Hodgkin氏病
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疾病概述：略
病因病理：在美国每年都有5000—6000新病人被诊断出来。男性与女性的比例为1.4：1。10岁前罕见；两次年龄高峰的分布分别为15～34岁和54岁以后。流行病学研究未发现其有横向扩散的证据。此病与移植物抗宿主反应低下相似。新近已有证据表明在Hodgkin氏病组织中存在有与肿瘤有关的抗原，这种情况与此解释是一致的。包括病毒在内的许多传染因子曾被假定为其病因。[病理学][诊断]有赖于在淋巴结组织或其他部位查出大的多核网状内皮细胞(Reed—Sternberg细胞)。此病的浸润物是不纯一的，含有异常的网状细胞，组织细胞，淋巴细胞，单核细胞，浆细胞和嗜酸细胞。按组织病理学分为4类：(1)淋巴细胞占优势型——有很多淋巴细胞和少数R—S细胞；(2)细胞构成为混合型——有中等度R—S细胞并有混合型浸润物：(3)结节硬化型——除有浓密的纤维组织包绕Hodgkin氏组织的结节外，一般如(2)型，只是致密的纤维组织(在偏光镜上显示特异的折射)包绕Hodgkin氏组织的结节；(4)淋巴细胞消减型——没有多少淋巴细胞，R—S细胞很多，同时有范围广泛的纤维化或异常的网状细胞浸润。 临床表现：大多数病人有纵隔和颈淋巴结肿大，但无全身症状。尽管是明显的局限性的或局部的疾病(临床期)，仍然需要进一步研究以确定准确的病理期(见下文)。下面的讨论考虑到可能出现的症状和体征的范围，但通常并非所有的都要在同一个病人身上出现。当此病通过网状内皮系统扩散时会有多种多样的表现。其进展速度差别极大：(a)比较慢或没有症状(以淋巴细胞为主，间或为结节硬化型)；(b)中等速度进展(结节硬化型或混合型)：(c)侵犯性的(混合型或淋巴细胞减少型)。早期可发生剧烈搔痒；当体内淋巴结(纵隔或腹膜后的体积很大的)和内脏(肝)或骨髓受侵犯时常发热、盗汗、体重减轻。间或出现Pel-Ebstein热型(几天高热后有几天到几周的正常或正常以下体温，有规律地交替出现)。有一个无法解释的症状可为诊断提供早期线索，即饮含酒精饮料后有病部位立即出现疼痛。对骨的侵犯可产生疼痛并有椎骨成骨细胞病变(“象牙”椎骨);罕见的是溶骨性病变伴有压缩性骨折。间或由于骨髓受侵而使各类血细胞减少，通常见于淋巴细胞消减型。对硬膜外的侵犯压迫脊髓可导致截瘫。Horner氏综合征和喉麻痹的出现，分别由于颈交感神经和喉返神经受压迫。神经根受压迫则产生神经痛。颅内，胃和皮肤损害罕见。由于肿块而致的肝内外胆管堵塞会产生黄疸。面部和颈部充血和水肿可能是由于上腔静脉受压所致(上腔静脉或上纵隔综合征)。骨盆或腹股沟淋巴堵塞可产生下胶水肿。气管支气管受压能引起严重的呼吸困难和喘鸣。肺实质的浸润可象肺叶硬化或支气管肺炎，并可产生空洞或肺脓肿。盆腔淋巴结压迫输尿管可阻碍尿流并引起继发性肾脏损害。绝大多数病人在延缓的或细胞介导的免疫(T细胞功能)方面有缓慢的进行性缺陷。这在疾病晚期可造成常见细菌，不常见真菌，以及病毒和原虫的感染。体液免疫(抗体的产生)或B细胞功能在疾病的极晚期受到抑制。病人常死于脓血症。[Hodgkin氏病的临床分期]放射疗法，化学疗法以及二者联合应用都是有疗效的，但要达到这个目的，必须了解病程的分期，即病理期。要想治疗成功极其需要弄清疾病的范围，有50%的病人的病可能是初期限局性的(Ⅰ期或Ⅱ期)oAMnArbor国际分类法是比较常用的：Ⅰ期：疾病局限于单个淋巴区；Ⅱ期：膈肌同侧有两个或多个淋巴区发生病变：Ⅲ期：疾病在膈肌双侧，侵犯淋巴结或脾脏：Ⅳ期：侵犯到淋巴结以外的部位(例如骨髓，肺或肝)。E亚型：侵犯淋巴结和淋巴结外相邻的部位；例如颈淋巴结病和肺门淋巴结病外加肺浸润就归入ⅡE期，而不归为Ⅳ期。