第十一节 神经科病历
一、科病历书写要求
病史 按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点：
1. 对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。
2.对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状(面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等)；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。
3.必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。
4.记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。
5.采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸 出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。
病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。
(二)神经系统检查
1.精神状态 ①意识：是否清晰，有无模糊、谵妄、嗜睡、昏迷等情况。②言语：是否清楚，有无不清或失语。③情感：有无欣快、激动、淡漠、忧郁、不稳等。④智力：记忆力、计算力、理解力、判断力及一般常识等有否欠缺。
2. 一般检查
头颅 大小如何(眉间至枕外精隆之周径)，有无畸形、伤痕、静脉充盈、囟门膨隆、骨缝分离、肿块、压痛、破壶声、血管杂音等情况。
颈部 有无斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动受限及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等情况。
四肢 形态，姿势，有无畸形，活动是否受限，动脉搏动的强弱，周围神经是否增精粗，肌肉有无压痛等。
脊柱 有无畸形、压痛、叩痛、活动受限等情况。
3 颅神经
嗅神经 用挥发性芳香物(樟脑、松节油)分别测试左、右鼻嗅觉。注意有无嗅觉减退、消失、异常或过敏，是一侧还是两侧。
视神经 ①视力：通常用近视力表，近视、远视、减退等。②视野：用指测法。患者背光与检查者对面坐，查左眼时，遮右眼，左眼固定注视检查者右眼，检查者闭左眼，用手指在两人中间从上下左右的周边逐渐向中央移动，嘱患者看见手指时即说出，必要时用视野计检查。③眼底：用检眼镜检查视神经盘、血管、视网膜等。④瞬目反射：用电筒光照或用手指假击其中目，观察是否闭眼。
动眼神经、滑车神经及展神经 ①睑裂：大小，是否双侧对称，有无上睑下垂。②眼球位置及运动：有无斜视、同向偏斜、复视及眼球震颤等。③瞳孔：大小、形状、位置、边缘，两侧是否对称，对光反应(直接、间接)、调节反射如何。
三叉神经 ①感觉：测定面部痛觉、触觉、冷热觉的程度及其分布范围，注意两侧对比，有无压痛点。②运动：颞颊部有无肌萎缩，张口时下颌有无偏斜。嘱患者作咀嚼动作，以手按触颞肌、咬肌、测肌力。③反射：角膜反射、下颌反射。
面神经 ①运动：观察两侧面部形态是否对称，有无颜面偏侧萎缩、面肌痉挛。嘱患者作蹙额、皱眉、闭眼、露齿颊、吹哨、观察额纹、眼裂、口角、鼻唇沟是否相等。②味觉：测定舌前2/3味觉。
前庭蜗神经 (位听神经)①耳蜗神经：气导骨导比较(林内Rinne)试验，正常气导大于骨导；双耳骨导比较(韦勃Weber)试验，正常感到声音在正中；骨导敏度(许瓦巴赫Schwabach)试验；听力计检查(必要时)。②前庭神经：错定物位征、旋转试验、冷热试验。
舌咽神经、迷走神经 发音、吞咽、软腭与悬雍垂位置及运动、咽部感觉、咽反射、声带运动(必要时)
副神经 嘱转头、耸肩，观察运动情况及胸锁乳突肌有无萎缩。
舌下神经 张口时舌在口腔中的位置，伸舌时舌尖有无偏斜，观察舌肌有无萎缩及肌纤维性颤动
肌体积 有无肌萎缩、肥大，测量两侧肌体的周胫。
