第一章 儿科学总 论
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《儿科学》
第一节 生长发育
小儿时期是人体生长发育的重要阶段,小儿处于不断的生长发育过程中,生长发育是小儿的基本特点,因此掌握小儿正常的生长发育规律才能认识到异常,及时予以诊治。
生长是指体格的增长和器官形态的增大，发育是指细胞组织结构的成熟和生理功能的完善，生长与发育两者关系密切，不能截然分开，故一般统称为生长发育。
影响生长发育的因素有：①遗传：人类遗传与疾病有密切的关系，其它如体形、身高、外貌等均与遗传有关，应重视遗传因素及遗传咨询。②环境：包括胎内和出生后各年龄阶段的营养供应、疾病影响，是否重视保健及体格锻炼、早期教育。因此家庭、幼儿园、小学教育均会影响小儿的生长发育。③生活条件及经济条件等。④个体差异。
一、小儿年龄分期及其意义
小儿生长发育是一个连续的过程，又具有一定的阶段性。据此，可划分为不同的年龄期。不同的年龄期各具有一定的特点，了解各年龄期的特点及保健措施，将有助于掌握小儿特点及保健措施，小儿时期大致划分为6个年龄期，各年龄期的主要特征和保健教育原则如下：
（一）胎儿期：妊娠前8周为胚胎期，第9周到分娩为胎儿期。自孕期28周至出生后1周为围产期。遗传因素、孕期感染、中毒、孕妇营养、心理状态均为影响胎儿发育的因素。孕妇的保健，充分营养供应，预防感染，保持良好的的精神状态，定期检查均有助于胎儿的发育。围产期小儿死亡率约占新生儿死亡率的70%，因此尤其应重视围产期保健，防止胎内感染和早产，必要时进行羊水脱落细胞染色体以及其它生化检查，对某些遗传性疾病和先天性畸形作出产前诊断，并采取相应措施，可减低围产期小儿死亡率。
胎儿期的保健措施包括孕妇咨询、孕母营养、孕母感染性疾病的防治（如弓形体、巨细胞病毒、风疹、疱疹病毒以及梅毒等）、高危妊娠的监测及早期处理、胎儿生长的监测及一些遗传性疾病的筛查等。
（二）新生儿期：从胎儿娩出、脐带结扎后至满28天。新生儿期是胎儿出生后生理功能进行调节并适应宫外环境的时期，其问题多由于适应不良所引起，如环境过冷、过热均不相适应。其它如先天性缺陷、早产、畸形等。新生儿期免疫功能不足，皮肤粘膜及其它屏障功能差易于感染。生长发育快而消化功能差，故开始喂养起即应十分重视逐渐适应其消化功能等。
新生儿期的保健措施重点是合理喂养，最好选用母乳喂养，保护隔离，预防感染，近年来强调产妇与新生儿即刻接触并于数小时内开始哺乳，不仅可以促进母乳分泌，而且对建立母婴相依感情有重要作用。
（三）婴儿期：自出生28天至1岁，此期以乳类为主食，生长发育迅速，如身长增长50%，体重增加200%，头围增加30%，开始出乳牙，能坐，会爬并开始学走，其生理功能仍在发育中，如此快的生长发育就需要的足够的营养供应，而消化功能不足，免疫功能差，易患急性感染性疾病及消化功能紊乱，营养不良等。
婴儿期保健措施：提供母乳喂养，合理人工喂养及时添加辅食，有计划地进行各种预防接种，注意预防呼吸道感染，促进正常生长发育。
（四）幼儿期：1～3岁。该期生长发育速度减慢，大脑皮质功能进一步完善，语言表达能力逐渐丰富，模仿性增强，智能发育快，要求增多，能独立行走、活动，见识范围迅速扩大，接触事物增多，但仍缺乏自我识别能力。感染性疾病及传染病多。
保健措施：进行合理喂养并养成良好的饮食及卫生习惯，进行语言训练及早期教育，注意安全护理及预防传染病。