这些期分为临床期(CS)和病理期(PS)，而且还要进一步确定有(B)无(A)全身症状(体重减轻，发热，以及盗汗)。一般说来，有全身症状的病变范围比较大.。有许多诊察手段可为分期提供资料。临床期可以用非侵害性的检查手段来确定。其中包括超声波和CT扫描检查腹部及盆腔，在选定的病例中可用镓进行身体和骨扫描。核磁共振影象的作用正在评估中。有淋巴结病的病人通常都要做双足淋巴管造影，因为这在腹部和盆腔CT扫描是不易看见的。由于用临床方法和淋巴管造影法查膈下的病变有25-33%的病人会出现假阳性或假阴性，对那些没有明确ⅢA，ⅢB或Ⅳ期疾病的病人，大部分都应考虑剖腹探查，其中包括脾切除，肠系膜及腹膜后淋巴结活检(特别是那些在造影中发现淋巴结肿大的)，以及骨髓和肝中心活检。 检 查：可能有轻度到中度的多形核白细胞增多症。淋巴细胞减少可发生于疾病早期，随着疾病的进展而变得显著。大约有20%的病人有嗜酸细胞增多症，并可见到血小板增多。贫血常为低色素和小细胞性的，通常发生于疾病晚期。在疾病晚期，铁的再利用方面的缺陷的特点是低血清铁，铁结合力低以及骨髓中铁增加。可能出现脾功能亢进，但主要见于脾脏明显增大的病人。血清碱性磷酸酶增高通常表明骨髓或肝脏受侵，或二者同时受侵。白细胞碱性磷酸酶，血清结合珠蛋白，ESR，以及血清铜的增加表明病情在进展中。 诊断和鉴别诊断：淋巴结肿大(特别是颈淋巴结)和纵隔淋巴结病的症状，有或无发热，盗汗和体重减轻，都可提示Hodgkin氏病，但只有经过活检并在特异性的组织学检查中发现R-S细胞才能证实此诊断。在没有淋巴结病的情况下，有时也可通过对骨髓，肝或其他实质性组织的活检确定诊断。Hodgkin氏病与由传染性单核细胞增多症，弓形体病，巨细胞包涵体病(Cytomegalicinclusiondisease)，白血病，或非Hodgkin氏淋巴瘤(见下)引起的淋巴结病鉴别可能是困难的。其临床症状也可能与支气管癌，肉样瘤病，结核以及以脾大为突出特点的各种疾病相混淆。 治疗与预防：大多数病人都可用化学疗法和放射疗法。对于有结节病的，在3-4周内3500—4000拉德的剂量可使当时治疗区内＞95%Hodgkin氏组织根除。此外，标准做法应包括照射邻近未受侵犯的淋巴结(扩大区域)，因为大约有2/3的病人是通过邻近的淋巴而扩散的。E亚型以及具有严重程度可与之相比的侵犯淋巴结的病人放射疗法可能有效。下列治疗是以外科分期(PS)为依据的。Ⅰ，ⅡA以及ⅡB期的疾病可单独用放射疗法治疗，但治疗的覆盖面要充分扩大(膈上所有淋巴结分布的区域)，大多数病人要扩大到主动脉周围的淋巴结和主动脉分叉处。此种治疗大约可治愈90%的病人。大面积侵犯纵隔(＞胸腔直径的l/3)的病人，放疗结合化疗可使80-85%的病人延长存活而不复发的时间。Ⅲ期可再分为Ⅲ1和Ⅲ2，前者指对脾，腹腔或肝门淋巴结的侵犯;后者包括的范围较广泛，已扩散到肠系膜，主动脉旁，髂，或股淋巴结，有或无上腹病变。ⅢA1期的疾病，用照射所有淋巴结的方法(斗蓬形，主动脉周围及倒Y形)可使总存活率达85-90%，无病存活率则可达65-75%o在某些选定的病例，范围较小的放射疗法(减去倒Y形)也同样有效。对ⅢA2期的疾病，通常使用联合化疗(见下)，对选定的淋巴结区使用或不使用放射疗法。治愈率已达75-80%。由于单独使用放射疗法可能治不好ⅢB期的Hodgkin氏病，因此需要联合化疗或联合化疗与放疗并用。其存活率在70-80%之间。对淋巴结外的Hodgkin氏病(Ⅳ期A和B)，特别是用氟芥，长春新碱，甲基苄肼联合化疗，以及强的松(“MOPP”)已使70—80%的病人完全缓解，而且＞50%在5—10年内仍然健康，并可能治愈。另一种多制剂化疗方案有同等疗效，但有不同的毒性，这就是ABVD(阿霉毒、博来霉素、长春碱、氮烯咪胺)。其他的有效化学制剂有亚硝基脲，链脲霉素，顺氯氨铂，以及表鬼臼毒素(VP—16)。, http://www.100md.com
