甲状腺功能减退症
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疾病概述：甲状腺功能减退症(hypothyroidism)简称甲减，是由多种原因引起的甲状腺激素(thyroidhormone，TH)合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。按起病年龄可分为三型。功能减退起病于胎儿或新生儿者，称呆小病(cretinism)；起病于儿童者，称幼年型甲减；起病于成年者为成年型甲减。病情严重时各型均可表现为粘液性水肿(myxedema)。
病因病理：[病因及发病机制] 病因有多种(见下表)，以甲状腺性为多见，其次为垂体性，下丘脑性及TH抵抗性少见。发病机制随病因和类型不同而异。表：甲减的病因分类一、甲状腺性或称原发性(primary)甲减(一)获得性1.甲状腺自身受破坏(1)特发性粘液性水肿(可能为桥本甲状腺炎的后果)(2)桥本甲状腺炎(慢性淋巴细胞性甲状腺炎)(3)甲亢131I治疗后(4)甲状腺全切或次全切除手术后(5)颈部疾病放射治疗后(6)亚急性甲状腺炎(一般属暂时性)(7)胱氨酸症(8)甲状腺内广泛病变，如甲状腺癌或转移癌等2.甲状腺激素合成障碍(1)缺碘性地方性甲状腺肿(2)碘过多(每日摄入＞6mg)(3)药物诱发：锂、硫脲类、磺胺类、对氨柳酸、过氯酸盐、SCNˉ等(4)致甲状腺肿物质：某些白菜、芜菁、甘蓝、木薯等(二)先天性(1)孕妇缺碘或口服过量抗甲状腺药物(2)胎儿甲状腺激素合成酶系异常(3)甲状腺生长发育异常二、垂体性或称继发性(secondary)甲减(一)垂体肿瘤(二)垂体手术或放射治疗后(三)Sheehan综合征(四)特发性(有时为单一性TSH分泌不足)三、下丘脑性或称三发性(tertiary)甲减(一)肿瘤(二)慢性炎症或嗜酸性肉芽肿(三)放射治疗后四、甲状腺激素抵抗综合征(thyroidhormoneresistancesyndrome)或外周型甲状腺激素受体抵抗性(receptorresistance)甲减一、甲状腺性甲减约占90%以上，系甲状腺本身疾病引起，大多数属获得性甲状腺组织破坏。由遗传因素引起TH酶系失常而致初生儿甲减者少见。其病因可为： ①炎症，可由免疫反应或病毒感染等所致。许多病例原因不明，可能属自身免疫性炎症引起，尤以桥本甲状腺炎隐袭而发病者较多。②放疗，如131I治疗等。③甲状腺大部或全部手术切除后。④缺碘引起者，多见于地方性甲状腺肿区，少数高碘地区也可发生甲状腺肿和甲减，据统计每日摄入碘化物超过6mg者易于发生，其发病机理未明，长期大量碘摄入者，不论食物或含碘药物均可导致甲减；⑤许多单价阴离子如含SCNˉ、C1O4ˉ、NO3ˉ的盐类、含硫氰基前体的食物均可抑制甲状腺摄碘，引起甲状腺肿和甲减；⑥遗传因素等引起甲减。⑦其他，如甲状腺内广泛转移癌等。二、垂体性甲减由于垂体疾病致TSH不足而发生继发性甲减。可因肿瘤、手术、放疗和产后垂体坏死所致。垂体前叶被破坏广泛者，多表现复合性促激素分泌减少；个别原因不明者表现为单一性TSH分泌不足；三、下丘脑性甲减TRH分泌不足可使TSH及TH相继减少而引起三发性甲减。