（五）学龄前期：3～6岁。学龄前期儿童的体格发育速度减慢，智能发育进一步加快，求知欲强，好问，好奇心强，自我控制能力仍差。
保健措施：本期应重视潜在智能的开发，但应循序渐进，避免强求，以适应其发育速度，是进行学前教育的重要时期。应培养热爱劳动，爱集体的共产主义思想，仍应注意供应充分营养及安全护理。
（六）学龄期：6～12岁。学龄期儿童除生殖系统以外大部分器官已发育成熟，脏器功能特别是大脑发育更加完善，记忆力强，智力发育迅速，基本接近成人，机体抵抗力增强，感染性疾病减少，但变态反应性疾病如结缔组织病、肾炎、过敏性紫瘢等增多，疾病的表现基本上与成人相似。其保健措施，更应重视思想教育，加强体格锻炼，并宜参加适当劳动。
二、小儿体格及精神发育
（一）体格生长：体格生长具有一定的规律性，年龄越小，增长越快，了解其发育的正常规律便于识别异常情况，从而可及时予以纠正。
1．体重：体重反映了机体生长发育的综合情况，所以是判断健康水平的重要指标，是临床工作中计算药物剂量、输液量和热卡供应等的主要根据，因此十分重要。体重增长有一定的的规律性，但年龄越大体重变动的正常范围也越明显，个体差异平均体重±10%。体重不足或增加缓慢、停滞提示营养不良或有慢性疾患。体重增长过速，超过一般规律，应检查是否为肥胖病。
体重增长的一律规律
⑴新生儿体重：初生体重与母亲营养状况、胎次、婴儿性别等有关，足月新生儿出生体重男婴平均为3.3公斤，女婴平均为3.2公斤。出生体重不足2.5公斤者称未成熟儿。
⑵一岁以内体重增长规律，前半年每月增长约700克，后半年平均每月增长250克，因此，4～5月小儿的体重为初生的2倍6.6公斤。1岁体重为出生的3倍约9公斤。
半岁内体重等于初生体重（公斤）+月龄×0.7
7～12个月体重等于初生体重(公斤)+6×0.7+(月龄- 6) ×0.25
1～2岁体重每月增长0.25公斤，故为9+3=12公斤
2～10岁体重(每年平均增加2公斤)=（年龄- 2）×2+12=年龄×2+8
10～12岁以后进入青春期，体重增加极快，不能按公式计算。
2．身长：足月初生儿的身长约为50厘米。身长增长的规律也是年龄越小，增长越快。第一年增长最快，全年约增长25厘米，因此一岁时身长约为75厘米，一岁后增长减慢，全年增长10厘米，因此2岁小儿身长约85厘米，2岁以后增长更慢平均每年增长5厘米，故2～10岁小儿身长可按下列公式计算:
(年龄-2) ×5+85=年龄×5+75
小儿身长是头、脊柱及下肢的总和，但三者的发育速度是不平衡的，如新生儿头长约占身长的1/4，成人则占1/8，是因为长骨增长较快所致（见图1-1）。
图1-1 胎儿时期至成人时期身躯的比较
[附注] 百分位法
关于儿童体格发育测量值的统计，除用算术均数外，国际上多采用百分位法，百分位数法就是把一组的数量值如体重的公斤数或身长的厘米数按大小顺序排列，求出某个百分位上的数值。当变量值不完全呈正态分布时，百分位数能更准确地反映出所测数值的分布情况。
3．身体各部的生长：
⑴头颅：以头围的增长代表头颅的发育，其测量法平眉弓及枕骨粗隆处的周长。头围增长规律年龄越小增长越快，第一年特别是前半年增长最快，六个月头围约为42厘米，以后更慢，10岁约为50厘米。头围过小及过大均为病理情况，应查明原因及时防治。
囟门：在新生儿，组成头颅的的各骨彼此分离，在枕骨鳞部和顶骨之间有小囟门或后囟门；在额骨与顶骨之间是大囟门即前囟门，随着头颅的增长和颅骨的骨化，囟门渐闭合，有的小儿后囟门于出生时已闭合或微开，最迟于生后2～4月闭合，前囟门最迟18个月时闭合，过早闭合或超过18个月未闭合均为异常。
