第二章胃肠道

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胃肠道疾病的检查主要用钡剂造影，其价值可与内镜检查媲美。USG和CT对了解胃肠道肿瘤的内部结构、胃肠壁的浸润程度和转移等具有特殊意义。这些方法的综合应用对胃肠道肿瘤病期的划分和治疗方案的确定。可提供有力的依据。血管造影用于胃肠道血管性疾病、胃肠道出血的检查和介入治疗，对小肠肿瘤的诊断也有一定价值。MRI在胃肠道疾病的诊断中价值较小。

第一节 X线论断

一、X线检查方法

（一）普通检查

普通检查对胃肠道疾病的诊断价值有限。

（二）造影检查

胃肠道造影所用的造影剂是硫酸钡（barinm sulfate）。钡的原子量高，不易被X线穿透，在胃肠道内与周围组织形成鲜明对比。硫酸钡为白色粉末，不溶于水，不被胃肠道吸收，不引起中毒或过敏反应。应强调的是医用硫酸钡不得混有可溶性钡化物如硫化钡、氯化钡等。应用前依造影要求将钡剂加水调制成不同浓度的混悬液。有胃肠道穿孔时禁用。

胃肠道钡剂造影应注意以下三点；①透视与照片结合，透视可从各个角度观察胃肠道影像，摄影除用于记录透视所见外，更有利于微小病变的显示；②形态与功能并重，形态变化为诊断的主要依据，但功能变化有一定的参考意义；③触诊的使用，按摩及加压可造成胃肠道的不同充盈状态，触知胃肠道管壁是柔软或僵硬、有无肿块、压痛及移动性。

药物辅助造影检查，是利用某些药物改变胃肠道的功能或消除某些功能异常，达到详尽显示病变的目的。例如用抗胆碱药如盐酸山莨菪硷，降低胃肠道张力，有利于显示胃肠道粘膜面的细微结构及微小病变；用于消除胃肠道痉挛，使某些异常如溃疡龛影得以显示；帮助鉴别狭窄是痉挛性还是器质性。

肌肉注射新斯的明或口服胃复安（灭吐灵）可以增强胃肠道紧张力，促进蠕动，在小肠检查时可缩短钡剂运行时间，能在较短的时间内（1~2小时）观察全部小肠。将甘露醇混合在钡剂内服用，也能使钡剂较快地通过小肠，缩短检查时间。

1.钡剂造影检查

按检查范围可分为：①上胃肠道造影：包括食管、胃、十二指肠及上段空肠；②小肠系造影：可在上胃肠道造影后每隔1~2小时检查一次，用于空、回肠及回盲部的检查；③结肠造影；分为钡剂灌肠造影及口服法钡剂造影，前者为检查结肠的基本方法。

按造影方法可分为传统的钡剂造影法和气钡双重造影法。传统的钡剂造影法包括：①粘膜法：应用少量钡剂以显示粘膜皱襞形态，结构，为粘膜像；②充盈法：应用较多钡剂使受检部位完全充盈，显示其轮廓、形状和蠕动等，为充盈像；③加压法；适当压迫受体检部位，推开较多的钡剂以显示病变的某些特征，为加压像。气钡双重造影法；简称双重造影，是先后引入气体与钡剂，使受检部之粘膜面均匀涂布一层钡剂，气体则使管腔膨胀，以显示粘膜面的细微结构及微小异常。

为了检查小肠还可用小肠灌钡造影。将十二指肠导管置于十二指肠远端，在透视下于5～6分钟内灌注低浓度钡剂500～600ml，观察小肠情况。一般20～30分钟到达回盲部；多注入气体并用抗胆碱药行低张双对比造影。

