8.4静态食管测压

http://www.100md.com 《胃肠动力检查手册》

适应证

· 评价食管动力障碍性疾病

（a）原发性食管动力障碍（贲门失弛缓症，胡桃夹食管，弥漫性食管痉挛，LES高压）

（b）非特异性食管动力障碍

（c）继发性食管动力障碍——硬皮病，糖尿病，慢性特发性假性小肠梗阻（CIIP）

· pH监测前LES 定位（见8.1）

· 抗反流手术前除外食管动力障碍性疾病

· 吞咽困难患者。

禁忌症

插管禁忌者（见7.2）。

仪器（图8.21）

图8.21　静态食管测压仪器。照片中显示Synectics PC Polygraf多

导记录系统，MUI灌注泵，计算机及Synectics PW食管测压分析软件。

· 导管

（a）多道水灌注式测压导管，检测时需液体毛细灌注系统，通常成人食管测压灌注速度为0.5ml/min。因反应速率（＞300mm/s）才是最终决定因素，所以实际上真正理想的灌注速度是由灌注通道的内径决定的。每一通道还需外接压力传感器。

或者

（b）内置微型传感器的固态导管。

· 多导记录系统（Polygraf）

· 吞咽监测设备（非必备）

·

呼吸运动传感器（非必备，可记录呼吸时胸廓运动）

· 计算机及分析软件（如食管测压分析软件）

· 打印机

· 附属材料

（a）润滑剂

（b）麻醉剂

（c）棉签

（d）胶布

（e）10～50ml注射器

（f）污物盆

（g）无菌手套

（h）纸巾

（i）带吸管的杯子。

术前准备（患者）

· 术前48小时停服下列药物：

（a）硝酸甘油

（b）钙通道阻滞剂

（c）促动力剂

（d）H2受体阻滞剂

（e）镇静剂

（f）止痛剂

（g）抗抑郁药物

（h）抗胆碱能药物。

如病情不允许停用一些会影响食管动力的药物（如心脏病人服用硝酸甘油、钙通道阻滞剂等），分析检查结果时则必须考虑这些药物的影响作用。

· 术前至少禁食6小时以防呕吐及误吸

· 熟知患者病情

（a）病史

（b）症状

（c）用药史

（d）过敏史

· 签署同意书（如医院有此规定）

·

向患者说明检查过程，取得合作，以减轻插管时的不适

·

检查时嘱患者勿谈笑说话，医生要求时才做吞咽动作。

术前准备（仪器）

· 根据操作手册标定测压导管

· 连接测压导管与Polygraf，并使近端通道压力曲线位于计算机屏幕最上方

·

测压系统内如存在气泡，会显著降低反应时间及影响测压结果，因此，术前必需排空压力泵、灌注系统及测压导管内气泡。轻轻敲击压力泵和灌注毛细导管即可排出其内部气泡

· 其它试验（非必需）

（a）阻塞试验，用手指堵住压力通道开口，此时计算机屏幕上的压力曲线迅速上升，正常情况下上升速度应可＞300mmHg/s，此法简便，可用来检查检测系统的敏感性

（b）亦可迅速抬高测压导管50cm，计算机屏幕则应显示所有通道压力迅速上升50mmHg。此法亦可检查检测系统的敏感性。

检查步骤

1

患者取直立位，导管润滑后经鼻孔插入（见第7章）。

2 将所有用来测LESP的通道均插入LES正下方的胃内，插管60cm应即可让所有通道进入胃中。

3 患者体位：

（a）进行灌注式测压时，患者应取平卧位，压力换能器位置应调至患者腋中线水平

（b）使用固态导管时患者无需平卧。

4

使用呼吸运动传感器时，将其固定在两侧肋弓最低处，嘱患者正常呼吸，即可检测到呼吸时的肋弓运动。

5 插管后让患者休息片刻（5～10min）适应导管，并观察患者言谈及皮肤颜色，以确认导管位置正确无误。

动力检测

完整的食管动力检测应包括：

· LES压力测定，包括LES松弛率测定

· 食管体部压力测定

· UES压力测定。 LES压力测定

检测以下5项重要指标：

· LES静息压——高压区（HPZ）

· LES总长度

· 腹段LES长度

· 确认LES上端位置——对放置pH电极及其它检测电极有重要意义

· 湿咽后LES松弛。

方法如下：

1

使患者深吸气，以确定测压通道均插入胃中，此时所有通道压力应均升高。否则，继续插入测压导管10cm，直至所有通道均进入胃内（图8.22）

图8.22　五条压力通道均在胃内记录到的压力曲线。图示

吸气时五条通道压力均升高。游标为吸气末点。

2

设置基线，如：将胃内平均压力作为参考基线（零位），并记录至少30秒，检测过程中所有压力变化均以此基线为参考进行计算。基线既可设在胃压力波底部（呼气末压力），也可设在胃压力波中点处（呼吸中点压力）。

