第十七章 药学科的管理模式
随着医院药学工作的迅猛发展作为完成医院药学的职能部门-医院药学科(部或处)，面临着更为艰巨而复杂的工作任务。卫生部卫药字(89)第10号《医院药剂管理办法》明确规定了医院药剂科的任务，包括药品供应，制剂生产，药品检验，临床药学，科研与教学等六个方面，同时，为适应上述任务要求；药品检验；药学研究；临床药学，情报资料等专业室(科)的设立，对促进我国医院药学工作向高水平，现代化迈进打下根据药学科的组织形式和工作性质，决定了它不同于医院其它临床科室和医技科室的特点，即具有专业性、职能性、企业性。因此，药学科的管理方式和水平将直接关系到我国医院药学的发展和提高。管理学是随着社会的发展而逐步形成和完善的，在科学技术发展的今天，如何充分发挥现代管理科学的理论和实践，运用先进的管理手段，现代化的管理工具，将是实现我国医院药学现代化的一个重要环节。本章综合分析了近年来我国医院药学科在管理科学实践中所提出的主要模式，探讨适合我国国情的管理模式。
随着我国继续开放，深化改革基本国策的贯彻，使我国医院药学科在探索科学管理的道路上呈现了生动活泼的局面，就当前国内药学科主要的几种管理模式分述如下：
(一)全面质量管理 全面质量管理(total quality conrtol,TQC)起源于美国。六十年代后期，日本又有了新的发展，自1978年开始在我国工业企业试点并推行。TQC要求是：必须有全体人员参加，以数理统计为基本手段，充分发挥组织管理的专业技术的作用，建立一套完整、严密的质量保证体系，以确保研制、生产质优量多的产品。上海医科大学华山医院药学科实行下述六个方面TQC：
1、建立和健全以岗位责任制为中心的各种规章制度。
2、制定严密的制剂工艺规程。
3、实行制剂制备全过程的质量管理。
4、实行配方全过程的质量管理。
5、制订分析检验的质量管理。
6、成立全面质量管理小组。
该科在执行TQC中认为领导重视，组织落实，必要制度三者缺一不可，同时认为要提高TQC水平，现代化管理手段(微机管理)及人员优良的素质是关键。
沈阳市第四人民医院药学科的实行TQC中重点抓组织建设、制定标准、完善制度、狠抓检查四个环节，使科室工作走向主动、协调、统一的局面。
成都军区324医院药局用TQC理论，采用PDCA循环法抓住了全过程的质量管理，全指标的质量管理，全对象的质量管理，全方位的质量管理，使药局工作的各个环节，取得了最佳质量。
(二)目标管理 目标管理management by objective,MBO)是以泰罗的科学管理和梅奥和行为科学两种理论为基础的一种先进管理方法。目标管理以运筹学为理论全面地使用数学方法、着眼于系统分析、综合行为科学即人和主导作用，使计划决策、方案设计、生产实施等取得全面最佳化，从而收到最大限度的成效。MBO的核心是系统分析、定量概念、人的因素为三个基本要素。第三军医大学附属三院药学科自1986年以来，结合药学科的全面工作用目标管理，以经济为基础，药学专业技术水平为核心，遵循先进性、科学性、可行性准则，实行“目标管理、责任承包”取得了明显效果。“目标管理、责任承包”的方法与内容简述如下，方案实施包括：确立总目标；制定目标决策；规划目标流程；目标跟踪控制四个方面。实施中采用三级考核：即科领导定期检查、各室使用工作月报表，个人建立考评制度。MBO体现对一个单位全面发展的要求和方向，是一种全方位的管理，几年来该科在保障全院医疗科研、教学任务的工作中成绩显著，科室的自身建设专业发展、科研教学等得到了提高，人员的思想状况和专业素质得到了相应提高，几年的探索和实践，认为“目标管理、责任承包”对于药学科的科学管理是行之有效的。
(三)经济承包制管理 随着开放改革深入发展、国内一些医院药学科以实行经济承包、独立核算作为药学科体制改革的一项重要内容。医院药学科的经济承包必须以药品质量，服务质量，工作质量为中心，以保证需要为前提，以国家政策、法规为依据，以完成一定的利润为指标，从而使药学科的经济承包管理沿着健康的方向不断完善和发展。湖北医学院附一院药学科自1985年实行经济承包制，其承包方案包括：基本原则，任务与责任，权利与利益。该院认为医院药学科实行经济承包制是药学科管理体制的一项重大改革，给药学带来了勃勃生机。一改过去人僵化的管理模式，促进了药学科的发展。他们的体会是：(1)建立健全岗位责任制是实行经济承包制的重要基础。该科共分112个岗位，制定细则达753条。(2)提高管理水平，是实行承包制的重要保证。他们采用了“企业管理”的手段，实行两级核算双百考核，保证了经济承包任务的完成。(3)严格考评和奖惩制度是落实经济承包制的有力措施。
