第二节感染性腹泻病
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《儿科学》
一、病原学
引起小儿腹泻的病原种类很多，根据全国各地资料报道我国感染性腹泻病的主要病原为致泻性大肠杆菌、志贺氏菌、空肠弯曲菌、沙门氏菌、轮状病毒，仍以细菌性病原为主（城市57.6%，农村占64.9%）
细菌
1.致泻性大肠杆菌:包括致病性大肠杆菌(EPEC)、产毒型大肠杆菌（ETEC）、侵袭型大肠杆菌（ELEC）、出血性大肠杆菌（EHEC）和粘附性大肠杆菌（EAEC）。
2.空肠弯曲菌：人类腹泻中约有3-4%由此菌引起，健康人带菌约1%，空肠弯曲菌肠炎好发于5岁以下儿童。
3.鼠伤寒沙门氏菌：是感染性腹泻病的重要病原，近年来呈广泛流行，传染性强，症状严重，治疗困难，病死率高。
（二）病毒：60年代初期，我国就有“秋季腹泻”流行，均认为系病毒引起，实际上当时把病因不明的腹泻均认为病毒性腹泻。由于经济和卫生状况的改善和防治工作的不断提高，病毒性腹泻所占比例会越来越大。
1.轮状病毒：1973年澳大利亚学者Bishop在电镜下于急性腹泻患儿十二脂肠粘膜活检标本中，发现上皮细胞内存在大量球形病毒颗粒，根据其类似车轮状形态，1975年命名为“轮状病毒”（Rota Virus），该病毒是引起婴幼儿腹泻的主要病原之一，估计全世界40%的感染性腹泻病多由轮状病毒所引起，因其多发生在秋冬寒冷季节，故亦称秋季腹泻。
2.诺沃克(Norwalk)病毒:是成人与年长儿流行性非细菌性肠炎的主要病因。
3.肠腺病毒：可引起腹泻，正常人粪便中约5%亦能检测出该病毒，对于其在腹泻中的致病作用尚有争议。
（三）其它：由于检测技术的提高，隐孢子虫感染的报道日渐增多，它是迁延性腹泻病的主要病原之一。白色念珠菌是真菌性肠炎的主要病原体，多发生于营养不良及长时期应用抗生素的患儿，腹泻易呈迁延性。
二、发病机制：
（一）细菌肠毒素的作用：近年来，发现许多感染性腹泻病的致病菌粘附于肠道上皮细胞表面刷状缘的特殊受体上，使细菌在上皮细胞外繁殖，释放出毒素作用于上皮细胞而致腹泻，根据肠毒素的作用机理，可分为：①细胞激活性肠毒素：由部分ETEC、沙门氏菌及亲水气单胸菌产生者为不耐热肠毒素（LT），经60℃10分钟处理即可破坏，其分子量大，主要经受体激活肠上皮细胞内的腺苷酸环化酸酶系统，使细胞内环磷酸腺苷（cAMP）增加，聚积在小肠粘膜上皮细胞内，致使隐窝细胞对水、氯和碳酸氢盐分泌增强，同时又抑制绒毛上皮细胞对钠及氯的吸收。还可通过神经反射增加小肠细胞释放五羟色胺而增加肠液分泌。另外一部分ETEC产生耐热肠毒素（ST），以100℃30分钟处理仍保留毒性，其分子量小，ST与小肠上皮细胞受体结合，激活鸟苷环化酶系统，使该酶活性增强，从而使环磷酸鸟苷（CGMP）含量不断增加，导致小肠粘膜上皮细胞水与电解质分泌增加，对氯离子吸收减少。有些ETEC同时产生LT及ST，产生一种还是两种肠毒素主要取决于它们所携带的质粒，能
够产生两种肠毒素的ETEC菌株比只能产生一种肠毒素的菌株毒力大，导致腹泻的病情较重，病程也较长。②细胞毒性肠毒素：可使肠上皮细胞变性，坏死，产生溃疡和脓血便。
（二）病原体侵袭肠粘膜：EIEC、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌引起炎性病变，水肿、炎性细胞浸润、溃疡和渗出，EIEC主要病变累及结肠，空肠弯曲菌肠炎主要病变在空肠和回肠，亦可累及结肠，鼠伤寒沙门氏菌引起小肠结肠炎，其病变主要在回肠和结肠，亦可波及整个胃肠道，某些菌株还可同时产生肠毒素，因此，临床可见细菌性痢疾样大便，也可发生水样泻。
