第二节 特殊类型的阑尾炎
一、小儿急性阑尾炎
(一)小儿急性阑尾炎临床上并不少见，但发病率低于成年人。据综合医院统计，12岁以下的小儿急性阑尾炎约占急性阑尾炎总数的4-5%左右。
(二)与成年人比较，小儿急性阑尾炎发展快，病情重，穿孔率高，并发症多。一岁内婴儿的急性阑尾炎几乎100%发生穿孔，两岁以内为70-80%，五岁时为50%。小儿急性阑尾炎死亡率为2-3%，较成年人平均高10倍。
(三)小儿的大网膜发育不健全，对炎症的局限能力差，就诊时将近80%的病儿合并有不同程度的化脓性腹膜炎。
(四)临床症状不典型，胃肠道反应比较突出，有时以频繁的呕吐为最初的首要症状。个别病儿起病时就伴有39-40℃高烧，也有以持续性腹泻为主要表现。
(五)上呼吸道感染，扁桃体炎，急性肠炎可能是小儿急性阑尾炎的诱发因素，致使急性阑尾炎的临床表现不典型者较多，容易误诊。
(六)小儿查体常不合作，腹部是否有压痛和压痛的范围、程度都不易确定。必须急取病儿和家属的合作，反复检查，仔细比较，以 求获得较准确的结果。
(七)确诊后应立即手术切除阑尾，加强术前准备和术后的综合治疗，以减少并发症的发生。
二、老年急性阑尾炎
(一)随着我国人口的老龄化，60岁以上老年人急性阑尾炎的发病数有所增加，约占急性阑尾炎总数的10%，占40岁以上成年人的10%。
(二)老年人常患有各种主要脏器疾病如冠心病等，急性阑尾炎的死亡率较高，而且随年龄的渐增而增高。据统计急性阑尾炎年龄60-69岁组死亡率为17%，70岁以上组为40%，如发病在12小时内立即手术者死亡率为13.3%。
(三)老年人低抗力低，阑尾壁蒲，血管硬化，约30%病人就诊时阑尾已穿孔。另外，老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限，合并化脓性腹膜炎的机会较多。
(四)临床表现不典型，老年人反应能力低，腹痛不明显，常无转移性特点。由于腹肌已萎缩，即使阑尾已穿孔，腹膜刺激征也不明显。有时阑尾周围脓肿形成后，右下腹已出现包块，但不伴有急性炎症表现，临床上很似回盲部恶性肿瘤。
(五)老年人常并存有心血管疾病，慢性肺疾病，胃肠道疾病及代谢性疾病如糖尿病，这些疾病的症状可能与急性阑尾炎的临床表现相混淆，增加了诊断上的难度。
(六)高龄不是手术的禁忌症，除单纯性阑尾炎在严密的观察下，可保守治疗外，其它类型的阑尾炎必须手术治疗。但要加强术前的准备和术后的处理，保证手术的安全，减少术后并发症的发生。
三、妊娠期急性阑尾炎
(一)妊娠期急性阑尾炎的发病情况：国内产科医院统计妊娠期阑尾炎约占孕妇的0.1%，一般医院占阑尾炎总数的2%。大多发病于25-35岁之间，约80%是在妊娠的中、晚期。
(二)由于孕妇生理方面的变化，一旦发生阑尾炎其危险性较一般成人大。据统计妊娠期急性阑尾炎中妊妇的死亡率为2%，比一般病人高10倍，胎儿的死亡率约为20%。
(三)随子宫的增大，盲肠和阑尾的位置也随之改变，阑尾在向上移位的同时，其尖端还呈反时钟方向旋转。有时盲肠和阑尾向外和向后移位，部分为胀大了子宫所覆盖。(图2-67)
(四)妊娠期由于盆腔器官充血，炎症发展较快，阑尾发炎后穿孔的机会多。由于大风膜被推向一侧，不易限制炎症的发展，合并弥蔓性腹膜炎的机会也增多。
(五)妊娠早期阶段的急性阑尾炎的临床表现与一般阑尾炎相同，但妊娠中期和晚期，则腹痛和压痛的位置也随之升高，肌紧张不明显，临床上容易误诊。
(六)妊娠期急性阑尾炎的治疗，原则上首先应从孕妇的安全出发，妊娠三个月内发病者，原则上与非妊娠期相同，急诊切除阑尾最佳，妊娠中期的急性阑尾炎，症状严重者仍以手术治疗为好；妊娠晚期阑尾炎，约50%孕妇可能早产，胎儿的死亡率也较高，手术时应尽量减少对子宫的刺激。预产期和临产期的急性阑尾炎，诊断和治疗均较复杂，应与产科医生共同研究处理。
四、异位急性阑尾炎
多数人出生时阑尾已下降到右髂窝内，如胚胎发育异常，阑尾可滞留于腹腔的任何部位。当异常位置的阑尾发生急性炎症时，诊断上有一定困难，临床上较多见的异位阑尾为盆腔位，肝下位和左侧位。
(一)低位(盆腔位)急性阑尾炎：由于盲肠下降过多或右半结肠游离而缺乏固定时，阑尾可位于髂棘线以下，甚至完全进入盆腔内，临床估计盆位急性阑尾炎发生率约为4.8～7.4%，表现为转移性腹痛，只是腹痛部位及压痛区均较低，肌紧张也较轻。病程中可能出现直肠刺激症状如便次增多，肛门坠胀；或出现膀胱刺激症状如尿频和尿急等。低位阑尾炎的治疗与一般阑尾炎相同，应急诊手术切除阑尾。手术过程中应仔细探明盲肠和阑尾的位置，分离炎性粘连，使阑尾完全游离后予以切除。
(二)高位(肝下位)急性阑尾炎：先天性肠道旋转下降不全时，盲肠和阑尾可停留于肝下；后天性阑尾过长，尖端也可延伸于肝外下。肝下位阑尾炎时，腹痛、压痛和肌紧张均局限于右上腹，临床上常误为急性胆囊炎。必要时行腹部B超检查，如证实胆囊大小正常，轮廓清晰，胆囊腔内也无异物回声时，高位阑尾炎应该考虑，一旦确诊，应急诊切除阑尾。
(三)左侧急性阑尾炎：由于先天性腹腔内脏异位，盲肠可位于左下腹部；后天性游离盲肠，也可移动并粘连固定于左下腹，阑尾也随之固定在左髂窝内。左侧位急性阑尾炎极少见，其病理类型和发病过程与右侧急性阑尾炎相同，有转移左下腹痛，压痛和肌紧张也局限于左髓窝。考虑到左侧急性阑尾炎的可能时，应仔细进行胸、腹部的体检和X线检查，确诊后可经左下腹斜切口切除阑尾。
最低点为妊娠二个月
最高点为妊娠八个月
图 2-67 妊娠期阑尾的位置
校对时间00-09-20 16:04:2020 Mar 2001 21:20:43 +0800 白艳萍
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