第四章 一般检查
第一节 一般状况
一、体温
体温的高低、升高的特点及持续时间长短、对临床疾病的诊断及病情估计有重要意义。
(一)体温测量方法：通常有口腔(口表)、腋窝、(腋表)、直肠(肛表)三种测温方法。
1.口腔测温法 将消毒体温计的水银端置于被检查的舌下，紧闭口唇，放置5分钟，然后取出产读数，正常值为36。2C～37.2C。此方法准确且方便。测量前避免喝热水或冷水以免影响测温准确性。
2.腋窝测温法 将体温计水银端放入腋窝顶部、嘱受检查用上臂将体温计夹紧，放置10分钟左右；取出并读数，正常值为36C～37C。此法不易交叉感染，缺点是易受外界条件影响发生误差。
3.直肠测温法 被测者取侧卧位，将肛门体温计的圆钝端涂以润滑剂、徐徐插入肛门深达体温计的一半，放置5分钟、然后取出并读数，正常值为36。5C～37。5C。此法较上述两种方法准确、适用于重症昏迷及幼儿患者。
(二)正常体温及其变异 正常体温因特别，年龄、不同个体及昼夜变化可稍有差异。一般妇性高于男性，幼儿比成人稍高、而老年人又稍低于成人。昼夜中，清晨2～6点最低下午5～6点最高，相差不超过1C。运动、进餐后及妇女月经前或妊娠期体温均可略升高。
我国一般采用摄氏(Centigrade 缩写C)体温计、国外多采用华氏体温计，国外多采用华氏(Fahrenheit 缩写F)体温计,两者换算公式为C°= (F°- 32)×5/9
F°= C°×9/5+32
摄氏与华氏相对度数
36°C = 96.8°F 37°C = 98.6°F
38°C = 100.4°F 39°C = 102.2°F
40°C = 104°F 41°C = 105.8°F
异常体温可分为体温升高或过低
体温过低 指口腔温度低于正常，常见于周围循环衰竭、大出血后、高度营养不良，慢性消耗性疾病、甲状腺机能减退等疾病，以及在低温环境下暴露过久者。
体温升高(发热)指口腔温度超过37。2C以上者。临床上根据发热程度分为：
低热37。3C-38C
中等热38。1C-39C
高热39。1C-40C
过高热40C以上。
(三)体温的记录方法 要定时测量体温，发热病人每日最好测温四次，并记录于体温单上，用直线连接各次记录点即成为体温曲线。从体温曲线的特点可判定热型，对某些疾病的诊断有很大的帮助。体温曲线一般可分为三个时期。
1.上升期 从热度初升到达最高点的过程为上升期，根据上升的缓急又分为：
(1)骤升型 体温急速上升，在数小时内达到高热的极期，常伴有寒战，见于疟疾、大叶肺炎、败血症及流行性感冒等。
(2)渐升型 发病开始为低热，逐渐上升，在数日内才达到热的极期。见于伤寒、肺结核、胸膜炎等。
2. 极期 此指发热最高的一个阶段。根据极期发热持续时间及其状态可分为以下几种热型：
(1)稽留热 多为高热，体温达39C以上，持续数日或数周之久，一昼夜相差不超过1C。温度一般上午较低，下午较高 见于伤寒、斑疹伤寒、大叶肺炎等。(图4-1-1)
图4-1-1 稽留热
(2)弛张热 亦为高热，但体温波动较大，一昼夜间体温相差可达2C以上，最低温度可降至38C以下，常见于各种败血症、疟疾、结核病、淋巴瘤等。(图4-1-2)
图4-1-2 弛张热
(3)间歇热 体温波动于高热与正常之间，高热时体温可达39C以上，持续若干小时后降至正常，其后有一间歇期，一般相当规律地经24小时、48小时或数日后，体温又突然升高，如此反复发作，常见于疟疾、回归热等。(图4-1-3)
图4-1-3 间歇热
(4)波浪热 体温逐日上升，达到高热程度后，持续若干时日，再逐渐降至正常，经过数日后又重发作，如此互相交替，常见于布氏杆菌病、淋巴瘤等。(图 4-1-4)
图4-1-4 波浪热
(5)不规则热 体温高低不规则，持续时间不定，常见于流行性感冒、风湿热，结核、肺部感染及恶性肿瘤。(图4-1-5)
