动脉导管未闭
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三九健康网
疾病概述：未闭的动脉导管位于左锁骨下动脉远侧的降主动脉峡部与左肺动脉根部之间，粗细长短不等，大多外径10mm左右，长约6—10mm。外形可呈管状、漏斗状，粗短者则呈窗状。
病因病理：动脉导管是胎儿血液经肺动脉至主动脉的通道。出生后如不闭锁，将使主动脉血液分流入压力较低的肺动脉内，增加肺循环血量。分流量的多少决定于主动脉与肺动脉的压力阶差和导管的粗细，可达左心室排血量的20%一70%，因而增加左心室排血量2—4倍。左心负荷的增加可导致左心肥大，甚至左心衰竭。血液分流入肺动脉后增加肺循环量和压力，也加重右心的负荷，引起右心肥大，以致衰竭。肺小动脉承受大量分流血量先发生反应性痉挛，一定时期后继发管壁增厚和纤维化，从而使肺动脉压力持续上升。当肺动脉压力等于或超过主动脉压力时，左向右分流消失，甚至逆转为右向左分流，临床上出现紫绀，导致Eisenmenger综合征，终因肺动脉高压右心衰竭死亡。 临床表现：导管粗、分流量大的婴儿由于肺部充血，易有感冒或呼吸道感染，发育不良，甚至可出现左心衰竭。导管细、分流量少者，则终生可无症状。
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检 查：1、心脏检查：在胸骨左旁第2肋间听到响亮粗糙的连续性机器样杂音，向左锁骨下窝或颈部传导，局部可们及震颤；肺动脉明显高压者则仅可听到收缩期杂音。肺动脉瓣区第二音亢进。分流量较大者，心尖部还可听到柔和的舒张期杂音。周围血管体征有脉压增宽、宏大，颈部血管搏动增强，四肢动脉可们及水冲脉和听到枪击声等体征，但随肺动脉压升高，分流量下降而不显著，以致消失。2、心电图检查：导管细小分流量小者正常或电轴左偏。分流量较大者示左心室高电压或左心室肥大。肺动脉明显高压者则示左、有心室肥大或右心室肥大。3、X线检查：心影随分流量而增大，左心缘向下向外延长。纵隔阴影增宽，主动脉结突出，可呈漏斗状，肺动脉圆锥平直或隆出，肺门血管阴影增深，肺纹理增粗。4、超声心动图：左心房、左心室内径增大。二维切面可示沟通主、肺动脉的动脉导管，并可测出其内径和长度；多普勒示有湍流而可判断出分流的大小。 诊断和鉴别诊断：根据连续性机器样杂音的部位及其传导方向，结合心电图、X线检查，一般诊断不难。但尚需与高位室间隔缺损合并主动脉关闭不全、主动脉窦瘤破入右心室等鉴别。在并发肺动脉高压，舒张期杂音减弱甚至消失，临床上易与室间隔缺损混淆。超声心动图检查有助于鉴别诊断。此外有心导管检查，如肺动脉血氧含量升高，或心导管通过动脉导管进入降主动脉，即可明确诊断。必要时，施行逆行主动脉造影，可显示主、肺动脉间的通道和肺动脉早期显影。
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并发症与预后：略
治疗与预防：1.手术适应证早产婴儿有较高的动脉导管未闭发病率，且易引起呼吸窘迫症。可先服消炎痛治疗，以抑制前列腺素E的合成，促使导管收缩闭合；如不能奏效，即需手术。婴幼儿有心力衰竭者应提早手术治疗。最适当的手术年龄是6—14岁。合并肺动脉高压者更应及早手术，即使肺动脉压力升高，只要仍有左向右分流，也应施行手术，以防发展成为逆向分流，失去手术机会。成年以后动脉逐渐硬化脆弱，手术危险性增大。并发细菌性心内膜炎者，最好在抗生素控制感染2个月后施行手术。2.手术方法气管插管麻醉，置病人右侧卧位，行后外侧开胸切口，经第4肋间进胸。在肺动脉干们及震颤即可证实诊断。于迷走神经后方或与膈神经之间切开纵隔胸膜，充分显露降主动脉上段和导管的前壁，再将导管上下缘和背侧的疏松组织分离。如导管祖短，最好先游离与导管相连的降主动脉。注意保护喉返神经。导管的处理有两种方法：①结扎法：适用于婴幼儿导管细长者，在未闭导管的主和肺动脉端分别用粗丝线结扎。肺动脉压较高，导管较粗大者必须在控制性降压下结扎，以免撕裂管壁出血，或未能将管腔完全闭合。亦可先在导管外衬垫涤纶片再结扎。②切断法：适用于导管粗短的病人。用无创伤钳分别钳夹末闭导管的主、肺动脉侧，边切边缝合两切端。成年肺动脉明显高压病例，尤其疑有动脉壁钙化者，最好行胸骨正中切口，在低温体外循环下阻断心脏血循环，经肺动脉切口缝闭动脉导管内口，较为安全。近年来有人经皮穿刺股动脉和股静脉，分别插入导管至降主动脉上端和肺动脉，而引入细条钢丝。然后将一塑料塞子塞入股动脉(Porstmann法)或股静脉(Rashkind法)，由心导管顶端沿钢丝顶入动脉导管将其堵塞。这种不剖胸堵塞法对细小导管的闭合展胸腔镜钳闭导管术，适用于婴儿。, http://www.100md.com
