反流性疾病_肾上腺_安定(理论书籍)

第三章反流性疾病

http://www.100md.com 《胃肠动力检查手册》

3.1 胃食管反流

3.3 胃食管反流的表现

3.2 十二指肠胃食管反流——胆汁反流

3.1 胃食管反流

胃食管反流为胃内容物通过下食管括约肌（LES）逆流入食管。这是一种常见的现象，可伴或不伴症状。

正常情况下胃分泌酸故pH为1.5-2.0,而食管腔内pH约为中性（pH为6.0-7.0）。当发生胃食管反流时，远段食管内pH明显降低。

胃食管反流可分为二种类型，一种为正常的生理性反流，另一种为发生于胃食管反流病（GERD）的病理性反流。

生理性反流

·　主要于餐后发生

·　正常情况下不引起症状

·　每次反流时间短

·　睡眠状态较少发生生理性反流。

病理性反流（图3.1）

·　频发的长时限反流

·　日间和/或夜间均发生反流

·　可产生症状及食管炎症或粘膜损伤。

病因 GERD由酸性胃内容物病理性反流造成。有许多因素与GERD的发生有关：

图3.1病理性反流时食管粘膜酸暴露时间延长，故产生症状及造成食管粘膜损伤。食管内酸反流的后果与手置于烛火上时相似，若手很快掠过火苗时不会烧伤，而长时间置于火上则会烧伤。

1 下食管括约肌功能不全。

2 短暂性下食管括约肌松弛。

3 食管酸清除不足或延迟。

4 胃的疾病使生理性反流增加。

1 下食管括约肌关闭不全

许多GERD患者均有机械性LES关闭不全。此类患者若腹压突然升高即会发生胃内容物反流入食管。 LES抗胃食管反流的功能依靠以下几方面：

·　LES压力

·　LES位于腹腔内长度

·　LES总长度。 LES压力 LES的基础压（或称静息压）比其上方的食管和/或其下方的胃均更高。正常LES压为10～35mmHg。此压力值随呼吸、体位、运动及移行性运动复合波而波动。LES紧张性还有明显的昼夜变化，睡眠时LES压力最高而餐后最低。