头围的大小，囟门关闭的早晚在某种程度上与脑的发育及疾病影响有关，囟门关闭过早，头围过小，多见于大脑发育障碍、小头畸形等。囟门关闭过晚，头围过大多见于脑积水、佝偻病、大头畸形等。
前囟门饱满或隆起紧张、波动增强可见于各种原因的颅内压增高，前囟门凹陷可见于脱水或重度营养不良（见图1-2）。
图1-2 前囟测量法
⑵胸围：胸围的测量法为平乳头处全胸围的量度，新生儿胸围比头围约小1.5厘米，1～2岁时胸围与头围相等，2岁以后胸围超过头围。
⑶上臂围：上臂围的测量法，使上肢放松下垂，在肱二头肌最突出处进行测量，测量时软尺只须紧挨皮肤即可，勿压迫皮下组织。上臂围是骨骼、肌肉和皮肤，皮下组织的综合指标，可用以反映皮下脂肪厚度及营养状况。营养良好及营养不良二者相比差别很大，主要用于早期发现营养不良。
⑷上、下部量：身长可分为上部量及下部量。自头顶至耻骨联合上缘为上部量，代表扁骨的生长；自
耻骨联合上缘至脚底为下部量，代表长骨的生长。新生儿的上部量占身长的60%，下部量占身长的40%，
12岁以前各年龄期有一定的比例（图1-1）。对矮小症患者，除测量身长外，尚需测量上下部量，如下部
量过短表示长骨发育障碍，见于克汀病（甲状腺功能低下）及软骨营养障碍。
⑸坐高：头顶至坐骨结节的长度。测量方法：使患儿坐于坐高计的坐盘或一定高度的矮橙上，先使身躯前倾，骶部紧靠坐高计立柱或墙壁，然后坐直，大腿伸面与身躯成直角，与地面平行，大腿与橙面完全接触。膝关节屈曲成直角，足尖向前，两脚平放在地面上，然后测量，一般3岁以上小儿测坐高。出生时坐高占身长的66%，以后下肢增长比躯干快，4岁时坐高占身长的60%，6～7岁后坐高小于身长的60%。
⑹牙齿的发育：小儿乳牙一般多于6～7月开始萌出，也可早于4个月出牙，最迟不超过10个月。若10个月后未出牙，多系异常，应查明原因。乳牙共20颗，最晚于2岁半出齐，若2岁半乳牙仍未出齐也属异常。克汀病、佝偻病，营养不良等患儿出牙较晚。
乳牙数=月龄-6
恒牙于6岁时开始长出，顺序见表1-1。
出牙时一般不伴随任何症状，有的小儿可有暂时流涎、烦躁不安或低热。
表1-1 牙萌出时间程序
数目（个）
萌出时年龄
牙总数
乳 牙
下中切牙
上 切 牙
下侧切牙
第一乳磨牙
尖 牙
第二乳磨牙
恒 牙
第一磨牙（6岁牙）
切 牙
双 尖 牙
尖 牙
第二磨牙
第三磨牙（智齿）
2
4
2
4
4
4
4
8
8
4
4
4
5～10月
6～14月
10～17月
18～24月
20～30月
6～7岁
6～9岁
9～13岁
9～14岁
12～15岁
17～30岁
2
8
12
16
20
4
12
20
24
28
32
⑺骨龄：骨的成熟与生长有直接关系，骨化中心的出现和骨骺与骨干的融合标志着骨的生长结束，故骨龄（骨成熟龄）是生长的较好指标。
评价骨龄最简单的依据是X线片所显示的骨化中心的数目及大小。手及腕X线平片最多用于儿童期，婴儿早期也摄膝及髋关节平片。
表1-2 腕骨骨化中心出现顺序
出生时
1岁
2岁
3岁
4岁
5岁
6岁
7岁
8岁
9岁
10岁
11岁
0
钩状骨
(4个月)
头状骨
(6个月)
桡骨骨骺
三角骨，
掌 骨 骨
骺，指骨
骨骺
月骨
大 多
角骨,
舟骨
豆骨
（二）神经精神发育
