第八节 肾脏内科病历
一、肾脏病内科病历内容及书写要求
可按一般病历内容及要求书写，但须注意下列各项：
(一)病史 现病史中应着重描述蛋白尿、血尿发生及发展经过，与上呼吸道感染、皮肤化脓病灶及其他感染的关系。有无伴随高血压、浮肿、关节炎、皮疹、发热、咯血等。蛋白尿的轻重及与体位、过冷、过热、剧烈运动等的关系。血尿是眼观的还是镜观的，有无腰痛或排尿痛。血尿是持续性还是发作性。有无脓尿及尿路刺激症状。尿量是否异常。若有少尿或无尿，应追询可能的原因，如感染、过敏、血容量减少、肾毒性物等。肾脏病可继发于系统性红斑狼疮、糖尿病、乙型病毒性肝炎、淀粉样变、淋巴瘤及各种实体瘤，应搜寻这些基础病的线索。肾脏病的病因，常见者如免疫性炎症、创伤、代谢紊乱、血管病变及血凝机制紊乱、新生物、各种感染、各种肾毒性药物(尤其是氨基糖甙类抗生素过量或过敏)、先天性或遗传性缺陷，均应注意搜寻。机体丧失80%肾功能时仍能耐受，仅凭症状有时难以判定肾脏病变程度，尚须靠实验室检查及细致的临床观察。对贫血、营养状况及一般体质的变化应注意记录。对少见的肾肺综合征(Goodpasture syndrome)，肾小管性酸中毒等，宜先复习有关基本知识，然后采集病史及体检。对先天性遗传缺陷所致的遗传肾炎(Alport综合征)，应注意采集有关的家族史。慢性肾盂肾炎、肾结核病变常隐匿进行，询问病史时应注意这些特点，以免遗漏。个人史中应注意有无接触肾毒性物如放射线，重金属铅、汞、镉 ，有机化物如四氯化碳等。预防接种疫苗有时可使肾炎复发、加剧，应注意询问。
(二)体格检查 注意血压及四肢血管搏动情况，呼吸有无氨味，发育、营养及意识状态，皮肤有无皮疹、搔痕、尿素霜、色素深浅异常、紫癜及出血。有无浮肿、贫血。浅表淋巴结有无肿大。有无视力障碍。颈静脉 是否怒张。肝、脾肿大否。有无心包积液、心包摩擦音。心界、心律及心杂音情况。肺野有无干湿罗音，有无胸、腹腔积液。肾区有无红肿、叩压痛及肿块。腹部有无血管杂音。胸胱区有无肿物、压痛或尿潴留。骨骼有无压痛。腱反射减弱否。
(三)检验及其他检查 尿常规检查(含尿比量)至少作三次。少尿者作24小时尿定量。疑尿路感染者作中段尿培养及菌落计数至少三次，疑肾结核时作尿结核菌培养。Wright染色法作尿细胞形态学检查有助于诊断肾盂、输尿管及膀胱细胞癌。肾功能应包括内生肌酐清除率。血尿者应作尿红细胞形态学检查及三杯试验。蛋白尿者作24小时尿蛋白定量、尿本周氏蛋白检查、尿蛋白选择性指数测定。按需要选作有关SLE、淀粉样变、乙型病毒性肝炎以至各种实体瘤、淋巴瘤的检查。X线腹部平片、静脉肾盂造影、放射性核素肾图，以及必要时作肾穿刺活检。
(张本立)
二、肾脏内科病历举例
入 院 记 录
余美英，女性，35岁，已婚，汉族，江苏海门县人，上海纺织三厂车工，因面部及两下肢浮肿二个月，于1990-9-11入院诊治患者于1990年7月中旬发现面部浮肿，以两上睑明显，伴午后腿肿，劳累时加重。感腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内，无发热、咽痛或关节肿痛。门诊检查血压14.7～16.0/9.3～10.7kPa(110～120/70～80mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。Hb100～120g/L，尿常规：蛋白+++～+++，余项阴性。血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市××医院曾诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺内酯(安体舒通)无效，浮肿逐渐加重。本院以“肾病综合征”收容入院。
平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。无急性肝炎、猩红热及其他传染病史。无心悸、气短、夜间发作性呼吸困难、水肿及高血压史。无黄疸、呕血、黑便史。无贫血、骨痛及淋巴结肿大史。无尿频、尿急、尿痛史。无外伤、手术、药物过敏及中毒史。
生于上海市，20岁当车工，未去过外地。无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好。月经正常。22岁结婚，曾孕1胎足月顺产一子，已14岁。已行绝育术。丈夫体健。
父母健在，一妹及一弟均体健。子有“支气管气喘”史，近2年未发。