严重反流病患者常见低的LES静息压，但大部分GERD患者LES压力是正常的，只是LES似更易于发生突然的短暂性食管下括约肌松弛（TLESR）（见第55页）。

激素的影响对LES张力的影响也很重要。妊娠时黄体酮水平高可致LES张力降低，这与同时存在的腹内压增高及胃位置改变共同造成严重反流。

一些药物（表3.1）及食物（图3.2）可降低LES静息压而引起反流增加。

表3.1 降低LES压的药物

抗胆碱能药（或有抗胆碱能副作用的食物）

β-肾上腺素能药物（异丙肾上腺素）

茶碱

安定类

钙阻滞剂（异博定，尼氟地平）

鸦片制剂

图3.2 降低LES压的食物。

腹段LES 的长度 LES的一部分位于腹腔内是很重要的，这样因接受腹内压力可提高其紧张性。当腹内压增加时LES张力增加（图3.3）。

腹内LES长度较短时，LES关闭不全的危险较大。 LES全长

括约肌的全长（正常为2-5cm）在防反流方面也很重要。LES越短，其关闭不全的可能性越大。

食管裂孔疝

当LES与膈肌脚之间的解剖关系改变时，会影响LES的功能(图3.4)。

膈肌脚收缩可增加LES的张力。吸气时膈肌脚收缩，增加了LES压力从而而在腹内压升高时防止反流发生。否则吸气时增加的腹压可能促进反流。

食管裂孔疝患者的LES向近端移位，此时膈肌位于LES以下。吸气时因膈肌的收缩位于LES以下，故LES压力不升高。

食管裂孔疝时膈肌收缩妨碍了食管的排空，减弱了食管酸清除能力（图3.4）。

图3.3 LES及其腹腔内位置。LES关闭及开放时的压力。

图3.4 食管裂孔疝对胃食管连接处解剖结构的影响。

2 短暂LES松弛（图3.5） TLESR是指与吞咽过程无关的短时间LES松弛（压力降至胃内压水平并持续至少10秒）。

短暂LES松弛的意义尚未完全明了，但已知它可能是造成生理性和病理性反流的最重要因素。已发现在LES压力正常的GERD患者，TLESR是发生反流的最常见机制。

胃扩张被认为是造成TLESR的最关键的原因之一。餐后生理性和病理性胃食管反流均增多可能就是由于胃扩张引起的。

3 食管酸清除不足或延迟

食管酸清除定义为食管pH回升至4以上。有三个因素对食管酸清除很重要：

1 重力。

2 食管运动功能：

（a）原发性蠕动——由主动的咽部吞咽发动，是食管的主要运动方式，可清除食管内的反流物。在白天正常人大约每小时吞咽60次，每次吞咽均引发原发性蠕动。夜间吞咽频率减至约每小时6次。

(b)

继发性蠕动发生前无咽部吞咽，可由食管扩张或酸化所诱发，但它常不能达到清除酸的效果。

图3.5 测压术中所见TLESR。箭头所指为吞咽过程中LES松弛，而TLESR的发生与吞咽动作无关。TLESR时可见pH降低。用图经The Medicine Group (Education)有限公司许可。

食管蠕动障碍导致不能从食管清除酸，从而使食管接触酸的时间延长。

3 唾液含碳酸氢盐，是食管内酸的自然缓冲液，它可中和蠕动波清除后残留的少量酸。

4 增加生理性反流的胃疾病

（a）胃扩张及出口梗阻

胃出口梗阻

可使胃内压升高和/或胃膨胀。这样会造成胃内容物经正常的LES反流入食管。

出口梗阻常由十二指肠溃疡造成的胃出口疤痕及狭窄所引起。

图3.6 容受性舒张差导致胃内压升高。

迷走神经切除和糖尿病神经病变

此病变因为影响了胃的正常容受性舒张，所以造成胃内压升高。胃内压升高可致胃内容物反流（图3.6）。

胃过度扩张（图3.7）

胃扩张时LES变短从而影响其功能。胃过度扩张的原因有：

·　吞气症。因患者有反流，为清除食管内反流物而习惯性吞咽

·　进食过量

·　由于溃疡或恶性肿瘤等致胃出口梗阻。

（b）胃排空延迟

胃长时间膨胀可促使胃内容物在短暂LES松弛（TLESR）时反流。有资料表明胃郁积还会增加短暂性松弛的频率。

胃排空延迟可由下列原因引起：

·　晚期糖尿病引起的胃张力缺乏

·　弥漫性神经肌肉疾病

图3.7 用气球来比拟胃：胃过度扩张致LES变短。

图3.8 GERD主要发病机理小结。

·　迷走神经切除术

·　特发性胃轻瘫，可能由病毒感染引起

·　幽门功能障碍和十二指肠运动障碍亦可减少胃排空。

图3.8表示与GERD发病有关的各主要因素。

症状

与GERD有关的症状包括（图3.9）：

·　烧心

·　反酸

·　胸痛

·　吞咽困难

·　慢性咳嗽

·　声音嘶哑

·　喉炎

·　哮喘

·　牙齿腐烂。

图3.9 GERD患者疼痛可能分布的部位。 GERD的病理表现范围很广，可出现多种症状中的任何一种。但症状的严重程度并不能准确地代表疾病的严重程度，且研究反流和症状之间的关系时发现，85%的反流（以食管内pH降至4以下作为标准）是无症状的。

鉴别诊断

·　食管癌

·　消化性溃疡

·　缺血性心脏病（IHD）

·　非消化性食管炎。

诊断措施

对可疑GERD的检查程序见图3.10。

形态学诊断

内镜及活检

·　可观察胃食管反流引起食管粘膜的大体变化。但无任何肉眼可见的食管损伤时也可能存在GERD

·　除外可能引起上述症状的其他疾病。

食管X线钡透

有助于鉴别GERD相关的梗阻性病变如食管环或狭窄；也可对食管和胃的解剖以及食管裂孔疝的大小和位置进行详细检查，还可在一定程度上研究食管的推进情况（运用吞钡）。

图3.10 对疑似GERD患者的检查程序。

功能性诊断

胃食管闪烁扫描

为一种相对简便的非侵入性检查。患者进食放射性同位素（通常为锝）标记的液体或液-固混合试餐后，通过体外γ计数器监测试餐通过食管的情况。

然而此方法诊断GERD的敏感性和特异性均有争议。检查时病人状况并非生理性的，而且观察时间太短。

食管测压

依据食管测压无法诊断GERD，但可提供病理生理方面的有用指标。可测定LES的压力、位置和长度，以及食管的蠕动类型。若需放置pH电极，可用食管测压法对LES进行定位（见8.4）。

