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第十一节 神经科病历
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第十一节 神经科病历

一、科病历书写要求

病史 按一般病历的内容与要求书写,但对病史采集应注意以下几点:

1.  对主要症状的性质必须明确无误,避免笼统,如患者诉述头痛,应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感,还系真正的疼痛;又如头昏,究系“头重足轻”、“头昏眼花”,还是自身或外界旋转感的眩晕。

2.对主要症状有关的资料,不要遗漏或含混。如昏倒,应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状(面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等);又如抽搐发作,要弄清抽搐的部位、形式、持续时间,有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料,患者本人往往不能完全提供,要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者,应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。

3.必须详细了解起病时情况的轻重缓急,症状出现的先后次序,以及整个病情的演变过程。有的患者难以详细回答,尤其是有某些精神障碍的患者,因此往往须反复询问。

4.记录时,对主诉与现病史,宜尽量保留原来语气,甚至逐字逐句地按患者原话,加以摘录。

5.采取病史时,应注意观察一般状况,如:面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸           出或凹陷,面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。

病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初步观察,可以合理地安排检查计划,着重检查的内容,如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变,则应详查会阴“马鞍”部位,以确定有无骶部感觉缺失;怀疑脑部病变,应着重查失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位,检查时要求特别注意。如起立头晕,应查是否直立低血压;发作性肢体麻刺,黑朦、昏倒或提示癫病,可让患者过度换气3分钟,观察有无症状及体征出现,上楼无力者应观察其登楼情况;吞咽困难者可试给东西吃;过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉,可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。

(二)神经系统检查

1.精神状态  ①意识:是否清晰,有无模糊、谵妄、嗜睡、昏迷等情况。②言语:是否清楚,有无不清或失语。③情感:有无欣快、激动、淡漠、忧郁、不稳等。④智力:记忆力、计算力、理解力、判断力及一般常识等有否欠缺。

2.  一般检查

头颅  大小如何(眉间至枕外精隆之周径),有无畸形、伤痕、静脉充盈、囟门膨隆、骨缝分离、肿块、压痛、破壶声、血管杂音等情况。

颈部  有无斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动受限及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等情况。

四肢   形态,姿势,有无畸形,活动是否受限,动脉搏动的强弱,周围神经是否增精粗,肌肉有无压痛等。

脊柱 有无畸形、压痛、叩痛、活动受限等情况。

3 颅神经

嗅神经 用挥发性芳香物(樟脑、松节油)分别测试左、右鼻嗅觉。注意有无嗅觉减退、消失、异常或过敏,是一侧还是两侧。

视神经  ①视力:通常用近视力表,近视、远视、减退等。②视野:用指测法。患者背光与检查者对面坐,查左眼时,遮右眼,左眼固定注视检查者右眼,检查者闭左眼,用手指在两人中间从上下左右的周边逐渐向中央移动,嘱患者看见手指时即说出,必要时用视野计检查。③眼底:用检眼镜检查视神经盘、血管、视网膜等。④瞬目反射:用电筒光照或用手指假击其中目,观察是否闭眼。

动眼神经、滑车神经及展神经  ①睑裂:大小,是否双侧对称,有无上睑下垂。②眼球位置及运动:有无斜视、同向偏斜、复视及眼球震颤等。③瞳孔:大小、形状、位置、边缘,两侧是否对称,对光反应(直接、间接)、调节反射如何。

三叉神经  ①感觉:测定面部痛觉、触觉、冷热觉的程度及其分布范围,注意两侧对比,有无压痛点。②运动:颞颊部有无肌萎缩,张口时下颌有无偏斜。嘱患者作咀嚼动作,以手按触颞肌、咬肌、测肌力。③反射:角膜反射、下颌反射。

面神经  ①运动:观察两侧面部形态是否对称,有无颜面偏侧萎缩、面肌痉挛。嘱患者作蹙额、皱眉、闭眼、露齿颊、吹哨、观察额纹、眼裂、口角、鼻唇沟是否相等。②味觉:测定舌前2/3味觉。