2.血管造影

动脉造影主要用于钡剂检查无所发现的胃肠道出血和和肿。在急性大出血和腹部外伤出血可立即确定出血部位，以便迅速行血管栓塞治疗或手术治疗。

造影方法是以经股动脉穿剌，在透视监视下，将特殊曲度的导管插入腹腔动脉、肠系膜上动脉或肠系膜下动脉，注入造影剂，快速连续摄影，可显示血管发育异常和肿瘤的异常血管，如有大出血可见造影剂自血管逸出。这种将导管放入主动脉一级分支的方法为选择性动脉造影（selective arteriography）。发将导管放入第2～3级分支如胃十二指肠动脉、右结肠动脉等，为超选择性血管造影（superselective angiography）。造影剂量可以大为减少，显影更为清楚。

对于门静高压、食管或胃静脉曲张的患者，可作门静脉造影以及显示侧支循环的走向和程度，为治疗方案的选择提供资料，也可作疗效的追踪观察。

二、正常X线表现

（一）咽部

咽部在侧位上像可以观察。口咽和喉咽（下咽）的前缘由上到下为舌根、会厌奚。会厌和喉，后缘是椎前软组织，轮廓光滑整齐，厚度一般不超过0.5cm，但下咽部以下的椎前软组织厚度可达18mm（包括食的厚度）。吞钡正位观察，上方正中透明区为会厌，其两旁充负的小囊状结构是会厌谿，会厌谿外下方较大的充钡空腔是梨状窝近似菱形且两侧对称，两侧梨状窝中间的透明区是喉头，勿误认为病变。梨状窝向中线汇合，向下引入食管，汇合处有生理狭窄区，长约1cm，相当第6颈椎水平。侧位观察，会厌谿在上方偏前，梨状窝则在下方靠后。吞咽时梨状窝收缩，上移且变小，静止时较宽大。梨状窝内钡剂多为暂时充盈，片刻即排入食管。

（二）食管

食管为一肌肉管道，于第6颈椎水平与下咽部相连，其下端相当第10~11胸椎水平与贲门相连。腹段食管在肝左叶之后向左下斜行入胃。在食管上口与咽连接处以及在膈的食管裂孔处各有一生理性高压区。为上、下食管括约肌。

吞钡后正位观察，食管位于中线偏左。轮廓光滑整齐，管壁伸缩自如，宽度可达2~3cm。右缘可见主动脉弓和左主支气管压迹。右前斜位是观察食管的常用位置，在其前缘可见三个压迹，由上到下为主动脉弓压迹和左心房压变迹（图4-2-1）。在上两个压迹之间，食管往往略显膨出，勿误诊为憩室。在老年，明显迂曲的降主动脉可在食管下段后缘造成另一个压迹。食管的粘膜皱襞表现为数条纤细纵行而平行条纹状影，与胃小弯的粘膜皱襞相连续。

图4-2-1 正常食管（吞钡右前斜位）

食管的蠕动将钡剂由上向下推进，可分两种：第一蠕动波系由下咽动作激发，使钡剂迅速下行，数秒内进入胃。第二蠕动波又名继发蠕动波，由食物团对食管壁的压力引起，常始于主动脉弓水平向下推进。所谓第三收缩波是食管环状肌的局限性不规则收缩性运动，形成波浪状或锯状边缘，出现突然，消失迅速，多发于食管下段，常见于老年和食管贲门失弛缓症患者。深吸气时膈下降，食管裂孔收缩，常使钡剂于膈上主停顿，形成食管下端膈上一小段长约4~5cm的一过性扩张，称为膈壶腹呼气时消失，属正常表现。

贲门上方3~4cm长的一段食管，是从食管过渡到胃的区域，称为胃食管前庭段，具有特殊的神经支配和功能。此段是一高压区，有防止胃内容物返流的重要作用。现在将原来所定下的食管括约肌与胃食管前庭段统称为下食管括约肌。它的左侧壁与胃底形成一个锐角切迹，称为食管胃角或贲门切迹。