便携式24小时pH监测

对于确定病理性胃食管反流很重要（见8.2）.可检测以下多种指标：

·　反流的持续时间

·　反流次数

·　反流发生时的资料

·　症状-反流相关性

·　食管对反流酸的清除情况。

3.2 十二指肠胃食管反流——胆汁反流

十二指肠胃食管反流是指十二指肠内容物如胆汁、胰液和肠液反流至胃和食管。

有人认为十二指肠内容物病理性反流入胃，与胃炎、胃溃疡、胃癌、消化不良及胆囊切除术后综合症的发生有关。然而对这种联系仍有很大争议。

食管内十二指肠内容物反流被认为与胃食管反流的并发症（如食管炎，Barrett食管和食管癌）的发生有关，可能与酸反流起协同作用。这方面也是相当有争议的，而且胆汁反流的作用仍有待明确。

病因

十二指肠胃反流及十二指肠胃食管反流的病理机制仍未阐明，理论上至少有几种因素与它有关：

·　括约肌功能不全：使十二指肠内容物易经幽门和LES达胃和食管

·　胃窦十二肠动力障碍——胃窦、幽门及十二指肠运动不协调可引起十二指肠内容物逆流

·　胃大部切除术后——此时抗反流屏障已被手术切除（图3.11）。

理论上十二指肠胃食管反流可经由两种方式加重胃食管反流：

·　增加胃的容积而致胃食管反流的危险性增加。

·　反流物中有新成分如含胆汁和胰酶的十二指肠液，可能对食管粘膜有损伤作用。

症状

许多确有十二指肠胃食管反流的人并无任何症状。下列症状可能与此型反流有关，但未得到肯定：

图3.11

胃部分切除术的常见类型。

·　反胃

·　烧心

·　恶心

·　腹胀

·　腹部膨隆

·　呕吐胆汁

·　胸痛

鉴别诊断

·　胃食管酸反流

·　食管癌

·　消化性溃疡

·　胆石症。

诊断措施

形态学诊断

内镜及活检

·　可排除能引起上述症状的其他病理情况

·　可观察由十二指肠胃食管反流引起的任何食管或胃粘膜损伤。

功能性诊断

24小时pH监测

可结合进行24小时食管和胃pH监测，当胃内pH升高时可一定程度上怀疑十二指肠胃食管反流。但最困难的是鉴别混合性反流，因为十二指肠胃食管反流常合并酸反流，故混合性反流时食管pH并不升高。而且即使检测到食管pH升高，也很难区别此升高是由于十二指肠胃食管反流，抑或与食管内正常pH环境有关，因为唾液和许多食物的pH均＞7。

图3.12 胆红素吸收光谱。

便携式分光光度测定法

反流的十二指肠内容物内有含胆红素的胆汁，可用胆红素作为标记来检测胆汁反流。用分光光度计测定时，胆红素在可见光光谱内的453nm处有一特征性的吸收高峰（图3.12）。用一个能将光信号导入胃肠道腔内的专门控头来检测食管或胃内的胆红素，然后光信号反射回光纤束内的光电系统，后者测算出对所发射光的相应波长（453nm）的吸收值，此吸收值与腔内胆红素的浓度成正比（见8.3）。