（三）病毒病原引起小肠功能改变：有关轮状病毒引起胃肠炎的发病机制，目前不十分清楚，有关病理形态的资料来源于对实验动物和患者十二指肠、空肠活检的病理检查，主要病变见于小肠近端，以十二脂肠和空肠最严重，且可波及局部淋巴结。病理集中于小肠绒毛，潜伏期和疾病早期绒毛中病毒最多，病理损害最明显，感染十二小时病变小肠广泛瘀血，绒毛肿胀，固有层嗜酸细胞浸泣，柱状上皮细胞正常。18小时后许多绒毛变短，肿胀，伴有细胞浸润，绒毛上皮呈明显锯齿形，有些绒毛上皮细胞消失或平坦。即小肠绒毛主要形态学改变表现为绒毛变短、数量减少、排列不整齐和不规则。感染病毒的细胞向绒毛顶部移行，其原部位的细胞从隐窝处移行而来的立方形细胞所取代，两者移行的时间相等，约为15小时（正常时需2-3天），由于茎部细胞向绒毛移行速度加快，致使尚未发育成熟的细胞移至绒毛顶部补充，故其吸收功能与双糖酶活力降低，导致渗透性腹泻。小肠绒毛的病理改变一般呈小片状且均为可逆性，病变托运费时间不长，一般发病8-10天即可完全恢复，在以上病理改变的基础上，可发生下述小肠功能改变：（1）绒毛萎缩，数量减少，上皮细胞不能成熟化，降低了小肠对水，电解质和营养物质的吸收功能；（2）绒毛顶部成熟细胞具有合成某些酶的功能，其病理损害使麦芽糖酶、蔗糖酶、碱性磷酸酶活性降低，从而影响葡萄糖的运送和降低了葡萄糖促进钠，水吸收的功能；（3）绒毛顶部成熟细胞被不成熟的基底细胞所取代，不成熟细胞还保留分泌功能，因此可能伴有分泌功能的增加而加剧腹泻。小肠功能的改变，随着病理形态的恢复而恢复，但部分患者小肠消化和吸收功能愀复较慢。
三、病理生理
（一）消化功能紊乱：因肠蠕动亢进，肠道消化功能减低而致脂肪、蛋白质及碳水化合物代谢障碍。
（二）水、电解质和酸碱平衡失调：呕吐、腹泻使大量的水和电解质丢失，引起脱水，酸中毒及低钾血症等。
1.脱水：脱水的性质分为三种：①等渗性脱水，约占40-80%，主要是细胞外液的丢失，病程短，营养状况较好。②低渗性脱水，约占20-50%，电解质的丢失多于水的丢失，多见于腹泻日久，营养状况差的病儿，细胞外液大量损失，脱水病状出现早，易致循环衰竭。③高渗性脱水，占1-12%，水的丢失多于电解质的丢失，多见于病程短、发热高、病后饮盐水或吃奶较多而饮水少的病儿，特点为细胞内脱水，细胞外液减少不严重，脱水症状出现较晚，神经系统症状明显。
2.代谢性酸中毒：①腹泻严重时大便中丢失大量碱性物质可致酸中毒；②脱水严重者血容量减少，肾血流量减少，导致远端肾小管钠离子与氢离子交换减少，氢离子储留。③由于血循环不良，组织缺氧，酸性代谢产物增加。④饥饿时血糖减低，肝糖原不足，酮体产生增多，由上述原因引起代谢性酸中毒。
3.低钾血症：①患儿进食少，腹泻时大便丢失可导致低钾。②酸中毒时细胞外液氢离子及钠离子进入细胞内，置换出钾离子随尿排出。③输液纠正脱水过程中，血清钾被稀释，并于有尿后排出一定量的钾。④输入的葡萄糖合成糖原，一部分钾又被固定在细胞内，由于以上原因，在脱水纠正后，血钾降低而出现低钾症状。
4.低钙血症：佝偻病患儿、迁延性及慢性腹泻病患儿，在酸中毒被纠正后可出现血钙下降而发生惊厥。
5.低镁血症：少数慢性腹泻病合并营养不良患儿，其脱水酸中毒、低钾血症、低钙血症被纠正后或低钙血症同时出现低镁血症。
四、临床表现
（一）腹泻、呕吐与一般症状
1.轻型病例有食欲减退，溢奶，大便次数增多，每日数次到10次左右，稀便或带少量水分，淡黄或绿色，稍有酸味，有时有少量粘液或呈白色钙皂，精神尚好，无中毒症状，偶有低热恶心，呕吐，体重不增或略降，有时尿少。
