第二十六章 药学科的经济效益管理
一、衡量药学科管理水平的经济指标
药学科是医院的重要组成部分，不仅担负着医院的药品供应，保证病人用药安全有效，而且参与医疗、教学、科研工作。药学科不仅是医院的一个重要“窗口”，而且是医院经济收入的重要来源，所以，药学科的管理水平在很大程度上影响到整个医院的工作。
衡量一个药学科的管理水平，包括诸多方面，但作为一个比较特殊的科室，药学科的经济管理很大程度上取决于药学科的经济管理。过去医院药学科的评比、检查、验收，大多侧重于机构设置、人员编制、工作环境、设备条件、技术水平、规章制度等等，这些标准无疑对药剂科整体水平提高衡量起了一定规范作用，但对于不同规模不同级别的医院药学科，以上诸项标准伸缩性很大，甚至不能同日而语，何况有一些困难因素并不是衡量药剂科本身管理水平的标准。提出以下标准可作为衡量药学科经济管理水平的规范化标准供参考：
(一)药品加成率及核算方法 医院药品的利润指标是用加成率来表述的。药品加成率是每个医院十分重视的问题，但也是许多医院感到棘手的一大难题。目前各医院药剂科对药品的管理一直沿用“金额管理、重点统计、实耗实销”的方法，但不同规模的医院对药品进行了微机管理，数据的录入，计算结果的提取是轻而易举的事情，应该说药品加成率的计算是十分精确的，但这仅仅是一个“理论值”，这里所指的加成率应该是一个“实际值”。
我们看一下这个简单的公式：
本期消耗数＝上期结存数+本期领(购)入数-本期结存数
式中两个“结存数”都应该是在单位时间盘点结果的记录。如果没有这两个“结存数”，上面的公式就变成：
本期消耗数＝本期领(购)入数
显然把“上期结存数”和“本期结存数”两个不可能相同甚至可能相关悬殊的数忽略不计了，这就是有些医院长期不盘点而实行的“出库顶消”的药品管理方法。
还有一种情况是偶而盘点一次，仅有“本期结存数”而没有“上期结存数”，上面公式就变成：
本期消耗数＝本期领(购)入数-本期结存数
这就是有些医院实行的“以存定消”的管理方法。由于“出库顶消”和“以存定消”这两种方法的药品的消耗数是极不精确的，所以这样算出的加成率也是极不准确的。如果药品的真正的加成率算不出，就会掩盖许多药品流失的漏洞，所谓的药品管理就是一句空话。由此可见，定期盘点是取得药品加成率“实际值”的关键所在。
药品加成率的计算方法：
药品利润(N)＝(销出价R-购入价W×总消耗量G即：N=(R-W)· G
N∝R·G
药品的加成率(I)为：
国家目前规定的药品加成率是：
西药1≮15%，中成药I≮16%，草药I≮30%。
从N∝R·G式中可知，药品利润与售出价及销出问题成正比，但药品售出价(即零售价)是国家规定的，这里可以看作一个常数，所以药品销出总量越大，药品利润也越大，当然R值越大，利润也会增大，如果企图通过擅自提高药价来增加利润是违法的，在这种情况下加成率虽然符合规定，但很可能掩盖部分药品的流失，所以要想得到比较准确的加成率，药品价格必须要准确。
从可知，药品利润与购入价成反比，所以许多医院厂家直接进药来增加利润，此时应注意，I值也应要求相应提高。
药品的盘点是一项费时费事而又很难做到准确的事情，根据我们的体会是，要想做到盘点比较准确，起码要做到以下几点：
(1)定期盘点周期不宜太长，最好是每月一次，时间在下旬与医院结帐、核算保持同步；
(2)调剂台的药品定量做到定点、定量；
(3)每种药品要有固定的编号，并做到调剂台、库房、会计帐编号必须一致；
(4)调剂台的药品存放量是满足临床用药的前提下越少越好，以不超过一周用量为宜，绝不可图省事采取“一劳永逸”式的领药，这样不仅增加盘点困难，又会增盘点误差。
(5)分装药品必须要有发装记录，并以此作为药品消耗的重要参考；
(6)每日的处方收入必须与收费处核对无误；
(7)有条件的调剂台增设“二道库”。
这样每日盘点就省事省力，核算误差也会相应减少。对药学科来说，所谓的经济效益最重要的应是看加成率指标，那种长期不盘点、不结帐、不核算的做法，是药剂科经济管理的最大弊端。
(二)药品库存的控制 药品的库存，直接影响临床用药的供应和医院资金的周转。库存过大，影响医院资金周转又容易造成药品的积压、失效；而库存过小则既不能满足临床需要又整日穷于应付药品的断挡。药剂科工作受患者用药的调节，属随机运行，所以药剂科不应该根据主观意志而采取任何手段来增加收入，也就是说，药品销售额不能人为控制，但库存的大小则是可以人为控制的。