病因病理：动脉导管是胎儿血液经肺动脉至主动脉的通道。出生后如不闭锁，将使主动脉血液分流入压力较低的肺动脉内，增加肺循环血量。分流量的多少决定于主动脉与肺动脉的压力阶差和导管的粗细，可达左心室排血量的20%一70%，因而增加左心室排血量2—4倍。左心负荷的增加可导致左心肥大，甚至左心衰竭。血液分流入肺动脉后增加肺循环量和压力，也加重右心的负荷，引起右心肥大，以致衰竭。肺小动脉承受大量分流血量先发生反应性痉挛，一定时期后继发管壁增厚和纤维化，从而使肺动脉压力持续上升。当肺动脉压力等于或超过主动脉压力时，左向右分流消失，甚至逆转为右向左分流，临床上出现紫绀，导致Eisenmenger综合征，终因肺动脉高压右心衰竭死亡。 临床表现：导管粗、分流量大的婴儿由于肺部充血，易有感冒或呼吸道感染，发育不良，甚至可出现左心衰竭。导管细、分流量少者，则终生可无症状。
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检 查：1、心脏检查：在胸骨左旁第2肋间听到响亮粗糙的连续性机器样杂音，向左锁骨下窝或颈部传导，局部可们及震颤；肺动脉明显高压者则仅可听到收缩期杂音。肺动脉瓣区第二音亢进。分流量较大者，心尖部还可听到柔和的舒张期杂音。周围血管体征有脉压增宽、宏大，颈部血管搏动增强，四肢动脉可们及水冲脉和听到枪击声等体征，但随肺动脉压升高，分流量下降而不显著，以致消失。2、心电图检查：导管细小分流量小者正常或电轴左偏。分流量较大者示左心室高电压或左心室肥大。肺动脉明显高压者则示左、有心室肥大或右心室肥大。3、X线检查：心影随分流量而增大，左心缘向下向外延长。纵隔阴影增宽，主动脉结突出，可呈漏斗状，肺动脉圆锥平直或隆出，肺门血管阴影增深，肺纹理增粗。4、超声心动图：左心房、左心室内径增大。二维切面可示沟通主、肺动脉的动脉导管，并可测出其内径和长度；多普勒示有湍流而可判断出分流的大小。 诊断和鉴别诊断：根据连续性机器样杂音的部位及其传导方向，结合心电图、X线检查，一般诊断不难。但尚需与高位室间隔缺损合并主动脉关闭不全、主动脉窦瘤破入右心室等鉴别。在并发肺动脉高压，舒张期杂音减弱甚至消失，临床上易与室间隔缺损混淆。超声心动图检查有助于鉴别诊断。此外有心导管检查，如肺动脉血氧含量升高，或心导管通过动脉导管进入降主动脉，即可明确诊断。必要时，施行逆行主动脉造影，可显示主、肺动脉间的通道和肺动脉早期显影。
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并发症与预后：略
治疗与预防：1.手术适应证早产婴儿有较高的动脉导管未闭发病率，且易引起呼吸窘迫症。可先服消炎痛治疗，以抑制前列腺素E的合成，促使导管收缩闭合；如不能奏效，即需手术。婴幼儿有心力衰竭者应提早手术治疗。最适当的手术年龄是6—14岁。合并肺动脉高压者更应及早手术，即使肺动脉压力升高，只要仍有左向右分流，也应施行手术，以防发展成为逆向分流，失去手术机会。成年以后动脉逐渐硬化脆弱，手术危险性增大。并发细菌性心内膜炎者，最好在抗生素控制感染2个月后施行手术。2.手术方法气管插管麻醉，置病人右侧卧位，行后外侧开胸切口，经第4肋间进胸。在肺动脉干们及震颤即可证实诊断。于迷走神经后方或与膈神经之间切开纵隔胸膜，充分显露降主动脉上段和导管的前壁，再将导管上下缘和背侧的疏松组织分离。如导管祖短，最好先游离与导管相连的降主动脉。注意保护喉返神经。导管的处理有两种方法：①结扎法：适用于婴幼儿导管细长者，在未闭导管的主和肺动脉端分别用粗丝线结扎。肺动脉压较高，导管较粗大者必须在控制性降压下结扎，以免撕裂管壁出血，或未能将管腔完全闭合。亦可先在导管外衬垫涤纶片再结扎。②切断法：适用于导管粗短的病人。用无创伤钳分别钳夹末闭导管的主、肺动脉侧，边切边缝合两切端。成年肺动脉明显高压病例，尤其疑有动脉壁钙化者，最好行胸骨正中切口，在低温体外循环下阻断心脏血循环，经肺动脉切口缝闭动脉导管内口，较为安全。近年来有人经皮穿刺股动脉和股静脉，分别插入导管至降主动脉上端和肺动脉，而引入细条钢丝。然后将一塑料塞子塞入股动脉(Porstmann法)或股静脉(Rashkind法)，由心导管顶端沿钢丝顶入动脉导管将其堵塞。这种不剖胸堵塞法对细小导管的闭合展胸腔镜钳闭导管术，适用于婴儿。, http://www.100md.com