3.3 胃食管反流的表现

1 非心源性胸痛

非心源性胸痛（NCCP）是指临床表现为典型心脏病样胸痛，但检查并未发现心脏疾病。疼痛可能源于食管（图3.13）。

食管的感觉神经纤维随交感神经于T1至T6之间进入脊髓（主要是T4到T6），此区域亦接收心脏的感觉神经输入。

这种感觉神经的会聚可解释为何源于食管的痛感可与心脏的疼痛相混淆，常称之为牵涉痛。

然而食管的痛觉感受器仍未明确。食管源性胸痛已被归因为化学感受器（酸和胆汁）及机械感受器（痉挛和扩张）受刺激所造成。温度感受器兴奋也可引起食管源性胸痛。

图3.13 食管和心脏的感觉神经输入。

病因

有几种原因可解释食管源性胸痛：

· 食管酸暴露异常——已发现50%的NCCP患者有食管异常酸暴露

· 食管动力异常

· 十二指肠胃食管反流

· 痛阈下降

· 心理疾病。

症状

胸骨后痛。

鉴别诊断

· IHD

· 肺部疾病

· 骨骼肌肉疼痛。

诊断措施（图3.14）

形态学诊断

内镜

内镜及活检可用来排除可引起胸痛的其他疾病如食管炎、食管溃疡、食管癌等。

功能性诊断

酸灌注试验（Bernstein试验）

患者直立或仰卧位，向食管内灌注盐酸溶液，在不告知患者的情况下变换灌注酸和生理盐水，嘱患者说出任何症状。若患者仅在灌注酸时出现症状（如胸痛）则试验即为阳性。

图3.14 诊断胸痛的程序。

由于便携式食管pH监测的使用增多，此试验已不常用。因观察时间较短，此试验不如24小时pH监测敏感。

24小时pH及压力监测

可有下列作用：

当心肺疾病肯定已除外的情况下，可确定胃食管反流、食管动力异常或其他食管异常是否为胸痛的原因

· 观察胸痛与食管pH测定或食管动力测定所发现异常之间的关系。

通过24小时记录pH、动力及心电图(ECG)，若症状与前两项异常有关则证明NCCP是食管源性的（见8.5）。

2 食管炎

食管炎指的是食管粘膜的炎症。

病因

· 胃食管反流——为食管炎的最常见原因

· 酸性状态下的十二指肠胃食管反流

· 误服或自杀服食腐蚀性物质

霉菌感染；特别是白色念珠菌感染，见于衰弱或免疫功能低下的患者

· 病毒感染——单纯疱疹及巨细胞病毒，常发生于免疫功能损害者

· 结核病，梅毒（少见）

· 长期置胃管

· 尿毒症

· 皮肤病，例如天疱疮和表皮松解性大泡症

· 药物性——“药丸性食管炎’。

症状

患者症状与内镜下所见食管炎严重程度之间，相关性并不强。症状严重的患者不一定真患有严重的食管炎。

因此以下的食管炎症状就与GERD有关：

· 烧心

· 胸骨后痛

· 反胃/呕吐

· 吞咽困难/吞咽疼痛

· 无症状。

诊断措施

内镜（图3.15）

为诊断食管炎的金标准，既可对食管炎进行观察和分型，又可行食管粘膜活检。

以下为Savary和Miller制定的食管炎内镜下分型：

· Ⅰ期：单个或多个纵行非融合的红斑性粘膜损害，常覆有渗出物，发生于胃食和连接处上方或由连接处延伸开来

· Ⅱ期：融合性糜烂和渗出性粘膜损害，但并未累及食管全周

· Ⅲ期：全周性糜烂及渗出病变，覆盖整个食管粘膜

· Ⅳ期：慢性粘膜损害，如伴或不伴狭窄的溃疡。

并发症（图3.16）

· 狭窄形成，可引起吞咽困难

溃疡，可使疼痛加重并放射至背部，并引起吞咽困难和出血。

3 Barrett食管

病因 Barrett食管是慢性GERD的一种并发症。为更好地抵抗反流物的损伤，食管远端的正常鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代（图3.17）。

图3.15

食管远端内镜所见。（a）线状充血糜烂：反流性食管炎。图取自 Cotton & Williams,Practical Gastrointestinal Endoscopy,3rd edn,