目前由于国内医药市场比较混乱，药厂乃医药批发部门采取各种促销手段，药品库存积压向医院倾斜，很容易造成医院药库的“涨库”现象，所以控制医院药库的库存量也是衡量药剂科管理水平的又一标准。
医院药库的库存量究竟多少为宜呢？过去卫生部门的有关规定是：“以药品三个消耗量为基础计算。其中，交通不便，采购条件不理想的应略高于这个标准。”
根据我们的体会，一般大中型城市医院药品的库存总额与销售额的比例以2：1为宜，甚至低于这个比例。我们用坐标法来控制库存，既直观又简单，其方法如下：
坐标横轴为月份(1～12月)，纵轴为库存金额。将上一年度全年库存的月平均值在坐标上做一直线，我们称之为“基线”。这个平均值分别乘以1.2和0.8分别作为今年库存值的上下限参考值，并在基线上下方分别划出两条平行线，把上边一条称为库存的“高位警戒线”，下边一条则称为“低位警戒线”。每月把业务收入的描记点分别连成曲线，在正常情况下，药品收入曲线在库存曲线的一定幅度之下(即1.5:1～2:1)，同时库存曲线在上下限之间，当库存曲线突破“高位警戒线”并远离收入曲线时，提示库存偏大；反之，当库存曲线低于“低位警戒线”并与收入曲线接近甚至发生交叉时，则提示库存偏小，均应采取一些相应的措施来加以控制。
对于这种坐标法控制库存，还有一种辅助的方法加以参考，应是工作量的预测。各类医院由于特点和侧重不同，除特殊情况外，患者就诊大约是有一定规律的。我们根据历年药品收入情况，利用坐标法大致可以找出这个规律。其方法是J：将过去几年中每年各个月份的药品收入分别在坐标上做描记点，并联成曲线，并将该年的月均收入作一直线，贯穿于各月收入曲线之中，凡那个月份收入的描记点在平均线以上者，我们称这个月“相对峰值，连续几个在平均线以下者，叫做“相对谷值”，在平均线以下者，叫做“相对谷值”。连续几年在平均线以上者，叫做“绝对峰值”，连续几个在平均线以下者，叫做“绝对谷值”。“峰值”提示患者就诊旺季，工作量大，“谷值”意味着淡季，这对于药剂科组织药品、控制库存有很好的参考价值，并且对指定指标、安排学习工作、轮休等均有一定意义。
此外，对于综合性医院来说，控制药品的库存还有一种宏观的衡量方法，即库存总金额与药品销售总金额的比例的控制，比如西药的销售占全科药品销售的75%，那么西药的库存大约应占全科药品库存的75%，而中药的销售库存则大约应占25%左右，在正常情况下这个比例是相对稳定的，如果这个比例由于某一方面的挤占而失去平衡，应根据药品的销售额进行判断和及时调节。
(三)药品的周转率和周转天数 衡量医院管理水平的指标有病床周转率和周转天数。对药学科来说，具有同样意义的应是药品周转率和周转天数，这是衡量药学科全年收入、库存及利润的重要综合指标。
1、对调剂台来说(包括门诊药房、病区药房等)周围次数(T)可按以下公式计算。
代表全年1～12月累计销售额(以零售价计)
全年平均月库存(以批发价计)
2、对于药库可按以下公式计算：
代表全年出库总金额(以批发价计)
代表全年月均库存数(以批发价计)
二、医院药学科应如何适应市场经济体制
(一)市场经济对医院药学的影响 改革开放后，医药行业引入市场调节机制，按商品经济的客观规律办事，药厂实行“以销定产”。对医药公司无力承销的产品允许自销。这种改革给医药待业注入了活力加速了发展，新产品不断涌入市场，加快了药品更新换代，国外有了经营作风，还改变了服务方式，方便了用户。
近几年国家进行治理整顿，虽然不正之风受到一定遏制，但并未根除，有的地区死灰复燃，仍然我行我素暗中进行，危害社会。
(二)采取措施以适应市场经济对医院药学的影响
1、由于药品是防病治病抢救生命的特殊商品，必须遵纪守法，不以权谋私，坚决按照卫生部关于“加强医疗单位药品采购管理工作”的规定办事，不进无批准文号、注册商标及生产日期的药品，才能在众多的推销者面前择优选购和确保药品质量。
2、采取坚持主渠道(医药公司)利用多渠道(省内外可靠的药厂和经营部)以及不向个体户进货的办法，减少了医院缺药，确保了质量并基本满足了临床需要。让医师少受缺药难施治之苦，使病人少遭缺药之害和自找药品各处求情之难。
3、对况销者公开讲明进货原则及办法，如价格上“主渠道从宽，经营部从严；条件相近者，就近不就远”，既支持了省内企业，又减轻了运输负担。