不自主运动 注意幅度、速度、部位、程度，随意运动、情绪紧张、睡眠对不自主运动的影响。看中舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、震颤(静止性、姿势性、意向性)肌束颤动、肌阵挛、抽搐等。
肌张力 扪触肌的弹性及硬度，作被动运动，体会肌紧张度及阻抗力，痉挛性(折刀样)肌张力增高，强直性(铅管样、齿轮样)肌张力增高、或肌弛缓、关节过度屈伸。
肌力 观察肢体活动及幅度、是否有力；嘱依次作各关节的各个方向的主动运动，测定其抵抗检查者给予阻力。手部肌力可用握力计测定。
肌力的记录采用六级记分制：0级，为完全瘫痪；Ⅰ级，可见肌肉收缩，而无肢体移动；Ⅱ肢体能在床上移动，但不能抬起；Ⅲ级肢体能抬离床面；Ⅳ级，能抵抗阻力的运动；Ⅴ级，为正常肌力。记录瘫痪部位和分布。
共济运动 观察穿衣、扣钮扣、端水、走路、写字等动作，是否稳准、协调，注意说话是否流利。进行指鼻试验，快复轮替动作、跟膝胫试验。检查闭目难立(郎堡Romberg)征：嘱并足站立，睁眼、闭眼，观察有无站不稳、倾倒。起坐试验：仰卧，两手置胸前，试坐起，当躯干前屈时，两下肢翘起为阳性，称臀部躯干联合屈曲症状(小脑病变)
联带运动 观察行走时两臂摆动自然、适度、是否减少。仰卧，两臂置胸前，试坐起，脑性偏瘫的下肢可出现不自主的抬高。仰卧，检查者将手置患者足跟下，脑性偏瘫患者试抬瘫侧下肢时，对侧下肢向下压，检查者手掌有重压感，称胡佛(Hoover)征。
步态 睁眼、闭眼，前行、后退，快走、慢走突然起步、立停或转弯，观察行走时无异常，描述步态(如：慌张步态、垂足步态、剪刀步态、酒醉步态、痉挛性偏瘫步态、鸭步)。
5.感觉 闭眼，嘱受到感觉刺激时，立即回答。先全面粗查一遍，再从感觉减退或消失区直至正常区，两侧上下、左右对比，注意感觉障碍的程度、性质、范围。
浅感觉 检查痛觉、触觉、冷觉及热觉，绘图记录。
深感觉 检查关节觉(被动运动觉、位置觉)、震动觉、深部压痛(捏挤肌肉、肌腱或压迫睾丸)。
复合感觉(大脑皮层感觉) 皮肤定位觉，两点辨别觉、图形觉、实体觉、对点单感(骨针或指尖触身体两侧对称部位，顶叶病变者对侧躯肢无感觉)等。
6.反射 要求被检查者合作、放松，肢体位置适当、对称。叩击力量要均匀、恰当，两侧对比。
深反射 检查肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髌阵挛、踝阵挛。记录符号：“0”无反应，“+”减弱、“++”正常，“+++”亢进，“++++”阵挛。
浅反射 检查腹壁反射(上、中、下部)、提睾反射、跖反射、肛门反射等。
病理反射
巴彬斯奇(Babinski)征 以骨针足底外缘，由后向前，发现拇趾背屈，其余各趾呈扇形分开并跖屈为阳性，见于锥体束径路障碍。划足底开始时力量宜轻，如无反应，方可加重刺激。正常人刺感过强或足底敏感者，可引起肢体回缩及假阳性反应。也可采用其他方法试验，反应相同。如奥本汉(Oppenheim)征：以拇指和示指沿胫骨前缘用力自上而下推压，直到内踝上；恰多克(Chaddock)征：以骨针划足背外侧缘，由后向前；戈登(Gordon)征：用手挤压腓肠肌。以上反射亦可见于二岁以下正常婴儿，因其锥体束未发育完善。
何夫曼(Hoffmann)征 以左手托住患者一手，使腕部轻度背屈，用右手指夹住患者中指，以拇指急速轻弹中指指甲，引起其他各指掌屈者为阳性(本反射并非病理反射，但一侧阳性或较强，有临床意义，多见于皮质脊髓束病变)。
罗索里摩(Poccoлимо)征 轻叩或以手指轻刷足趾基底部或趾面，引起各趾跖屈者阳性(虽见于锥体束损害，但也见于反射亢进者)。
7.脑膜刺激征 颈强直。克尼征(Kernig)征：仰卧，髋关节屈曲成直角，然后伸直其膝关节，遇抵抗或疼痛者为阳性。布鲁辛斯基(Brudzinski)颈部征：仰卧，将头向胸部屈曲，引起两下肢屈曲为阳性。
8.植物神经 检查皮肤色泽、弹性、温度、汗液分泌、毛发、指甲有无异常，关节有无营养障碍，检查括约肌功能、性功能、皮肤划纹试验，立毛反射，发汗试验等。
附一 昏迷患者的神经检查
昏迷患者病史应向陪送者了解，除一般检查外，神经检查着重以下几点：
(一)意识 包括“觉醒状态”和“意识内容”(知觉、思维、记忆、情感、意志等)，确定有无意识；通过问话、针刺皮肤、压眶等，观察有无反应；注意区别反射性反应(如屈曲性脊髓反射、去脑强直等)或随意性反应。