体格检查 体温36.4℃,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa(150/80mmHg)，体重43kg。发育正常，消廋，自动体位，神志清楚，应答切题，肾病面容。皮肤略苍白，弹性较差，面及下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点瘀斑。全身表浅淋巴结均未触及。头颅无畸形，无秃发。两上睑浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏。鼻及外耳道无溢脓，齿列整齐，无病损，咽充血，扁桃体不肿大。颈软，未见颈静脉怒张，甲状腺不肿大，无细震颤及血管杂音，气管居中。胸廓无畸形，乳房两侧对称。两肺呼吸动度相等，语颤相等，叩诊呈清音，呼吸音清唽，无干、湿罗音及胸膜摩擦音。心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无膨隆，无抬举样冲动、细震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大，心率78/min,律齐，P2=A2，各瓣音区心音正常，无杂音。腹部平坦、柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾、肾及胆囊均未触及，肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间处，肝、脾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛，无杵状指、趾，两下肢凹陷性浮肿(+++)。膝腱及跟腱反射均正常，两侧对称，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
| 月经史：16 | 4～5 | 量中等，无痛经。末次月经1990-8-18。 |
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30 |
婚姻及生产史：22岁结婚，曾怀1胎，足月顺产一子，已14岁。已行绝育术。丈夫体健。
家族史 父母健在。一妹及一弟均体健。子有“支气管气喘”史，近2年未发。
体 格 检 查
一般状况 体温36.4℃,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa，体重43kg。发育正常，消廋，自动体位，神志清楚，应答切题，肾病面容。
皮肤 略苍白，弹性较差，面部及两下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑，无皮下结节 、肿块、溃疡、疤痕。
淋巴结 全身表浅淋巴结均未触及。
头部 头颅：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、疤痕。
眼部；眉毛无脱落，两上睑浮肿，无倒睫，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡和斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏。调节反应及粗测视力正常。
耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无分泌物，乳突无压痛。粗测听力正常。
鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，唇无发绀、疱疹，口角无糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。无龋病、缺齿。齿龈无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不肿大，悬壅垂居中。咽无充血，咽后壁少许滤泡增生，咽反射存在。舌苔薄白，舌质略白胖。
颈部 对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不肿大，无结节 、细震颤、压痛，无血管杂音。
胸部 胸廓 形状正常，两侧对称，肋间平坦，运动如常。肋弓角约90º。胸壁无肿块及扩张血管。两侧乳房对称。未见异常。
肺脏 视诊：呈胸式呼吸，呼吸运动两侧对称，节律规则。
触诊：语颤两侧对等，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。
叩诊：反响正常，双侧肺下界于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。