（三）胃 胃分胃底、胃体、胃窦三部分及胃小弯和胃大弯（图4-2-2）。胃底立位时含气称胃泡。幽门为长约5mm的短管，宽度随括约肌收缩而异，将胃和十二指肠相连。

图4-2-2 胃各部名称

胃的形状与体型、张力和神经系统的功能状态有关。一般分为四种类型（图4-2-3）。牛角型胃，位置与张力均高，呈横位，上宽下窄，胃角不明显，多见于胖型人。钩型胃，位置与张力中等，胃角明显，胃下极大致位于髂嵴水平。长型胃，又名无力型胃，位置与张力均较低，胃腔上窄下宽如水袋状，胃下极常在髂嵴平面以下，多见于瘦长型人。瀑布型胃，胃底呈囊袋状向后倾，胃泡大，胃体小，张力高，钡先进入后倾的胃底，充满后再溢入胃体，犹如瀑布。

胃的轮廓在胃小弯和胃窦大弯一般光滑整齐。胃体大弯轮廓常呈锯齿状，系横、斜走行的粘膜皱襞所致。

胃的粘膜像皱襞间的沟内充钡，呈条纹状致密影。皱襞则为条状透明影。胃小弯的皱襞平行整齐，向大弯处逐渐变粗而呈横向或斜行。胃底皱襞较粗而弯曲，略呈网状。胃窦粘膜皱襞主要与小弯平行，有时亦可斜行。胃粘膜皱是可塑的，可以自行改变其形状。胃粘膜下层的厚度、粘膜肌层的张力及肌层的收缩与舒张以至服钡多少、加压轻重等对粘膜皱臂的粗细和走向都有影响。一般胃体部粘膜皱襞的宽度不超过5mm。

在胃双重造影片上，上述的粘膜皱襞消失而显示胃微皱襞（fine relief）的影像。胃微皱襞是胃小沟及其勾划出的胃小区。胃小区直径约1~3mm。圆形或类圆形的小隆起，呈网眼状，在胃窦易于见到。胃小沟充钡后表现为很细的线状，宽度小于1mm，粗细深浅均匀。

图4-2-3 胃的分型

胃的蠕动由胃体上部开始，有节律地向幽门方向推进，同时波形逐渐加深，一般同时可见2~3个蠕动波。胃窦没有蠕动波，是整体向心性收缩，使胃窦呈一细管状，将钡剂排入十二指肠。片刻后胃窦又整体舒张，恢复原来状态。但不是每次胃窦收缩都有钡剂排入十二指肠。胃的排空受胃张力，蠕动、幽门功能和精神状态等影向，一般于服钡后2~4小时排空。

（四）十二指肠 十二指肠全程呈C形，将胰头部包绕其中。在描述时，将十二指肠全程称为十二指肠曲（有人称之为弯或袢）。一般分为球部、降部和升部。球部呈锥形，两缘对称，尖部指向右上后方，底部平整，球底两侧称为隐窝或穹窿，幽门开口于底部中央。约在第1腰椎水平处急转向下成为降部。在球部与降部之间还有一小段，称为球后部，其长短差别较大。降部位于第1~3腰椎的右缘，在第3腰椎高度转向左上成为升部。升部在第1~2腰椎水平急转向下续为空肠。

球部轮廓光滑整齐，粘膜皱襞为纵行彼此平行的条纹。降部以下则与空肠相似，多呈羽毛状。球部的运动为整体性收缩，可一次将钡排入降部。降、升部的蠕动多呈波浪状向前推进。十二指肠正常时可有逆蠕动。

低张造影时，十二指肠管径可增宽一倍，羽毛状皱襞消失，代之以横行排列的环状皱襞或呈龟背状花纹。降部内缘可较平直或略凸，有者可在内缘中段交界有一肩样突起，称为岬部，为乳头所在处，其下的一段较平直。平直段内可见纵行皱襞。十二指肠乳头易于显示，位于降部中段的内缘附近，呈圆形或椭圆形透明区，一般直径不超过1.5cm。