可由下丘脑肿瘤、肉芽肿、慢性炎症和放疗等所致。四、甲状腺激素抵抗综合征少见。是体内靶组织器官对TH的反应性降低或丧失而产生的一系列病理生理和临床变化。T3受体分α和β两部分，其基因编码分别在不同染色体上。T3受体等位基因的突变以某种方式抑制了正常的α和β受体的活性，失活的突变受体竞争靶基因上的结合位点，与正常受体或与维持正常受体功能的关键辅助因子结合成无活性的二聚物，从而发生TH抵抗。本症系由TH受体TRa1。l异常和(或)α2受体过度表达等多种原因所致。患者垂体和甲状腺的分泌活动基本正常，而仅有外周组织器官选择性的对TH不敏感，血中T3、T4正常或增高，而临床表现为明显的类似甲减症群。故属一种典型的受体病，治疗需补充TH。在上述各型甲减中，成年型和幼年型甲减既可原发于甲状腺本身病变，也可继发于垂体或下丘脑病变。呆小病则主要属原发性甲减，地方性者主要见于缺碘性地方性甲状腺肿流行区；散发性者可由于：①甲状腺生长发育不全或缺如，也可因孕妇患自身免疫性疾病或服用过量抗甲状腺药物引起；②甲状腺激素合成过程中酶系失常，可引起摄碘功能障碍、酪氨酸碘化和碘化酪氨酸偶联缺陷或甲状腺球蛋白合成和分解异常等一种或多种改变。[病理] 一、甲状腺 因病因不同分为：①萎缩性病变，多见于桥本甲状腺炎等，早期腺体有大量淋巴细胞、浆细胞等炎症性浸润，久之腺泡受毁损代以纤维组织，残余腺泡细胞变矮小，泡内胶质显著减少。放疗和手术后患者的甲状腺也明显萎缩。继发性甲减者也有腺体缩小，腺泡萎缩，上皮细胞扁平，泡腔内充满胶质。呆小病者除由于激素合成障碍致腺体增生肥大外，一般均呈萎缩性改变，甚而发育不全或缺如。②甲状腺肿大伴大小不等多结节者则常见于地方性甲状腺肿地区，由于缺碘所致；桥本甲状腺炎后期也可伴结节；药物所致者，腺体可呈代偿性弥漫性肿大。二、垂体 原发性甲减由于TH减少，反馈抑制减弱而TSH细胞增生肥大，嗜碱粒细胞变性，久之腺垂体增大，甚或发生腺瘤，或同时伴高催乳素血症。垂体性甲减患者，其垂体萎缩，或有肿瘤、肉芽肿等病变。三、其他 皮肤角化，真皮层有粘多糖沉积，PAS或甲苯胺蓝染色阳性，形成粘液性水肿。内脏细胞间有同样物质沉积，严重病例有浆膜腔积液。骨骼肌、平滑肌、心肌均有间质水肿，肌纹消失，肌纤维肿胀断裂并有空泡。脑细胞萎缩、胶质化和灶性衰变。肾小球和肾小管基底膜增厚，内皮及系膜细胞增生。胃肠粘膜萎缩以及动脉硬化等。 临床表现：一般取决于起病年龄。成年型甲减主要影响代谢及脏器功能，及时诊治多属可逆性。发生于胎儿或婴幼儿时，由于大脑和骨骼的生长发育受阻，可致身材矮小和智力低下，多属不可逆性。根据疾病演变过程及临床症状轻重，可表现为重度甲减(粘液性水肿甚至昏迷)、轻度甲减、亚临床甲减(无甲减症状，血清FT4正常或稍低，TSH明显升高)和暂时性甲减等。一、成年型甲减 多见于中年女性，男女之比约1：5～10除手术切除或放疗损毁腺体者外，多数起病隐袭，发展缓慢，早期缺乏特征，有时长达10余年后始有典型表现。(一)一般表现 有畏寒、少汗、乏力，少言懒动、动作缓慢、体温偏低、食欲减退而体重无明显减轻。典型粘液性水肿往往呈现表情淡漠，面色苍白，眼险浮肿，唇厚舌大。全身皮肤干燥、增厚、粗糙多落屑，毛发脱落，少数病人指甲厚而脆、多裂纹。踝部非凹陷性浮肿。