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第十二章 骨与关节结核第一节 总 论
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第十二章 骨与关节结核

第一节 总    论

一、病因及发病率

骨与关节结核是常见病,多继发于肺或肠结核,结核杆菌由原发病灶经血液侵入关节或骨骼,当机体抵抗力较强时,病菌被控制或消灭;机体抵抗力降低时,可繁殖形成病灶,并出现临床症状。一般病程缓慢,偶有急性发作。骨与关节结核是全身性疾病的局部表现,检查时应注意有无呼吸系、消化系及淋巴腺等结核;治疗上必须注意全身与局部两方面情况。

骨与关节结核在儿童与青少年发病率最高,但成人也可发生。发生在脊柱的约占50%,负重关节如髋关节、膝关节、踝关节等也较多,上肢如肩、肘和腕关节较少。

二、病理及分类

骨关节结核的病理和其他结核一样,可分为三期:第一期为渗出期,第二期为繁殖期,第三期为干酪样变性期。以后出现三种情况:①病灶纤维化、钙化或骨化而愈;②病灶被纤维组织包围,长期静止状态;③病灶发展扩大。

根据病变部位和发展情况可分为单纯性骨结核,单纯性滑膜结核和全关节结核。当病变仅局限于骨组织或滑膜组织时,关节软骨尚无损害,如能在此阶段治愈,关节多能保存。单纯性(骨或滑膜)结核进一步发展,均可破坏关节软骨,而使关节的三个组成部分(骨、滑膜、软骨)同时受累,即为全关节结核(图3-208)。

(一)肺内原发病灶    (二)1.单纯骨结核     (二)2.单纯滑膜结核   

(三)1.(三)2.全关节结核

图3-208 骨关节结核的病理发展过程

(一)单纯性骨结核  结核病灶局限于骨组织,多见于脊柱、骨盆、腕骨、跗骨和管状骨两端的松质骨。坚质骨如管状管的骨干,则很少见。发生在松质骨中心部位时,病变特点是骨组织的侵润和坏死,坏死与活骨分离后形成死骨,吸收后形成空洞。发生在松质骨边缘时仅形成局限性骨质缺损。坚质骨结核多自髓腔开始,以局限性溶骨性破坏为主,一般不形成大块死骨。儿童与青少年的骨干结核可有大量的骨膜新骨形成,成人则新生骨很少,而老年人仅见溶骨性改变。

(二)单纯性滑膜结核  多发生于滑膜较多的关节,如膝、髋、踝、肘等关节,病灶在关节滑膜开始,进展缓慢。滑膜感染结核后,其表层充血,水肿,浆液渗出和单核细胞浸润,关节液增多,常呈混浊。以后滑膜由浅红色变为暗红色,表面粗糙,晚期则纤维组织增生而肥厚变硬。如病变逐渐扩散,关节软骨及骨质均受破坏。形成全关节结核。

(三)全关节结核  单纯骨或滑膜型结核进一步发展,除骨与滑膜病变外,关节软骨也发生破坏或被剥离,而发展为全关节结核。关节软骨再生能力很差,一旦破坏,即使病变停止,缺损处也只能被纤维组织修复,失去其原有的光滑面,使关节发生纤维性或骨性强直,从而丧失关节功能,发展成全关节结核后,全身或局部症状均较显著。可有寒性脓肿形成,经组织间隙向他处扩散,有的自行穿破或误被切开,引起继发性感染,窦道经久不愈。

骨与关节结核的破坏与扩散,一般较缓慢,少有新骨增生。骨与关节结核也有其修复过程,即结核性肉芽组织逐渐变为成熟的结缔组织,有的发生骨化,因而关节有纤维强直,少有骨性强直。

      在单纯性骨结核,病灶未侵入关节前即予消除,可防止全关节结核的发生,在单纯滑膜型结核,早期去除滑膜病灶可防止其发展为全关节结核,并保持关节的一定功能,在全关节结核病灶清除和关节融合术可导致该关节结核病的治愈,保持肢体的一定功能,因此,及时适当的治疗对病理过程常有决定性的影响。