前庭蜗神经  (位听神经)①耳蜗神经:气导骨导比较(林内Rinne)试验,正常气导大于骨导;双耳骨导比较(韦勃Weber)试验,正常感到声音在正中;骨导敏度(许瓦巴赫Schwabach)试验;听力计检查(必要时)。②前庭神经:错定物位征、旋转试验、冷热试验。

舌咽神经、迷走神经  发音、吞咽、软腭与悬雍垂位置及运动、咽部感觉、咽反射、声带运动(必要时)

副神经  嘱转头、耸肩,观察运动情况及胸锁乳突肌有无萎缩。

舌下神经  张口时舌在口腔中的位置,伸舌时舌尖有无偏斜,观察舌肌有无萎缩及肌纤维性颤动

肌体积  有无肌萎缩、肥大,测量两侧肌体的周胫。

不自主运动   注意幅度、速度、部位、程度,随意运动、情绪紧张、睡眠对不自主运动的影响。看中舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、震颤(静止性、姿势性、意向性)肌束颤动、肌阵挛、抽搐等。

肌张力  扪触肌的弹性及硬度,作被动运动,体会肌紧张度及阻抗力,痉挛性(折刀样)肌张力增高,强直性(铅管样、齿轮样)肌张力增高、或肌弛缓、关节过度屈伸。

肌力  观察肢体活动及幅度、是否有力;嘱依次作各关节的各个方向的主动运动,测定其抵抗检查者给予阻力。手部肌力可用握力计测定。

肌力的记录采用六级记分制:0级,为完全瘫痪;Ⅰ级,可见肌肉收缩,而无肢体移动;Ⅱ肢体能在床上移动,但不能抬起;Ⅲ级肢体能抬离床面;Ⅳ级,能抵抗阻力的运动;Ⅴ级,为正常肌力。记录瘫痪部位和分布。

共济运动  观察穿衣、扣钮扣、端水、走路、写字等动作,是否稳准、协调,注意说话是否流利。进行指鼻试验,快复轮替动作、跟膝胫试验。检查闭目难立(郎堡Romberg)征:嘱并足站立,睁眼、闭眼,观察有无站不稳、倾倒。起坐试验:仰卧,两手置胸前,试坐起,当躯干前屈时,两下肢翘起为阳性,称臀部躯干联合屈曲症状(小脑病变)

联带运动  观察行走时两臂摆动自然、适度、是否减少。仰卧,两臂置胸前,试坐起,脑性偏瘫的下肢可出现不自主的抬高。仰卧,检查者将手置患者足跟下,脑性偏瘫患者试抬瘫侧下肢时,对侧下肢向下压,检查者手掌有重压感,称胡佛(Hoover)征。

步态  睁眼、闭眼,前行、后退,快走、慢走突然起步、立停或转弯,观察行走时无异常,描述步态(如:慌张步态、垂足步态、剪刀步态、酒醉步态、痉挛性偏瘫步态、鸭步)。

5.感觉  闭眼,嘱受到感觉刺激时,立即回答。先全面粗查一遍,再从感觉减退或消失区直至正常区,两侧上下、左右对比,注意感觉障碍的程度、性质、范围。

浅感觉  检查痛觉、触觉、冷觉及热觉,绘图记录。

深感觉  检查关节觉(被动运动觉、位置觉)、震动觉、深部压痛(捏挤肌肉、肌腱或压迫睾丸)。

复合感觉(大脑皮层感觉) 皮肤定位觉,两点辨别觉、图形觉、实体觉、对点单感(骨针或指尖触身体两侧对称部位,顶叶病变者对侧躯肢无感觉)等。

6.反射  要求被检查者合作、放松,肢体位置适当、对称。叩击力量要均匀、恰当,两侧对比。

深反射  检查肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髌阵挛、踝阵挛。记录符号:“0”无反应,“+”减弱、“++”正常,“+++”亢进,“++++”阵挛。