神经精神发育的基础是神经系统的生长发育。而神经精神活动是神经系统对内外刺激反应的表现，包括感知、反射、动作、语言及对周围人的感情反应等。神经精神活动的发展取决于神经系统特别是大脑的成熟程度，出生时脑重为体重的20～25%，6个月时为成人脑重的50%，10岁时达90%。出生时脊髓、中脑、桥脑及延髓已发育较好，许多皮层下中枢发育也较早，从而保证了婴儿出生时有较好的循环、呼吸等生命功能。丘脑及下丘脑在出生后数月内发育较快，对体温调节、饥饱等反应有关。大脑皮质较成人薄，各层细胞已开始分化，到3岁时皮质细胞大致分化完成；8岁时已与成人无多大区别。但细胞功能却随着年龄的增长和发育日益复杂化。除了大脑皮质的分层及细胞的分化外，传导神经的髓鞘形成对神经系统的反应也有意义。在婴儿期，由于皮质发育尚不完善，皮质下中枢的兴奋性较高，神经髓鞘形成不全，当外界刺激通过神经传入大脑时，在皮质不易形成一个明确的兴奋灶，兴奋与刺激容易扩散。因此，小儿的神经活动不稳定，反应较迟缓，患病时,特别是高热或中毒时，容易发生烦躁、嗜睡、惊厥或昏迷等神经系统症状。影响神经、精神发育的因素有：①遗传：染色体异常都能发生一定程度的智能迟缓，如21-三体综合征；单基因遗传、多种代谢缺陷病也可引起严重智能迟缓如苯丙酮尿症；多基因遗传也可有智能迟缓。②环境：出生前后严重营养不良，锌、铁等元素缺乏等也可影响智力发育；教养条件也很重要。③个体差异等。
1．感知的发育：①初生儿的视觉器官已相当完善，且发育迅速，生后几天就能辨别光亮和黑暗，新生儿期已能辨别红色及兰色。一个月左右能注视物件，6～8周已能感知物件的大小和形状，4个月能认人。②听觉反应于一个半月开始，二个月能寻找出声的方向，三、四个月能辨别母亲（或保姆）的声音。③嗅觉：三个月小儿对强烈气味有反应。④味觉：新生儿味觉反应较敏感，出生数日就能辨别甜与苦，并对不同味的食物能作出不同的反应。
2.反射：反射是基本的神经活动方式，小儿在出生后数小时即可出现腱反射，一岁以内小儿腱反射较为亢进。三、四个月的小儿四肢屈肌紧张度高，可见阳性克匿格(kernig’s)氏征。二岁以内巴彬斯基(Babinski)氏阳性，也可以是生理现象。二个月以内小儿还有握持反射，拥抱(Moro’s)反射等，都属于生理现象。若在新生儿期，特别是生后数日内，这些反射消失，可能有颅内出血或其它内病。腹壁及提睾反射在新生儿期后方逐渐出现。
3．运动的发育：运动发育表现如下的规律：①“头尾”发展，即运动功能自头端向足端发展（唇、眼、颈、腰、上肢到下肢）；②从泛化到集中；③自近到远，即协调运动先出现于最近身躯的肌群而后发展到四肢；④“正性”的动作（抓握、站起、往前走前）先于相反的动作（放下、坐下、停步）。⑤由粗动作到细动作的规律。
新生儿的动作缓慢而无目的，肌张力强，这是由于大脑发育不成熟的表现。以后由于皮质机能逐渐健全，小儿也就能掌握各种新的动作和技巧，训练对运动发育也起一定的促进作用。
运动发育是视、听、感知及情感发育的综合反应，小儿运动发育正常发生时间是：二、三个月会抬头，四、五个月伸手抓物，六、七个月能独坐，七、八个月会爬，十个月左右扶站，一岁左右扶走，十二至十五个月会独走。至两岁后会做较精细的动作，协调功能也逐渐完善（图1-3）。
图1-3 乳幼儿运动的发育