不少单位在实行经济承包制管理中指出：要正确处理社会效益与经济效益的关系，纠正片面的追求利润指标，忽视药品质量，克服唯经济手段管理倾向。但实行经济承包制管理，必须运用独立经济核算，建立和健全经济技术责任制，才能走上健康发展的道路。
(四)系统工程理论管理 系统论就是把要研究和处理的对象当成系统看待，从整体上考虑，但以要注意各部分之间的有机组合和联系，用以提高整体的功能和水平，在任何情况下都必须保持正常的连续运行——惯性运行，以应付各种复杂局面。
衡阳医学院附二院药学科在实施系统工程理论管理中，将医院药学科分成三级：药学科总系统(即指挥调度机构)，三个基本系统即：运行、支持、扩展分系统。运行分系统主要是药剂科内直接为病人服务和以技术支持的业务部门，它又包括运行子系统和技术子系统。支持分系统为支持运行为支持运行分系统正常工作的部门包括：支持子系统和特别支持子系统。扩展分系统主要指药剂科本身扩充和发展的工作部门，包括实验室研究子系统，培训子系统。他们认为：这种组合形式有利于发挥各子系统职能作用，有利于实行按规划、目的划分的统一领导，有利于纵、横间联系，增加管理灵活性，保证药剂科系统正常运行，发挥最佳运行效果。从系统管理角度看，医院药剂科可以实施二大运行状态：惯性运行(正常运行)和调动运行(随机运行)，以保证药剂科最佳运行状态。在实施系统工程理论管理中必须注意整体性、关联性、动态性和最佳化四个原则，经过实践体会到系统管理为药剂科进行科学研究，组织管理，实施指挥调度，提供新的思路使药剂科工作达到标准化、规范化、程序化、科学化。
(五)标准化管理 标准化管理以责任制为核心，以提高工作人员素质和单位整体效益为目的，促进各项规定和制度落实的一种科学管理方法。
1、药品管理标准 标准制定依据主要由《药品管理法》及实施办法，《医院基本药品目录》、《特殊药品管理办法》(包括毒性药品、精神药品、麻醉药品、放射药品)等，这些具有法规的管理标准，使药品管理达到科学化，规范化，标准化。解放军266医院药械科提出“建立标准制度，落实标准管理，实行标准供应，应用限额管理”的具体方法，有效地保障了临床供用和加速经费周转，提高了工作效率和科学管理水平。浙江丽水地区药栓所总结该区历年中药检查经验，总结中医药费科学管理方面的设想，健全八项制度即购药进库验收制度，药库药房贮存保管制度，贵重药品管理制度。
2、技术专业标准 医院制剂无论从医院药学还是从保障用药安全，它的重要性不能低估应该确定一种概念，质量是制造出来的，而不是检查出来的，所以对专业技术标准来衡量医院制剂必须遵循两个方面的标准：(1)生产标准：GMP，我国的GMP即《药品生产质量管理规范》已于1988年正式颁布，成都军区总医院提出了医院制剂质量管理的GPP(优良制剂管理规范)，以为更适应我国医院特点，是GMP的一种特殊体现。(2)质控标准：在我国是药品制剂的检验标准主要依据是《中华人民共和国药典》、《部颁标准》、以及《地方标准》所谓的三级标准，另外对非标准制剂以内的应建立经上级批准的标准，此外尚有《中国医院制剂规范》等。
3、人员工作标准 医院药剂技术人员严格履行各级人员职责及岗位责任制。沈阳军区202医院提出了“业务技术范围”和“个人职称标准”作为各级药学技术人员的努力方向，提高了药学人员的专业素质。在执行标准化管理中应注意加强检查，实施质控，严格考核，以提高标准化管理的成效性。此外需用群体动力理论于药剂科学管理的探索亦有报道。
二、金额管理、重点统计、实耗实消式
(一)概述 医院药学科“经济管理”部分的主要指导思想和总体要求是“金额管理、重点统计、实耗实消”的药品管理原则，这是药房药品的售价记帐，重点统计和药房管理责任制相结合的一种方法，是当前国内各级医院通用的管理制度。