浅反射  检查腹壁反射(上、中、下部)、提睾反射、跖反射、肛门反射等。

病理反射

巴彬斯奇(Babinski)征 以骨针足底外缘,由后向前,发现拇趾背屈,其余各趾呈扇形分开并跖屈为阳性,见于锥体束径路障碍。划足底开始时力量宜轻,如无反应,方可加重刺激。正常人刺感过强或足底敏感者,可引起肢体回缩及假阳性反应。也可采用其他方法试验,反应相同。如奥本汉(Oppenheim)征:以拇指和示指沿胫骨前缘用力自上而下推压,直到内踝上;恰多克(Chaddock)征:以骨针划足背外侧缘,由后向前;戈登(Gordon)征:用手挤压腓肠肌。以上反射亦可见于二岁以下正常婴儿,因其锥体束未发育完善。

何夫曼(Hoffmann)征 以左手托住患者一手,使腕部轻度背屈,用右手指夹住患者中指,以拇指急速轻弹中指指甲,引起其他各指掌屈者为阳性(本反射并非病理反射,但一侧阳性或较强,有临床意义,多见于皮质脊髓束病变)。

罗索里摩(Poccoлимо)征 轻叩或以手指轻刷足趾基底部或趾面,引起各趾跖屈者阳性(虽见于锥体束损害,但也见于反射亢进者)。

7.脑膜刺激征 颈强直。克尼征(Kernig)征:仰卧,髋关节屈曲成直角,然后伸直其膝关节,遇抵抗或疼痛者为阳性。布鲁辛斯基(Brudzinski)颈部征:仰卧,将头向胸部屈曲,引起两下肢屈曲为阳性。

8.植物神经 检查皮肤色泽、弹性、温度、汗液分泌、毛发、指甲有无异常,关节有无营养障碍,检查括约肌功能、性功能、皮肤划纹试验,立毛反射,发汗试验等。

附一  昏迷患者的神经检查

昏迷患者病史应向陪送者了解,除一般检查外,神经检查着重以下几点:

(一)意识  包括“觉醒状态”和“意识内容”(知觉、思维、记忆、情感、意志等),确定有无意识;通过问话、针刺皮肤、压眶等,观察有无反应;注意区别反射性反应(如屈曲性脊髓反射、去脑强直等)或随意性反应。

1.意识模糊  觉醒程度降低,对周围环境判断错误,注意力不持久,对时间、地点人物的定向力有障碍,可有谵语、错觉及幻觉。

2.昏睡  只能用强刺激才能唤醒,但意识仍模糊、反应迟钝,并又迅速入睡。

3.昏迷  意识完全消失,虽疼痛刺激亦不能唤醒,随意运动消失。

4.去皮质状态(无动性缄默、醒状昏迷)  虽有醒睡周期,但无任何意识活动与反应,除眼球无意识游动外,无自主活动,对疼痛反应存在,角膜反射、瞳孔对光反应等皆正常,四肢肌张力增高,可出现自发性或反射性去皮质强直或脑强直。