由于贫血与葫罗卜素血症，可致手脚掌呈姜黄色。(二)精神神经系 记忆力减退，智力低下。反应迟钝，多嗜睡，精神抑郁，有时多虑而有神经质表现，严重者发展为猜疑型精神分裂症。后期多痴呆、幻觉，木僵或昏睡，约20%～25%重病者可发生惊厥。因粘蛋白沉积可致小脑功能障碍，呈共济失调、眼球震颤等。(三)心血管系 心动过缓(＜60次/分)，常为窦性。心浊音界扩大、心音减弱，超声心动图常提示心包积液，一般为高蛋白浆液性渗出物，很少发生心包填塞。同时可有胸腔或腹腔积液。久病者由于血胆固醇增高，易并发冠状动脉粥样硬化性心脏病，但因心肌耗氧量减少，心绞痛与心力衰竭者罕见。(四)消化系 常有厌食、腹胀、便秘，严重者出现麻痹性肠梗阻，或粘液性水肿巨结肠。由于胃酸缺乏或吸收维生素B12失常，可导致缺铁性贫血或恶性贫血。胆囊收缩减弱而有时胀大。(五)内分泌系 性欲减退，男性出现阳痿、女性多有不育症。约1/3患者可有乳溢。原发性甲减伴自身免疫所致肾上腺皮质功能减退和I型糖尿病，称为Schmidt综合征。(六)肌肉与关节 肌力正常或减低，收缩与松弛均迟缓，寒冷时可阵发短暂性肌痛、强直。粘液性水肿患者可伴关节病变，偶有关节腔积液。(七)粘液性水肿昏迷 见于病情严重者，诱发因素为寒冷、感染、手术和使用麻醉、镇静药物。临床表现为嗜睡，低温(＜35℃)，呼吸减慢，心动过缓，血压下降，四肢肌肉松弛，反射减弱或消失，甚或昏迷、休克、心、肾功能不全而危及生命。一旦发生，应及早抢救。二、呆小病初生儿症状不明显，逐渐发展为典型呆小病，起病越早病情越严重。患儿体格、智力发育迟缓，表情呆钝，发音低哑，额面苍白，眶周浮肿，眼距增宽，鼻梁扁塌，唇厚流涎；舌大外伸，前后囟大并关闭延迟，四肢粗短，出牙、换牙延迟，骨龄延迟，行走晚且呈鸭步，心率慢，心浊音区扩大，腹饱满膨大伴脐疝，性器官发育延迟。地方性呆小病症群分三型：①神经型，由于脑发育障碍而智力低下，伴聋哑，年长时生活仍不能自理；②粘液性水肿型，以代谢障碍为主；③混合型，兼有前两型表现。地方性甲状腺肿伴聋哑和轻度甲减，智力影响较轻者称Pendred综合征。三、幼年型甲减介于成人型与呆小病之间。幼儿多表现为呆小病，较大儿童则与成年型相似。 检 查：一、一般检查 由于TH不足，影响促红细胞生成素合成而骨髓造血功能减低，可致轻、中度正常细胞型正常色素性贫血；由于月经量多而致失血及铁吸收障碍可引起小细胞低色素性贫血；少数由于胃酸低、缺乏内因子维生素B12或叶酸可致大细胞性贫血。血糖正常或偏低，血胆固醇、甘油三酯和β-脂蛋白常增高。二、甲状腺功能检查 ①血清TSH(或sTSH)升高为原发性甲减最早表现；如TSH升高而T4、T3正常，可能为亚临床甲减。采脐血、或新生儿血、或妊娠第22周羊水测sTSH，尤有助新生儿和胎儿甲减症的诊断；②总T4(或FT4)降低早于总T3(或FT3)下降；③总T3(或FT3)下降仅见于后期或病重者；④血清rT3明显减低，由于T4转化为T3倾向增多以代偿甲减所致；羊水中rT3下降，有助于先天性甲减产前诊断；⑤甲状腺摄131I率低平。