听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低，无干、湿罗间及胸膜摩擦音。
心脏 视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无膨隆。
触诊：心尖搏动与视诊同，无抬举性冲动，心前区无细震颤及心包摩擦感。 叩诊：心浊音界正常。如右表。锁骨中线距前正中线9cm。
听诊：心率78/min,律齐，P2=A2，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。无心包摩擦音。
腹部 视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张、胃肠蠕动波，脐部下凹。
触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏劝。肝、脾、肾及胆囊均未触及。莫菲氏征阴性。
叩诊：肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间，肝脾区均无叩击痛。无过度反响及移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，无血管杂音。
外阴及肛门 未见异常。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。两下肢浮肿显著，无畸形、静脉曲张及杵状指、趾；肌张力及肌力正常，无肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍。
神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验 血红蛋白100g/L，红细胞计数5×1012/L，白细胞计数6×109./L,，中性60%，淋巴35%，嗜酸4%，单核6%，尿常规：蛋白+++，尿糖阴性，镜观无特殊。
血尿素氮 7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4µmol/l(1mg/dl)。血浆蛋白：总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。HbsAg和HBeAg 阳性(ELISA)，血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。
小结
患者女性，35岁，因面部及两下肢浮肿2个月于1990-9-11入院。起病隐匿，逐渐加重，伴腰膝酸软，体重增加，纳呆，恶心及重度蛋白尿。无血尿及尿路感染刺激征。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史。过去无明确肝炎史，门诊查HBsAg及HBeAg阳性，肝功能正常。无贫血及高血压史。入院体检；血压20.0/10.7kPa，体重43kg，肾病面容，无贫血貌。心肺正常，腹部平软，肝脾不肿大，两下肢凹陷性浮肿+++。检验Hb100g/L,尿常规：蛋白+++，余阴性。BUN7.14mmol/L,Cr88.4μmol/L，血浆总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，ALT28U, HBsAg及HBeAg+，血清胆固醇12.93mmol/L。
最后诊断(1990-9-16) |
初步诊断 |
1.肾病综合征 |
1.肾病综合征 |
系膜增殖性肾小球肾炎 |
2.乙型肝炎病毒携带状态 |
2.乙型肝炎病毒携带状态 |
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张长辉/潘少虹 |
潘少虹/罗玉文 |
诊断讨论及诊疗计划
(一)诊断讨论 本例具有如下特点：
1.中年女性，面部及下肢浮肿2月；病前一月内无上呼吸道感染史，无关节痛及肝炎史；
2.收缩期血压稍增高，面部及双下肢凹陷性水肿，心肺正常，肝脾不大；
3.轻度贫血，血浆白蛋白明显减少，尿素氮及肌酐不增加，总胆固醇显著增多。
4.HBsAg及HBeAg均阳性，但ALT正常。
根据浮肿伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症，肾病综合征的诊断可以成立。其次，患者仅HBsAg及HBeAg阳性， 可考虑乙型肝炎病毒携带状态。