（五）空肠与回肠

空肠与回肠之间没有明确的分界，但上段空肠与下段回肠的表现大不相同。空肠大部分位于左上中腹，富于环状皱襞且蠕动活跃，常显示为羽毛状影像，如肠内钡剂少则表现为雪花状。回肠肠腔略小，皱襞少而浅，蠕动不活跃，常显示为充盈像，轮廓光滑。肠管充钡较少、收缩或加压时可以显示其皱襞影像，呈纵行或斜行。末段回肠自盆腔向右上行与盲肠相接。回盲瓣的上下缘呈唇状突起，可在充钡的盲肠中形成透明影。蜿蜒盘曲的肠管称为肠曲或肠袢。小肠的蠕动是推进性运动，空肠蠕动迅速有力，回肠慢而弱。有时可见分节运动。服钡后2~6小时钡先端可达盲肠，7~9小时肠排空。

（六）大肠 大肠绕行于腹四周。横结肠和乙状结肠的位置及长度变化较大，其余各段大肠较固定。直肠居骶骨之前，其后部与骶骨前部紧密相邻。直肠壶腹为大肠中最宽的部分，其次为盲肠，盲肠以下的肠管则逐渐变小。大肠的长度和宽度随肠管的充盈状态及张力而不同，位置还与患体位和呼吸状态有关。

结肠X线表现的主要特征，是充钡时可见多数大致对称的袋状凸出，为结肠袋（图4-2-4）。它们之间由半月襞形成不完全的间隔。结肠袋的数目、深浅、大小因人因时而异，横结肠以上较明显，降结肠以下逐渐变浅，至乙状结肠接近消失。充盈过满或肠管收缩均可使结肠袋消失。直结肠没有结肠袋，但在壶腹的两侧和前壁可见浅切迹，由半月形皱襞所造成。大肠的粘膜皱襞表现为纵、横、斜三种方向交错结合的纹理。盲肠与升、横结肠的皱襞较密，以斜行及横行为主，降结肠以下皱襞渐稀且以纵行为主。大肠的蠕动主要是总体蠕动，右半结肠出现强烈的收缩，成细条状，将钡剂迅速推向远侧。结肠的充盈和排空时间差异较大，一般服钡后24~48小时排空。

图4-2-4 正常大肠（充盈像）

阑尾在钡餐或钡灌肠时可能显影，呈长条状影位于盲肠内下方。一般粗细均匀，边缘光滑，易于推动。阑尾不显影、充盈不均或其中有粪石而造成充盈缺损不一定是病理性的，阑尾的排空时间与盲肠相同，但有时可以延迟达72小时。

在双重造影照片上，有可能见到结肠的微皱襞，又称无名沟或无名线，这是一些纤细、长短不等、相距不足1mm、与肠垂直的线条影，它们可以平行，或成网状。观察微皱襞的形态有助于结肠病变的早期诊断。

三、基本病变X线表现

钡剂造影显示的是胃肠道内腔或内壁。当胃肠道病变引起粘膜和管腔改变时，可由造影检查显示。胃肠道肿瘤、溃疡、炎症可以造成形态和功能的改变。

（一）轮廓的改变

胃肠道壁上的病变，可使其轮廓发生改变。

1.龛影 龛影（crater）是由充钡的胃肠轮廓某局部向外突出的含钡影像（图4-2-5）。来自胃肠道壁的局限性缺损，见于胃肠道溃疡，也是作为描述溃疡的钡剂造影表现。切线位易于显示，轴位投影则呈钡斑与胃肠道重迭。

图4-2-5 胃小弯溃疡示意图

胃肠道憩室则表现为肠轮廓上向外膨出的囊袋状影像，与龛影表现不同。

2.充盈缺损

充盈缺损（filling defect）是充钡胃肠轮廓某局部向内突入未被钡剂充盈的影像（图4-2-6），来自胃肠道上局限性肿块，多见于胃肠瘤，也是肿瘤的直接征象。也见于胃肠炎性肉芽肿和异物。

