第三节 硬皮病 Scleroderma
硬皮病是以皮肤及内脏结缔组织纤维化或硬化为特征的一组疾病。
分类：
一、局限性硬皮病(Localized Scleroderma)
(一)硬斑病(morphea)
(二)多发性硬斑病(generalized morphea)
(三)线状硬皮病(Linearscleroderm)
a、剑伤性硬皮病(Sclerodermie en Coup de Sabre)
b、伴颜面偏侧萎缩性硬皮病(Scleroderma with facil hemiatrophy)
二、系统性硬皮病(Systemic Scleroderma 也称进行性系统硬化症Progressive Systmicsclerosis P.S.S).。
(一)肢端硬皮病(Acroscleroderma)
(二)弥漫性硬皮病(Diffuse Scleroderma)
病因：
本病原因不明有下列发病学说：
(一)自身免疫病：常合并红斑狼疮，皮肌炎，在血清中不存在有多种的自身抗体，系统性硬皮病患者的混合淋巴细胞培养物中有T细胞功能破坏，免疫抑制剂治疗有一定效果等，故认为可能为一自身免疫病。
(二)胶原代谢异常：硬皮病患者有纤维母细胞缺陷，合成大量幼稚的细胶原纤维，在活动性硬皮病时，新合成胶原中交叉连接是易变的，且交叉连接增加，致使胶原不易溶解。
(三)血管病变：硬皮病患者的血管变化发生于胶原硬化之前。用毛细血管镜、体积描记法和血管造造影术，发现硬皮病血管病变符合特殊型的周围性血管闭塞病。从血管收缩素、5-羟色胺和冷对周围血管的影响以及某些早期损害的组织学变化，认为硬皮病是一种原发性的血管病。
临床表现：
(一)局限性硬皮病：以皮肤损害为主，无全身症状，好发女性，年龄20-50岁，最初出现皮肤浮肿、硬化、萎缩、呈斑状或线状分布，无Raynaud氏征。
硬斑病：好发于躯干的一种圆形、椭圆形、母指大至手掌大斑块。初始淡红色，而中央部带有光泽硬化。边缘部特有有炎症性红晕称为lilae轮。有进行性的色素沉着或脱失，局部皮肤凹陷。经过良好。数年后可自行消退。
多发性硬斑病：发生于四肢、面部或躯干硬斑病合并有带状硬皮病、关节痛、RA反应、抗ENA抗体阳性，在头发部常留有局限性永久性脱发。
线状硬皮病：多发于四肢伸侧，前额等部位线状皮肤硬化、萎缩、凹陷、伴有色素脱失。
剑伤性硬皮病：多发于前额近正中部向头皮延伸呈刀砍形。呈象牙色硬化，局部明显凹陷。
伴颜面偏侧萎缩性硬皮病：面颊部、四肢、偏侧性萎缩，无自觉症状。如果有发生在颜面部偏侧性萎缩，伴有同侧的舌萎缩，称之为Parry-Romberg , s综合症。
(二)系统性硬皮病
肢端硬化病：主要发生于青年或成年妇女四肢、面部、开始出现Raynaud征，继而指趾皮肤硬化、萎缩尖鼻，轻者可自行恢复。
系统性硬皮病：
前驱症状：开始多有Raynaud现象、关节痛、不规则发烧、咳嗽。
皮肤症状：开始为浮肿期，面部四肢浮肿性硬化，压之无凹陷。继而硬化期，皮肤坚实发亮，灰黄色似腊样，面部表情淡漠呈假面具颜貌，鼻尖变尖，开口受限，舌系带变短，手指尖细，指端常有糜烂、溃疡。关节活动受限，胸部皮肤受累可影响呼吸运动。出汗少，皮脂分泌缺乏。最后发展萎缩期、皮肤萎缩。出现色素沉着或脱失，并有毛细血管扩张，有时在四肢皮下，肌肉内可以出现钙沉着。
全炎症状：
1.食道：粘膜下固有层纤维化、硬化、食道下2/3蠕动低下、吞咽困难。
2.肺：咳嗽、呼吸困难。肺活量减弱、肺功能低下，出现肺纤维症症状。
3.肌肉：压痛、硬化、萎缩等肌炎症状，最后导致肌力下降。
其他：可以有心肌炎、心包炎、关节风湿样强直、肾小球肾炎、尿毒症、指趾骨末端破坏.股骨头坏死等。
实验室检查：
1.血沉加快、嗜酸细胞增多、纤维蛋白元含量明显增加。
2.免疫学检查：IgG增高，RA反应阳性。
抗核杭体：抗ENA(RNP)抗体 抗核小体抗体阳性。抗Scl-70抗体在进行性皮肤硬化或肺纤维症阳性，但局限性硬皮病阴性。抗DNA抗体阴性，血清补体效价一般正常。