三、病变部位鉴定 ①血清TSH[或sTSH(IRMA)]原发性甲减者增高，下丘脑～垂体性者常减低；②TRH兴奋试验，静注TRH200～500μg后，血清TSH无升高反应者提示垂体性，延迟升高者为下丘脑性；如TSH基值已增高，TRH刺激后更高，提示原发性甲减；③血清T4、T3增高，血清TSH基础值或对TRH兴奋试验反应正常或增高，临床无甲亢表现，提示为外周TH受体抵抗性甲减。四、病因检查 根据病史、病变部位、检测血中抗体，如甲状腺微粒体抗体、甲状腺球蛋白抗体等增高，表明为原发性甲减由自身免疫性甲状腺疾病所致。外周型TH抵抗综合征直接明确诊断的方法，是应用分子生物学技术，从分子水平上检查TH特异受体(TRS)及其基因结构上的缺陷。 诊断和鉴别诊断： 诊断除临床表现外，主要依靠检测总T4或FT4、TSH或sTSH以及TRH兴奋试验。在确诊甲减基础上，进一步按上述检查鉴定病变部位，并尽可能作出病因诊断。伴蝶鞍增大、高催乳素血症者，应除外垂体瘤、尤其是催乳素瘤。原发性甲减病人可伴乳溢，甚而垂体增大，补充TH治疗可恢复。早期轻型甲减多不典型，易被忽视或误诊为贫血、特发性水肿、肾病综合征、肾炎；心影增大者误认为冠心病等。确诊时还应排除低T4或低T3综合征，后者常见于肝、肾等伴血浆蛋白低下的慢性疾病。 治疗与预防：一、对症治疗有贫血者补充铁剂、维生素B12、叶酸等，胃酸低者补充稀盐酸，但必须与TH合用，才能取得疗效。二、替代治疗不论何种甲减，均需TH替代，永久性者则终身服用。选用TH制剂、开始用量和最适维持量，应针对具体病例个体化。常用制剂：①左旋甲状腺素(L-T4)，半衰期7d，作用较长而稳定，列为首选。起始量25～50μg/d，每次可增25μg，维持量100～150μg/d，每日晨服药一次，在体内部分转变为T3而提供合乎生理的替代作用。②干甲状腺片，口服后吸收缓慢，生物效应不稳定。起始量10～20mg/d，视病情每周增加10～20mg,维持量60～180mg/d。一般均从小量开始，尤其对老年人伴缺血性心脏病者更须谨慎。对外周型TH抵抗综合征，则宜补充较大剂量TH治疗。替代疗程中，应注意心动过速、心律不齐、心绞痛、多汗及体重明显减轻等过量佐证，并适当调整剂量。维持剂量应使血清T4在正常范围，TSH正常或稍高于正常。三、粘液性水肿昏迷的治疗方法为①即刻补充TH。严重者静脉注射L三碘甲状腺原氨酸(L-T3)，首次40～120μg，以后每6h5～15μg，至病人清醒改为口服；或首次静注L-T4100～200μg，以后每日注射50μg，待病人苏醒后改口服。如无注射剂可以T3片剂(20～30μg/次，每4～6h一次)、或T4片剂(量同前)、或于甲状腺片(30～60mg/次，每4～6h一次)经胃管给药，清醒后改口服。有心脏病者起始量为一般用量的1/5～l/4。②保温，供氧，保持呼吸道通畅，必要时气管切开等；③氢可的松200～300mg静脉滴注，待病人清醒及血压稳定后减量。④补液，5%一10%葡萄糖生理盐水500～1000ml/d，缓慢静脉滴注，补液中可加入复合维生素B、维生素C等。入水量不宜过多，并随时监测水、电解质、酸碱平衡及尿量和血压等。⑤控制感染。⑥抢救休克、昏迷并加强护理。四、病因治疗及预防①许多甲减主要由自身免疫性甲状腺炎、缺碘、放射治疗及手术等所致，如及早加以防治可减少发病。例如针对地方性缺碘者采用碘化盐并加强临床治疗等，其发病率已明显减少。②由药物引起者，应注意及时调整剂量或停用；③胎儿、新生儿甲减，大力推广应用现代筛查诊断方法，进行宫内或出生后的早期治疗，将明显减少新生儿先天性甲减的发生及改善其不良预后。, http://www.100md.com