2.中型与重型
多数起病缓慢，自轻型腹泻逐渐加重，泻水样便；少数起病即为水样便，量多，次数频繁，每次数毫升至数十毫升，每日十数次至数十次，多数为10-20次，常有呕吐每日1-2次至十数次，个别严重者可吐咖啡样沉渣，早期食欲减退，以后加重，严重者拒食，多数有发热。
（二）水、电解质及酸碱平衡紊乱症状
1.脱水
（1）脱水程度:①轻度脱水:失水量约为体重的3～5%(50毫升/kg),病儿精神较差或不安,皮肤稍干燥,弹性稍差,眼窝及前囟略凹陷,哭有泪,口腔粘膜干燥,尿量稍减少。②中度脱水：失水量约为体重的5～10%（50-100毫升/kg），病儿精神萎靡或烦躁不安，皮肤苍白，干燥，弹性较差，眼窝及前囟凹陷明显，哭时泪少，口腔粘膜干燥，四肢稍凉，脉速，尿量明显减少。③重度脱水：失水量约为体重的10%以上（100～120毫升/kg），病儿精神极度萎靡，表情淡漠，嗜睡，朦胧或昏迷，皮肤发灰，干燥，四肢发凉，脉细数微弱，皮肤出现花纹等休克征。
（2）脱水性质：①等渗性脱水：病儿烦躁，嗜睡，眼窝及前囟凹陷，皮肤弹性低，粘膜干燥，血压下降 ，脉搏增快，四肢发凉，尿量减少。患儿大多营养状况良好，腹泻时间短，血钠为130～150mmol/L。②低渗性脱水：患儿软弱，嗜睡，惊厥，昏迷，眼窝前囟凹陷明显，皮肤弹性极差，粘膜略干燥，血压极低，脉快细弱，四肢发凉，尿减少或无尿。大多营养较差，吐泻严重，病程长，血钠低于130mmol/L。③高渗性脱水：患儿烦躁不安，剧烈口渴，高热，肌张力高，惊厥，眼窝前囟稍凹陷，皮肤弹性尚好，粘膜明显干燥，血压稍低，四肢热或冷，尿少而比重高。多发生于病程短，供水不足，出汗或曾口服大量含钠液的情况下，血钠高与150mmol/L。
2.代谢性酸中毒：患儿精神萎靡，呼吸深快，但无鼻翼扇动，新生儿及小婴儿呼吸改变不明显，口唇樱红，如有循环衰竭可表现为口唇紫绀，严重者可致昏迷。
3.低钾血症：表现为①精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失，严重者表现为瘫痪。②肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠麻痹可致肠梗阻。③心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力衰竭心脏扩大，心电图改变多见：T波低平，ST段下移，Q-T间期延长，出现U波。
4、低钙血症：表现为烦躁，惊跳，手足搐搦或惊厥。
5.低镁血症：极少数久泻和营养不良的患儿出现缺镁症状，常在脱水及电解质紊乱纠正后出现，表现为烦躁，震颤，惊厥，血清镁低于0.75mmol/L。
五、诊断
（一）在未明确病因之间，统称腹泻病，诊断依据：①大便性状有改变，呈水样稀便、粘液便或脓血便（必备条件）。②大便次数比平时增多。
（二）病原学诊断：
1.无条件者可根据大便性状、粪便镜检、发病年龄及流行季节估计最可能的病原，以作为用药的参考依据，此时统称为急性肠炎。①水样便性腹泻多为轮状病毒或产毒素性细菌惑染；小儿尤其是2岁以内婴儿，发生在秋冬季节，以轮状病毒肠炎可能性大，小儿发生在夏季以产毒性大肠杆菌（ETEC）肠炎可能性大。②如水样便腹泻不止或有频繁呕吐，迅速出现严重脱水体征要考虑霍乱。③如病人粪便为粘液或脓血便伴有里急后重可考虑为细菌性痢疾，此外也应考虑侵袭性细菌的感染，如大肠杆菌肠炎（EIEC）、空肠弯曲菌肠炎或沙门氏菌肠炎等。④血多脓少呈果酱样便多为阿米巴痢疾。