3 进行通过LES的定点牵拉和／或快速牵拉。

4 定点牵拉法为：每15秒向外牵拉测压导管0.5～1.0cm直至所有测压通道均经过LES。牵拉过程中（每次牵拉后）应在电脑屏幕上加以标记，以了解测压通道位置（距鼻腔距离）。如使用视窗（Windows）界面，则可直接点击屏幕上图标进行标记，显示不同检查过程。如：

「牵拉导管」图标：每次外牵导管时点击该图标，即可记录测压通道在食管的位置（至鼻腔距离）；

「干咽」图标：患者干咽时点击该图标；

「LES」图标：测压通道进入LES高压区时点击该图标；

「湿咽」图标：患者咽水时点击该图标。

5 患者吞咽时LES松弛，此会影响LES静息压检测，故嘱患者只有在医生要求时才做吞咽动作。每次再次移动导管之前，应暂停15～20秒，等待吞咽动作完成。检查过程中应在电脑屏幕上标记患者不自主吞咽动作（干咽）。

6 当近端测压通道到达LES下端时，压力曲线随呼吸波动幅度明显增加，如压力持续升高超过胃呼气末压力基线2mmHg以上，则说明测压通道已进入LES(LES远端)。当每个测压通道一进入LES，就在电脑屏幕上加以标记。如测压过程中压力升高不明显，则可在术后资料分析时重新标记（图8.23）。

8.23　定点牵拉法检测LES压力。压力维持高于胃内压力基线时，说明测压通道已

进入LES高压区。红色水平线表示呼气末胃内压基线。游标提示此处为LES下端。

图8.24　测压导管从胃内外拉至食管时，可检测到LES高压区（HPZ）。

7 外拉测压导管过程中可同时找到RIP(PIP)。测压通道穿过膈肌（从腹段到胸段），压力随吸气由正变负之处（图8.24和8.25），此点即RIP。因为LES常位于食管穿过膈肌处，所以RIP即常位于LES内。RIP既可在检测过程中直接标记到电脑屏幕上，亦可于检查后分析时加以标记。

8 测压通道离开LES上端时，压力曲线即降至比胃内压基线低的食管内压基线水平。从压力升至胃内压基线2mmHg以上至降至食管内压这段距离（以cm为单位），即为LES的长度。

图8.25　定点牵拉法通过LES。RIP出现于吸气时压力由正变负之处。游标处指示RIP。

9 重复定点牵拉检查以便于获得多组LES测压资料。

10 非必要操作：当测压通道位于LES内时，可嘱患者呼气后屏气几秒，如此便可记录到没有呼吸干扰的LES基础压力。此时测到的LES压力即可用来计算呼气末LES静息压力。

11 快速牵拉法：患者屏气，用自动牵拉设备按0.5～1.0cm/s速度持续向外牵拉导管。LES压力分析方法与定点牵拉法相似。 LES定点（或快速）牵拉法检测指标

· LES上端及末端位置

· LES总长度：即上端至末端距离（正常值2.4～5.5cm）

· LES腹段长度：即LES末端至RIP的距离（正常值0.8～5cm）（图8.26）

图8.26　LES总长度及腹段长度可由LES牵拉测压结果计算出来。 LES总长度＝LES末端至鼻腔距离－LES上段至鼻腔距离

（如42－38.5=3.5cm） LES腹段长度＝LES末端至鼻腔距离－RIP距鼻腔距离

（如42-39=3cm）

· LES压力：测压通道位于LES内所测到的相对于胃内压的压力（呼气末或呼吸中点）称为LES静息压力。计算LES压力时，根据所要检测的呼吸周期中选点不同，采用的方法就不同。而不同的计算方法所得到的LES压力正常值也不同。通常有以下四种方法计算LES压力：

图8.27　呼气末LES最大压力

1 呼气末最大压力（图8.27）

· 除外吞咽后LES松弛

·

将呼气末胃内压力基线作为零位参考，并找出呼气末LES最大压力。随呼吸变化，可见到胃内压力波动。将垂直光标放在波形峰凹点（呼气末胃内压），即可找到呼气末LES的压力。计算每一个呼吸周期的呼气末LES压力，经比较即很容易找出呼气末LES最大压力。（见图8.27）