病因病理：[病因及发病机制] 病因有多种(见下表)，以甲状腺性为多见，其次为垂体性，下丘脑性及TH抵抗性少见。发病机制随病因和类型不同而异。表：甲减的病因分类一、甲状腺性或称原发性(primary)甲减(一)获得性1.甲状腺自身受破坏(1)特发性粘液性水肿(可能为桥本甲状腺炎的后果)(2)桥本甲状腺炎(慢性淋巴细胞性甲状腺炎)(3)甲亢131I治疗后(4)甲状腺全切或次全切除手术后(5)颈部疾病放射治疗后(6)亚急性甲状腺炎(一般属暂时性)(7)胱氨酸症(8)甲状腺内广泛病变，如甲状腺癌或转移癌等2.甲状腺激素合成障碍(1)缺碘性地方性甲状腺肿(2)碘过多(每日摄入＞6mg)(3)药物诱发：锂、硫脲类、磺胺类、对氨柳酸、过氯酸盐、SCNˉ等(4)致甲状腺肿物质：某些白菜、芜菁、甘蓝、木薯等(二)先天性(1)孕妇缺碘或口服过量抗甲状腺药物(2)胎儿甲状腺激素合成酶系异常(3)甲状腺生长发育异常二、垂体性或称继发性(secondary)甲减(一)垂体肿瘤(二)垂体手术或放射治疗后(三)Sheehan综合征(四)特发性(有时为单一性TSH分泌不足)三、下丘脑性或称三发性(tertiary)甲减(一)肿瘤(二)慢性炎症或嗜酸性肉芽肿(三)放射治疗后四、甲状腺激素抵抗综合征(thyroidhormoneresistancesyndrome)或外周型甲状腺激素受体抵抗性(receptorresistance)甲减一、甲状腺性甲减约占90%以上，系甲状腺本身疾病引起，大多数属获得性甲状腺组织破坏。由遗传因素引起TH酶系失常而致初生儿甲减者少见。其病因可为： ①炎症，可由免疫反应或病毒感染等所致。许多病例原因不明，可能属自身免疫性炎症引起，尤以桥本甲状腺炎隐袭而发病者较多。②放疗，如131I治疗等。③甲状腺大部或全部手术切除后。④缺碘引起者，多见于地方性甲状腺肿区，少数高碘地区也可发生甲状腺肿和甲减，据统计每日摄入碘化物超过6mg者易于发生，其发病机理未明，长期大量碘摄入者，不论食物或含碘药物均可导致甲减；⑤许多单价阴离子如含SCNˉ、C1O4ˉ、NO3ˉ的盐类、含硫氰基前体的食物均可抑制甲状腺摄碘，引起甲状腺肿和甲减；⑥遗传因素等引起甲减。⑦其他，如甲状腺内广泛转移癌等。二、垂体性甲减由于垂体疾病致TSH不足而发生继发性甲减。可因肿瘤、手术、放疗和产后垂体坏死所致。垂体前叶被破坏广泛者，多表现复合性促激素分泌减少；个别原因不明者表现为单一性TSH分泌不足；三、下丘脑性甲减TRH分泌不足可使TSH及TH相继减少而引起三发性甲减。可由下丘脑肿瘤、肉芽肿、慢性炎症和放疗等所致。四、甲状腺激素抵抗综合征少见。是体内靶组织器官对TH的反应性降低或丧失而产生的一系列病理生理和临床变化。T3受体分α和β两部分，其基因编码分别在不同染色体上。T3受体等位基因的突变以某种方式抑制了正常的α和β受体的活性，失活的突变受体竞争靶基因上的结合位点，与正常受体或与维持正常受体功能的关键辅助因子结合成无活性的二聚物，从而发生TH抵抗。