药品的金额管理系指用货币量来控制和核算药品在医院流转中的各个环节，即药库、药房和各科室药品的入库、出库，领用、消耗出口和结存要按数量、单价、金额记帐。不同的是为了管理和核算的需要，药库以批发价对入库、出库，结存进行金额管理，药房、药品的领进、销售、结存是以零售价进行金额管理，药品的重点的统计就是对本单位经营的重点药品从入库、出库、领用、消耗、出售、库存都要进行数量统计。重点统计的药品按目前管理的要求分为：(1)麻醉药品；(2)精神药品(一类与二类)；(3)毒性药品；(4)自费及贵重药品。要按照卫生行政部门规定的统计范围和品种进行数量上的统计，以满足药政管理方面的需要，也是金额管理的重要手段。实际消耗就是各调剂点实际销售和有关科室实际消耗的药品，按照实际金额向财会部门报销、结算。
(二)实行“金额管理、重点统计、实耗实消”的药品管理方法，要做好六个重要环节的工作
1、严格药品的出入为验收核对手续；
2、处方划价准确(最好采用微机划价)；
3、住院与门诊处方金额每日与财务部门核对清楚；
4、对逐日消耗的统计药品按月盘点库存；其它药品按季盘点库存，盈亏要查明原因，并及时处理走帐；
5、必须按调价通知单及时调价，并及时盘存调价药品；
6、建立药品的调何时、报损登记和盘点制度。以上管理原则，药品金额管理是主要环节，重点统计是基础，是保证金额管理的辅助环节，而实耗实消是目前药品管理的主要目的。
(三)统计药品的管理 建立重点药品统计制度，对所有统计药品按处方逐日统计消耗数量，填写“统计药品逐日消耗统计表”，据以登记专柜管理的重点药品数量明细帐，结出帐面结存数量与实际库存数量核对。发生差错应及时查明原因，按规定填写药房药品盈亏损耗报告单，报经领导审批后处理或据情追查责任赔偿损失，严肃处理。从经济管理的角度，有人建议把药学科全部经营的药品分成三类管理，即类似《经济管理杂志》上介绍的美国ABC管理办法。
A类药品大约占全部总数的10%左右，但金额占全部药品总金额的60%左右。
B类药品的数量约占全部药品的20%～30%，金额约占全部金额的20%～30%。
C类药品的数量约占全部药品的60%～70%，金额约占全部金额的10%～20%。
从这一点来看，我们只要管理好A类药品，对其中比较重要的部分实行统计，就能从宏观上控制全部金额的60%左右，特别是配合加强自费药品的管理，收到的效果将会更好。
凡是进行数量统计的药品，必须同时建立明细帐逐日进行统计，坚持做好日清月结的帐物核算工作，不可积压、拖延。一般统计药品的数量与品种可根据各自医院的具体情况而定。但麻、毒、精神药品及自费、贵重药品必须进行统计，一般认为省级综合性医院统计品种应控制在50～60种左右，各级医院统计药品的数量与医院规模成反比，即医院愈小要求统计的药品愈多，这种现象很不合理。
目前，有一种主张，无论哪一级医院，任何药品都要进行统计，因为全面统计比较固定、简捷，只有严格之功，没有东选西挑之过。特别引进微机之后，进货、销售等都存入微机内，购进、销耗与结存都清楚地表明，盘点的实际数量与理论结存之比实际上就是“全统”的概念。这种复杂的统计工作由微机来完成，在实际工作中并不是一件困难的事情，在不久的未来将在二级以上医院成为现实。
(四)建立各调剂点药品管理责任制 药房药品管理责任制是岗位责任制的一个重要内容，是实行“售价金额核算、重点药品统计”的中心环节。因此，应当根据各自医院的情况划分调剂点，而每个调剂点(药房)的药学人员对其经营的全部药品承担经济责任，各调剂点内应明确职责、合理分工，使药品的领进、出售、统计、保管、记帐、当日处方金额汇总与收费处核对等，各个环节都有人具体负责，并应接受财会、审计部门的指导和监督，做到帐表，帐帐，帐物相符。
(五)建立健全各全环节的手续制度，确保核算准确 药房(各调剂点)在分工负责的基础上，负责领药的药学人员对领进、调入的药品要认真验收，核算价格，要加强价格管理，执行价格政策，做到药品明码标价，以防差错，为便于统计和核算，麻醉、精神药品，西药及中成药要分别填写，划价必须准确，药品费不得与注射费、处置费混在一起，对药品的领取、调入出售、变价、升值、残损、盘点、交接等都必须建立必要的手续制度，填写正规的凭证，按一定的程序传递。
(六)实行定期盘点制度 由于各个药房经营的药品除列入重点统计的外，早时只记付、收金额，没有实际收付数量，因此最好每月，最少每季进行一次实地盘点，以确定库存药品实有额。财会部门应加强与药房的由帐核对工作，并据以调查各个药房所经营药品的总金额 。盘点实在结果与帐面金额发生差异时，应查明原因及时处理，以保证帐实相符，差异的处理要严肃认真，填写药品残损报告单，报请药剂科负责人审查后，由财会部门报医院领导审批后处理。每季进行实地盘点时，最好在盘点表上同时填写数量和金额，必要时财务会计要协助盘点。