1990(Blackwell Science,Oxford),经作者许可。（b）消化性食管狭窄。

图3.16 食管炎的病理生理变化。

图3.17 Barrett食管。 Barrett粘膜的发生有二个重要成因：

1 食管鳞状上皮受损

2 上皮修复时食管内环境异常。

这些又可能与下列有关：

· 慢性反流性食管炎

· 十二指肠胃食管反流

· 酸清除能力减弱与以上任一因素共同存在。

症状 Barrett食管是一种本身不引起任何症状的病理状态。 Barrett食管病人的症状与其基础疾病——GERD或其并发症（如溃疡和狭窄）有关。

并发症

诊断Barrett食管很重要，因为它与食管腺癌的发生有关。 Barrett食管的组织学类型尤为重要：只有肠型化生（以出现杯状细胞为标志）会发展为癌。

图3.18 Barrett食管的内镜下所见。

诊断措施

内镜（图3.18）及活检：

确诊Barrett食管并鉴别其组织学类型、确定不典型增生及腺癌必须经内镜及活检。

4 胃食管反流的呼吸道表现

胃食管反流是慢性喉、支气管、及肺疾病的一个重要病因。

哮喘、慢性咳嗽、支气管炎、吸入性肺炎、喉炎及声嘶均可由反流引起。

病因

防止口腔内容物吸入气道主要依靠协调的吞咽反射，包括声门关闭及气道保护。防止反流的胃内容物吸入的机制包括上食管括约肌（UES）和反流物引起的食管蠕动（图3.19)。万一发生吸入，咳嗽和气管痉挛可保护肺。如果其中某些保护机制减弱则胃食管反流可引起肺部症状。

与胃食管反流相关的肺病，有二个可能的发生机制：

胃内容物实际吸入引起的损伤。反流物与支气管表面直接接触可能引起：（i）刺激咳嗽反射；或（ii）粘膜损伤导致支气管痉挛或液体渗入气道内

图3.19 UES防止胃内容物反流。

· 未发生实际吸入但对反流物起反射性反应。哮喘、咳嗽或喘鸣可能通过一个包含食管感受器和传出通路的反射弧所介导，对此反射弧的刺激会引起支气管痉挛。

（a）反流引起的哮喘

许多非过敏性哮喘患者行24小时pH监测均发现异常胃食管反流。

特别对儿童，胃食管反流可能是哮喘性疾病的一个重要发病原因。许多患复发性呼吸道疾病的儿童均检测到无症状的胃食管反流。

症状

· 气喘

· 慢性咳嗽

· 夜间发作的哮喘

· 声嘶。

检查的适应症

· ?

