第九节 内分泌内科病历
一、内分泌内科病历内容及书写要求
内分泌内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点：
(一)病史 应注意生长、发育史，重大手术、创伤(含头颅产伤)史，病毒感染史，饮食、体重变化，有无性功能减退、阳痿、不育。女性应询问月经、生育史，有无产后大出血史。但肥胖、消瘦、阳痿、性功能低下、闭经不育、某些侏儒、身材高大、发育偏早偏晚、高血压、秃发、多尿等未必由内分泌病引起，应注意鉴别。
甲亢病人应描述其代谢亢进症状，如怕热，多汗、心悸、消瘦等发生及发展。老年甲亢症状多不典型，常以心血管症状及肌病为主，也可为淡漠型。少数甲亢可为绒毛膜癌所致，应警惕。诊断甲亢时，应除外神经官能症及结核、肝炎等。
糖尿病人应具体记录多饮、多食、多尿、消瘦情况，对可能的并发症如眼病、心血管病、肾病、肌病、神经系统病症、糖尿病皮肤病变，以及晚期的下肢缺血、溃疡、坏死，均须细心观察，详细记录。另外，对易并发的各种感染、结核、酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷均应注意发现。应记录糖尿病人的饮食情况，过去用胰岛素或口服降糖药的剂量及其治疗反应。
内分泌病可由内分泌系统以外的病变引起，如结核病引起肾上腺皮质功能不全，又如肺癌引起异位ACTH综合征等。对不常见的垂体肿瘤、垂体前叶及肾上腺皮质功能亢进或不足、尿崩症等，应先复习有关的基本知识，然后动手采集病史，作体格检查。
(二)休格检查 应注意血压、体温、发育、营养、身高、体重、体态、头围、胸围、指距是否正常；有无特殊面容；有无肢端肥大；性别、年龄与第二性征是否相符；毛发及皮下脂肪分布，必要时测定皮下脂肪厚度；皮肤色素深浅，有无痤疮、紫纹、溃疡、坏死、瘀斑；有无粘液水肿；头颅形态；有无突眼、眼睑浸润、白内障、屈光不正；牙齿有无脱落；甲状腺大小，有无结节 、震颤 及血管杂音；心脏大小，有无心律紊乱、心脏杂音；足背动脉搏动是否减弱或消失；腱反射减弱或亢进；有无手足搐搦。面神经叩击及束臂加压试验情况。
(三)检验及其他检查 血、尿、粪常规检验及有关的各种内分泌功能测定，激素或其代谢产物 的测定，血电解质及钙、磷水平测定；心电图、脑电图、超声波、放射性核索 检查，X线、CT或磁共振等检查，对许多内分泌腺疾病，特别如肿瘤、增 生等病普的确诊有重要意义；可能时，须考虑活组织检查。
(四)诊断 内分泌病的诊断应包括功能诊断、病理诊断和病因诊断。往往先确定功能状态，其次为病理；至于病因诊断则须视病因是否明确而定。如临床症群非常典型明确。根据症状体征即可成立诊断，如肢端肥大症、皮质醇增多症、突眼性甲 状腺功能亢进症等。功能诊断有时须有关激素水平测定及功能试验后提出。最后争取作出病理及病因诊断。
(张本立)
二、内分泌内科病历举例
入院记录
胡鸣凤，女性，32岁，已婚，汉族，江苏盐城2人，上海橡胶公司工人。于1991-4-30因怕热、多汗、多食 、消瘦5年余，胸闷、心悸一月余入院诊治。
病人自1985年1月始觉乏力、怕热、多汗、有时心悸。气促；多食易饥，每餐200～250g，每日进4～5餐。同年3月失眠，性情急躁，激动时全身发抖。经本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收容入院。当时检验：T4258mmol/L(20µg/dl), 摄131I 率3h98%,24h90%；诊断甲状腺功能 亢进，给予他巴唑每日30mg，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率150±/min,心律不齐，心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分钟后心率降至100±/min.。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为心房纤颤。心率140±/min。甲状腺较前增大，可闻血管杂音。检查T4283,lnmol/L(22g/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，摄131I率： 3h93.7%,24h100%；门诊诊断为甲状腺功能亢进而收治。
平素身体健康，4岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾接种牛痘苗，1986年曾接种四联菌苗一次。无胸痛、咳嗽、咯血史。无高血压史。无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。无尿痛、尿急、尿频史。无外伤手术史。无药物过敏史。
生于江苏省盐城市。10岁来沪。20岁当工人，未去过外地。无血吸虫
| 疫水接触史，无烟酒嗜好。月经史，13 | 2～3 | ，无痛经。22岁结婚，怀孕 |
|
28 |
3胎，流产1胎，足月顺产2胎。现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。
父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服用泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。丈夫及子、女均健。
体格检查 体温380C,脉搏120±/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。皮肤色泽正常，弹性良好，湿润多汗无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，无秃发。上眼睑挛缩，呈凝视征，伴轻度突眼。眼睑有细震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧同大等圆，对光反应灵敏，调节反应及粗测视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，通气良好。鼻窦无压痛。齿列整齐，
有龋洞。扁桃体不大，咽充血。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，但有颈动脉搏动。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、光滑，无结节 ，两上极可触及细震颤并可闻及血管杂音，无压痛。胸廓无畸形，乳房对称，未见异常。肺部语音震颤两侧相等。叩诊反响正常。听诊呼吸音清晰，无摩擦音及赶不上干、湿罗音。心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。无抬举性冲动、震颤及摩擦感 。心界不大。心率150±/min，心律绝对不齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹部平坦、柔软、无压痛及反跳痛，未触及肿物。肝、脾、肾、胆囊均未触及。肝浊音上界第5肋间，肝脾区均无叩击痛。无移动性浊音。肠鸣音活跃，未闻血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无叩痛。无杵状指、趾。关节无红肿、畸形、运动障碍。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润，有落屑性皮损。膝腱、跟腱反射均亢进，两侧对称，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
