第八章 小儿结核病

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第八章 小儿结核病

结核病(Tuberculosis)是由结核杆菌感染引起的一种慢性传染病，可累及全身各个器管，以肺结核最为常见。小儿期以原发型肺结核为多见。治疗不当。易发生血行播散，引起粟粒性结核及结核性脑膜炎，这两种疾病，是小儿结核病的主要死亡原因。随着生产力的发展、卡介苗接种和普及、抗结核病化学治疗不断完善，本病的发病率死亡率均有明显下降。

我国城乡，结核病的发病情况很不平衡，目前，仍然是严重危害小儿健康的疾病之一。小儿结核病的临床类型、表现等，较成人均有许多不同之处，小儿核病的防治，是全民防治的一个重要组成部分，因此，了解小儿结核病的一些特点，对结核病的防治至关重要。

第一节 小儿结核病特点

一、小儿结核病流行学特点

(一)感染率与发病率  小儿感染结核杆菌以人型、牛型为主。由于小儿机体免疫功能低下，结核病的易感者主要集中在小儿期，但感染并不等于发病。人群结核感染率，系指在人群中已感染结核杆菌但尚未患病者的百分数，一般可通过OT或PPD试验阳性反应来检出人群的感染率。感染率随年龄增长而逐渐增高。

(二)只有当机体免疫力减低，侵入细菌的数量多、毒力强时，才发生结核病。结核病的患病率系指人群中感染结核杆菌后已发病者的百分数。

在2～3岁以下的小儿，未种卡介苗者的感染率，即等于其患病率。

(二)传染源和传播途径 小儿结核病的传染源，主要为成人排菌的结核患者。与成人结核患者不同，小儿结核病往往可找到明确的传染源，如家庭成员、幼托人员或教师中的排菌结核患者。密切拉触排菌者的小儿。其感染率与发病率均较非接触儿显著增高。

小儿结核病，主要通过呼吸道传播。肺结核患者咳嗽时，结核杆菌随唾沫散于空气之中，或已干的带菌痰液尘埃飞扬飘浮于空气之中，当易感小儿吸入此污染空气后，在一定条件下，结核杆菌可在肺内引起感染。其次，小儿可因饮用污染结核的未消毒牛奶、或吸吮已污染结核杆菌的手指等，通过消化道传播。其它，如经胎盘、破损皮肤或粘膜传播者，均极少见，但经胎盘传播引起先天性结核引起先天性结核病者应予重视。

二、小儿结核病临床特点

小儿结核病分型 小儿受结核杆菌感染后，可累及全身各器官。但仍以肺结核最为多见。

1、小儿肺结核 临床上常分为以下五种类型：

I型 即原发型肺结核，包括原发综合征及肺门淋巴结结核(支气管淋巴结结核)，小儿时期多见。

Ⅱ型 即血行播散型肺结核，包括急性血行播散性肺结核(急性粟粒性肺结核)和亚急性、慢性血行播散型肺结核。小儿时期，多为急性播散，其病情重，病死率高。

Ⅲ型 即浸润性肺结核，包括锁骨下浸润和干酪性肺炎。青少年时期较多见。

Ⅳ型 即慢性纤维空洞型肺结核，它是结核病的主要传染源，在小儿时期较少见。

Ⅴ型 即结核性胸膜炎和胸腔积液。

2.肺外结核 小儿肺外结核，以结核性脑膜炎对小儿健康威协最大，是小儿结核病死亡的主要原因。其它，如骨关节结核、泌尿系结核、腹内核等，在小儿时期均可发生。

(二)小儿肺结核的临床特点。

1.原发型肺结核 结核菌初次侵入人体后发生的原发感染。包括原发综合征和支气管淋巴结结核，是小儿肺结核的主要类型。

结核菌由呼吸道侵入肺部后，停留在肺叶的边缘靠近胸膜处，形成原发病灶，原发病灶大多只有一个，偶尔也可有2个或多个，其部位大多在右肺上叶的下部。初次感染时，机体对细菌尚未产生过敏状态，因此，病变范围常常较小。部分细菌由原发病灶循淋巴管感染淋巴结，形成淋巴管炎，淋巴结炎。原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎三者合称为原发综合征。原发病灶及淋巴管炎多可自然吸收痊愈，但淋巴结内的干酪样病变，长期不易吸收，形成支气管淋巴结结核。

原发型肺结核的临床特点是：

(1)多数患儿无明显症状；部分患儿常缓慢起病，有长期低热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重不增，甚至逐渐消瘦等结核中毒症状。