本症系由TH受体TRa1。l异常和(或)α2受体过度表达等多种原因所致。患者垂体和甲状腺的分泌活动基本正常，而仅有外周组织器官选择性的对TH不敏感，血中T3、T4正常或增高，而临床表现为明显的类似甲减症群。故属一种典型的受体病，治疗需补充TH。在上述各型甲减中，成年型和幼年型甲减既可原发于甲状腺本身病变，也可继发于垂体或下丘脑病变。呆小病则主要属原发性甲减，地方性者主要见于缺碘性地方性甲状腺肿流行区；散发性者可由于：①甲状腺生长发育不全或缺如，也可因孕妇患自身免疫性疾病或服用过量抗甲状腺药物引起；②甲状腺激素合成过程中酶系失常，可引起摄碘功能障碍、酪氨酸碘化和碘化酪氨酸偶联缺陷或甲状腺球蛋白合成和分解异常等一种或多种改变。[病理] 一、甲状腺 因病因不同分为：①萎缩性病变，多见于桥本甲状腺炎等，早期腺体有大量淋巴细胞、浆细胞等炎症性浸润，久之腺泡受毁损代以纤维组织，残余腺泡细胞变矮小，泡内胶质显著减少。放疗和手术后患者的甲状腺也明显萎缩。继发性甲减者也有腺体缩小，腺泡萎缩，上皮细胞扁平，泡腔内充满胶质。呆小病者除由于激素合成障碍致腺体增生肥大外，一般均呈萎缩性改变，甚而发育不全或缺如。②甲状腺肿大伴大小不等多结节者则常见于地方性甲状腺肿地区，由于缺碘所致；桥本甲状腺炎后期也可伴结节；药物所致者，腺体可呈代偿性弥漫性肿大。二、垂体 原发性甲减由于TH减少，反馈抑制减弱而TSH细胞增生肥大，嗜碱粒细胞变性，久之腺垂体增大，甚或发生腺瘤，或同时伴高催乳素血症。垂体性甲减患者，其垂体萎缩，或有肿瘤、肉芽肿等病变。三、其他 皮肤角化，真皮层有粘多糖沉积，PAS或甲苯胺蓝染色阳性，形成粘液性水肿。内脏细胞间有同样物质沉积，严重病例有浆膜腔积液。骨骼肌、平滑肌、心肌均有间质水肿，肌纹消失，肌纤维肿胀断裂并有空泡。脑细胞萎缩、胶质化和灶性衰变。肾小球和肾小管基底膜增厚，内皮及系膜细胞增生。胃肠粘膜萎缩以及动脉硬化等。 临床表现：一般取决于起病年龄。成年型甲减主要影响代谢及脏器功能，及时诊治多属可逆性。发生于胎儿或婴幼儿时，由于大脑和骨骼的生长发育受阻，可致身材矮小和智力低下，多属不可逆性。根据疾病演变过程及临床症状轻重，可表现为重度甲减(粘液性水肿甚至昏迷)、轻度甲减、亚临床甲减(无甲减症状，血清FT4正常或稍低，TSH明显升高)和暂时性甲减等。一、成年型甲减 多见于中年女性，男女之比约1：5～10除手术切除或放疗损毁腺体者外，多数起病隐袭，发展缓慢，早期缺乏特征，有时长达10余年后始有典型表现。(一)一般表现 有畏寒、少汗、乏力，少言懒动、动作缓慢、体温偏低、食欲减退而体重无明显减轻。典型粘液性水肿往往呈现表情淡漠，面色苍白，眼险浮肿，唇厚舌大。全身皮肤干燥、增厚、粗糙多落屑，毛发脱落，少数病人指甲厚而脆、多裂纹。踝部非凹陷性浮肿。由于贫血与葫罗卜素血症，可致手脚掌呈姜黄色。(二)精神神经系 记忆力减退，智力低下。反应迟钝，多嗜睡，精神抑郁，有时多虑而有神经质表现，严重者发展为猜疑型精神分裂症。后期多痴呆、幻觉，木僵或昏睡，约20%～25%重病者可发生惊厥。因粘蛋白沉积可致小脑功能障碍，呈共济失调、眼球震颤等。(三)心血管系 心动过缓(＜60次/分)，常为窦性。