(七)加强药品的管理，确定合理的损耗率 对于有损耗的药品，应该经过调查研究，逐步制定出合理的单一品种或综合的药品损耗率。对经常有溢余的药品也要调查研究，摸清规律，定明药品溢余率，以便据以掌握和处理药品的损耗率和溢余率。综合的合理损耗(升溢)率，一般不应超过季度消耗总额的0.3%(西药、中成药)。
(八)影响药品盘点准确率的因素 盘点误差率的计算公式为：
控制范围：±3‰(中药饮片5‰)
*理论结存金额=上季转存+本季领入+调价因素-报损金额-李季销售金额
例如：某调剂点盘点情况如下：
(1)本季实际盘点金额350000元
(2)上季转存340000元
(3)报损金额1000元
(4)药品调价因素6500元
(5)本季领入金额360000元
(6)本季处方总金额355000元
带入公式：
即该调剂点本季度盘点误差为-1.426‰。
目前，我国各级医院在实际盘存过程中误差率较大，其原因有以下几种：
1、调价因素 药品价格变动后，不能及时盘点库存数量，做出及时调整，从而引起药品库存金额长或短，从而影响盘点的准确性。
2、破损因素 药品在搬运及销售过程中，有时发生破损，如不及时准确的报损，也会影响帐实不符，造成盘点不准。
3、计价准确率因素 假如整个调剂部分划价偏高，平均每张处方多收0.05元，每季处方量5万张，那么每季就多收2500元。如按上述调剂点理论结算：350500元，±3‰为1051.5元，单这一因素就超出控制范围。
4、盘点准确性 由于品种多达1000余种，而每一种药品的规格、单价、产地又有不同，所以如果组织工作做得不好，很容易造成盘点差错。因此，盘点时一定要认真负责。
5、其它因素 这些因素比较复杂，如多发或少发给病人药品，借药不还等等。因此要加强对药剂人员的政治思想教育，不断增强其责任心和执行规章制度的自觉性，还应根据各自单位的特点，建立健全各种岗位责任制，严格经济责任，实行奖罚制度。
(九)存在问题及对策 各级医院领导加强对药剂工作的重视，特别是加强对调剂工作的重视，配备充足的财会人员，使药剂工作管理从经验管理向科学管理迈进。有条件的医院药学科要尽快实行药品的分户核算，并逐步达到“量化管理”，以适应目前公费医疗制度改革后对药剂工作新的要求。所谓的药品量化管理是一项非常重要的药品管理改革，由于多年来管理工作不严，非常容易给不法分子大开方便之门，他们可以随心所欲，想干什么就干什么，骇人听闻的贪污盗窃案件时有发生，有的贪污盗窃金额达数万元之多，这种现象严重地损害了药剂工作者的声誉，也给社会主义的医院造成了难以挽回的政治影响。而这种改革必须用经济核算和药品数量统计相结合的办法进行。要严格按照卫生主管部门下达的指示精神，抓好药品调价、报损、计价工作，所有有关数据都要求准确，否则盘点时的药品数量将会出现极大误差。目前国内有些医院已经开始进行这方面的改革，使逐步从“金额管理、重点统计、实耗实消”向全面量化管理迈进，即“金额管理、全面数量统计”。
三、目标管理、责任承包式
(一)概述 目标管理(management by objectove,MBO)是以泰罗的科学原理和梅奥的行为科学两种理论为基础，发展形成属于管理科学范畴事先确定工作目标和实现目标的方法的一种先进的管理方法。在医院改革中，许多医院对药学科实施了“目标管理，责任承包”，进行了科室管理的初步尝试，取得了明显效果。第三军医大学附属第三医院药局汤关龙药师为探索出医院药剂科科学管理的新模式，对MBO在实践基础上加以系统论述，对药学科的科学管理作出了贡献。
确定实施目标管理后，应重点抓住MBO中系统分析，定量概念，人的因素等三个要素，结合药剂科的全面工作，以经济为基础，药学专业技术水平为核心，遵循先进性，竞争性，可行性为准则，制定目标管理方案。
(二)确立总目标 以常的医药工作方针为指导，深化改革，提高自我发展能力，加强科室自身建设。根据本院实际情况和有关药学信息，制定药学科年终发展的总目标，要注意科学性、先进性、可行性。
(三)制订分目标 按照系统分析理论，将药学科分为调剂学药学信息、临床药学、药物研究、制剂等。制定的相关目标有：提高经济效益；努力创收；开展学术研究；严格质量管理；人才培养与业务建设；, 百拇医药