5.  “闭锁”综合征(locked-in syndrome)  四肢瘫,缄默,只能用霎眼来表示意识存在。

(二)呼吸  注意呼吸气体(酒味、烂水果味、尿味等),观察呼吸的深浅、频率、节律。

1.潮式呼吸  过度呼吸与呼吸停顿相交替。见于间脑受损,亦见于脑干受损。

2.中枢性神经原性过度换气  呼吸深、均匀、持久,可达40~70/min。见于中脑受损。

3.叹息样呼吸  深吸气后暂停(2~3s)与呼气相互交替,一种延长的吸气痉挛,见于中脑、桥脑受损,亦见于周围性呼吸障碍。

4.  共济失调性呼吸  呼吸深浅、节律完全不规则,见于延脑受损。

(三)瞳孔  注意瞳孔大小、形状、位置,是否双侧对称,及其对疼痛刺激的反应。要用强光检查瞳孔对光的应,在一般亮度下,正常人的瞳孔直径为3~4mm。

1.瞳孔缩小  ①针尖样瞳孔,直径<2mm,对光反应存在,可见于吗啡类中毒、桥脑出血(瞳孔直径可达1mm)。②单侧瞳孔缩小(2~3mm),对光反应正常,伴轻度上睑下垂和同侧面部无汗,为霍纳(Horner)综合征,见于丘脑下部病变和早期小脑幕裂孔疝,也见于延髓和颈髓外侧部损害。

2.  孔扩大  直径>5mm。①双侧散大,对光反应存在,见于阿托品、一氧化碳中毒等。②单侧瞳孔散大,对光反应消失,见于小脑幕裂孔疝、动眼神经受损。③双侧瞳孔中度扩大(>5mm),光反应消失,见于中脑病变。

(四)眼球位置及运动  注意观察昏迷患者,在静止时和被动转动头位时,眼球的位置及其运动功能。

1.自发性眼球浮动  多为水平运动,提示脑干功能未受损。脑干功能被抑制时,眼球浮动消失,固定于中央位置。

2.静止时眼球位置  ①眼球固定:位于中央,表明脑干功能完全抑制。②同向偏斜:两眼偏向偏瘫对侧(“注视病灶”),表示病灶在大脑半球。③两眼偏向偏瘫同侧(“注视偏瘫”)表示脑干毁坏性病变④上视痉挛:两眼向上凝视,为四叠体刺激性病变。⑤反侧偏斜(Skew deviation):病灶侧眼球向内向下,对侧眼向上向外,为脑干或小脑病变。

3.反射性眼球运动  将昏迷患者的头水平地向一侧转动,可见两眼很快协同转向对侧(称眼脑反射),或用微量冰水(0.2~0.8ml)刺激一侧耳的鼓膜,结果同前(称眼前庭反射),提示大脑半球(皮质)损害,而脑干功能完整。若无反射眼球运动,除巴比妥类、吸入麻醉中毒及周围性迷路缺损外,提示脑干病变。

(五)运动功能  注意患者体位,肢体姿势及位置(如足外旋),有无自发动作,如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢、观察有无不自主运动;观察对疼痛刺激的反应;检查肌张力的改变,将肢体提起后放手,有无肢体下落沉重。

1.去脑强直  四肢强直性伸展,牙关紧闭,头后仰,上臂内收,前臂伸直,髋部内收,脚伸直,足向跖面屈,可伴阵发性全身抽搐及呼吸不规则,提示中脑、桥脑病变,也见于中毒、缺氧、低血糖等。

2.去皮质强直  上肢屈直内收,前臂紧贴前胸,腕、指屈曲,下肢强直性伸直内收,足向跖面屈,提示大脑半球病变。

3.反射改变  检查深浅反射、病理反射,如吸吮反射(见于大脑播散性病变),掌颏反射、强握反射(提示对侧大脑半球额叶损害)。

附二  失语、失语及失认症的检查

(一)语言的理解

1.要求患者作简单动作,如闭眼、张口、以手触鼻,注意有无重复同一动作(固定现象)。

2.把日常用物如火柴、香烟、钥匙、钢笔等物放在患者面前,医生随便说一种名称,嘱患者拣出,观察其能否正确拣出。
3.把一些简单的图画给患者看,要求他说明图画的意义。
4.把一些简单的问话(“你多大年纪”,“请把你的舌伸出来”)写在纸上,给患者看,观察其能否正确理解、作答。