4、在药品采购中力争价格优惠，为医院创最佳经济效益。坚持将回扣体现在标票面上，按实价开票付款。对难以拒绝的回扣也避免使用现金。凡回扣收入，药房决不截留，更不私分，不弄虚作假，一律上交财务，做到帐目完整，手续清楚，并将财务科收据复印给对方。这样使医院多获得平均高达15%以上，比批零差还多，相当一个地区医药公司的经济效益。某院1988～1992年的5年，购买西药不足3900万元，就为医院多取得经济效益590多万元。
5、坚持在办公室同推销人员洽谈业务和订合同，避免在家中接待，更不应邀在旅馆、餐厅、歌厅单独会面洽谈，尽可能不给对方“送礼”的机会。除接受订货会、推广会、咨询会公开发给与会人员的东西外，平时肾拒收礼物。避免欠情于人，更不至受控于人而不能坚持原则，让医院蒙受损失或降低效益。
6、执行“以销定购”的补货原则。即上月消耗多少，这月购买多少(指总金额，不是指每个品种)。药品库存量按有关规定可达3个月的月耗量，但药学科各药房及药库每月月终盘点，积存总金额平均都能维持在1.8个月左右的水平，达到了周转快，积压少。
7、药学科参与大量的经济活动，是医院收支最多的部门，工作上应有一套互相衔接、手续清楚、项目完整、方便查对、利于监督、简便易行的办法。贵州医学院附院药剂科傅常能等和有关部门共同设计建立的具有贵医附院特色的“购药明细帐”、“药品节支核算表”、“逐笔药款支付时间、单位、数额、利差登记”、“医院药品会计填报的月收‘支’存报表”等等，构成了一套完整实用的帐册和登记方法。有的已实行了10多年，保证了西药购、存、销逐月逐年的数据完整，为制订计划、核查问题积累了宝贵资料。
8、在业务交往中讲信用、守信誉，办事不拖拉，发现差错，无论是多是少，都实事求是地向对方提供情况，以赢得供方信任和支持。在与外来推销者签紧缺药品订购合同时，往往因外地也紧缺或对方得利少而不执行，合同常常落空，造成只约束了医院，影响医院用药。为此对为类不放心的合同采取收押金作保的办法(一般为100～200元，注明在合同上)，对执行合同或虽未执行但能在限期前来函来电讲明不能执行原因者，都一分不少地退还对方，否则将押金全部上交财务，并将收据及原合同复印件寄给对方。这样收效好，使合同能同时约束对方。
9、利用各种渠道掌握药品价格、货源、市场动态，做到胸中有数，知已知彼，发挥医院优势，克服劣势，争取最佳效益。对需要了解医院用药动态的推销人员和单位，一视同仁热情介绍。这样做至少有两大好处：其一，广开货源对医院择优采购对路药品有利。其二，获得最新市场信息，拓宽思路保证医院用药。在应邀给公司、药厂提供货单位当顾问或信息员时，则坚持不收取报酬，以免因聘受束缚，受聘只要求对方能使本院购药得到更多的方便和优惠，否则就不接受。
10、重视知识更新的产品换代，但慎重对待药品宣传和推广会。参加外地订货邀请会的原则是：必须能为医院取得好效益；若主要是游山玩水或学不到新知识的会议就不参加。参加推广会，对于有特殊功效的新产品只少量购入，经临床试用属实才推广使用。科室请购新药都要填“新药新制剂申购表”以便明确责任，追踪效果。这对配合临床应用新产品，掌握新动向、积累新知识，发挥和保持龙头医院、教学医院的作用，取得了好效果。
11、在市场经济的今天，独家垄断的药品销售已被打破。各家医院以医疗质量、服务态度等取胜，开展竞争。吸引患者已逐成趋势，具有一定市场观念的患者，在看病寻医时有了选择余地。划价准确率的高低，将直接影响医院的经济效益和社会声誉。提高划价正确率，是药房质量管理的一个重要指标。近年来，诸多新药接连上市。药品价格调整频繁，给调剂人员计价带来了不少困难，大大影响了划价准确率。傅静波等提出的在处方上采用标价法来减少划价差错，笔者认为是可行的，，由划价人员在审核处方的同时，在药品的前上方标明这种药品的现行单价，这样既可以强化划价人员对药价的印象，又能使调配、复核人员一目了然，也可以使部分有心的患者心中有数，对出现的差错能及时得以纠正。也可以在发药部门配备计价机，有利于提高准确性和加快速度。调配处方应严格查对制度，严防差错事故发生。
12、药品报损应根据坚持查看实物制度，由分管院长会同药房主任在报损单上签字并查明责任情况。遇有重大问题应请示药事管理委员会及院长决定。
13、强化药房的工作职能，仅有约束机制是不够的，还应有一套完整的与其相适应的监督体系。实行质量管理，必须用数据说话，明确目标管理责任制，强化药剂人员责任心。同时还应加强人才培养，全面提高药剂人员的素质，只有树立质量管理的概念，才能做好药品质量管理工作。
(张征波 李江波)
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