· 取多次检测平均值。

2 LES高压区平均压力（图8.28）

· 除外吞咽后LES松驰

· 次胃内吸吸中点压力作为零位参考,找出LES的高压区(HPZ)。计算测压通道位于HPZ时，呼吸中点的LES平均压力

· 取多次检测平均值

· 运用此方法，Castell实验室报道，使用灌注测压导管LES呼吸中点压力正常值为14～34mmHg,而使用固态测压导管正常值则为17～35mmHg。

图8.28 LES高压区平均压力。

3 RIP处呼吸中点LES压力（图8.29）

· 除外吞咽后LES松驰

· 从吸气时压力由上升变为下降之处来确定RIP，将胃内呼吸中点压力基线作为零位参考，得利用游标计算呼吸中点RIP处的LES压力

· 取多次检测平均值

· DeMeester实验室报道，运用此种方法（使用灌注测压导管），RIP处LES压力正常值为6～26mmHg。

图8.29 RIP处LES压力。

4 呼吸中点LES 压力（图8.30）

· 除外吞咽后LES松驰

·

将胃内呼吸中点压力基线作为零位参考，并确定HPZ，计算HPZ呼吸中点压力。

· 取多次检测平均值（表8.2）。

图8.30 呼吸中点LES压力。

表8.2 Schuster LES压力正常值。用图经Williams

＆ Wilkins许可，引自Schuster,1993。

灌注测压

压力（mmHg；均数±SD）

快速牵拉

29.0±12.1

定点牵拉

吸气末

39.7±13.2

呼吸中点

24.2±10.1

呼气末

15.2±10.7

固态（括约肌）测压导管

26.0±9.4

由于计算方法及检测方法（测压导管、灌注压力及速度、系统的顺应性及采样频率等）不同，各实验室报道的LES压力正常值略有差异。 LES松驰率测定

测定LES压力后，随即检测LES松驰率，主要检查以下两项重要指标；

· 吞咽运动与LES 松驰的协调性

· LES松驰程度或LES松驰后残余压力。残余压力计算方法为：LES松驰后，LES压力曲线最低段至胃内压基线的压力差。

方法如下：

1

将至少一个压力通道置于胃内用以显示胃内压力基线，另将一个压力通道置于LES高压区。

2 嘱患者做数次（如：10次）湿咽，检测吞咽后的LES松驰（图8.31）。因检测过程中患者常取平卧位，可用10～50ml注射器装满室温水，每次向患者口腔内注入温水5～10ml，之后嘱患者吞咽进行检测。检测过程中两次湿咽间应停顿至少20～30秒，并于每次湿咽时在计算机屏幕上做好标记。

图8.31吞咽时LES松弛。游标指示咽部收缩时LES即开

始松弛，白色水平线表示LES松弛持续时间。

(a)如吞咽时LES完全松驰，则压力降至接近胃内压基线水平

(b)LES完全性松驰的定义为：松驰率大于90%（残余压低于5mmHg）

(c)松驰百分率计算公式（图8.32）：

静息压－残余压 ×

100

=松驰百分率

静息压

(d)残余压即LES松驰时，至少持续3秒的LES最低压力至胃内压基线的压力差。

食管体部压力测定

食管体部测压的目的是检测食管收缩的力量与持续间期，主要测定以下4项指标：

· 食管蠕动波：包括蠕动传播的方式及速度

· 收缩幅度

· 收缩持续间期

· 每次收缩的波峰数。

图8.32 LES松弛率计算公式。

方法如下：

1 将测压导管远端通道置LES上端上方3cm处（如开始时远端测压通道位于LES内，则缓慢向外牵拉测压导管。当远端测压通道离开LES进入食管体部，测到食管压力基线时，再继续向外牵拉导管3cm）。

2

当所有测压通道均位于食管体部内时，嘱患者深吸气，此时即可见所有通道内压力均下降。

3 测压导管固定于患者鼻部。

4 嘱患者湿咽7～15次，两次湿咽间停顿20～30秒。方法为，用10～50ml注射器装满室温水，每次向患者口腔注入5～10ml温水后，嘱其吞咽，并在电脑屏幕上加以标记。如吞咽频率太快，则下一次吞咽会被抑制，分析资料时会误认为异常，因此两次湿咽间至少停顿20～30秒。