4．语言的发育：语言是表达思想、观念的心理过程，与智能有直接关系，讲话乃有声的语言行为。说话能力分理解和表达二方面。小儿学语，先理解而后表达，先会发语音而后会应用词和句。在词的理解和应用上，先名词而后动词、形容词、介词等。一般生后二个月即“咿啊”，6～7个月发“爸、妈”音，8～10个月会叫“爸爸”“妈妈”（初语），渐能理解语言的含义，并学会短句，二、三岁时思维、语言发育迅速，模仿性强，语言发育较完善，已能朗诵及唱歌，这时应重视语言训练及正确发音。
语言发育与中枢神经系统的发育有关，故中枢神经系统疾病或染色体畸形都可影响语言发育。在语言发育过程中，正常的听觉器官也很重要，若学话以前丧失听力，就会影响语言发育而为哑，称聋哑病。
以下几个神经精神发育的正常标志，临床上常用作判断婴幼儿智能是否异常的参考指标，应予记住：
抬头2-3个月；
会笑2-3个月；
独坐6-7个月；
初语8-10个月；
独走12-15个月；
小儿智能发育有较大的个体差异，为了开发小儿的潜在智能，合理营养、早期教育和训练是十分重要的。见表1-3。
表1-3 小儿神经精神发育过程
年 龄
动 作
能
粗动作及细动作
语 言 能
应 人 能对人物的反应和行
新生儿
全身无规律、不协调的动作，紧握拳
能号哭
音乐和铃声可使全身活动减少或哭声渐停止，有握持反射
2月
直立位及俯卧位能抬头
能发出和谐的喉音
能微笑，两眼能随移动的人或物而转动
3月
仰卧位时能转为侧位，
能用手摸东西
能伊呀发音
头部可随看到的物或听到的声音转动180度
4月
扶住髋部时能坐，俯卧位时可用两手支撑抬起前半身，能握持玩具
能出声发笑
试抓面前玩具，能玩自己的手，见食物表示喜悦，能较有意识的哭笑
5月
扶其腋下能站直，可用两手各握一玩具
能喃喃地发出单调的音节
能伸手取物、辨别人声
6月
能短暂独坐，用手摇玩具
能识别熟人和陌生人，能拿面前的玩具玩或握住自己的足玩
7月
会翻身，独坐较久，能将玩具从一手换到另一手
能发出“爸爸”“妈妈”等复音，但无意识
能听懂自己的名字，能自己握住饼干吃
8月
会爬、会坐起和躺下，会扶着栏杆站起来，会拍手
会重复大人所发的简单音节
注意观察大人的行动，开始认识物件，两手会传递玩具
9月
试着独站，会从抽屉中取出玩具
能懂“再见”等较复杂语句
见熟人会伸出手来要人抱
10-11月
能独站片刻，扶椅或推车走几步，能用手指拿东西
开始用单词
能模仿成人动作，会招手“再见”，抱奶瓶自食
12月
可独走，或弯腰拾东西，会将圆圈套在木棍上
能学叫物品名词如灯、碗，或指出自己的手、眼等或以“汪汪”“咪咪”代替狗、猫等
对人事物有喜爱、憎恶之分，穿衣合作用杯喝水，能勉强作潦草笔划
15月
走得很好，能蹲着玩，可正确地选方木块、会叠一块方木块
会说出几个词和自己的名字
能表示同意或不同意，开始学自己吃饭，能学会正确地指出自己的身体各部分
18月
能爬台阶，拉着玩具车走，能倒退几步
会表示大小便、懂命令，会自己进食，会摹仿画横行线或园形，能堆叠方木块或塔形，喜看图、翻书
年 龄
动 作 能
粗动作及细动作
语 言 能
应 人 能
对人物的反应和行为的表现
2岁
能跑，能双脚跳，手的动作更准确，会用匙吃饭
会说2-3个字的构成的句子
能完成简单动作如拾物品，表达喜、怒、恐等，摹仿画直线，白天可控制大小便
3岁
跑、跳稳,会骑三轮车,会一般的洗手、洗脸，穿脱衣服，能将纸张折叠很好
能背诵短歌谣，数几个数
认识图画上的东西，能识别男女，自称“我”表现自尊心，有同情心，怕羞，会摹仿画园圈，能用方木塔桥形
4岁
能爬梯子，会穿鞋，扣衣扣
能唱歌，认识三种颜色
能分辨颜色，数10个数，知道物品用途及性能，会摹仿四方形，穿脱衣服能自理