图4-1-5 不规则热
(6)颠倒热型 上午发热，下午退热，或白天体温正常、晚上高热者如丝虫病。
(7)长期低热 指口表体温介于37。3C-38C之间，持续两周以上此型有时呈周期性与季节性，除见于各种慢性感染、肝炎、风湿热、甲状腺机能亢进、贫血等外、可见于体温中枢调节功能障碍及植物神经功能紊乱所致功能性低热。
3.下降期 为体温自然的极期下降到正常的过程，根据退热的渐骤又分：
(1)骤退型 体温在数小时内迅速降至正常或低于正常水平常伴有大汗，可见于大叶肺炎、疟疾、肾盂肾炎等。
(2)渐退型 体温于数日内逐渐降至正常，可见于伤寒、斑疹伤寒、布氏杆菌病等。
(四)测量体温时应注意事项：
1.测温前应将体温计汞柱甩降35C以下。
2.腋窝测温时，移去附近的冰袋、热水袋等影响局部温度的物品，需擦干汗液，如有汗液可使腋温度降低影响测温结果准确性。
3.消瘦、病情危重及神智障碍患者不能夹紧体温计时、需协助夹紧。
4.测温前勿用冷热水漱口或以冷热毛巾擦拭腋部、以免影响结果准确性。
5.如对所测体温有疑问时，应注意患者的脉搏、呼吸的变化是否与体温的上升一致。一般体温每升高1C脉搏每分钟增加10次左右，呼吸增加约4次，必要时进行复查。
二、 脉搏
三、呼吸
正常人呼吸节律均匀、浅深适宜、平静呼吸时，每分钟16～20次，呼吸与脉搏的比例为1：4。新生儿呼吸较快，每分钟约44次，随着年龄增长而减少。正常人在情绪激动、运动、进食、气温增高时呼吸增快，休息睡眠时减少。检查呼吸时要注意频率、节律和深度的变化。
(一)呼吸频率的改变
1.呼吸增快 成年人呼吸每分钟超过24次为呼吸增快。见于发热，心、肺疾病，严重贫血及甲状腺机能亢进等。
2.呼吸缓慢 呼吸每分钟少于10次者为呼吸缓慢，见于呼吸中枢受抑制时，如药物中毒、颅内压增高等。
(二)呼节律的改变
1.潮式呼吸 又称陈一斯呼吸。为一种周期性呼吸频率及深度的改变。呼吸由浅慢而趋深快，再由深块到浅慢而后暂停。呼吸暂停可达半分钟之久，又开始上述的周期性呼吸。呼吸暂停时，病人可陷入沉睡状态。轻度的潮式呼吸亦可见小儿及老年人熟睡时，无临床意义。(图4-1-6)
图4-1-6 潮式呼吸
2.间停呼吸：又称比奥呼吸。为有规律的呼吸与突然呼吸暂停相间的间断呼吸，呼吸深度常一致不变。也可表现为呼吸的深度及频率呈不规则改变，并伴短暂呼吸暂停。(图4-1-7)
图4-1-7 间歇呼吸
上述两种异常呼吸是由于呼吸中枢的兴奋性降低所致，只有当缺氧加重、二氧化碳潴留到一定程度，才能兴奋呼吸中枢，使呼吸恢复或加强；当呼吸增强二氧化碳呼出后，呼吸中枢又失去兴奋，呼吸再次减弱，乃至暂停。此种呼吸多见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒，如糖尿病酸中毒、巴比妥中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，多在呼吸完全停止前出现。
(三)呼吸深浅的改变
1.深大呼吸(又称库司莫呼吸)呼吸深而长，可伴有鼾音。为呼吸中枢受到强裂刺激所致，见于尿毒症或糖尿病酸中毒。
2.鼾音呼吸 由于气管或大支气管内有较多的分泌物贮积，当呼气时往往发生一种粗糙的鼻音。见于昏迷状态或濒死者，以脑出血昏迷者更常见。
3.点头呼吸 呼吸不规则，患者的头随呼吸和吸气上下摆动作点头状、多见于极度衰弱或濒死患者。
4.浅表呼吸 呼吸浅表而缓慢，见于休克、脑膜炎及意识丧失者。浅而快的呼吸多发生于急性胸膜炎、肋骨骨折等剧烈胸痛时。
5.叹息样呼吸 患者自觉胸闷，常间断性呼出一口长气，可减轻症状、多见于神经衰弱患者。
6.哮喘性呼吸 在呼吸道阻塞性疾患时，气流呼出不畅、呼气时间延长，并伴有哮喘音，呈呼气性困难，见于支气管哮喘及阻塞性肺气肿患者。