5

嘱患者在两次湿吞间不要咳嗽，谈话，或吞咽。

6 松开测压导管，再向外牵拉7cm（如系多通道测压导管，则无此必要，因为食管近端已在同时被检测）。

表8.3 Schuster食管体部测压正常值（mmHg；均数±SD）。

用图经Williams ＆Wilkins许可，引自Schuster,1993。

压力通道位置（LES上方cm）

湿咽

干咽 P值

幅度（mmHg；均数±SD）

18

62±29

44±25

＜0.001

13

70±32

48±27

＜0.001

8

90±41

63±32

＜0.001

3

109±45

79±33

＜0.001

平均值：8/3

99±40

71±28

＜0.001

间期（秒；均数±SD）

18

2.8±0.8

2.6±0.7 NS

13

3.5±0.7

3.4±0.6 NS

8

3.9±0.9

3.8±0.8 NS

3

4.0±1.1

4.2±0.8 NS

平均值：8/3

3.9±0.9

4.1±0.8 NS

速度（cm/s；均数±SD）

上段

3.0±0.6

4.0±0.4

＜0.001

下段

3.5±0.9

4.0±0.3

＜0.001 NS，无统计学意义。

7 固定测压导管，再做10次湿咽检测食管上段压力，并在电脑屏幕上加以标记。

食管体部功能检测指标

·

收缩幅度：即收缩最高峰至基线的压力差。压力超过10mmHg即可计算为一次收缩（表8.3）。若收缩幅度＞180mmHg，即为高压性收缩（见胡桃夹食管）

· 收缩持续间期：即收缩波的起止时程

·

传播速率或速度，为收缩波传播一已知距离所需的时间。收缩波从上一通道传至下一通道的时程除以两通道间的距离即可算出蠕动波传播速度

·

食管传播方式可分为传导性、同步性、中段性或脱落性传播4种（图8.33～8.35）。多峰收缩定义为多于一个波峰的收缩（见图8.33），每一波峰必需符合以下标准：（i）波峰时程＞1秒；（ii）波峰至波谷压力降幅＞10mmHg ；(iii)波谷至波峰压力升幅＞10mmHg（图8.33）。

图8.33 多峰收缩。 UES压力测定（图8.36和8.37）

如要获得完整的食管动力研究资料，还需检测UES。但如怀疑患者有口咽部疾患引起的吞咽困难，则UES压力测定应在透视下用特殊方法进行（见8.6）。

检测指标包括：

· UES静息压：即UES相对食管腔内压力基线的压力

· UES松驰：吞咽时，UES静息压会降至食管腔内压力基线水平

· 咽喉部吞咽蠕动与UES松驰的协调性。

方法如下：

1 按每次1cm梯度向外牵拉测压导管，每次间隔10～15秒，以进行UES松驰测定。

图8.34 正常食管横纹肌与平滑肌交界处收缩幅度较低。

图8.35 食管传导性、同步性、中断性、脱落性蠕动示意图。

2

牵拉过程中观察到最上端测压通道压力高于食管腔内压力基线时，说明该测压通道已进入UES末端。此时，可在电脑屏幕上进行标记，亦可使用图标进行标记或术后分析时才进行标记。例如：

「UES」图标：当测压通道进入UES时点击该图标，作标记

「湿咽」图标：做湿咽动作时点击该图标，作标记

3 继续向外牵拉导管，测压通道退出UES上端时，即可见压力下降。

4

括约肌最高静息压定义为括约肌基础压。由于UES的不对称性，测压导管开口方向不同（侧边或前端/后端）测到的压力亦不同。因此UES静息压正常值为50～100mmHg。

图8.36 健康人固态导管UES压力测定。图中游标显示咽喉

部吞咽蠕动的同时，UES压力降至最低点。

图8.37灌注式导管UES压力测定，显示了UES的静息压力。红色水平线

为食管腔内压力基线，作为零位参考，据此可计算UES静息压力。

5

继续向外牵拉测压导管，至第二个测压通道进入UES，这样第一个通道已进入咽喉部，而至少还有一个通道仍在食管内。

6

嘱患者至少做四次湿咽动作，每次吞咽室温开水5ml，并在电脑屏幕上加以标记，观察UES松驰及其与咽喉部吞咽蠕动的协调性。

7 继续向外牵拉测压导管，每次拉1cm。当每一通道进入UES时，重复上述过程，直至所有通道均离开UES进入咽喉部。如使用灌注式测压导管，当测压通道进入咽喉部时，注意关闭注水阀，以免水流剌激咽喉部。

8 拔出测压导管。

术后注意事项

· 观察记录患者生命体征

·

术后患者咽喉部可有轻度不适，凉水漱口后可缓解

·

患者恢复日常活动及药物治疗，检测过程中未停用的药物应加以记录

·

根据导管使用说明和医院的规定，清洗测压导管并消毒。

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