由于引起肾病综合征的病因很多，而与该患者病情有关的有：
1.微小病变肾小球病 病者多为5岁以下小儿，成人仅占20～30%，一般无高血压及血尿，蛋白尿呈选择性，常伴高胆固醇血症，肾功能几乎都正常。对激素治疗反应好。该患者无高血压、血尿，肾功能正常均支持这一诊断，而年龄大，则不支持。
2.肾病型慢性肾炎是成人肾病综合征的主要原因，包括系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化及膜性肾病。前者在我国较常见，而膜性肾病则少见，但国外常见。慢性肾炎病程中常出现血尿(RBC>10/HP)、高血压、进行性肾功能减退。本例应考虑系膜增殖性肾炎早期。
3.此外，应除外继发性肾小球损害引起的肾病综合征，如系统性红斑狼疮、糖尿病、多发性骨髓瘤常出现肾脏损害，但均应有原发病的发现。其次，严重的慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肾静脉血栓形成等亦可引起肾淤血致肾小球通透性增高，产生大量蛋白尿，出现肾病综合征的表现。而患者无右心衰竭及引起血栓形成的病史，故不予考虑。
4.肝炎、肝硬化 肝炎罕有肾病综合征的表现。肝硬化可因肝功能减退导致水肿，常首先出现腹水，并应有肝功能损害的实验室依据，而患者HBsAg及HBeAg阳性，故只能诊断为乙型肝炎病毒携带状态。
(二)诊疗计划
1.血、尿、粪常规，ESR，尿本周氏蛋白；
2.24小时尿蛋白定量，血浆蛋白，血浆蛋白电泳，血电解质，血脂，血尿素氮Cr,ALT,Ccr；
3.乙型肝炎抗原抗体系列检测；抗核抗体，类风湿因子；抗O；补体C3,CH50，FDP(纤维蛋白降解产物)，CIC(循环免疫复合物)；
4.放射性核素肾图，IVP(静脉肾盂造影)，KUB平片，肝脏、肾脏B型超声；
5.肾活检；
6.病人卧床休息，直至水肿消退；高蛋白低盐普食；
7.利悄：氢氯噻嗪50mg，早、中各一次，螺内酯20mg，3/d；必要时速尿20mg，3/d，还可选用右旋糖酐40、甘露醇、血浆、血浆白蛋白；
8.积极预防感染；
9.糖皮质激素和免疫抑制剂的应用，待肾活检后再定。
10.中医中药。
张长辉/潘少虹
病 程 记 录
1990-9-11
病人入院后感疲乏，晚餐进面条100g。今日已将病情向其扼要解释，并对生活中需要注意事项择要介绍。各项检验申请单已开出，明日开始应用利尿剂。
罗玉香
1990-9-12 今晨张主治医师巡诊时作了补充回诊和体验，并对病情分析如下：
根据患者重度浮肿、大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症，肾病综合征诊断可成立。其病因有多种，慢性肾炎是成人肾病综合征的主要病因，国内以系膜增殖性肾炎为常见，局灶性肾小球硬化少见。微小病变是小儿肾病综合征的主要原因，成人仅占20～30%。系膜增殖性肾炎、局灶性肾小球硬化和膜性肾病早期的临床表现与微小病变肾小球病有时很难区别，病程中出现高血压、血尿、眼底改变和进行性肾功能减退提示慢性肾炎。区别肾病型慢性肾炎及微小病变肾小球病十分重要，前者对激素除外系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、淀粉样变性、淋巴瘤。
其次，患者HBsAg及HBeAg阳性，ALT正常，虽可考虑为乙型肝炎病毒携带状态，但未经肝活检，未能排除有肝脏病理学改变的隐性感染患者。值得关注的是乙型肝炎病毒感染是否与患者肾病综合征发生有关。此病人有传染性，应注意隔离措施。
治疗方面同意原定计划。
潘少虹/罗玉文
1990-9-16 阶段小结
入院第六天，经休息、低盐高蛋白饮食及利尿治疗，浮肿较前消退，尿量每天1800～2200ml，体重减轻1kg，BP18.7/12.0kPa。入院时各项检查结果如下：血红蛋白110g/L，尿比重1.020,蛋白定性+++ ，定量4.5g/d，pH7，尿糖及镜检阴性。尿本周氏蛋白阴性。肝、肾功能正常，血钾、钠、氯、钙正常。血浆总蛋白55g/L，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，血浆蛋白电泳白蛋白33%,α1球蛋白3.0%、α2球蛋白40%、β球蛋白6.3%、γ球蛋白17.5% 。血清胆固醇12.93mmol/L，甘油三酯5.08mmol/L,ANA阴性，RF阴性，ESR108mm/h,Ccr0.71。KUB正常。.IVP，肝脏、肾脏 B超，肾图均正常。右下唇粘膜活检未见淀粉样病变，肾活检左肾系膜增殖性肾小球肾炎。根据上述检查可除外继发性肾病综合征，确诊系膜殖性肾炎。按张主治医师指示，试用泼尼松40 mg/d，晨8时顿服。