3.病理：在急性期表皮大致正常，附属器周围有淋巴细胞浸润，真皮胶原束肿胀，增厚、变性，晚期病损，皮肤附属器萎缩，真皮深层及皮下组织可见广泛的钙沉着。
均质化胶原区希夫氏过碘酸(PAS)阳性和沉粉酶增加。
诊断
1.皮肤症状
初期：手背、上眼睑原因不明的浮肿，皮肤对称性弥漫性硬化。
晚期：皮肤硬化、手指屈曲性挛缩。
2.四肢症状
Raynaud 症状
指趾端尖端溃疡或瘢痕化
3.关节症状
多发性关节痛或关节炎
4.胸部症状：
肺纤维化
5.消化道症状
食道下部扩张，收缩功能下降
病理所见
1.由前臂伸侧皮肤活检，本症特点胶原纤维肿胀或纤维化。
2.血管壁也有上述类似变化。
治疗：
局限性硬皮病：
1.去炎松每毫克稀释5毫升局封闭，对硬斑病效果较好；或用透明质酸酶150单位每日一次，局部注射。
2.二疏基丙醇(BAL)；对于局限性硬皮病有一定治疗效果，用法为0.1-0.2每日或隔日肌注一次，15次为一疗程。
3.苯妥英钠，是一种抗惊厥药，它有明显刺激纤维母细胞和特性，近来在少数病人中应用，取得一定疗效，一般100毫克一日二次。
4.维生素E，高剂量900-1200毫克/日，口服，可作为辅助治疗。
5.物理疗法：可用音频，腊疗等治疗。
6.中医治疗：法宜健脾益气，温经通络，活血软坚，方用：生黄芪30克、山药30克，茯苓10克，鸡血藤30克，鬼箭羽30克，当归10克，白芥子15克伸筋草30克，贝母10克，金丝瓜15克，刘寄奴10克，加减，体壮者加三梭，莪术，肾阳不足，手足不温者加肉桂、附子、血虚者加鹿角胶.草河车。
系统性硬皮病
1.10%低分子右旋糖酐500-1000毫升静脉滴注，可以在其中加入丹参注射液。对手指痉挛疼痛者有效。
2.血管扩张药：如妥拉苏林25毫克每日三次，血管舒缓素(保妥丁)10单位/日，肌注：肼苯哒嗪25毫克每日三次，烟酸50毫每日三次。腹蛇抗栓酶0.01～0.012u/kg 静滴。
3.D- 青霉胺：此药通过松弛分子间的结合而促使胶原纤维破坏，有人主张与维生素B6并用，B620毫克每日三次，D-青霉胺100-300毫克每日三次。可获疗效。
4.皮质激素：一般认为对浮肿期患者有效，需长期使用中等剂量。如强的松40毫克/日。
5.免疫抑制剂：硫唑嘌呤50毫克每日三次可使皮肤、关节症状改善，多与皮质激素并用。秋水仙碱(colchicine),100mg/周，可以促使皮肤症状改善。
6.其他：康力龙(Stanozolol)4毫克每日2次，肝素5000单位加入5-10%葡萄糖100毫升内滴注，有助于Raynaud现象的改善。前列腺素E1早期使用有效，特别是治疗肢端溃疡。
7.中医治疗：法宜健脾益胃，温阳化水，活血软坚，方用：肉桂10克、白芥子15-30克，制附子5-10克、麻黄5克，鹿胶角10克，黄芪15-30克，黄精15克，茯苓10克，车前子15克，鸡血藤30克，当归10克，僵蚕10-15克，白术10克，可兑黄酒10毫升服用，指(趾)端破溃，气血运动不畅，加红花、桂枝、片姜黄、重用黄芪。气虚者加用人参或党参。
“附”混合性结缔组织病
(mixcd Connective Tissus Disease)(MCTD)
本病是sharp氏1972年提出一组以SLE，多发性肌炎，硬皮病症状混合存在，血中有高滴度的抗核糖核蛋白抗原(RNP)的一组疾病。其特征为
一、共同症状
(一)R aynaud现象。
(二)指或手指背肿胀。
二、抗nRNP抗体+
三、混合症状
(一)SLE
1.多发关节炎。
2.淋巴结肿大。
3.面部红斑。
4.心包炎或胸膜炎
5.白细胞减少(4000/mm3 以下)或血小板减少(100,000/mm3 以下)。
(二)PSS。
1.手指局限性皮肤硬化。
2.肺纤维症、肺的囊性障碍(%VC<80%)肺扩散能力下降(Dlco<70%)
3.食道蠕动减弱或扩张。
(三)PM：
1.肌力低
2.肌酶(CPK等)上升
3.肌电图肌原性异常
上表中一或二阳性
三中2项以上或1项所见为阳性即可作出诊断.
治疗、原则SLE但疗效较好。
(车乃增)
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