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第三节 异位妊娠(宫外孕)
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第三节 异位妊娠(宫外孕)

凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者,统称为异位妊娠,习称为宫外孕。根据着床部位不同,有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中,以输卵管妊娠最多见。约占90%以上。故本节以输卵管妊娠为代表进行讲述。

输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一,当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时,可引起腹腔内严重出血,如不及时诊断、积极抢救,可危及生命。

输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多,约占55~60%;其次为峡部,占20~25%;再次为伞端,占17%;间质部妊娠最少,仅占2~4%(图87)。

图87 不同部位的宫外孕示意图

A 壶腹部 B 间质部  C 峡部  D 伞部  E 卵巢   F 阔韧带  G 宫颈

一、病因

(一)慢性输卵管炎

慢性输卵管炎可使输卵管粘膜皱襞粘连,导致管腔狭窄,粘膜破坏,上皮纤毛缺失,输卵管周围粘连,管形扭曲,以上情况影响孕卵在输卵管的正常运行和通过,是造成输卵管妊娠的主要原因。

(二)输卵管发育或功能异常 输卵管发育异常如输卵管过长、肌层发育不良、粘膜纤毛缺如、双管输卵管、额外伞部等,均可成为输卵管妊娠的原因。

输卵管的生理功能复杂,输卵管壁的蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌均受雌、孕激素的调节,如两种激素之间平衡失调,将会影响孕卵的运送而发生输卵管妊娠。

(三)输卵管手术后 输卵管绝育术不论采用结扎、电凝或环套法,如形成输卵管瘘管或再通,均有导致输卵管妊娠的可能。输卵管绝育后复通术或输卵管成形术,亦可因疤痕使管腔狭窄、通畅不良而致病。

(四)盆腔子宫内膜异位症 子宫内膜异位症引起的输卵管妊娠主要由于机械因素所致。此外,异位于盆腔的子宫内膜,对孕卵可能有趋化作用,促使其在宫腔外着床。

二、病理

(一)输卵管妊娠的结局 输卵管妊娠时,孕卵的种植与宫内妊娠时有所不同。由于输卵管粘膜不能形成完整的蜕膜层,以致抵御绒毛的侵蚀能力减弱,孕卵遂直接侵蚀输卵管肌层,绒毛侵及肌壁微血管,引起局部出血,进而由蜕膜细胞、肌纤维及结缔组织形成包膜。输卵管的管壁薄弱、管腔狭小,不能适应胎儿的生长发育,当输卵管膨大到一定程度,可能发生下列后果:

1.输卵管妊娠流产 孕卵如种植于输卵管粘膜皱襞内(图88),发育中的胚囊易向管腔膨出,终至突破包膜而出血,胚囊也可与管壁分离而出血,结果如整个胚囊剥离,落入管腔,并经输卵管逆蠕动排至腹腔,即形成输卵管完全流产,腹腔内出血一般不多。如胚囊剥离不完整,尚有部分绒毛附着于管壁,则为输卵管不全流产。此时滋养细胞继续侵蚀输卵管壁,使之反复出血,形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。由于输卵管肌壁薄、收缩力差,开放的血管不易止血,血液积聚在子宫直肠陷凹,形成盆腔血肿,甚或流向腹腔。

图88 输卵管妊娠流产

2.输卵管妊娠破裂 孕卵如种植于输卵管粘膜皱襞间,胚囊生长时易向管壁方向侵蚀肌层及浆膜,最后穿通浆膜,造成输卵管妊娠破裂(图89)。输卵管肌层比粘膜处血管丰富而粗大,因此输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产时为剧。如在短时间内大量出血,患者迅即陷入休克;如为反复出血,则腹腔中积血形成血肿,周围由大网膜、肠管包绕,日久后血肿可逐渐机化吸收,亦可继发感染化脓。

壶腹部妊娠,以上两种结局均可发生,但以输卵管妊娠流产为多。壶腹部管腔较大,一般在妊娠8~12周发病。

峡部妊娠时,因管腔狭小往往发生输卵管破裂,且发病时间甚早,在妊娠6周左右。

间质部妊娠虽少见,但后果严重,其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为通入子宫角的肌壁内部分,管腔周围肌层较厚,故破裂时间最晚,约在妊娠4个月时发病。间质部为子宫血管和卵巢血管汇集区,血运丰富,该部位破裂时症状极为严重,往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血(图90)。