参见：首页 > 药学版 > 药物手册 > 西药大全一 > 中枢神经系统药 > 镇静催眠药 > 安定

百拇医药网 http://www.100md.com/Html/WestMed/book/107/10703051.htm

婵犵數濮烽弫鎼佸磿閹寸姴绶ら柦妯侯棦濞差亝鍋愰悹鍥皺椤︻厼鈹戦悩缁樻锭婵炲眰鍊濋、姘舵焼瀹ュ棛鍘卞┑鐐村灥瀹曨剟寮搁妶鍡愪簻闁冲搫鍟崢鎾煛鐏炲墽鈽夐柍钘夘樀瀹曪繝鎮欏顔介獎闂備礁鎼ˇ顐﹀疾濠婂吘娑㈠礃椤旇壈鎽曞┑鐐村灦鑿ら柡瀣叄閻擃偊宕堕妸锕€鐨戦梺绋款儐閹歌崵绮嬮幒鏂哄亾閿濆簼绨介柛鏃撶畱椤啴濡堕崱妤€娼戦梺绋款儐閹瑰洭寮诲☉銏″亹鐎规洖娲㈤埀顒佸笚娣囧﹪宕ｆ径濠傤潓闂佸疇顫夐崹鍨暦閸洖鐓橀柣鎰靛墰娴滄瑩姊虹拠鏌ヮ€楃紒鐘茬Ч瀹曟洟宕￠悙宥嗙☉閳藉濮€閻橀潧濮︽俊鐐€栫敮鎺椝囬鐐村€堕柨鏃傜摂濞堜粙鏌ｉ幇顒佲枙闁稿孩姊归〃銉╂倷閸欏鏋犲銈冨灪濡啫鐣烽妸鈺婃晣闁绘劙娼ч幖绋库攽閻樺灚鏆╅柛瀣█楠炴捇顢旈崱妤冪瓘闂佽鍨奸悘鎰洪鍕吅闂佺粯锚閸氣偓缂佹顦靛娲箰鎼达絿鐣甸梺鐟板槻椤戝鐣烽悽绋块唶婵犮埄浜濆Λ鍐极閸屾粎椹抽悗锝庝簻婵″ジ姊绘担鍛婃喐闁稿鍋ら獮鎰板箮閽樺鎽曢梺鍝勬储閸ㄥ綊鐛姀銈嗙厸闁搞儮鏅涘瓭婵犵鈧尙鐭欓柡宀嬬秮婵偓闁宠桨鑳舵禒鈺冪磽閸屾氨孝闁挎洦浜悰顔界節閸ャ劍娅㈤梺缁樓圭亸娆撴偪閳ь剚淇婇悙顏勨偓鏍箰妤ｅ啫纾婚柣鏂挎憸椤╃兘鏌熼幍顔碱暭闁抽攱鍨块弻娑㈡晜鐠囨彃绗岄梺鑽ゅ枑閸ｆ潙煤椤忓嫀褔鏌涢妷顔惧帥婵炶偐鍠栧娲礃閸欏鍎撻梺鐟板暱濮橈妇鎹㈠鑸碘拻濞达絽鎳欒ぐ鎺戝珘妞ゆ帒鍊婚惌娆撴煙閻戞﹩娈曢柛濠傜仛閵囧嫰寮崹顔规寖缂佺偓鍎抽妶鎼佸蓟閿熺姴绀冮柕濞垮劗閸嬫挾绮欓幐搴㈢槑濠电姷鏁告慨顓㈠箯閸愵喖绀嬮柛顭戝亞閺夊綊鏌ｆ惔銏╁晱闁哥姵鐗犻幃銉╂偂鎼达絾娈惧┑顔姐仜閸嬫挸鈹戦埄鍐憙妞わ附濞婇弻娑㈠箻閺夋垹浠哥紓浣虹帛缁嬫捇鍩€椤掍胶鈯曞畝锝呮健閹本绻濋崑鑺ユ閹晠宕ｆ径瀣瀾闂備浇妗ㄧ欢锟犲闯閿濆鈧線寮撮姀鈩冩珕闂佽姤锚椤︿粙鍩€椤掍胶鈽夐柍瑙勫灴閺佸秹宕熼锛勬崟濠电姭鎷冮崨顔界彧缂備緡鍠楅悷锔炬崲濠靛鐐婇柕濞у啫绠版繝鐢靛О閸ㄧ厧鈻斿☉銏℃櫇闁靛牆顦Ч鏌ユ煛閸モ晛鏋戦柛娆忕箻閺岋綁鎮㈤悡搴濆枈濠碘槅鍨崑鎾绘⒒娴ｈ姤銆冪紒鈧担铏圭煋闁圭虎鍠楅崑鈺傜節闂堟侗鍎忕紒鈧崘鈹夸簻妞ゆ挾鍠庨悘锝夋煙鐎电ǹ鍘存慨濠勭帛閹峰懐绮电€ｎ亝鐣伴梻浣告憸婵敻骞戦崶褏鏆︽繝闈涳功閻も偓濠电偞鍨兼ご鎼佸疾閿濆洨纾介柛灞剧懅閸斿秴鐣濋敐鍛仴闁糕斂鍨藉顕€宕奸悢鍝勫箺闂備胶鎳撻顓㈠磿閹寸偟鐟规繛鎴欏灪閻撴洟鏌￠崒姘变虎闁哄棴缍侀弻鈥崇暆鐎ｎ剛鐦堥悗瑙勬礃鐢帡锝炲┑瀣垫晣闁绘﹢娼ч獮鈧紓鍌氬€搁崐鐑芥倿閿曞倶鈧啴宕ㄥ銈呮喘閺屽棗顓奸崨顖氬Е婵＄偑