊断。三、糖尿病肾小球硬化症好发于中老年。在患糖尿病数年后才出现尿改变，病初为活动后白蛋白尿，以后渐发展成大量蛋白尿。大约在患糖尿病10余年后才出现肾病综合征，肾病综合征出现后即较快进展至慢性肾功能衰竭。糖尿病病史对鉴别诊断意义大。四、肾淀粉样变性好发于中老年。淀粉样变性分为原发性及继发性。前者病因不清，主要侵犯心、肾、消化道(包括舌)、皮肤及神经；后者常继发于慢性化脓性感染及恶性肿瘤等病，主要侵犯肾及肝脾。肾受累时体积增大，常出现肾病综合性。此病确诊常需组织活检(牙龈、舌、直肠、肾或肝活检)病理检查。五、骨髓瘤性肾病好发于中老年，男多于女。病人诉骨痛，扁骨X线检查见穿凿样空洞，化验血清中单株球蛋白增高，血浆蛋白电泳出现M带，尿凝溶蛋白阳性。骨髓穿刺见大量骨髓瘤细胞。本病累及肾时部分病人可出现肾病综合征。上述骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断。 并发症与预后：一、感染与蛋白质营养不良、免疫功能率乱(血清IgG及补体B因子减少)及应用激素治疗相关，常发生于呼吸道、泌尿系、皮肤及腹腔(原发性腹腔炎)。在有效抗生素问世前，感染是肾病综合征的主要并发症，常可致死。现在，其危险性下降，但仍可影响肾病综合征疗效或导致肾病综合复发。二、血栓及栓塞性并发症由于某些蛋白质从尿中丢失，及肝代偿性合成蛋白质增加，引起机体凝血、抗凝及纤溶系统失衡(某些大分子的凝血因子合成多于丢失致血浓度增加，而小分子的抗凝因子及纤溶酶原丢失多于合成致血浓度下降)，加之，肾病综合征时血小板功能亢进，血液粘稠度增加(由有效血容量减少及高脂血症引起)，而造成血液高凝状态。激素治疗又加重高凝。所以，肾病综合征易发生血栓、栓塞性并发症。最常见肾静脉血栓(发病率多在20%～30%)，另外，肢体静脉血栓、下腔静脉血栓、肺血管血栓或栓塞也不少见，甚至可见脑血管血栓及冠状血管血栓，并可致死。三、急性肾功能衰竭低白蛋白血症、低血浆胶体渗透压引起水分外渗，部分病例可因此致成有效血容量不足，肾血流量下降而诱发肾前性氮质血症。这在肾病综合征时并不少见，经扩容、利尿治疗后可恢复。个别病例尚可发生严重的肾实质性急性肾功能衰竭。患者年龄多在50岁以上，病理类型多为微小病变病，少尿性急性肾功能衰竭(少尿，尿比重及渗透压低，尿钠排出增多，肾功能急骤恶化至衰竭)常发生于肾病合征复发时，无任何诱因，多无低血容量，用胶体液扩容常无利尿效果，反而导致肺水肿。肾活检病理检查显示肾小球病变轻微，肾间质弥漫水肿，肾小管或基本正常、或细胞变性、坏死，管腔中存在大量蛋白管型。该急性肾功能衰竭机制不明，推测与肾间质高度水肿压迫肾小管、及大量管型堵塞肾小管(少尿时滤过的大量蛋白与肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白极易形成管型)有关。此在肾小管腔将形成高压，这既使肾小球滤过率剧烈减少，又导致肾小管上皮损伤、坏死，从而引起急性肾功能衰竭。四、蛋白质及脂肪代谢率乱长期低白蛋白血症可引起营养不良，小儿生长发育迟缓；金属结合蛋白减少可造成铁、铜、锌等微量元素缺乏；内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱；药物结合蛋白减少可使血浆游离药物浓度增加，排泄增速，前者可加重药物毒性，后者可减低药物疗效。高脂血症不但能增加心血管并发症，增加血液粘稠度促进血栓栓塞发生，近年发现还可促进肾小球系膜细胞增生及肾小球硬化。[预后]下列因素将决定肾病综合征的预后：(1)病理类型。其基础肾脏病的病理类型是决定预后的主要因素，一般而言，微小病变病及轻度系膜增生性肾炎的预后好，治理疗缓解率高，并可自发缓解，不过，缓解后复发率亦高；膜性肾病预后次之，钉突形成前的早期膜性肾病治疗后仍有较高的的缓解率，钉突形成后，虽然难以治疗缓解，但病变进燕尾服缓慢，发生肾功能衰竭晚；系膜毛细血管性肾炎、局灶性节段性肾小球硬化及重度系膜增生性肾炎预后差，治疗常无效，病变进展较快，易进入慢性肾功能衰竭，其中系膜毛细血管性肾炎最差。(2)临床因素。现知大量蛋白尿本身可促进肾小球高滤过；高血压可导致肾小球内高压；高脂血症可促进肾小球系膜细胞及基质增生。所以，这些因素都促进肾小球内高压；高脂血症可促进肾小球系膜细胞及基质增生。所以，这些因素都促进肾小球硬化。(3)并发症。有无并发症(如反复感染或肾静脉血栓等)也可影响预后。(4)治疗和保养。因此，肾病综合征的预后判别很大。 治疗与预防：一、一般治疗(一)休息严重水肿、体腔积液时需卧床休息，水肿及体腔积液消失且一般清况好转后，可起床活动。(二)饮食从前认为患者丢失大量尿蛋白，故应予高蛋白饮食(每日每公斤体重1.5g)补充。现在发现高蛋白饮食可增加肾小球高滤过，对肾不利，故而提倡正常量(每日每公斤体重1.0g)的高质量蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)饮食。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸的饮食(动物油脂)，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸的饮食(如芝麻油等植物油及鱼油)及富含可溶性纤维的饮食(如燕麦、米糠及豆类。二、对症治疗(一)利尿消肿1、噻嗪类利尿剂作用于远曲小管前段，通过抑制钠、氯和钾的重吸收而利尿。常用氢氯噻嗪25mg，每日3次。长期服用应防止低钾、低氯血症碱中毒发生。2、潴钾利尿剂作用于远曲小管后段，排钠、排氯，但动潴钾。单独使用时利尿作用较弱。常用氨苯蝶啶50mg，每日3次，或醛固酮拮抗剂螺内酯20mg，每日3次。长期服用应防止高钾血症，肾功能不全时更易发生。3、袢利尿剂主要作用于髓袢上升支，对钠、氯和钾的重吸收内有强抑制作用，因此为强利尿剂。常用呋塞米20～120mg/d，或丁尿胺1～3mg/d(同等剂量下丁尿胺利尿作用约强于呋塞米40倍)，分次口服或静脉注射。应用袢利尿剂时谨防低钠血症及低钾、低氯血症碱中毒发生。4、渗透性利尿剂常用不含钠的低分子右旋糖酐或706代血浆，500ml静脉点滴，隔日一次。这两种药的分子量均为2.5万～4.5万道尔顿，在血浆内它们以提高胶体渗透压，使组织中水分回吸收入血，另外，它们又能经肾小球滤过，在肾小管腔内形成高渗，起利尿利用。肾病综合征时患者血浆胶体渗透压低，故用此药利尿效果好。但少尿(尿量, http://www.100md.com