| 月经史：13 | 2～3 | ，无痛经。 |
|
28 |
婚姻及生产史：22岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。
家族史 丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。
体 格 检 查
一般情况 休温380℃,脉搏120±/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。
皮肤 色泽正常，弹性良好，细腻、湿润，无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血管蛛，无溃疡、结节及疤痕。
淋巴结 表浅淋巴结均未触及。
头部
头颅：无畸形。发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣、疤痕。
眼部：眉毛无脱落。无倒睫。上眼睑挛缩，呈疑视征；轻闭眼时，眼睑有细震颤。轻度眼球突出，活动正常。结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，调节反应及视力粗测正常。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。乳突下无压痛。听力粗测正常。
鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，鼻突无压痛。
口腔：无特殊气味，唇红而干裂，无疱疹及口角糜烂，口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。龋洞。牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不大，悬壅垂居中。咽充血，咽后壁有少量滤泡增生。咽反射存在，舌苔薄白，质稍红。
颈部 对称，运动自如、颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、表面光滑，无结节 ，两上极可触及细震颤，并可闻及血管杂音，无压痛。
胸部 胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约900，胸壁无肿块及扩张血管，双乳房对称，未见异常。
肺脏 视诊；呈胸式呼吸，频率20/min，节律正常。呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。
心脏 视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。
触诊：心尖搏动位置与视诊同，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊：心界不增大，如右表。锁骨中线距前正中线9cm
|
右(cm) |
肋间 |
左(cm) |
|
2 |
Ⅱ |
3 |
|
2 |
Ⅲ |
3 |
|
3 |
Ⅳ |
7 |
|
|
Ⅴ |
8 |
听诊：心率150±/min，心律绝对不齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。P2=A2，无心包摩擦音。
腹部 视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲线、蠕动波，脐部下凹。
触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块。异常搏动，肝、脾、肾、胆囊 均未触及。
叩诊：肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。无过度回响 及移动性浊音。
听诊：肠鸣音活跃 ，7～8/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻血管杂音。
外阴及肛门 未见异常。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌张力及肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床可见微血管搏动；股动脉可闻枪击音。桡动脉搏动强弱不等，血管硬度无特殊。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润，有落屑性皮损。
神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱、跟腱反射亢进，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称 。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验及其他检查
血像 ；红细胞计数4.5×1012/L,血红蛋白120g/L；白细胞计数，7.6×109/L,中性76%，淋巴24%
尿、粪常规；阴性。
T4283,lnmol/L(22µg/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，摄131I率3h93.7%,24h100%；
心电图检查；示心房纤颤。
小结
患者女性，30岁，自1986年1月始乏力、怕热、多汗、多食、消瘦，检测T4升高，诊断甲状腺功能亢进，服他巴唑治疗10个月，停药半年后复发。一月前劳动时突发胸闷、心悸，出现房颤。入院体检；休温380C,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。上睑挛缩。甲状腺对称性、弥漫性Ⅱº肿大，质软，无压痛，无结节 ，两上极有细震颤及血管杂音。心率150±/min，心律绝对不齐，未闻及病理杂音。肺无特殊。肝、脾肋下未触及。手指细震颤两则均阳性。检验T4283.lnmol/L，T84.62nmol/L，摄131I率3h93.7%,24h100%。心电图心房颤动。
| 3.龋病 | |
3.足癣，双 出院时嘱咐 1.龋病去口腔科门诊矫治。 2.复方酮康唑霜2盒，足部外用，1/日。 3.门诊随访。 郭大军/任正红 (张本立) 2000-03-03 刘小琴 校对 2000-05-26 马海茸 排版 , 百拇医药 |