心浊音界扩大、心音减弱，超声心动图常提示心包积液，一般为高蛋白浆液性渗出物，很少发生心包填塞。同时可有胸腔或腹腔积液。久病者由于血胆固醇增高，易并发冠状动脉粥样硬化性心脏病，但因心肌耗氧量减少，心绞痛与心力衰竭者罕见。(四)消化系 常有厌食、腹胀、便秘，严重者出现麻痹性肠梗阻，或粘液性水肿巨结肠。由于胃酸缺乏或吸收维生素B12失常，可导致缺铁性贫血或恶性贫血。胆囊收缩减弱而有时胀大。(五)内分泌系 性欲减退，男性出现阳痿、女性多有不育症。约1/3患者可有乳溢。原发性甲减伴自身免疫所致肾上腺皮质功能减退和I型糖尿病，称为Schmidt综合征。(六)肌肉与关节 肌力正常或减低，收缩与松弛均迟缓，寒冷时可阵发短暂性肌痛、强直。粘液性水肿患者可伴关节病变，偶有关节腔积液。(七)粘液性水肿昏迷 见于病情严重者，诱发因素为寒冷、感染、手术和使用麻醉、镇静药物。临床表现为嗜睡，低温(＜35℃)，呼吸减慢，心动过缓，血压下降，四肢肌肉松弛，反射减弱或消失，甚或昏迷、休克、心、肾功能不全而危及生命。一旦发生，应及早抢救。二、呆小病初生儿症状不明显，逐渐发展为典型呆小病，起病越早病情越严重。患儿体格、智力发育迟缓，表情呆钝，发音低哑，额面苍白，眶周浮肿，眼距增宽，鼻梁扁塌，唇厚流涎；舌大外伸，前后囟大并关闭延迟，四肢粗短，出牙、换牙延迟，骨龄延迟，行走晚且呈鸭步，心率慢，心浊音区扩大，腹饱满膨大伴脐疝，性器官发育延迟。地方性呆小病症群分三型：①神经型，由于脑发育障碍而智力低下，伴聋哑，年长时生活仍不能自理；②粘液性水肿型，以代谢障碍为主；③混合型，兼有前两型表现。地方性甲状腺肿伴聋哑和轻度甲减，智力影响较轻者称Pendred综合征。三、幼年型甲减介于成人型与呆小病之间。幼儿多表现为呆小病，较大儿童则与成年型相似。 检 查：一、一般检查 由于TH不足，影响促红细胞生成素合成而骨髓造血功能减低，可致轻、中度正常细胞型正常色素性贫血；由于月经量多而致失血及铁吸收障碍可引起小细胞低色素性贫血；少数由于胃酸低、缺乏内因子维生素B12或叶酸可致大细胞性贫血。血糖正常或偏低，血胆固醇、甘油三酯和β-脂蛋白常增高。二、甲状腺功能检查 ①血清TSH(或sTSH)升高为原发性甲减最早表现；如TSH升高而T4、T3正常，可能为亚临床甲减。采脐血、或新生儿血、或妊娠第22周羊水测sTSH，尤有助新生儿和胎儿甲减症的诊断；②总T4(或FT4)降低早于总T3(或FT3)下降；③总T3(或FT3)下降仅见于后期或病重者；④血清rT3明显减低，由于T4转化为T3倾向增多以代偿甲减所致；羊水中rT3下降，有助于先天性甲减产前诊断；⑤甲状腺摄131I率低平。三、病变部位鉴定 ①血清TSH[或sTSH(IRMA)]原发性甲减者增高，下丘脑～垂体性者常减低；②TRH兴奋试验，静注TRH200～500μg后，血清TSH无升高反应者提示垂体性，延迟升高者为下丘脑性；如TSH基值已增高，TRH刺激后更高，提示原发性甲减；③血清T4、T3增高，血清TSH基础值或对TRH兴奋试验反应正常或增高，临床无甲亢表现，提示为外周TH受体抵抗性甲减。四、病因检查 根据病史、病变部位、检测血中抗体，如甲状腺微粒体抗体、甲状腺球蛋白抗体等增高，表明为原发性甲减由自身免疫性甲状腺疾病所致。