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第三节Ct与MRI诊断
http://www.100md.com 《医学影像学》
CT对肾、肾上腺、膀胱和前列腺疾病的诊断优于USG。CT不仅能显示肾盂、肾盏及膀胱内腔，还能显示肾实质和膀胱壁。MRI 在显示病变的内部结构；恶性肿瘤对邻近器官、血管的侵犯情况，有无瘤栓存在；有无远处淋巴结转移；对恶性肿瘤的分期及治疗后的随访、评价，有无瘤复发等，均优于CT。与CT有互补性，可弥补CT的不足。
一、肾
肾CT扫描无需特殊准备。扫描范围上界应略高于肾上极，下迄肾下极，层厚1cm.,扫描12~14层面。一般无需口服造影剂。除怀疑肾结石及有造影剂过敏和肾功能不全时，一般均应常规行增强扫描。采用团注法显示肾动、静脉及肾实质，效果较好。肾盂一般于注造影剂后约2分钟显影。MRI一般采用横断面和冠状面或加矢状面，自旋回波T1WI，以显示解剖结构同时再作横断面T2WI，以判断病变性质。
肾在横断面CT图像上，呈边缘清楚、轮廓光滑的圆形或椭圆形软组织影。肾门部内陷，有肾动、静脉和输尿管进出。平扫时，肾实质密度均一，不能分辨皮质与髓质，CT值为30~50Hu。利尿作用强时，密度降低，仅约15Hu。增强扫描，肾实质密度增高，CT值达80~120Hu。肾盂与肾盏平扫时为水样密度，增强扫描密度明显增高。肾盂大小不定。输尿管平扫呈点状影，增强扫描密度高，易于辨认，肾筋膜在50％例可显影，呈横行细线状致密影，居肾之前后。 MRI可清楚显示肾。T1WI上，肾皮质呈中等强度信号，肾髓质信号低于肾皮质，二者形成皮髓质差异。但T2WI，二者差异不显，整个肾实质均呈高信号。肾盂肾盏因含尿液，信号强度与水相似。肾包膜呈中等强度信号，与肌肉、纤维性病变相似。肾周脂肪在T1WI和T2WI上，信号均较高。
（一）肾肿瘤 CT对显示肾癌、肾盂癌相当准确。还可确定肿瘤的大小、浸润的范围、邻近和远处淋巴结转移，因之有助于分期。MRI对肾肿瘤侵犯肾周、对肾静脉和下腔静脉的侵入及瘤栓情况、对肾包膜的累及等均优于CT。对病变显示的机率也大于CT。
1．肾癌 CT平扫可见密度略低于或等于肾实质的肿块，有时为略高密度。肿瘤边缘光滑或不整，与肾实质分界不清，可突出于肾外。肿瘤内部坏死或囊变为低密度区，钙化与出血则为高密度区。增强扫描，在多血管性肿可见异常血管和肿瘤强化，注射后半分钟，肿瘤血管与强化消失，而肾实质强化，则肿瘤呈低密度（图4－4－7）。少血管性癌则不强化。MRI的T1WI上，肿瘤呈低信号，正常的皮髓质差异于肿瘤区丧失，且可出现肿瘤的假包膜征。较低的环影为受肿瘤压迫的肾质和（或）血管、纤维组织所致。T2WI上肿瘤呈高信号，MRI对于肾癌的分期优于CT，但对肿瘤钙化则较难显示。
图4－4－7 肾癌CT扫描
增强扫描，右肾中部有一肿块，其强化程度低於肾
实质，肿瘤向肾窦突入
肾切除后肾癌复发，无论CT或MRI肾床局部均可见肿块，腹膜后淋巴结可增大。
2．肾盂癌 CT增强扫描显示肾盂内充盈缺损。通过其CT值及形态可帮助除外新鲜血块、囊肿和结石等。肿块浸润肾实质，则需与肾癌鉴别。肿瘤常使肾窦变形并闭塞正常肾窦脂肪。由于肿瘤可向输尿管或膀胱种植转移，CT扫描应包括输尿管及膀胱。肿瘤内偶可见细小钙斑。MRI肿瘤在T1及T2WI上信号与肾皮质信号强度相近，或T2较短。常依肾窦脂肪受压推移征象帮助判断。MRI可更好显示对邻近血管的侵犯。
（二）肾囊肿 CT诊断肾囊肿相当可靠。
单纯肾囊肿在应用CT后，于生体发现率提高。平扫可见肾包膜内圆形或类圆形、边缘光滑、密度均匀、水样密度的病灶，囊壁薄，与正常肾实质分界清楚（图4－4－8）。增强扫描，无强化。表现典型，不难诊断。囊壁可钙化。有时囊肿密度高或囊壁厚，则需与肿瘤内坏死及脓肿鉴别。对这些不典型例，USG和血管造影有一定帮助，必要时行穿刺。