鍊栫敮鎺楀窗濮橆兗缂氶柟閭﹀枤绾惧吋銇勯弮鍥т汗缂佺姴顭烽弻銊モ攽閸繀妲愰梺杞扮閸熸潙鐣烽幒鎴僵闁告鍋為幉銏ゆ⒒娴ｈ棄鍚瑰┑鐐╁亾缂傚倸鍊归懝楣冨煝瀹ュ鏅查柛銉㈡櫇閻撳姊洪崜鑼帥闁哥姵鎹囬崺鈧い鎺嶇缁楁帗銇勯锝囩疄妞ゃ垺锕㈤幃鈺咁敃閿濆孩缍岄梻鍌氬€风欢姘缚瑜嶇叅闁靛牆鎮垮ú顏勎╅柍杞拌兌閸旓箑顪冮妶鍡楃瑨闁稿妫濆銊╂偋閸垻顔曟繝銏ｆ硾椤戝洤煤鐎电硶鍋撶憴鍕８闁搞劏濮ゆ穱濠囧醇閺囩偟鍊為梺闈浨归崕鐑樺閺囥垺鐓熼柣鏂挎憸閻苯顭胯椤ㄥ牓寮鍢夋棃宕崘顏嗏棨濠电姰鍨奸崺鏍礉閺嶎厼纾婚柨婵嗩槹閻撴洟鏌曟径妯虹仩妞も晩鍓欓埥澶愬箻閻熸壆姣㈢紓浣介哺鐢岣胯箛娑樜╃憸蹇涙偩婵傚憡鈷戠憸鐗堝俯濡垵鈹戦悙鈺佷壕闂備浇顕栭崰妤冨垝閹捐绠板┑鐘插暙缁剁偛顭跨捄铏圭伇婵﹦鍋撶换婵嬫偨闂堟稐绮跺銈嗘处閸樹粙骞堥妸锔哄亝闁告劑鍔嶅Σ顒勬⒑閸濆嫮鈻夐柛妯恒偢瀹曞綊宕掗悙瀵稿帾婵犵數鍋熼崑鎾斥枍閸℃稒鐓曢悗锝冨妼婵″ジ妫佹径鎰叆婵犻潧妫欓崳褰掓煛閸℃瑥鏋戝ǎ鍥э躬椤㈡稑顫濋崡鐐╁徍婵犳鍠栭敃銉ヮ渻娴犲鈧線寮撮姀鈩冩珳闂佺硶鍓濋悷锕傤敇婵犳碍鈷掑ù锝堟鐢盯鏌熺喊鍗炰簽闁瑰箍鍨归埞鎴犫偓锝庡墮缁侊箓鏌ｆ惔顖滅У闁哥姵鐗滅划濠氭晲閸℃瑧鐦堟繝鐢靛Т閸婃悂顢旈锔界厵闁哄鍋勬慨鍌涙叏婵犲啯銇濇鐐村姈閹棃鏁愰崒娑辨綌闂傚倷绀侀幖顐︽偋濠婂牆绀堥柣鏃堫棑閺嗭箓鏌ｉ悢绋款棎闁割偒浜弻娑㈠即閵娿儱瀛ｅ┑鐐存綑鐎氼剟鈥旈崘顔嘉ч柛鈩冾殘閻熸劙姊虹紒妯洪嚋缂佺姵鎸搁锝夊箮缁涘鏅滈梺鍓插亞閸犳捇宕㈤柆宥嗏拺闁荤喓澧楅幆鍫㈢磼婢跺缍戦柣锝囨暬瀹曞崬鈽夊▎鎴濆笚闁荤喐绮嶇划鎾崇暦濠婂喚娼╂い鎺戭槹閸嶇敻姊洪棃娴ュ牓寮插⿰鍫濈；闁稿瞼鍋為悡銉╂煟閺傛寧鎯堢€涙繈鏌ｉ悢鍝ユ嚂缂佺姵鎹囬悰顕€寮介鐐殿啇濡炪倖鎸鹃崑鐔哥椤栨粎纾藉ù锝嗗絻娴滅偓绻濋姀锝嗙【闁愁垱娲濋妵鎰板箳閹寸媭妲梻浣呵圭换妤呭磻閹邦兘鏋旈柕鍫濐槹閳锋垹绱撴担璐細缂佺姵鐗犻弻锝夊煛婵犲倻浠╅梺浼欑悼閸忔﹢寮幘缁樺亹闁肩⒈鍓﹀Σ浼存⒒娴ｈ棄浜归柍宄扮墦瀹曟粌顫濇０婵囨櫓闂佺鎻梽鍕煕閹达附鍋ｉ柛銉岛閸嬫捇鎼归銈勭按闂傚倷绀侀幉锟犲蓟閵婏富娈介柟闂寸閻撴繈鏌熼幑鎰靛殭缂佺媴缍侀弻锝夊箛椤撶喓绋囧銈呭閹告悂鍩為幋锔藉亹閻犲泧鍐х矗闂備礁鎽滈崳銉╁垂閸洜宓侀柛鈩冪☉绾惧吋鎱ㄩ敐搴″箹缂傚秴锕獮鍐煛閸涱厾顔岄梺鍦劋缁诲倹淇婇柨瀣瘈闁汇垽娼цⅴ闂佺ǹ顑嗛幑鍥蓟閻斿皝鏋旈柛顭戝枟閻忔挾绱掓ィ鍐暫缂佺姵鐗犲濠氭偄鐞涒€充壕闁汇垻娅ラ悷鐗堟瘎闂佽崵鍠愮划搴㈡櫠濡ゅ懏鍋傞柨鐔哄Т閽冪喐绻涢幋娆忕仼缂佺姵濞婇弻锟犲磼濮樿鲸鐨戦梺鍝勵儏閹冲酣鍩為幋锔藉€烽柛娆忣槸濞咃綁姊绘担绋跨盎缂佽尙鍋撶粚杈ㄧ節閸パ咁啋濡炪倖妫佹慨銈呪枍閵忋倖鈷戦悹鎭掑妼濞呮劙鏌熼崙銈嗗