图4-2-6 食管癌示意图 A标本所见，食管腔内

有菜花状肿物 B造影所见，服钡剂后

显示为充盈缺损

（二）粘膜与粘膜皱襞的改变 粘膜的异常表现对发现早期病变和鉴别诊断有重要意义。

1.粘膜破坏 表现为粘膜皱襞影像消失，代之以杂乱不规则的钡影，大都由于恶性肿瘤侵蚀所致。粘膜破坏与正常皱襞常有明确的分界，造成粘膜皱襞中断的表现。

2.粘膜皱襞平坦 表现为皱襞的条纹状影变得不明显，严重时可完全消失。造成这种表现的原因有二：一是粘膜和粘膜下层被恶性肿瘤浸润，其特点是形态较为固定而僵硬，与正常粘膜有明显分界，常出现在肿瘤破坏区的周围。另一类是由于粘膜和粘膜下层的炎性水肿引起，与正常粘膜皱襞无锐利的分界而逐渐移行，常见于溃疡龛影的周围。

3.粘膜皱襞增宽和迂曲 是由粘膜和粘膜下层的炎性浸润、肿胀和结缔组织增生引起，表现为透明条纹影的增宽，也称为粘膜皱襞的肥厚和肥大，常伴有皱襞的迂曲和紊乱，多见于慢性胃炎（图4-2-7）。粘膜下静脉曲张也常表现为皱襞的增宽和迂曲。

图4-2-7 慢性胃炎

胃粘膜皱襞增粗、迂曲

4.粘膜皱襞纠集 表现为皱襞从四周向病变区集中，呈放射状。常由慢性溃疡性病变产生纤维结缔组织增生（瘢痕收缩）而造成。有时硬癌（浸润型癌）的收缩作用也能造成类似的改变，但较僵硬而不均匀。

5.胃小区及胃沟异常 胃小区及胃沟的异常在疾病的诊断中有较大价值。中度和重度萎缩性胃炎，胃小沟宽增宽、密度增高，胃小区增，且大小不均。炎性糜烂使胃小沟和胃小区破坏消失，有小片不规则钡剂存在其中。良性溃疡周围胃小区和胃小沟存在，但大小粗细不均。癌瘤局部胃小区和胃小沟完全破坏消失，其周围可见极不规则的沟纹。因胃小区和胃小沟完全破坏消失，其周围可见极不规则的沟纹。因胃小区和胃小沟并不是总能清晰显示，判断时要慎重。

（三）腔大小的改变

超正常范围的持久性管腔缩小为狭窄。炎症性纤维组织增生所造成的狭窄，范围较多广泛或具有分段性，边缘较整齐。癌瘤造成的狭窄范围多较局限，边缘多不整齐，且管壁僵硬，局部常触及包块。外在压迫引起的狭窄多在管腔一侧，可见整齐的压迹或伴有移位。先天性狭窄边缘多光滑而较局限。肠粘连引起的狭窄形状较不规则，肠管的移动主受限，甚或互相聚拢。痉挛造成的狭窄，形状可以改变，痉挛消除后即恢复正常。

超过正常限度的持久性管腔增大为扩张或扩大。胃肠扩张多由于远侧有狭窄或由于紧张力降低，常累及较长范围。由梗阻引起的管腔扩大常有液体和气体的积聚，并有蠕动增强，例如幽门梗阻和肠梗阻。由于紧张力降低引起的管腔扩大没有通过障碍，也有液体和气体积聚，但蠕动减弱。发现管腔扩张伴蠕动增强时，应注意显示狭窄的部位、程度、范围等，以明确诊断。

（四）位置及可动性的改变 病变的压迫和推移可改变胃肠道的位置。推移常使某处比较“拥挤”，而另外又比较空虚。压迫常使胃或肠管出现弧形压迹，多可拉及肿物。粘连与牵拉除造成位置改变以外，还常引起可动性受限。先天性异常可以使胃肠道改变，例如盲肠位过高或过低等。胃肠道可动性受性主要见于粘性病变。先天性固定不良或腹水，肠管可动性加大。

