第三节 脑损伤
一、闭合性脑损伤
(一)损伤原因、方式和机理
原因：闭合性脑损伤多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。 战时见于工事倒压伤或爆炸所致高压气浪冲击伤。都因暴力直接或间接作用头部致伤。
方式：
1.直接损伤：(1)加速损伤：即运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤(图4～5)。撞击点有颅骨变形，骨折和脑挫裂伤，如棍棒或石块击伤。
(2)减速损伤：即运动着的头部撞碰到静止的物体而致伤(图4～6)。这种损伤较广泛，除着力部位产生冲击伤外，常在着力部位的对侧形成对冲伤，如坠落和跌伤。(3)挤压伤：即两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤(图4～7)。
图 4-5 加速性损伤
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图4-8 挥鞭性损伤 |
图4-9 胸内压增加所致的脑损伤 |
2.间接损伤：(1)传递性损伤：如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；(2)甩鞭式损伤：当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤(图4～8)。这种损伤常发生在颅颈交界处。(3)胸部挤压伤时并发的脑损伤。系因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤(图4～9)。
机理：
闭合性脑损伤的机理比较复杂，其主要致伤因素有二：(1)由于颅骨变形，骨折造成脑损伤；(2)由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。
1.颅骨变形，骨折的作用：在外力直接作用于头部的瞬间，除了外力可引起凹陷骨折并同时引起脑损伤外还可导致颅骨变形即颅骨局部急速内凹和立即弹回的变化过程，使颅内压相应地急骤升高和降低，在颅骨内凹，外力冲击和颅内压增高的共同作用下造成脑损伤；当内凹的颅骨弹回时，由于颅内压突然下降而产生一种负压吸引力，使脑再次受到损伤。
2.脑组织在颅腔内运动的作用：常见有直线和旋转运动两种。(1)直线运动：在加速和减速运动时，由于脑和颅骨运动的速度不一致，脑的运动常落后于颅骨的运动，产生了局限性颅内压骤升和骤降，使脑被高压冲击到受力点对侧的颅壁，接着又被负压吸引到受力点的同侧并与颅壁相撞，于是在两侧都发生脑损伤(图4～10)。发生在受力侧者称为冲击伤，对侧者称为对冲伤。任何方向外力作用引起的脑损伤，总易伤及额极额底、颞极和颞叶底面，这是因为脑组织移位时与凹凸不平的前颅凹、中颅凹壁、底面相撞击和磨擦所致。而对冲伤很少发生在枕极和枕叶底面。此乃枕部颅壁光滑，小脑幕既光滑且有弹性之故。冲击伤与对冲伤的严重程度不一，两侧可一轻一重或同样严重，或只有冲击伤而无对冲伤，或者相反。这与外力作用的强弱、方向、方式与受力部位等密切相关(图4～11)。
图4-10 头部作减速运动时的脑损伤原理粗箭头表示头部运动的方向
细箭头表示头部受到外界物体的抵抗
1.前额受力所致的额颞叶伤灶 2.颞部受力所致的对侧颞叶伤灶
3.枕部受力所致的额颞叶伤灶
4.枕部受力所致的额颞叶伤灶 5.顶盖部受力所致的颞枕部叶内侧伤灶
图4-11 闭合性颅损伤时脑挫裂伤的原理与好发部位，
箭头示外力的方向和作用部位，黑区示脑伤。
一般而言，加速性损伤多发生在外力直接作用的部分，极少对冲性损伤。减速性损伤既可发生冲击伤，又可发生对冲伤，且较加速性损伤更为广泛和严重。(2)旋转运动：当外力作用的方向不通过“头的圆心”，头部则沿某一轴线作旋转运动。此时除了上述因素外，高低不平的颅底，具有锐利游离缘的大脑镰镰和小脑镰幕，将会对脑在颅腔内作旋转运动时起阻碍作用并产生应切力。使脑的有关部分受磨擦、牵扯、扭曲、碰撞、切割等缘故而损伤。
绝大多数颅脑损伤不是单一的损伤机理造成的。而常常是由几种机理和许多因素共同作用的结果。这些机理和因素，在开放性颅脑损伤时的情况也是一样。
(二)闭合性脑损伤的分类
1.病理分类：分原发性和继发性脑损伤两类。原发性脑损伤是指伤后立即发生的病理性损害，包括脑震荡、脑挫裂伤。继发性脑损伤是指在原发性脑损伤的基础上逐渐发展起来的病理改变，主要是颅内血肿和脑肿胀、脑水肿。
2.临床分类：近年来以格拉斯哥昏迷分级(glasgow coma scale, 简写G.C.S，表4-12)发展而成的方案用得较多。GCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分，最高分为15分，最低分为3分。分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。据此，再加上意识障碍的时间因素将病例分为：(1)轻型：G.C.S，13-15分，伤后意识障碍在20分钟以内；(2)中型：G.C.S，9-12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；(3)重型：G.C.S，3-8分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上。此分类简单明了但尚有些不足，故有将生命功能和眼部症状中的主要征象列为指标综合起来确定级别(表4～13)。
表4-12 格拉斯哥昏迷分级(G.C.S.计分)