潘少虹/罗玉文
1990-9-16 交班记录
余美英，女性，35岁，已婚，江苏海门县人，上海市纺织厂车工。因面部及两下肢浮肿2个月于1985-9-11入院。伴腰膝酸软、纳呆、恶心，无血尿及尿频、尿急、尿痛，发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史， 无明确肝炎史，无高血压及贫血史。入院体检：BP20.0/10.7kPa,，肾病面容，无贫血貌，体重43kg。两下肢凹陷性浮肿+++，余正常。实验室检查：Hb100g/L，尿蛋白+++，肾功能正常，肝功能正常，血浆总蛋白 55g/L，白蛋白 28g/L，球蛋白 27g/L，血清胆固醇12.93mmol/L。入院后经进一步生化学、免疫学及影像、病理学检查确诊为“系膜增殖性肾小球肾炎”。其次，患者HBsAg+及HBeAg+，诊断为“乙型肝炎病毒携带状态”。经休息、高蛋白低盐饮食及利尿剂治疗，浮肿减轻，尿蛋白+++，血浆白蛋白29g/L。今日起试用泼尼松40mg/d，早晨8时顿服，注意浮肿、体重、尿蛋白、血浆白蛋白变化，及时调整治疗方案。
潘少虹/罗玉文
1990-9-16 接班小结
余美英，女性，35岁，已婚，江苏海门县人，上海纺织厂车工。因面部及两下肢浮肿两个月，伴有大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血等于1985-9-11入院。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史，无明确肝炎史。门诊查HBsAg+及HBeAg+(ELISA)，肝功能正常。入院后经生化学、免疫学、影像及病理(肾活检)检查诊断为系膜增殖性肾小球肾炎及乙型肝炎病毒携带状态。经休息、高蛋白低盐饮食及利尿治疗，病情改善。今起试用泼尼松40mg/d，早晨8时顿服。
体检：体温37℃脉搏72/min,呼吸17/minBP17.3/10.7kPa，体重42kg，无明显贫血貌，两上睑浮肿，咽充血，两侧扁桃体无肿大，颈软，甲状腺不肿大，气管居中，心肺正常，腹软，肝脾不大，两肾区无压痛及叩击痛，两下肢凹陷性浮肿++。
试用泼尼松治疗时注意：剂量足，疗程适当，减药或停药不可过快。观察浮肿、尿蛋白、血浆白蛋白及体重变化。
顾正殷
1990-11-1 出院记录
余美英，女，35岁，因面部及两下肢浮肿2个月，伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症，于1990-9-11入院。入院体检；血压血压20/10.7kPa,(150/80mmHg)，体重43kg，肾病面容，两眼睑浮肿，无贫血貌，颈软，甲状腺不肿大，气管居中，心肺正常，腹软，肝脾不大，两肾区无压痛及叩击痛，两下肢浮肿+++，入院后经进一步检查生化、免疫、影像及病理(肾活检)，除外继发性肾病综合征，确诊为：①系膜增殖性肾小球肾炎；②乙型肝炎病毒携带状态。经卧床休息、低盐高蛋白饮食、利尿剂及泼尼松(40mg/d，早晨8时顿服)治疗，现浮肿消退，体重40.5kg，尿蛋白+，血浆白蛋白38g/L，病情改善，于1990-11-2出院，共住院53天。
出院诊断
1.肾病综合征，系膜增殖性肾小球肾炎
2.乙型肝炎病毒携带状态
出院时嘱咐
1.注意动静结合，避免过劳；
2.低盐、高蛋白饮食；
3.泼尼松40mg/d，早晨8时顿服；胃舒平1.0g,3/d；氯化钾1.0g,3/d。
4.肾脏病内科门诊随访。
通过本病例的诊治，体会到在寻找肾病综合征的病因上，应多方面综合分析，尤其是微小病变肾小球病与肾病型慢性肾炎之间的鉴别，有重要意义。前者无血尿、高血压，肾功能几乎都正常。若在病程中出现血尿、高血压、眼底变化、肾功能进行性下降则指示慢性肾炎。肾活检对于治疗选择及判断预后有重要价值。微小病变肾小球病对激素反应佳、预后好；而慢性肾炎对激素反应不肯定，预后较差，激素一般仅用于慢性肾炎肾病型病情较难控制者，对后者治疗必须注意：①激素剂量一般应较大，疗程较长。②必要时，须联合使用两种以上药物，如糖皮质激素与一种烷化剂合用。③必须选择适当时机进行治疗，并要结合中医辨证施治，以改善机体的一般状况和提高疗效，减轻副作用。
顾正殷
(张本立 顾明君修订)
2000-03-02 刘小琴 校对
2000-05-25 马海茸 排版
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