第四节 衣原体性结膜炎
一、沙眼(trachoma)
(一)定义
沙眼是由沙眼衣原体(chlamydia)所引起的一种慢性传染性角膜结膜炎，偶有急性发作，然后进入慢性过程。因其在睑结膜表面形成粗糙不平的外观，形似沙粒，故名沙眼。
(二)病因
早在1907年在沙眼患者的结膜上皮内即已发现了包涵体，但直到1995年才由我国科学工作者首次利用鸡胚分离出沙眼病原体，为沙眼病原的研究作出了贡献。
近年来国内外的研究证明沙眼病原体为衣原体的一种，界于细菌与病毒之间，简称沙眼衣原体，其抗原性有14种之多，其中A、B、C为沙眼。在卫生条件差的流行区，常有重复感染。原发感染使结膜组织对沙眼衣原体致敏，再遇沙眼衣原体时，可引起迟发超敏反应。这可能是沙眼急性发作的原因，是重复感染的表现。随着生活水平的提高，沙眼的发病率已大大降低。
(三)传播
含有沙眼衣原体的分泌物是通过手指，洗脸用水、毛巾、面盆、玩具用及公共场所用具等媒介传播给健康人。不良的卫生习惯及拥挤的居住条件都是沙眼的传播因素。
(四)临床表现
潜伏期5～14天，双眼患病，多发生于儿童或少年期。轻的沙眼可以完全无自觉症状或仅有轻微的刺痒，异物感和小量分泌物，重者因后遗症和并发症累及角膜，有怕光、流泪、疼痛等刺激症状，自觉视力减退。
沙眼衣原体主要侵犯睑结膜，首先侵犯上睑的睑板部上缘与穹窿部，以后蔓延至全部睑结膜与穹窿部，最后以瘢痕形成而告终。检查时其特征如下：
1.血及血管模糊：由于血管扩张，结膜上皮下有弥漫性的淋巴细胞及浆细胞等慢性炎细胞浸润，使透明的结膜变得混浊肥厚，血管轮廓不清，呈一片模糊充血状。
2.乳头肥大：睑结膜面粗糙不平，呈现无数的线绒状小点，是由扩张的毛细血管网和上皮增殖而成。
3.滤光增生：是结膜上皮下组织在弥漫性浸润的基础上，由局限的淋巴细胞聚集而成。初发时，上睑结膜出现散在细致的黄白色小点，不突出于结膜表面，夹杂在肥大的乳头之间，为沙眼早期诊断依据之一。以后滤泡逐渐增大，变成灰黄色半透明胶状扁球形隆起，大小不等，排列不整齐，易被压破，挤出胶样内容。如滤泡过度增殖，可互相融合成条状，滤泡多出现在上睑和上穹窿部结膜，而下睑和下穹窿部则比较少见。(图5-1，5-2，5-3)
图5-1 沙眼病变的发展方向
图5-2 沙眼的乳头与滤泡
图5-3 沙眼乳头与滤泡的病理切片
4.角膜血管翳：在结膜发生病变的同时，首先角膜上缘的半月形灰白区血管网充血，发生新生血管，伸入透明的角膜上皮与前弹力层之间，各新生血管之间伴有灰白色点状浸润，是角膜上皮对沙眼衣原体的一种组织反应，称为角膜血管翳。它是沙眼早期诊断的依据之一。由于血管细小，必须在放大镜或裂隙灯下方可看见。随病情进展，血管翳成排向瞳孔区悬垂下来，形似垂帘，血管翳的末端及周围有灰白色点状浸润或小溃疡，血管翳侵及的角膜表面呈灰白色混浊。当上方血管翳向下越过瞳孔区时，角膜其他方向亦都长出血管翳向中央进行，布满整个角膜。细胞浸润严重时，可形成肥厚的肉样血管翳。(pannus crassus)，严重影响视力。(图5-4)
5.瘢痕形成：当沙眼进行数年甚至数十年，所有炎性病变如滤泡、乳头，将发生破溃或坏死，而逐渐被结缔组织所代替，形成瘢痕，这标志着病变已进入退行期。瘢痕最初呈水平的白色线条，以后交织成网状、将残余的乳头及滤泡包绕起来，形成红色岛屿状，最后病变完全变成白色瘢痕，此时不再具有传染性，但严重的并发症和后遗症常使视力减退，甚至失明。
沙眼的病程，因感染轻重和是否反复感染有所不同。轻者或无反复感染者，数月可愈，结膜遗留薄瘢或无明显瘢痕。反复感染者，病程可缠绵数年至数十年之久。
图5-4 沙眼性角膜血管翳
分期：为防治沙眼和调查研究的需要，对沙眼有很多的临床分期方法。我国1979年全国第二届眼科学术会议时，重新制定了以下分期。
Ⅰ期-进行期：即活动期，乳头和滤泡同时并存，上穹窿部和上睑结膜组织模糊不清，有角膜血管翳。
Ⅱ期-退行期：自瘢痕开始出现至大部变为瘢痕。仅残留少许活动性病变。
Ⅲ期-完全结瘢期：活动性病变完全消失，代之以瘢痕，无传染性。
还制定了分级的标准：根据活动性病变(乳头和滤泡)占上睑结膜总面积的多少，分为轻(+)、中(++)、重(+++)三级。占1/3～2/3者为(++)，占2/3以上者为(+++)，(见表5-3：沙眼分期表)。
表5-3 沙眼分期