四、血压
推动血液在血管内流动并作用于血管壁的压力称为血压。临床上所谓的血压系指动脉血压而言，代表周身循环(体循环)的血压，心室收缩时动脉内压力最高，称收缩压；心室舒张时，动脉内压力逐渐下降到最低，称舒张压。收缩压与舒张压之差，称为脉压差。血压的高低主要取决于外周血管阻力、大动脉壁的弹性、心搏出量及心肌收缩力。
(一)测量方法
目前临床上测量血压均采用间接的方法，即用血压计来测量，常用的血压计有汞柱式及弹簧式两种(图4-1-8、4-1-9)，前者较准确，后者较方便，而电子血压计则可直接显示血压数字，使用方便。常用血压计由三部分组成、橡皮袖带(成人型宽12-14厘米)，橡皮气球及压力表，压力表以毫米汞柱为单位。测量血压时受检者取坐位或仰卧，上肢血压多取肱动脉检查，肱动脉与血压计均应与右心房同高，测量前先将袖带内空气完全放出，将袖带缠于上臂、下缘距肘窝约2-3cm，然后将手指置放在肱动脉处，橡皮气球打气至肱动脉搏动消失时，再将压力提高4kPa或30毫米汞柱然后将听诊器胸件轻轻放在手指触及的肱动脉处，此时徐徐放气使压力下降，当听到第一个声音时，压力表上的读数即为收缩压；继续放气，声音逐渐增强音调变高，然后突然减弱变为低沉，常随着很快消失。一般读取动脉搏动音突然变为低沉时的压力值为舒张压(图4-1-10)。也可采用触诊法测量；袖带注气时，将手指触桡动脉搏动至搏动消失时，再继续打气将压力提高2.7～4kPa或20-30毫米汞柱。徐徐放气至脉搏重新出现时，压力表上读数即为收缩压，触诊法不能测出舒张压为其缺点。测量血压时，一般为右上肢为准。连续测2-3次，取其最低值，临床上均采用听诊法测量，血压记录用收缩压/舒张压表示，单位为毫米汞柱、新的法定单位改用千帕(kpa)，1毫米汞柱相当于0.1333千帕(kpa)(图4-1-1)。在某些疾病如主动脉缩窄时，上下肢血压右有明显差异，此时尚须加测下肢血压，方法同前，嘱受检者取俯卧位、橡皮袖带缠于大腿部、下缘距月国窝上3厘米。用听诊法测月国动脉压力，为下肢血压。
图4-1-8 用汞式血压计测量上肢血压
图4-1-9 弹簧式血压计
图4-1-10 收缩压及舒张压示意图
(二)血压的速范围及其变异
1.正常血压 正常成人收缩压为12kPa-18.7kPa或90-140毫米汞柱舒张压在8.0-12kPa脉压差为4.0-5.3kPa。40岁以后收缩可随年龄的增长而升高，新生儿收缩压平均为6.7-8.0kPa，舒张压4.0-5.3 kPa。1岁以上小孩可用下列公式计算：收缩压＝80+(年龄乘以2)毫米汞柱，舒张压相当于收缩压的2/3。正常情况下，两上肢血压相差可达1.3-2.7kPa，下肢血压比上肢高2.7-5.3kPa，坐位收缩压较卧位低1.3kPa舒张压反高0.8kPa(或6毫米汞柱)。
表4-1-1 mmHg-kpa 换算法
| mmHg | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| 0 |
图4-1-11 三种体型 (一)正力型 身高与体重呈正常比例关系。 (二)无力型 身材细长、四肢较长、颈细肩窄，胸廓扁平狭长，腹上角呈锐角。 (三)超力型 身材较矮而粗壮、颈粗短、肩平、面红、胸廓宽阔、腹上角呈纯角。 超力型 身材较矮而粗壮、颈粗短、肩平、面红、胸廓宽阔、腹上角呈钝角。超力型与无力型并不一定表示病态，正力型也非均代表健康，仅是一种相对的体型分类，一定程度地反映身体的发育营养状况。 六、意识状态 意识是大脑功能活动的综合表现，即对环境的反应状态。正常人意识清晰、反应敏锐准确、思维合理，语言清晰、表达能力正常；凡影响大脑功能活动的疾病会引起不同程度的意识改变，如兴奋不安、思维紊乱、语言表达能力不佳或失常、情感活动异常、无意识动作增加等，此种状态称为意识障碍(distarbance of consc ousnsess)。