5岁
能单腿跳，快跑，会系鞋带
会用各种词类，开始识字
能数几十个数，可作简单加减，喜独立自主，形成性格
6-7岁
会简单的劳动和手工，如扫地、擦桌子、剪纸、泥塑、结绳等
说话流利，句法正确，能讲故事，开始写字
能伸手取物、辨别人声
三、免疫系统发育特点
小儿免疫系统总的来说是发育尚不够完善，但由于IgG可通过胎盘传给胎儿，于是出生后6个月以内小儿有母体来的IgG以及自身产生的IgG等，此段时间患麻疹等传染病较少，主要是被动免疫在起作用。
（一）非特异性免疫系统
1．单核-吞噬细胞系统：血液中具有吞噬功能的细胞，主要为中性多核粒细胞和单核细胞，胎儿期开始发育，至出生后可达8～13×109个/L（8000～13000个/mm3），72小时后下降至0.4×109/L（400个/mm3），维持一定低水平，2～3周后再度上升达正常。小儿时期血清中的促吞噬因子功能比成人低，使中性粒细胞的游走能力及吞噬功能差，但其直接杀菌功能与成人相似。另外，单核-吞噬细胞系统还有清除血中微血栓的作用。
2.屏障作用：小儿皮肤粘膜屏障功能差，尤其是新生儿期，易因皮肤粘膜感染而患败血症。血脑屏障发育不成熟，易患颅内感染。其它如胎盘屏障的发育也较差，尤其是前三个月，此时若孕妇患病毒感染，均可通过胎盘引起胎儿先天性病毒感染，常见者有风疹、疱疹、巨细胞病毒等。
图1-4 胎儿及生后血清中主要免疫球蛋白含量的变化
3．体液因素：正常体液中有多种非特异性抗微生物的物质，如补体、溶菌酶、乙型溶解素、备解素及干扰素等均处于一种低水平，因此抗病能力较差。
（二）特异性免疫系统
1．体液免疫：免疫球蛋白是体液免疫的物质基础。
⑴IgG：IgG是免疫球蛋白含量最高者，也是唯一可以通过胎盘传给胎儿的免疫球蛋白。10～12周胎龄可自身合成IgG，含量甚微，但因母体IgG可通过胎盘传给胎儿，而且其含量也随着胎龄增长而不断增加，胎龄8个月时为成人的56%，9个月时为88%，足月新生儿脐血IgG含量可超过母体，而早产儿IgG含量较足月儿低的多。出生后IgG逐步消耗，而自身合成能力尚不足。至1～3岁相当于成人的60%，10～12岁后基本达成人水平。
⑵IgA：胎龄30周左右开始合成极少量IgA，IgA不能通过胎盘，新生儿的IgA来自母亲初乳。生后一个月含量仅成人的2.6%左右，10岁左右达成人水平。分泌型IgA于新生儿、至晚6个月可接近成人水平。对保护婴儿免受损害起着一定的作用。
⑶IgM：胎儿10～12周开始合成IgM，出生时约为成人的10%，以后逐渐上升，1～2岁达成人水平，IgM不能通过胎盘，宫内感染时IgM含量升高。因此，脐血IgM升高，则提示宫内感染。
⑷IgD：胎龄31周开始出现，其自身合成较少，生后脐血含量仅为成人的1%，1岁为10%，2～3岁达成人水平。
⑸IgE：胎龄11周开始合成，7岁左右达成人水平，合胞病毒感染及哮喘患儿均有IgE升高，推测可能与其发病机制有关。
2. 细胞免疫：胎龄15周时，T细胞即随血流从胸腺迁移至全身周围淋巴组织，并参与细胞免疫反应，但其功能尚欠成熟，出生时，T细胞功能已近完善，但因从未接触过抗原，因而须较强抗原刺激才有反应。T辅助淋巴细胞功能在新生儿期尚不成熟，因此辅助B淋巴细胞合成抗体能力较差。
（王瑞华）, http://www.100md.com 参见：
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