病因病理：在美国每年都有5000—6000新病人被诊断出来。男性与女性的比例为1.4：1。10岁前罕见；两次年龄高峰的分布分别为15～34岁和54岁以后。流行病学研究未发现其有横向扩散的证据。此病与移植物抗宿主反应低下相似。新近已有证据表明在Hodgkin氏病组织中存在有与肿瘤有关的抗原，这种情况与此解释是一致的。包括病毒在内的许多传染因子曾被假定为其病因。[病理学][诊断]有赖于在淋巴结组织或其他部位查出大的多核网状内皮细胞(Reed—Sternberg细胞)。此病的浸润物是不纯一的，含有异常的网状细胞，组织细胞，淋巴细胞，单核细胞，浆细胞和嗜酸细胞。按组织病理学分为4类：(1)淋巴细胞占优势型——有很多淋巴细胞和少数R—S细胞；(2)细胞构成为混合型——有中等度R—S细胞并有混合型浸润物：(3)结节硬化型——除有浓密的纤维组织包绕Hodgkin氏组织的结节外，一般如(2)型，只是致密的纤维组织(在偏光镜上显示特异的折射)包绕Hodgkin氏组织的结节；(4)淋巴细胞消减型——没有多少淋巴细胞，R—S细胞很多，同时有范围广泛的纤维化或异常的网状细胞浸润。 临床表现：大多数病人有纵隔和颈淋巴结肿大，但无全身症状。尽管是明显的局限性的或局部的疾病(临床期)，仍然需要进一步研究以确定准确的病理期(见下文)。下面的讨论考虑到可能出现的症状和体征的范围，但通常并非所有的都要在同一个病人身上出现。当此病通过网状内皮系统扩散时会有多种多样的表现。其进展速度差别极大：(a)比较慢或没有症状(以淋巴细胞为主，间或为结节硬化型)；(b)中等速度进展(结节硬化型或混合型)：(c)侵犯性的(混合型或淋巴细胞减少型)。早期可发生剧烈搔痒；当体内淋巴结(纵隔或腹膜后的体积很大的)和内脏(肝)或骨髓受侵犯时常发热、盗汗、体重减轻。间或出现Pel-Ebstein热型(几天高热后有几天到几周的正常或正常以下体温，有规律地交替出现)。有一个无法解释的症状可为诊断提供早期线索，即饮含酒精饮料后有病部位立即出现疼痛。对骨的侵犯可产生疼痛并有椎骨成骨细胞病变(“象牙”椎骨);罕见的是溶骨性病变伴有压缩性骨折。间或由于骨髓受侵而使各类血细胞减少，通常见于淋巴细胞消减型。对硬膜外的侵犯压迫脊髓可导致截瘫。Horner氏综合征和喉麻痹的出现，分别由于颈交感神经和喉返神经受压迫。神经根受压迫则产生神经痛。颅内，胃和皮肤损害罕见。由于肿块而致的肝内外胆管堵塞会产生黄疸。面部和颈部充血和水肿可能是由于上腔静脉受压所致(上腔静脉或上纵隔综合征)。骨盆或腹股沟淋巴堵塞可产生下胶水肿。气管支气管受压能引起严重的呼吸困难和喘鸣。肺实质的浸润可象肺叶硬化或支气管肺炎，并可产生空洞或肺脓肿。盆腔淋巴结压迫输尿管可阻碍尿流并引起继发性肾脏损害。绝大多数病人在延缓的或细胞介导的免疫(T细胞功能)方面有缓慢的进行性缺陷。这在疾病晚期可造成常见细菌，不常见真菌，以及病毒和原虫的感染。体液免疫(抗体的产生)或B细胞功能在疾病的极晚期受到抑制。病人常死于脓血症。[Hodgkin氏病的临床分期]放射疗法，化学疗法以及二者联合应用都是有疗效的，但要达到这个目的，必须了解病程的分期，即病理期。要想治疗成功极其需要弄清疾病的范围，有50%的病人的病可能是初期限局性的(Ⅰ期或Ⅱ期)oAMnArbor国际分类法是比较常用的：Ⅰ期：疾病局限于单个淋巴区；Ⅱ期：膈肌同侧有两个或多个淋巴区发生病变：Ⅲ期：疾病在膈肌双侧，侵犯淋巴结或脾脏：Ⅳ期：侵犯到淋巴结以外的部位(例如骨髓，肺或肝)。E亚型：侵犯淋巴结和淋巴结外相邻的部位；例如颈淋巴结病和肺门淋巴结病外加肺浸润就归入ⅡE期，而不归为Ⅳ期。这些期分为临床期(CS)和病理期(PS)，而且还要进一步确定有(B)无(A)全身症状(体重减轻，发热，以及盗汗)。