(二)言语的表达

1.让患者随便说话,注意发音是否清楚,说话是否流利,词汇是否丰富,医生能否听懂。
2.医生说一句话,嘱患者重说一遍,观察其模仿言语的能力。
3.把放在患者面前的日常用物,医生指出其中一件,嘱患者说出其名称。
4.书写能力 发给患者纸笔,让其随意书写。要求记录医生的话(语句简要,速度要慢,今-天-天-气-好),要求患抄写写好的字句(如“医院”、“母亲”)。
5.阅读能力 给简短文章,令其逐句阅读,询问其是否理解。
6.计算力 提出简单数字,嘱患者分别进行加减计算、口算、笔算,检查其计算是否正确。

(三)运用功能的检查  把火柴、牙刷、梳子、钢笔等置于患者手中,询问其应如何使用,注意有无反复把玩或不知所措(运动性失用),或错用(知觉性失用,如误将牙刷衔在口边当香烟吸等现象)。

(四)失认症的检查  无畸形,呼吸运动对称,呼吸音清晰,未闻及干湿罗音症。此外可查:

1.左右定向能力 嘱患者做医生所要求的运用,如“请把左手举起来”,“请把左手示指放在右耳上”。
2.体像障碍(即对身体各部分的失认)问患者肢体是否是他自己的,有无自体部位觉缺失(autotopagnosia)。顶叶病变,问患者左侧瘫痪肢体是否能力,有无病觉缺失(anosognosia)。

二、神经科病历举例

入院记录

李希顺,男,50岁,已婚,汉族,江苏常熟县人,现任上海市商业局从事科干部,因右半身活动失灵,言语表达困难3天,起步缓慢、握掌手松开困难34年,于1991年3月29月11时经门诊收容入院,同日记录。病情由患者的妻子代诉,可靠。

今年3月26日晨4时,家属发现患者痛苦不安,问之不答,右半身活动不灵,急送本市××人民医院急诊,患者神志清楚,血压18.7/12.0kPa,诊断“脑血栓形成”,给予活血化瘀、改善微循环的治疗,病情无改善。今日上午来本院门诊,为进一步明确诊断,收容入院。起病前无明显诱因,病后无头痛、呕吐,无发热,无大小便功能障碍。高血压病史7年,最高28.1/16.0kPa,服用降压药维持在21.3/13.3kPa左右;有高脂血症3年。

自15岁起发现一系列启动困难,如起床 、出走、起跑、握拳后放松均困难,上下车时有僵住感,但反复多次动作后即可恢复。1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查,诊断为先天性肌强直症,一度用普鲁卡因胺治疗,无明显疗效。

平素身体一般。2岁时患过“麻疹”,否认其他急性传染病史,否认幼年疫苗接种史,1983年注射“四联菌苗”一次。慢性支气管炎史6年,绝对症治疗,近年好转。类风湿性脊椎炎史8年,经常腰背酸痛。

出生于江苏常熟,曾去过安徽、浙江,否认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包,不嗜酒。右利者。18岁参军后上军政大学,转业后在本市商业一局任人事科干部。妻及两子健在。父亲、哥哥和侄女均表现上下车动作缓慢,握拳后松开缓慢,母亲和一妹体健(家系图见第68页)。

体格检查  体温36.7℃,脉搏78/min,呼吸20/min,血压24.0/14.4kPa。发育正常,营养中等,平卧位,慢性病容,体检合作。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻腔通畅,鼻窦无压痛。牙无龋病及缺损,牙龈无出血,扁桃体不大,咽部无充血。颈软,无颈静脉怒张,未闻血管杂音,气管居中,甲状腺不大。胸部无畸形,呼吸运动对称,呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心率78/min,律齐,各瓣音区未闻杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,无包块,肝、脾未触及,肝上界右锁骨中线第五肋间,肝、脾区无叩击痛,腹部无移动性浊音,肠鸣音活跃。外生殖器发育正常,肛门无外痔、肛裂。脊柱无畸形,无压痛、叩击痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形,关节无红肿及运动障碍。, 百拇医药