三、临床表现

(一)症状

1.全身症状 轻重不一,一般为慢性发病过程,多为低热,消瘦等症状,如合并感染,可有高热,伤口流脓等。红血球沉降率多增速。

2.局部症状 发展缓慢,早期多为偶然的关节疼痛,逐渐加重并转为经常疼痛,活动时疼痛加重,有压痛,疼痛可放散至其它部位,如髋关节结核疼痛常放散至膝关节。因此,病人主诉膝关节疼痛时应注意检查髋关节。因活动时疼痛而有肌痉挛,致使关节的自动和被动活动受限,持久性肌痉挛可引起关节挛缩或变形,患肢因废用而肌肉萎缩。在晚期因骨质破坏,或骨骺生长影响,形成关节畸形、病理脱臼或肢体短缩等。在脊椎结核因骨质破坏椎体塌陷及脓肿、肉芽组织形成,可使脊髓受压而发生截瘫。脊椎结核和其它关节结核常有寒性脓肿,如穿破可合并感染使症状加重,形成窦道伤口长期不愈。

(二)诊断

诊断主要从以下几方面进行:

1.临床症状 根据病史、结核接触史及上述全身和局部症状进行诊断。因病程缓慢,应注意早期确诊。

2.X线检查 早期X光照片可无明显改变,以后有骨质疏松,关节间隙变窄,以及骨质破坏和寒性脓肿,但少有新骨形成。必要时应与对侧关节对比。

3.化验检查 红血球沉降率多增速。在儿童有可疑时可作结核菌素试验,如48小时内对1/1,000结核菌素皮内试验为阴性,可排除结核感染;如临床诊断明确则可不作,以免皮肤反应过强,也可先用1/10,000结核菌素作皮内注射试验。有关节积液时可作穿刺化验,查结核菌;有时需作培养及动物接种,必要时作活体组织检查。

(三)鉴别诊断

注意与化脓性关节炎、类风湿关节炎等相区别。化脓性关节炎全身症状严重,常有败血症现象,发病急遽,高热,白血球数增高;局部有急性炎症表现;关节抽液有脓液,显微镜下有脓球、细菌,培养有化脓细菌。类风湿关节炎为多数关节受累,时好时坏,无脓肿形成;关节抽液多为草黄色,无细菌。

四、治疗

(一)全身治疗 主要为全身支持疗法及药物疗法。支持疗法包括增进营养、新鲜空气,适当阳光和患者的精神安慰等。药物治疗主要为适当联合使用抗结核药物,如硫酸链霉素、异烟肼和对氨基柳酸钠等,以同时应用两种为好,可增加药效,并可减少细菌的耐药性。其中链霉素抗结核效果较其它二种为好,但应注意其对第8颅神经的毒效,如耳鸣、晕眩、走路不稳、平衡失调等,如发生耳聋,常不能恢复,故一有症状应立即改药。注意细菌对链霉素的耐药性,故不宜使用过久或剂量过大。一般每日一克,肌肉注射,分二次给:小儿15~25毫克/公斤/日,分二次给。成人一般一次疗程可用30~40克。如需较长时间使用,可用间隙法,每周2~3克,即间日注射1克或3日注射1克。一般宜在病变较活动时或手术前后使用。异烟肼量一般为100毫克一日三次,小儿按10~20毫克/公斤/日,分三次给。一般反应较小,可有兴奋,头痛,异常感觉等,甚至四肢麻木,可用维生素B6防治。对氨基柳酸钠(PAS),用量为3~4克,一日三次,小儿0.2~0.3克/公斤/日,分三次服,副作用有恶心、呕吐、食欲减退、腹泻、蛋白尿等停药后即好。