(2)呼吸道症状常不明显，部分患儿可有咳嗽、咯痰，肺部检查无阳性体征，全身淋巴结可轻度或中度肿大；肿大的淋巴结压迫支气管时，可出现类似百日咳的痉挛性咳嗽、哮喘甚至呼吸困难等症状；压迫喉返神经时，可出现声音嘶哑。高度过敏状态的小儿，可出现结节性红斑或疱性角膜结膜炎、关节肿痛等。

(3)有的患儿，表现为易反复感冒、支气管炎等。

2.急性粟粒性肺结核 小儿急性粟粒性肺结核，系原发型肺结核(原发综合征或支气管淋巴结结核)干酪性病变破溃，短期内，大量结核杆菌经血型插散的结果，是全身粟粒性结核病的肺部表现。

其发病除结核菌菌血症外，患儿的高度过敏状态是重要因素。多见于婴幼儿初染结核6个月内、特别是3个月内，急性传染病(如麻疹、百日咳等)后和营养不良常为本病的重要诱因。

小儿急性粟粒性肺结核临床特点是：

多数患儿为急性发病，突然高热，中毒症状较重，面色苍白，食欲减退；尚可有咳嗽，呼吸急促、紫绀等症状，亦有少数缓慢起病者，表现为低热、结核中毒症状，常于急性传染病后，表现虚弱、盗汗、乏力，长期咳嗽等症状。

体格检查阳性体征往往不多见，约半数患儿有浅表淋巴结及肝脾肿大，少数患儿可见皮肤粟粒疹，眼底检查脉络膜上可见结核结节，多见于视网膜中心动脉分枝周围。肺部体征多不明显，病程晚期或可闻及细湿罗音。.

3.婴幼儿肺结核临床特点

婴幼儿由于免疫功能低下，机体处于高度过敏状态，被结核菌感染后易发生菌血症，原发病灶可发生液化崩溃。进一步扩散而形成特殊的临床表现。可突然高热，体温38～40℃，持续2～3周，后降为低热，一般情况重。伴有结核中毒症状，咳嗽剧烈，呼吸急促，肝脾肿大，但肺部体征较少。可出现结节性红斑和泡性角膜结膜炎。临床上如发现有活动性结核患者接触史的婴幼儿，出现肺炎症状，病程长、累及器官多、发展快，经一般抗感染治疗其效果不理想时，应考虑本病。若延误诊断，则预后恶劣。

4.早期结核感染

凡未种卡介苗而O.T试验反应阳性，或已种卡介苗而呈强阳性(O.T直径≥15mm)反应全身找不到结核病灶者称之为早期结核感染。可有一系列全身症状，如易激惹、好哭，或萎靡不振、睡眼不安，食 欲下降，乏力易倦，低热头痛、关节疼痛等症状，有的也可无任何全身症状；有的仅表现为反复呼吸道感染。体检时，可发现浅表淋巴结及肝脾轻度肿大、泡性角结膜炎、结节性红斑等。胸片检查正常，其它部位也找不到结核病灶。抗结核抗体检查阳性、经抗结核治疗症状改善有助于诊断。

小儿肺结核的转归 小儿肺结核以原发型最为常见，一般者呈良性经过，如早期诊断，合理治疗，机休免疫功能强者，于发病3～6个月后，病变开始吸收或硬结，可在2年内吸收痊愈和钙化。但当机体内外环境不利的条件下，如年龄过小，营养不良、免疫力降低时，病变可进展甚至恶化。(图8-1)

图8-1小儿结核病的转归

三、小儿结核病诊断特点

早期诊断是使患儿及早治愈的前提，同时也可减少日后发展成成人结核的机会，应引起足够的重视。为了能及时地作出正确诊断心须详细地询问病史，全面掌握临床症状、体征，正确利用检验和X线检查资料，进行综合分析作出合理的结论。

(一)病史 要详细地询问病史，除现病史外，明确的结核病患者接触史，对诊断光儿结核病颇有帮助。结核患者的接触儿，特别是家庭成员 、保教人员中结核患者的接触儿，其结核病的感染率、发病率和患病率，均较非接触儿显著增高。还就注意发病前有无急性传染病史，特别是麻疹、百日咳等，常常是小儿结核病的重要诈骗发因素。既生往有结核过敏表现如结节性红斑、泡性角膜结膜炎， 结核菌素试验反应增强等。均可作为诊断的参考依据。

(二)症状 要注意询问有无结核中毒症状如缓慢起病长期低热、食欲不振、体重不增甚至明显消瘦，倦怠、乏力、盗汗等，呼吸道症状多不明显，如出现咳嗽、咯血或呼吸困难，多示病性已以严重。若有表现为反复呼吸道感染者，应警惕有结核感染的可能。部分患儿可无上述症状，年幼儿可突然高热，体温达39℃左右，1～2周后降为低热迁延不愈者。