2.有条件的单位应进行细菌、病毒、寄生虫及原虫病原学检查，病原明确后应按病原学进行诊断，如细菌性痢疾，霍乱，鼠伤寒伤门氏菌肠炎，致泻性大肠杆菌肠炎，空肠弯曲菌肠炎，轮状病毒，肠原病毒肠炎，兰氏贾第鞭毛虫肠炎，隐孢子虫肠炎，霉菌性肠炎，阿米巴痢疾等。
（三）患儿脱水的评估（见表5-1）
一类
二类
三类
问诊
口渴
饮水正常
无口渴
口渴想喝水
无力饮水或不
能饮水
尿量
正常
尿少
无尿（6小时以上）
望诊
一般症状
良好
烦躁易激惹
嗜睡或昏迷软弱无力
眼窝
正常
下 陷
明显下陷
眼泪
有
少或无
无
口舌
湿润
干 燥
非常干燥
触诊
皮肤弹性
捏起后回缩快
捏起后回缩慢
捏起后回缩很慢（＞2秒）
脉 搏
正 常
正常可稍快
细 数
前 囱
平 坦
轻凹陷
明显凹陷
诊 断
无脱水
轻至中度脱水,患者有两个或两个以上上述体征其中至少包括一个*号所示的体征，丢失水分占体重10%
重度脱水：患者有两个或两个以上上述体征其中至少包括一个*所示体征，丢失水分占体重的>10%
治疗
采用方案一
采用方案二
采用方案三
(四)分型与分期
1.病情分型
（1）轻型：患儿无脱水，无中毒症状。
（2）中型：患儿有轻至中度脱水或轻度中毒症状。
（3）重型：患儿重度脱水或有明显中毒症状（烦躁，精神萎靡，嗜睡，面色苍白，高热或体温不升，白细胞计数明显增高等）。
2.病程和分类
（1）急性腹泻病（Acute Diarrhea Disease）病程在两周以内。
（2）迁延性腹泻病（Persistent Dirrhea Disease）病程在两周至2个月。
（3）慢性腹泻病（Chronic Diarrhea Disease）病程在2个月以上。
六、治疗：
腹泻病的治疗原则是：预防脱水，纠正脱水，继续饮食，合理用药。
（一）急性腹泻病的液体治疗：
1.治疗方案一：适用于无脱水患者，可在家庭治疗，提出家庭治疗三原则：
（1）即给患者口服足够的液体以预防脱水（可选用米汤加盐溶液、糖盐水或ORS，小于2岁及2～10岁，每次腹泻后分别服用50～100毫升及100～200毫升）；
（2）给患者足够的食物以预防营养不良（应继续母乳喂养或稀释牛奶喂养2-3天，以后恢复正常饮食，6个月以上患儿给已经习惯的平常饮食，鼓励患者多进食，每日进食，每日加餐一次，直至腹泻停止后二周。
（3）如果三天不见好转，即应停止家庭治疗，带患者去医院诊治。
2.治疗方案二：适用于轻至中度脱水患儿，用ORS及时纠正脱水，ORS新配方为每100ml水中加氯化钠3.5g枸椽酸钠2.9g氯化钾1.5g无水葡萄糖20g。
（1）最初4小时内ORS的用量为：见表5-2
表5-2 方案二ORS用量
年 龄
<4月
4-11月
12-23
2-4岁
5-14岁
体重(Kg)
6
6-9
9-12
12-16
16-35
用量(ml)
200-400
400-600
600-800
800-1200
1200-2200
亦可用以下公式计算：体重（Kg）x75=用量（ml），如果患儿想喝还可以多给，鼓励继续母乳喂养，6个月以下非母乳喂养儿应额外给100-200ml白开水，医护人员应密切观察患儿病情，并帮助母亲给患儿服用ORS液。
（2）如患儿呕吐，等10分钟再慢慢喂服，如患儿眼睑出现浮肿，停止服用ORS，改用白开水或母乳，4小时后重新估价患儿脱水状况，然后再选择适当方案继续治疗。
3.治疗方案三：适用于重度脱水患儿。
（1)需立即静脉输液，按100ml/Kg计算，静脉输液方法见表5-3。
表5-3 静脉输液方法
年 龄
第一阶段（20 ml/Kg）用等张液