外周型TH抵抗综合征直接明确诊断的方法，是应用分子生物学技术，从分子水平上检查TH特异受体(TRS)及其基因结构上的缺陷。 诊断和鉴别诊断： 诊断除临床表现外，主要依靠检测总T4或FT4、TSH或sTSH以及TRH兴奋试验。在确诊甲减基础上，进一步按上述检查鉴定病变部位，并尽可能作出病因诊断。伴蝶鞍增大、高催乳素血症者，应除外垂体瘤、尤其是催乳素瘤。原发性甲减病人可伴乳溢，甚而垂体增大，补充TH治疗可恢复。早期轻型甲减多不典型，易被忽视或误诊为贫血、特发性水肿、肾病综合征、肾炎；心影增大者误认为冠心病等。确诊时还应排除低T4或低T3综合征，后者常见于肝、肾等伴血浆蛋白低下的慢性疾病。 治疗与预防：一、对症治疗有贫血者补充铁剂、维生素B12、叶酸等，胃酸低者补充稀盐酸，但必须与TH合用，才能取得疗效。二、替代治疗不论何种甲减，均需TH替代，永久性者则终身服用。选用TH制剂、开始用量和最适维持量，应针对具体病例个体化。常用制剂：①左旋甲状腺素(L-T4)，半衰期7d，作用较长而稳定，列为首选。起始量25～50μg/d，每次可增25μg，维持量100～150μg/d，每日晨服药一次，在体内部分转变为T3而提供合乎生理的替代作用。②干甲状腺片，口服后吸收缓慢，生物效应不稳定。起始量10～20mg/d，视病情每周增加10～20mg,维持量60～180mg/d。一般均从小量开始，尤其对老年人伴缺血性心脏病者更须谨慎。对外周型TH抵抗综合征，则宜补充较大剂量TH治疗。替代疗程中，应注意心动过速、心律不齐、心绞痛、多汗及体重明显减轻等过量佐证，并适当调整剂量。维持剂量应使血清T4在正常范围，TSH正常或稍高于正常。三、粘液性水肿昏迷的治疗方法为①即刻补充TH。严重者静脉注射L三碘甲状腺原氨酸(L-T3)，首次40～120μg，以后每6h5～15μg，至病人清醒改为口服；或首次静注L-T4100～200μg，以后每日注射50μg，待病人苏醒后改口服。如无注射剂可以T3片剂(20～30μg/次，每4～6h一次)、或T4片剂(量同前)、或于甲状腺片(30～60mg/次，每4～6h一次)经胃管给药，清醒后改口服。有心脏病者起始量为一般用量的1/5～l/4。②保温，供氧，保持呼吸道通畅，必要时气管切开等；③氢可的松200～300mg静脉滴注，待病人清醒及血压稳定后减量。④补液，5%一10%葡萄糖生理盐水500～1000ml/d，缓慢静脉滴注，补液中可加入复合维生素B、维生素C等。入水量不宜过多，并随时监测水、电解质、酸碱平衡及尿量和血压等。⑤控制感染。⑥抢救休克、昏迷并加强护理。四、病因治疗及预防①许多甲减主要由自身免疫性甲状腺炎、缺碘、放射治疗及手术等所致，如及早加以防治可减少发病。例如针对地方性缺碘者采用碘化盐并加强临床治疗等，其发病率已明显减少。②由药物引起者，应注意及时调整剂量或停用；③胎儿、新生儿甲减，大力推广应用现代筛查诊断方法，进行宫内或出生后的早期治疗，将明显减少新生儿先天性甲减的发生及改善其不良预后。, http://www.100md.com
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