闂傚倷娴囬褍霉閻戣棄鏋佸┑鐘宠壘绾捐鈹戦悩鍙夋悙缂佹劖顨婇弻锟犲炊閳轰焦鐏侀梺宕囨嚀缁夋挳鍩為幋锔藉亹闁告瑥顦伴幃娆忊攽閳藉棗浜濋柨鏇樺灲瀵鈽夐姀鐘栥劑鏌曡箛濠傚⒉闁绘繃鐗犻幃宄扳堪閸愩劎鐩庨梺鐟板殩閹凤拷闂傚倸鍊搁崐鐑芥嚄閼哥數浠氱紓鍌欒兌缁垶銆冮崨鏉戠厺鐎广儱顦崡鎶芥煏韫囨洖校闁诲寒鍓熷铏圭磼濡搫顫庨梺绋跨昂閸婃繂鐣烽弴鐐垫殕闁告洦鍓涢崢浠嬫⒑闁稑宓嗘繛浣冲嫭娅犳い鏂款潟娴滄粓骞栭幖顓炵仭閻庢熬鎷� 闂傚倸鍊峰ù鍥х暦閸偅鍙忛柡澶嬪殮濞差亜围闁搞儻绲芥禍鐐叏濡厧甯堕柣蹇ラ檮閵囧嫰濮€閿涘嫭鍣板Δ鐘靛仜椤戝寮崘顔肩劦妞ゆ帒鍊婚惌鍡涙煕閺囥劌鐏￠柣鎾跺枑娣囧﹪顢涘┑鎰缂備浇灏畷鐢垫閹炬剚鍚嬮煫鍥ㄦ煥椤忥拷闂傚倸鍊搁崐鐑芥嚄閸洖绠犻柟鎹愵嚙鐟欙箓鎮楅敐搴″闁搞劍绻堥獮鏍庨鈧俊鑲╃棯閹佸仮闁哄本娲樼换娑㈡倷椤掍胶褰呴梻浣告啞椤ㄥ棙绻涙繝鍥ц摕闁斥晛鍟欢鐐烘倵閿濆簼绨介柛鏃偳归埞鎴﹀煡閸℃浼堥梺鐟板殩閹凤拷