第二阶段（80 ml/Kg）用2/3或1/2第液
<1岁
1小时
6小时
>2岁
1小时
5小时
经输液有尿后按每日100-200 mg/kg补充氯化钾。
（2)一旦患儿能饮水，应量改口服ORS液，补液7小时后重新评估病情，选择合适的方案继续治疗。
(3)如无静脉输液条件，可鼻饲点滴ORS20 ml/Kg/h，连续6小时（总量120 ml/Kg），如病人反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速度。6小时后重新评估病情，选择合适治疗方案。
(二)迁延性与慢性腹泻病的液体治疗：腹泻持续14天以上应到医院治疗，积极做好液体疗法，预防和治疗脱水，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。
1、无脱水患儿服用方案一所推荐的液体，预防脱水。
2、如有脱水应按等渗、低渗或高渗补充累积丢失液，并注意纠正酸中毒与钾、钠、钙、镁的失衡，低钾病人一般采用氯化钾100-300 ml/Kg/d，分3-4口服，有尿后才能静脉补钾，佝偻病患 儿在输液同时即给口服钙片或钙粉，如出现手搐搦症立即给10%葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静脉滴注，出现低镁血症时采用25%硫酸镁每次0.2ml/kg，每日一次，必要时一日可给两次，深部肌肉注射。
（三）腹泻病的药物治疗
1、感染性腹泻病：①水样便腹泻（约占705）多为病毒或产毒素性细菌感染，一般不用抗生素。②如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者选用抗生素治疗。③粘液脓血便患者（约占30%）多为侵袭性细菌感染，可选用口服庆大霉素，多粘菌素E，黄连素，氯霉素，痢特灵，复方新诺明，丁胺卡那霉素，小儿慎用氟哌酸。④伪膜性肠炎为难辨梭状芽胞杆菌，应立即停用已用抗生素，选灭滴灵，万古霉素，利福平等口服。霉菌性肠炎首先停用抗生素，采用制霉菌素，酮康唑或克霉唑口服。（5）阿米巴痢疾及兰氏贾第鞭毛虫肠炎采用灭滴灵口服。（6）隐胞子虫肠炎采用大蒜素口服。
2、对迁延性或慢性腹泻病患者，抗生素仅适用于分离出特异病原的病例，并要根据药物敏感试验结果选择药物。
3、微生态疗法：目的在于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抵御病原菌定殖侵袭，有利于控制腹泻，可选用促菌生，回春生，增菲康，乐托尔等。
4、补充微量元素与维生素：锌、铁、维生素PP，A，B12和叶酸，有助于肠粘膜的修复。
（四）腹泻病的营养治疗
1、急性腹泻病患者应给足够的食物以预防营养不良，即使在霍乱，痢疾及轮状病毒肠炎患者肠道仍分别保持吸收能力在60-80%，如果禁止饮食，40%患儿发生生长停顿，特别是迁延性或漫性腹泻患者多有营养障碍，因此继续饮食是必要的治疗措施。禁食是有害的。碳水化合物不耐受的糖原性腹泻病患者双糖酶严重缺乏，宜采用去双糖饮食，每100毫升鲜豆浆加5-10%葡萄糖或食用发酵酸奶。
2、少数严重病例口服营养物质不能耐受可加强支持疗法，有条件单位可采用全静脉营养。
七、预防
（一）加强卫生宣传，注意食品及食具卫生，严格水源管理。
（二）提倡母乳喂养，可大大减少感染性腹泻病的发病。
（三）发现患儿早隔离治疗，以免传播。, 百拇医药 参见：
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