（五）功能性改变 胃肠道器质性病变常有功能性改变，包括张力、蠕动、运动力和分泌功能等改变，但功能性改变也可以单独存在。

1.张力的改变 胃肠道有一定的张力，维持管腔的正常大小，犹如一个弹性口袋具有一定的松紧度一样。张力由神经系统调节和平衡。迷走神经兴奋使张力增高，交感神经兴奋或迷走神经麻痹使张力降低。张力高使管腔缩窄、变小、而张力低则使管腔扩大。引起张力改变的原因可以是神经反射性的，也可以由于局部剌激（如溃疡）所致。

痉挛是局部张力增高，多为暂时性。食管痉挛表现为轮呈波浪状，明显时可呈螺旋状。胃大小弯的痉表现为一个或多个深浅不等的凹陷，其边缘光滑。胃窦痉挛表现为胃窦狭窄，但其形状可变，胃壁柔软，使用解痉药物可以消除。幽门痉挛使幽门持久收缩，钡通过幽门及胃排空延迟。十二脂肠和回盲部痉挛使它们充盈不良，一旦充盈迅即排空。肠痉挛使肠管细小，袋形增多，肠壁出现多个凹陷切迹，使肠壁呈波浪状。

2.蠕动的改变 可为蠕动波的多少、深浅、运行速度和方向的改变。蠕动增强表现为波增多、加深和运行加快，蠕动减弱表现为波减少、变浅和运行缓慢。与正常运行方向相的反的蠕动为逆蠕动，可能出现在梗阻区的上方。胃肠的麻痹可使蠕动消失，肿瘤浸润使局部蠕动消失。

3.运动力的改变

运动力为胃肠道输送食物的能力具体表现在钡剂到达和离开某部的时间。例如，服钡后4小时胃尚未排空可认为胃运动力减低或称胃排空延迟。服钡后少于2小时即到达盲肠为小肠运动力增强或通过缓快，超过6小时为运动力减弱或通过缓慢。超过9小时而小肠尚未排空为运动力减低或排空延迟。胃肠道内钡剂的排空同张力、蠕动和括约肌功能等有密切的关系。

4.分泌功能的改变

某些病变可以引起分泌功能的改变。胃分泌增加造成空腹状态下胃液增多，在站立位可见胃内液面，为空腹潴留。服钡时可见钡剂不能均匀地涂布在胃壁上而呈絮片状下降和不均匀分布。小肠分泌增加使粘膜皱襞膜糊或使钡剂分散在分泌液中，呈不定形的片状影。大肠分泌增多时，钡剂附着不良，肠管的轮廓显示不清或在粘液中呈现线条状钡影。

四、胃肠道病症X线表现与诊断

（一）食管静脉曲张 食管静脉曲张（esophageal varices）是门静脉高压的重要并发症，常见于肝硬化。

正常情况下，食管下半段的静脉网与门静脉系统的胃冠状静脉、胃短静脉之间存在着吻合。当门静脉血液受阻时，来自消化器官及脾等的回心血液不能进入肝，而被迫另找出路，大量血液通过胃冠状静脉和胃短静脉进入食管粘膜下静脉和食管周围静脉丛，经奇静脉进入上腔静脉，于是形成食管和胃底静脉曲张。 X线检查是发现食管静脉曲张的有效、简便而安全的一种方法。

早期食管静脉曲张发生于食管下段，表现为粘膜皱襞稍增宽或略为迂曲，有时因皱臂显示不连续而如虚线状，管壁边缘也稍不整齐。典型表现为食管中下段的粘膜皱襞明显增宽、迂曲，呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁边缘呈锯齿状（图4－2－8）。病变加重。上述表现则更为明显，食管张力降低，管腔扩张，蠕动减弱，钡剂排空延迟，病变也逐渐向上发展。本病的食管壁柔软而伸缩自如，是与食管癌的重要鉴别点。

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