根据意识障碍的程度可分为： (一)意识模糊 是意识轻度障碍的表现。对自己与周围事物漠不关心，反应迟钝，答话缓慢且多不符合实际，定向力障碍，对时间、人物、地点认识不正确。 (二)谵妄 表现为意识模糊伴知觉障碍(幻觉、错觉)和注意力丧失。如烦燥不安，活动增多，对刺激反应增强，语无伦次，错觉、幻觉及妄想等精神异常表现。 (三)嗜睡 是一种病理性的倦睡，表现为持续的、延长的睡眠状态，轻声呼叫可唤醒，醒后能暂时清醒，回答问题及配合检查，便反应迟钝，动作不协调，一旦刺激去除后，又很快入睡。 (四)昏睡 患者呈深度的睡眠状态，大声呼叫或强刺激方能唤醒，但意识仍模糊，反应迟钝，答非所问，且短时间内又很快入睡，反射一般无显著改变。 (五)昏迷 重度意识障碍，意识完全丧失，根据昏迷程度可分为： 浅昏迷 患者对周围事物无反应，不能回答问题，但眶上压痛，角膜反射、瞳孔对光反射尚存在。 深昏迷 意识完全丧失，任何刺激均不能使患者醒转，肌肉松弛、感觉与反射消失，大小便失禁。 去皮质状态 患者貌似清醒，眼睑开闭自如，眼球活动，常睁眼凝视，对自身与外界环境毫无理解及意识反应，大小便失禁，对痛刺激反应存在，角膜反射、瞳孔对光反射等均存在，四肢张力增高，可有自发性或反射性的去皮质强直、病理征阳性、因有睡眠和觉醒周期而异于昏迷。 七、面容、表情与语态 (一)面容与表情 健康人面色红润表情自然、患者病后可出现某些病态，面容与表情常反映病人的精神状态与病情程度。某些疾病常具有特殊面容与表情、对疾病诊断有一定帮助。 1.急性面容 面部因发热而潮红、口唇红面干燥或有疱疹，前额及颊部往往出汗，并有烦躁不安。常见于急性传染病、大叶肺炎等。 2.慢性面容 面容枯槁、苍白或灰暗，眼窝凹陷、目光暗淡、表情抑郁、头发干枯无光泽。多见于消耗性疾病、如严重肺结核、肝硬变等。 3.贫血面容 面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫、见于各种贫血。 4.申状腺机能亢进面容 眼裂增大，眼球突出、炯炯有光、有惊愕表情、兴奋不宁、烦燥易怒，见于眼状腺能亢进症。(图4-1-12) 图4-1-12 甲状原机能亢进面容 图4-1-13 肢端肥大症面容 5.粘液水肿面容 面色苍白、颜面肿胀，表情淡漠，唇舌变厚、眉、发脱落，反应迟钝、动作缓慢。常见于甲状腺机能减退症。 6.二尖瓣面容 两颊呈暗紫红色，口唇紫绀，常见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。 7.垂危面容 面色苍白或灰暗、眼窝及颊部下陷、颧骨突出，两眼无神、额部冷汗，见于大出血、严重休克、脱水、急性脑膜炎等。 8.痉笑面容(或苦笑面容)发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈一种特殊痛苦病态，见于破伤风。 9.肝病面容面部消瘦呈黯黄色，眼窝下陷，双目无神，表情忧虑。见于晚期肝硬变及肝癌等。 10.肢端肥大症面容 头颅增大，面部变长，下颌增大向前伸，眉及两颧隆起，鼻及颏部肥大，口唇肥厚，牙缝增宽。见于肢端肥大症。(图4-1-13) 11.满月面容 面如满月，皮肤发红，常伴有痤疮和毛发增多，见于柯兴综合征及长期应用肾上腺皮质激素者。 此外，尚有大脑发育不全的疾呆面容，肾病性的水肿面容等。 (二)语态患者说话的语音及声调的变化也能提示疾病的性质。如声音嘶哑可能由于喉炎或喉返神经麻痹所引起。语音微弱是疾病危的表现：语无伦次，哭笑无常多是精神障碍所致.呻吟、呼叫常为疼痛不适的表示。 八、体位、姿势与步态 (一)体位 不同的疾病及意识状态使患者主动或被动地采取不同的体位(posit on )。