一般说来，有全身症状的病变范围比较大.。有许多诊察手段可为分期提供资料。临床期可以用非侵害性的检查手段来确定。其中包括超声波和CT扫描检查腹部及盆腔，在选定的病例中可用镓进行身体和骨扫描。核磁共振影象的作用正在评估中。有淋巴结病的病人通常都要做双足淋巴管造影，因为这在腹部和盆腔CT扫描是不易看见的。由于用临床方法和淋巴管造影法查膈下的病变有25-33%的病人会出现假阳性或假阴性，对那些没有明确ⅢA，ⅢB或Ⅳ期疾病的病人，大部分都应考虑剖腹探查，其中包括脾切除，肠系膜及腹膜后淋巴结活检(特别是那些在造影中发现淋巴结肿大的)，以及骨髓和肝中心活检。 检 查：可能有轻度到中度的多形核白细胞增多症。淋巴细胞减少可发生于疾病早期，随着疾病的进展而变得显著。大约有20%的病人有嗜酸细胞增多症，并可见到血小板增多。贫血常为低色素和小细胞性的，通常发生于疾病晚期。在疾病晚期，铁的再利用方面的缺陷的特点是低血清铁，铁结合力低以及骨髓中铁增加。可能出现脾功能亢进，但主要见于脾脏明显增大的病人。血清碱性磷酸酶增高通常表明骨髓或肝脏受侵，或二者同时受侵。白细胞碱性磷酸酶，血清结合珠蛋白，ESR，以及血清铜的增加表明病情在进展中。 诊断和鉴别诊断：淋巴结肿大(特别是颈淋巴结)和纵隔淋巴结病的症状，有或无发热，盗汗和体重减轻，都可提示Hodgkin氏病，但只有经过活检并在特异性的组织学检查中发现R-S细胞才能证实此诊断。在没有淋巴结病的情况下，有时也可通过对骨髓，肝或其他实质性组织的活检确定诊断。Hodgkin氏病与由传染性单核细胞增多症，弓形体病，巨细胞包涵体病(Cytomegalicinclusiondisease)，白血病，或非Hodgkin氏淋巴瘤(见下)引起的淋巴结病鉴别可能是困难的。其临床症状也可能与支气管癌，肉样瘤病，结核以及以脾大为突出特点的各种疾病相混淆。 治疗与预防：大多数病人都可用化学疗法和放射疗法。对于有结节病的，在3-4周内3500—4000拉德的剂量可使当时治疗区内＞95%Hodgkin氏组织根除。此外，标准做法应包括照射邻近未受侵犯的淋巴结(扩大区域)，因为大约有2/3的病人是通过邻近的淋巴而扩散的。E亚型以及具有严重程度可与之相比的侵犯淋巴结的病人放射疗法可能有效。下列治疗是以外科分期(PS)为依据的。Ⅰ，ⅡA以及ⅡB期的疾病可单独用放射疗法治疗，但治疗的覆盖面要充分扩大(膈上所有淋巴结分布的区域)，大多数病人要扩大到主动脉周围的淋巴结和主动脉分叉处。此种治疗大约可治愈90%的病人。大面积侵犯纵隔(＞胸腔直径的l/3)的病人，放疗结合化疗可使80-85%的病人延长存活而不复发的时间。Ⅲ期可再分为Ⅲ1和Ⅲ2，前者指对脾，腹腔或肝门淋巴结的侵犯;后者包括的范围较广泛，已扩散到肠系膜，主动脉旁，髂，或股淋巴结，有或无上腹病变。ⅢA1期的疾病，用照射所有淋巴结的方法(斗蓬形，主动脉周围及倒Y形)可使总存活率达85-90%，无病存活率则可达65-75%o在某些选定的病例，范围较小的放射疗法(减去倒Y形)也同样有效。对ⅢA2期的疾病，通常使用联合化疗(见下)，对选定的淋巴结区使用或不使用放射疗法。治愈率已达75-80%。由于单独使用放射疗法可能治不好ⅢB期的Hodgkin氏病，因此需要联合化疗或联合化疗与放疗并用。其存活率在70-80%之间。对淋巴结外的Hodgkin氏病(Ⅳ期A和B)，特别是用氟芥，长春新碱，甲基苄肼联合化疗，以及强的松(“MOPP”)已使70—80%的病人完全缓解，而且＞50%在5—10年内仍然健康，并可能治愈。另一种多制剂化疗方案有同等疗效，但有不同的毒性，这就是ABVD(阿霉毒、博来霉素、长春碱、氮烯咪胺)。其他的有效化学制剂有亚硝基脲，链脲霉素，顺氯氨铂，以及表鬼臼毒素(VP—16)。, http://www.100md.com