图4－4－8 肾囊肿CT扫描 CT平扫，左肾前部肾囊肿，呈水样密度，圆形、光滑
多囊肾平扫可见两肾增大，呈分叶状外形，内有多个囊肿，大小不等，壁薄。肾实质内可见钙化。还可发现肝、胰、脾的囊肿。平扫多可确诊。 MRI单纯囊肿呈长T1和长T2。边缘较清晰，内在信号均匀一致。多囊肾的囊肿可为单纯囊肿也可为出血性囊肿，故T1WI呈低信号或混杂信号，T2WI呈高信号或混杂信号，既可以均匀也可以不均匀。
（三）肾盂积水 肾积水功能丧失时，IVP上不能显影，CT则易于显示。可见肾盂、肾盏扩大，肾影增大，严重者肾实质变薄。增强检查，肾实质密度低于正常。如对侧正常，经比较易别。当输尿管梗阻不全或在梗阻早期，注射造影剂后，可见不含造影剂的尿与造影剂形成界面。CT不能确诊肾盂积水，还有可能明确期病因。MRI同样可以显示。肾功能差者肾皮髓质差异变得不明显。
（四）肾、输尿管结石 阳性结石，平扫易于发现，为肾、输尿管内大小与形状不一的高密度影，阴性结石也为高密度影。当IVP上发现充盈缺损，难于判断为阴性结石、凝血块与肾盂癌时，CT有鉴别意义。结石或钙化，MRI价值较低。
（五）肾外伤 CT及MRI诊断外伤并分期。可显示肾实质的不全裂伤及肾内血肿，完全性肾裂伤、肾断离，肾包膜下血肿、肾周间隙或腹膜后其他间隙血肿，新鲜出血，CT平扫可见局部密度增高。血肿液化，则密度减低。增强扫描，肾实质内出血或血肿区的密度常低于增强的正常肾实质的密度。肾盂内可因有血块占据而充盈不佳。MRI可更好显示出血并评价出血所处阶段。
（六）肾炎性疾病 急性肾感染，如肾脓肿，CT平扫可显示比正常肾实质密度略低的病灶，但肾的增大不显著。增强扫描病灶的边缘清晰，密度较低。其内方为脓肿壁，较厚，可不均匀。脓肿中心不增强，为坏死、液化区。一般不大，直径约1~2cm。需与肾囊肿或肿瘤区别，结合史及临床表现，诊断不难。MRI所见,在形态学方面与CT相似。
肾结核属慢性炎症。早期CT扫描改变较轻，易忽略。进展期可见肾盂积水、脓肿和肾实质萎缩等。肾内钙化，CT较易显示，但MRI则较困难。
二、肾上腺 CT和MRI对肾上腺及其病变的显示率很高。因此，是诊断肾上腺疾病的重要影像学手段。MRI由于可三维成像，又可根据不同脉冲序列信号强度变化分析病变性质，比CT有更大的优势。
肾上腺CT扫描无需特殊准备，短扫描时间、薄层面和放大扫描，对显示肾上腺及其病变较好。，后面包括肾上极上方到肾门的平面。无需口服造剂。增强扫描有助于观察肿瘤内的血管结构，并判断有无肝转移。
肾上腺横断面CT图像，正常呈倒V形、倒Y形，三角形或线状，尖嵴向前，内、外肢后伸。边缘光滑，不出现结节状轮廓。增强扫描，则均一强化。MRI正常上腺的T1WI和T2WI上信号强度与肝相近。
（一）嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤来自肾上腺髓质嗜铬细胞。肿瘤直径常大于2cm，CT多可查出。由于10％~15%可发生在肾上腺以外，因此如未发现肾上腺肿瘤，应对其他部位，特别是腹部进行扫描。在成人10％、小儿20％肿瘤为两侧性。临床表现主要是阵发性或持续性高血压，发作持续几分钟至几小时后血然缓解。 CT表现为边缘清楚，密度均匀，直径为2~4cm的肿块。肿瘤内坏死表现为低密度，还可钙化。增强扫描可见强化。嗜铬细胞瘤中10％~15%为恶性，肿瘤多较大，只靠CT表现难于分辨良性或恶性。但如有腹膜后淋巴结转移、邻近组织浸润和肝转移，则可诊断为恶性。 MRI因肿瘤含水较多，T1WI呈低信号，T2WI呈显著高信号。多数病变信号较均匀，少数因肿瘤内出血、坏死致信号不均匀。