 

  图89 输卵管妊娠破裂   图90 输卵管间质部妊娠

3.继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂发生后,随血液排至腹腔中的胚胎,绝大多数迅速死亡而被吸收。偶尔胚胎存活,绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养,胚胎在腹腔中继续生长,可发展为继发性腹腔妊娠。如破裂口在阔韧带内,可形成阔韧带妊娠。

(二)子宫的变化 输卵管妊娠具有与宫内妊娠时相同的内分泌变化,滋养细胞产生的hCG维持黄体生长,使甾体激素分泌增加,子宫增大软变,子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡,蜕膜退行性变,可排出三角形蜕膜管型,如将排出的蜕膜置于清水中,肉眼见不到漂浮的绒毛,镜检也无滋养细胞。内膜表现出增生期变化,有时可见Arias-stella(A-S)反应。

三、临床表现

输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有关。

输卵管妊娠流产或破裂前,症状和体征均不明显,除短期停经及妊娠表现外,有时出现一侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大。

输卵管妊娠流产或破裂后,根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型。

(一)急性宫外孕

1.症状

⑴停经 除间质部妊娠停经时间较长外,大都停经6~8周,一般在停经后发生腹痛、阴道出血等症状。但20%左右患者主诉并无停经史。

⑵腹痛 为患者就诊时最主要症状。腹痛系由输卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛,常伴恶心呕吐。若血液局限于病变区,表现为下腹局部疼痛;血液积聚在子宫直肠陷凹时,肛门有坠胀感;出血量过多,血液由盆腔流至腹腔,疼痛即由下腹向全腹扩散;血液刺激膈肌时,可引起肩胛放射性疼痛。

⑶阴道出血 胚胎死亡后,常有不规则阴道出血,色深褐,量少,一般不超过月经量,但淋漓不净。

⑷晕厥与休克 由于腹腔内急性出血,可引起血容量减少及剧烈腹痛,轻者常有晕厥,重者出现休克,其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比,即出血越多越急,症状出现越迅速越严重,但与阴道出血量不成正比。

2.体征

⑴一般情况 腹腔内出血较多时,呈急性贫血外貌。大量出血时则有面色苍白、四肢湿冷、脉搏快而细弱及血压下降等休克症状。体温一般正常,休克时略低,腹腔内血液吸收时可稍升高,但不超过38℃。

⑵腹部检查 下腹部有明显压痛及反跳痛,尤以患侧为剧,但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻,出血较多时叩诊有移动性浊音,历时较长后形成血凝块,下腹可触及软性肺块,反复出血使肿块增大变硬。

⑶盆腔检查 阴道后穹窿饱满,触痛。宫颈有明显举痛,将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时,即可引起剧烈疼痛,子宫稍大而软,内出血多时,子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块,质似湿面粉团,连界不清楚,触痛明显,间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同,子宫大小与停经月份基本符合,但子宫轮廓不相对称,患侧宫角部突出,破裂所致的征象极象妊娠子宫破裂。

(二)陈旧性宫外孕 指输卵管妊娠流产或破裂后病程长,经反复内出血病情渐趋稳定。此时胚胎死亡,绒毛退化,内出血停止,腹痛有所减轻,但所形成的血肿逐渐机化变硬,且与周围组织及器官粘连。陈旧性宫外孕患者可询及停经后反复内出血发作史,其临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热。低热为腹腔内血液吸收过程引起,如合并继发感染,则表现为高热。联  

四、诊断

急性宫外孕症状、休征典型,多数病人能及时作出诊断,诊断有困难时,应进行必要的辅助检查。

(一)后穹窿穿刺 由于腹腔内血液最易积聚在子宫直肠陷凹,即使血量不多,也能经后穹窿穿刺吸出。用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹,抽出暗红色不凝血为阳性结果,说明有腹腔内积血存在(图91)。

图91 阴道后穹窿穿刺

(二)妊娠试验 胚胎存活或滋养细胞具有活力时,合体细胞分泌hCG,妊娠试验可呈阳性。由于异位妊娠患者体内的hCG水平较正常妊娠时为低,故一般的hCG测定方法,阳性率较低,须采用更为敏感的β-hCG 放射免疫法或单克隆抗体酶标法进行检测。