      (二)局部治疗 应用牵引(主要在髋、膝关节)与固定,预防与矫正患肢畸形,保持关节在功能位,约需4~6月,如病变主要在滑膜部分,骨质受累较少,应注意争取保留关节的活动功能;用牵引法,保持其关节面分开,以防止其粘连,甚至完全愈合。

(三)手术治疗

在全身支持疗法和抗结核药物的控制下,及时、彻底地进行手术治疗,可以缩短疗程,预防或矫正畸形,减少残废和复发。应很好掌握手术适应症和手术时机。一般患病早期多用非手术法治疗。在儿童如处理不当,往往发展较快,而适当的治疗,如严格控制负重活动,抗结核治疗,支持疗法等,往往能取得较好效果。要注意手术对患儿的负担大,四肢关节手术要注意影响骨骺的生长。

1.病灶清除术 此手术是直接进入病灶,完全或近乎完全将病变去除干净。实践证明,此手术可达到缩短疗程,提高治愈率的目的。

(1)病灶清除术的适应症:①病灶内有较大或较多死骨,不易自行吸收;②病灶内或其周围有较大脓肿;③有经久不愈的窦道;④单纯滑膜结核经非手术治疗无效;⑤单纯骨结核,有向关节内突破可能时;⑥脊椎结核合并有脊髓压迫症状时。

(2)手术时机 应视患者全身和局部情况而定。 ①患者必需有耐受手术的能力,无心、肝、肾、肺重要器官功能严重损害;②局部无急性混合感染;③经过一定时间的抗痨药物准备,最好是在经过2~4周抗痨药物治疗,全身症状消失或明显好转,血沉下降时进行手术。

(3)病灶清除术要点  单纯性滑膜结核,经手术去除病变的滑膜,术后牵引和固定一段时间,多能获得治愈并保全一定的关节功能。如病灶仅局限在骨内,可只作病灶清除,去除死骨、结核肉芽组织、脓汁等。在全关节结核,切除病变的滑膜,软骨及骨组织,消除死骨,结核性肉芽组织、脓汁等,有合并感染的还需要切除窦道及邻近疤痕组织。

      2.关节融合术 晚期全关节结核因关节严重广泛破坏已不能恢复活动功能,用手术方法清除病灶后固定于功能位,有内固定作用,病变得到治愈,关节不痛。

髋、膝、肩、踝等关节结核,如无合并感染,常在病灶清除后同时纠正畸形,融合关节于功能位,脊椎结核病灶清除后,于二期作后路融合手术。但如脊椎结核骨质破坏较少,无明显死骨,脓肿及窦道者宜在药物治疗下只作脊椎融合术。在肘关节,为要保持关节的活动度,只作病灶清除,关节切除即可。

如有合并感染(如有窦道),不应在清除病灶的同时作关节融合术,以防化脓感染的扩散,应在伤愈一段时间后,再考虑融合术。

3.寒性脓肿的处理 为了防止自行突破引起合并感染及压迫器官,可采用反复抽吸法,即在局部浸润麻醉下,用较粗针头在较高位置穿入,经过一段正常组织,再穿入脓腔尽量抽吸脓汁,注入1克链霉素,封盖伤口,防止因穿刺而引起的窦道形成。

较大寒性脓肿形成,需手术治疗,切开脓肿,吸尽脓汁,沿脓腔探至骨关节病灶,清除死骨、肉芽组织、脓肿壁等。注入青、链霉素后缝合伤口,继续按所在的骨关节结核治疗。

4.纠正畸形 如关节结核愈后骨性强硬,有严重畸形,应考虑截骨术纠正畸形。

5.截肢 如患部骨关节广泛病变,合并感染,致患部完全失去功能时,经慎重考虑后施行。例如足部跟骨、距骨、舟骨等广泛结核破坏合并感染,足部严重畸形,使足完全失去功能,可考虑小腿截肢,配带假肢。在上肢极少考虑截肢。

校对时间:99-12-21 白艳萍

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