根据不同体位对某些疾病的诊断具有一定意义。常见有： 1.自动体位身体活动自如不受限制，见于轻型患者或一般情况良好的患者，也有部分患者病情虽严重而体位仍不受限制。 2.被动体位不能自己随意调整体位及移动肢体位置，见于极度衰弱或意识丧失的人。 3.强迫体位(compulsive position)由于某种疾病或为减轻痛苦，被迫采取一定的体位。常见的强迫体位有以下几种： (1)强迫仰 位患者仰 ，双腿蜷曲，借以减轻腹肌的紧张，见于急性阑尾炎、腹膜炎。 (2)强迫仰 位患侧位者常以患侧向下以减轻疼痛和有利于健侧呼吸、如胸腔积液、肺脓肿等。健侧位系以健侧向下，见于大叶肺炎、气胸等。 (3)强迫俯位脊柱疾病患者为减轻脊背肌肉紧张常被迫采取俯位。 (4)强迫坐位(端坐呼吸orthopnea)患者坐于床沿，两手置于膝关节上或扶持闲边，此种坐位可使横膈下降，肺换气量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负荷。见于心力衰竭、支气管哮喘等。另一种强迫坐位是前倾坐位，患者坐于床上，上身前倾，双手支持头部，见于心包积液或纵膈肿瘤。 (5)强迫蹲位(squatting)患者往往在步行不远或在活动过程中，由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体或胸膝以缓解症状，见于紫绀型先天性心脏病。 (6)角弓 反张(opisthotonos)患者颈及脊背肌肉强直，以致头向后仰，胸腹前 ，背过伸，躯干呈形，见于破伤风及小儿脑膜炎。(图4-1-14) (7)强迫立位常见于肛门周围脓肿，或痔疮疼痛不能坐位者。 (8)辗转体位因疼痛辗转反侧，坐不安，见于胆绞痛，肠绞痛者。
图4-1-14 角弓反张 (二)姿势与步态 健康人躯干端正，动作自如，步态稳健。在某些疾病时，可引起异常的姿势与步态，如脊柱、四肢疾病患者因病变或疼痛而弯腰、背或跛行。走路时身体左右摇摆似鸭状步态，见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位等。小脑疾患、酒精中毒者行走时躯干重心不稳，步态紊乱呈醉酒状。起步后小步急速趋行，身体前倾的慌张步态见于震颤性麻痹患者。共济失调步态表现为行走时将足高抬，骤然落下，双目向下注视，两脚间距较宽，闭目时摇晃不稳，见于脊髓痨患者。 九、气味 某些疾病患者的呼吸，呕吐物及各种排泄物如汗液、痰液、尿、粪及脓液有一定的特殊异常气味，通过嗅诊气味可为临床提供重要的诊断依据。 (一)呼吸气体 饮酒后或醉酒者的呼吸气中散发浓烈酒味；糖尿病酮中毒病人有特殊的烂苹果味；敌敌畏中毒可有刺激性蒜味；肝昏迷患者有肝臭；尿毒症患者有尿的气味。 (二)呕吐物 含有胃酸的呕吐物常散发酸味；胃排空困难，食物在胃内滞留过久，发酵可有很浓的酸味或臭蛋味；小肠梗阻及胃结肠瘘时，呕吐物有粪臭味；醉酒者呕吐物中有酒味。 (三)汗液 正常人汗液无强烈刺激性气味，在活动性风湿病患者或长期服用水扬酸、阿斯匹林等解热镇痛药物时可闻酸性汗味；臭汗症者汗液有特殊狐臭味。 (四)痰液 大量咯血者痰带血腥味；支气管扩张、肺脓肿患者的脓性痰常有恶臭。 (五)尿液 膀胱炎及尿潴留患者，尿在膀胱内为细菌发酵，所排出的尿呈浓烈的氨味；糖尿病酸中毒者，尿中有酮体，可呈苹果味。 (六)粪便 慢性胰腺炎或肠吸收不良的患者，粪便有恶臭；直肠癌溃烂时，粪便有特殊难闻的腐臭气味；细菌性痢疾粪便有腥臭味。 (七)脓液 气性坏疸者脓液常有恶臭，大肠肝菌感染者有粪臭。 最近修改日期；01-03-20 21:24:38
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