(三)超声诊断 早期输卵管妊娠时,B超显象可见子宫增大,但宫腔空虚,宫旁有一低回声区。此种图象并非输卵管妊娠的声象特征,需排除早期宫内妊娠伴有妊娠黄体的可能。用超声检测妊娠囊和胎心搏动对诊断异位妊娠十分重要,如妊娠位于宫外,即可诊断为宫外妊娠;妊娠囊位于宫内,则多可排除宫外妊娠。B超早期诊断间质部妊娠有重要临床意义,可显示一侧子宫角突出,局部肌层增厚,内有明显的妊娠囊。

(四)腹腔镜检查 有条件及必要时可采用腹腔镜检查。

(五)子宫内膜病理检查 诊断性刮宫仅适用于阴道出血较多的患者,目的是排除宫内妊娠。宫腔排出物应常规送病理检查,切片中如见到绒毛,可诊断为宫内妊娠,如仅见蜕膜而无绒毛,虽应考虑为异位妊娠,但不能确诊。

五、鉴别诊断

输卵管妊娠应与宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转等鉴别,见附表。

六、治疗

(一)手术治疗 输卵管妊娠的治疗原则以手术治疗为主。一般在确诊后即应进行手术。手术方式一般采用全输卵管切除术。有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管。对有生育要求的年轻妇女,如对侧输卵管已切除或有明显病变,可行保守性手术,以保留输卵管及其功能。根据患者全身情况、孕卵着床部位及输卵管病变程度选择术式,如伞端妊娠时行孕卵压出术,壶腹部妊娠行切开术取出孕卵,峡部妊娠可行病灶切除及断端吻合术,采用显微外科技术可提高妊娠率。输卵管间质部妊娠的处理,可根据病变情况行患侧子宫角切除或全子宫切除术。近年来国内外开展腹腔镜诊断和治疗输卵管妊娠。

异位妊娠的鉴别诊断

流产

急性输卵管炎


阴道出血

<

休克

<

体温

盆腔检查

<

白细胞计数

白红蛋白


后穹窿穿刺


妊娠试验

超声显象

多有

突然撕裂样剧痛,自下腹一侧开始向全腹扩散


量少,暗红色,可有蜕膜组织或管型排出

<


多有

<

正常,有时稍高举宫颈时一侧下腹疼痛,宫旁或子宫直肠陷凹有肿块

<

正常或稍高


下降


可抽出不凝血液

<

多为阳性

一侧附件低回声区,其内或有妊娠囊

下腹中央阵发性坠痛

<

先量少,后无增多,鲜红色,有小血块或绒毛排出


<


正常
宫口稍开,子宫增大变软

<


正常


正常


阴性

<

多为阳性

宫内可见妊娠囊

<



升高
举宫颈时两侧下腹疼痛,仅在输卵管积液时触及肿块


增高


正常


可抽出渗出液或脓液


阴性

两侧附件低回声区


升高
无肿块,直肠指检右侧高位压痛

<

增高


正常


阴性

<

阴性

子宫附件区无异常图象

无或有如月经量出血

<


无或有轻度休克


正常
无肿块
一侧附件压痛

<

正常或稍高


下降


可抽出血液

<

阴性

一侧附件低回声区

<



稍高
宫颈举痛,卵巢肿块边缘清晰,蒂部触痛明显


稍高


正常


阴性

<

阴性

一侧附件低回声区,边缘清晰,有条索状蒂

自体输血是抢救急性宫外孕的有效措施之一,尤其在缺乏血源的情况下更为重要。回收腹腔内血液必须符合以下条件:妊娠 < 12周,胎膜未破,出血时间 <24小时,血液未受污染,镜下红细胞破裂率 < 30%。

(二)药物治疗 中医治疗仍是我国目前治疗输卵管妊娠手段之一。优点是免除了手术创伤,保留患侧输卵管,还可治疗并存的炎症及粘连,从而恢复输卵管功能,中医根据八纲辨证论治,本病属于瘀阻下腹,不通则痛的实征,故以活血祛瘀、消止血为治则。主方为丹参、赤芍、桃仁,再随症加减。急性出血型加用独参汤或参附汤;血肿包块型则加用三棱、莪术。中西医结合治疗时应严格掌握手术指征,凡间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者均应及早手术。

目前有用氨甲喋呤、5-氟脲嘧啶治疗早期宫外孕。

最近修改时间:99-11-30 18:20:07 刘小琴  校对

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