（二）肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质腺瘤CT可见边缘光滑、圆形或椭圆形肿瘤，密度均匀，等于或低于肾的密度。增强扫描有均一强化。对侧肾上腺萎缩变小，但也可正常。肾上腺皮质瘤因分泌的激素性质不同，而有原发性醛固酮增多症和皮质醇增多症之分。前者腺瘤较小。约0.5~0.3cm。后者腺瘤较大，约2~8cm。均表现为圆形或椭圆形肿块。前者因瘤体小，常仅累及肾上腺的某一部分。两种功能性异常除腺瘤外也可因相应的肾上腺皮质增生所致。MRI腺瘤在T1和T2WI上信号强度与肝的信号相似或稍低于肝（图4－4－9）。
横断面
冠状面
图4－4－9 右肾上腺腺瘤MRI（T1WI）
（三）肾上腺皮质增生和萎缩 肾上腺皮质增生，CT表现为两侧肾上腺增大，轮廓饱满，或伴有多发结节。但肾上腺大小、形状正常者也不少见。
慢性肾上腺皮质功能减退，即Addison病。多因自身免疫异常引起特发性肾上腺萎缩后致。也见于结核、淀粉样变和两侧肾上腺转移瘤等。 CT表现为两侧肾上腺萎缩变小。结核性者可见一侧或两侧肾上腺钙化。
三、膀胱与前列腺 CT与MRI均适于诊断膀胱和前列腺疾病。但对于显示病变向器官邻近脂肪组织的侵犯，对于显示前列腺内在组织结构，例如显示中央区和周围区以及移行区，MRI优于CT。因此，对膀胱和前列腺疾病的诊断，MRI更好。 CT检查膀胱，需适当胀满，以区分膀胱壁与内腔。多饮水、不排尿以充胀膀胱，方法简便，但不够准确。经尿道插管注入低浓度碘造剂、生理盐水、空气或CO2气充胀膀胱易显示病变。
常规用横断面扫描，由耻骨联合向上到骨盆上缘，层厚1cm 。膀胱顶部或底部肿瘤或前列腺癌侵犯膀胱底部最好用冠状重建。增强扫描可使输尿管显影，有助于鉴别增大的淋巴结，但扫描膀胱要在膀胱充盈造影剂的早期，因为过晚，膀胱内造影剂过浓，易发生伪影。 MRI除横断面外，需如作矢面或（和）冠状面扫描，尤其是膀胱三角区病变。多回波扫描有助于判断病变组织特点及向邻近浸润。
膀胱居盆腔前部，大小形状因盈程度和层面高低而不同。CT上膀胱呈软组织密度，厚度均匀。闭孔平面可见前列腺，呈类圆形，为均一的软组织密度。中心小圆形低密度区为尿道。前列腺后方有肛门外括约肌,为软组织密度。与前列腺界限不清，再上层面可见直肠，与前列腺分界清楚。膀胱底背侧，与前列腺相连之精囊，呈两侧对称外突的突出物。精囊与膀胱后壁的间隙为精囊角。
正常前列腺在T1WI上呈较低信号，比较均匀，T2WI上可显示中央区、移行和周围区。中央区信号稍低，周围区因腺体含水量较大，信号较强，移行区很细窄，信号低。
（一）膀胱癌 CT诊断膀胱癌比较简便、准确。可见由膀胱壁突入膀胱腔内的软组织肿块，还可埂明向壁内的浸润，表现为局部增厚。邻近组织的浸润和淋巴结转移，CT也可发现。因之，CT对膀胱癌的分期有帮助。 MRI检查，尤其是增强扫描较有利于早期诊断和鉴别诊断以及肿瘤的分期（图4－4－10）。
膀胱癌切除术后复查，MRI有助于区分术后瘢痕或肿瘤复发。
图4－4－10 膀胱癌
膀胱腔内突起的肿块（白↓），
肿瘤已侵犯至壁外（黑↑）
（二）前列腺肥大与前列腺癌 前列腺的大小同年龄有关，但一般其直径不超过5cm。前列腺肥大可,见前列腺向膀胱底突入。边缘光滑，密度均匀，一般是两侧对称，便可一侧肥大明显。冠状面显示更为清楚。
前列腺癌在包膜内生长时，CT难于确诊，只有当侵破包膜向周围脂肪组织中浸润时才可能诊断。表现为前列腺轮廓不整，密度不均。直肠前壁及膀胱壁可被浸润，精囊角消失。CT还可发现淋巴结转移和盆骨转移。CT对前列腺癌的分期有帮助。 MRI上，因前腺增生主要发生于中央区，故T2WI上显示中区央增大。而前列腺癌多发生于周围区，致使周围区在T2WI上信号有局限低或稍低信号的结节影。因此MRI比CT更具诊断价值。但前列腺癌的MRI表现不典型时，诊断仍较困难。
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