(三)体征 结核病患儿，常可查到浅表淋巴结肿大，以两 侧颈部淋巴旨肿大为多见。高茺过敏状态患儿，可出现泡性角膜结膜炎或皮肤节结性红斑。一般 病例，肺部体征常不明显，往往与肺内开门见山变程度不成比例。原发病灶范围较大者，可出现肺实充体征如叩诊为浊音，呼吸音减低或有管状呼吸音。肿大淋巴结压迫支气管、大量干酪性肺炎患儿，偶可闻及干、湿罗音。病变涉及胸膜时可有相应表现，如胸部活动减弱，叩诊浊音，吕量积液时可致纵隔移位，心率增快，呼吸音减弱等。结核病患儿，可有细至中度肝脾肿大。

(四)X线检查 胸部X线平片检查，是早期发现结核病的有方法之一，正位平片，必要进配合侧位及断层摄片，可检出的病变的类型、范围和病灶活动情况，并可与非结核性疾病相鉴别，定期复查可了解治疗效果，对结核病的诊断、治疗有一定的指导意义。

(五)结核菌素试验 目前 我国临床应用作结核菌素试验的抗原有两种，即旧结核菌素()和结核菌纯蛋白衍化物()，凡受结核杆菌感染(包括卡介苗接种)后4～8周，作结核菌素试验对诊断结核病的意义受到一定影响，但若他细观察，注意自然感染和人工感染阳性反应的鉴别，本方法仍为诊断小儿结核病的现种重要所段。

1、自然感染与人工感染(卡介苗接种)后OT试验反应的鉴别(表8-1)。表8-1自然感染一卡介苗接种后结核菌素试验反应的鉴别(表8-1)

录自《儿科基础与临床》P1090(上海科技出版社 1988)

4.短程化疗 能否坚持规律用药到满全疗程,是化疗成败的关键，而病人坚持用药率与疗程成反比，因此，缩短疗程已引起普遍重视和取得了初步成效。二个全杀菌楷、特别是强化治疗阶段四药(异菸肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺)联用，六个月疗程可获满意的治疗效果。国内小儿结核病的短程化疗方案也在探索中。考虑小儿抵抗力差、易并发结核性脑膜炎等因素，小儿结核病的短程化疗，以九个月为妥。如强化治疗阶段，选用异菸肼、利福平、链霉素三药三个月，巩固治疗阶段先用异菸肼利福平三个月，而后异菸肼再用三个月。

五、小儿结核病的预防

(一)提高机体免疫力

1.接种卡介苗 以人工的方法，将减毒的牛型结核菌株制成菌苗，接种于人体，使身体对结核菌产生免疫力。其效果是肯定的，但非绝对的。接种卡介苗可以大大降低原发型结核病及结核性脑膜炎的发生率和死亡率。除出生时进行第一次接种外，还应分别于5～7岁、12岁及18～20岁进行复种，每次接种后8～12周要作OT试验，以检查接种效果，如果阴性应再补种。一般地说，皮内法接种者，OT试验的转阳率较高，皮上划痕法的转阳率不及50%。结核菌素试验阳性者、急性传染病恢复期、注射部位有湿疹、先天性胸腺发育不全或严重的免疫缺陷病患儿，均不宜接种卡介苗。

2.加强营养和体格锻炼，提高机体抵抗力，积极予防小儿急性传染病。

(二)隔离传染源

小儿结核病的传染原，主要是成人活动性结核病患者，尤其是密切接触者如家庭成员、保教人员中的菌阳患者。因此，宜积极发现传染源，并给与隔离和治疗。以保护小儿不受感染。此外，还要注意环境卫生，禁止随地吐痰，加强乳牛的管理和检查，乳品须煮沸消毒等。

(三)药物预防

对未种卡介苗、OT试验呈阳性反应的3岁以下婴幼儿，与菌阳肺结核患者有密切接触(如父母、家庭成员或其它保教人员)的婴幼儿，已种卡介苗而OT试验呈强性反应(结直径≥15mm)者，均应口服异菸肼每日10mg/kg，进行预防性治疗，疗程6～12个月。对OT试验阳性的小儿在患麻疹、百日咳等急性传染病时，亦应口服异菸肼每日10mg/kg，进行预防治疗，至疾病恢复正常后即可停药。因其它疾病须用肾上腺皮质为激素治疗、而OT试验阳性的患儿，在服用激素期间，宜服用异菸肼每日10mg/kg，以防结核病灶的扩散、复发。

校对时间:99-12-3 14:55 付怡

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