1.意识模糊 觉醒程度降低，对周围环境判断错误，注意力不持久，对时间、地点人物的定向力有障碍，可有谵语、错觉及幻觉。
2.昏睡 只能用强刺激才能唤醒，但意识仍模糊、反应迟钝，并又迅速入睡。
3.昏迷 意识完全消失，虽疼痛刺激亦不能唤醒，随意运动消失。
4.去皮质状态(无动性缄默、醒状昏迷) 虽有醒睡周期，但无任何意识活动与反应，除眼球无意识游动外，无自主活动，对疼痛反应存在，角膜反射、瞳孔对光反应等皆正常，四肢肌张力增高，可出现自发性或反射性去皮质强直或脑强直。
5. “闭锁”综合征(locked-in syndrome) 四肢瘫，缄默，只能用霎眼来表示意识存在。
(二)呼吸 注意呼吸气体(酒味、烂水果味、尿味等)，观察呼吸的深浅、频率、节律。
1.潮式呼吸 过度呼吸与呼吸停顿相交替。见于间脑受损，亦见于脑干受损。
2.中枢性神经原性过度换气 呼吸深、均匀、持久，可达40～70/min。见于中脑受损。
3.叹息样呼吸 深吸气后暂停(2～3s)与呼气相互交替，一种延长的吸气痉挛，见于中脑、桥脑受损，亦见于周围性呼吸障碍。
4. 共济失调性呼吸 呼吸深浅、节律完全不规则，见于延脑受损。
(三)瞳孔 注意瞳孔大小、形状、位置，是否双侧对称，及其对疼痛刺激的反应。要用强光检查瞳孔对光的应，在一般亮度下，正常人的瞳孔直径为3～4mm。
1.瞳孔缩小 ①针尖样瞳孔，直径<2mm，对光反应存在，可见于吗啡类中毒、桥脑出血(瞳孔直径可达1mm)。②单侧瞳孔缩小(2～3mm)，对光反应正常，伴轻度上睑下垂和同侧面部无汗，为霍纳(Horner)综合征，见于丘脑下部病变和早期小脑幕裂孔疝，也见于延髓和颈髓外侧部损害。
2. 孔扩大 直径>5mm。①双侧散大，对光反应存在，见于阿托品、一氧化碳中毒等。②单侧瞳孔散大，对光反应消失，见于小脑幕裂孔疝、动眼神经受损。③双侧瞳孔中度扩大(>5mm)，光反应消失，见于中脑病变。
(四)眼球位置及运动 注意观察昏迷患者，在静止时和被动转动头位时，眼球的位置及其运动功能。
1.自发性眼球浮动 多为水平运动，提示脑干功能未受损。脑干功能被抑制时，眼球浮动消失，固定于中央位置。
2.静止时眼球位置 ①眼球固定：位于中央，表明脑干功能完全抑制。②同向偏斜：两眼偏向偏瘫对侧(“注视病灶”)，表示病灶在大脑半球。③两眼偏向偏瘫同侧(“注视偏瘫”)表示脑干毁坏性病变④上视痉挛：两眼向上凝视，为四叠体刺激性病变。⑤反侧偏斜(Skew deviation)：病灶侧眼球向内向下，对侧眼向上向外，为脑干或小脑病变。
3.反射性眼球运动 将昏迷患者的头水平地向一侧转动，可见两眼很快协同转向对侧(称眼脑反射)，或用微量冰水(0.2～0.8ml)刺激一侧耳的鼓膜，结果同前(称眼前庭反射)，提示大脑半球(皮质)损害，而脑干功能完整。若无反射眼球运动，除巴比妥类、吸入麻醉中毒及周围性迷路缺损外，提示脑干病变。
(五)运动功能 注意患者体位，肢体姿势及位置(如足外旋)，有无自发动作，如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢、观察有无不自主运动；观察对疼痛刺激的反应；检查肌张力的改变，将肢体提起后放手，有无肢体下落沉重。
1.去脑强直 四肢强直性伸展，牙关紧闭，头后仰，上臂内收，前臂伸直，髋部内收，脚伸直，足向跖面屈，可伴阵发性全身抽搐及呼吸不规则，提示中脑、桥脑病变，也见于中毒、缺氧、低血糖等。
2.去皮质强直 上肢屈直内收，前臂紧贴前胸，腕、指屈曲，下肢强直性伸直内收，足向跖面屈，提示大脑半球病变。
3.反射改变 检查深浅反射、病理反射，如吸吮反射(见于大脑播散性病变)，掌颏反射、强握反射(提示对侧大脑半球额叶损害)。
附二 失语、失语及失认症的检查
(一)语言的理解
1.要求患者作简单动作，如闭眼、张口、以手触鼻，注意有无重复同一动作(固定现象)。
2.把日常用物如火柴、香烟、钥匙、钢笔等物放在患者面前，医生随便说一种名称，嘱患者拣出，观察其能否正确拣出。
3.把一些简单的图画给患者看，要求他说明图画的意义。
4.把一些简单的问话(“你多大年纪”，“请把你的舌伸出来”)写在纸上，给患者看，观察其能否正确理解、作答。
(二)言语的表达
1.让患者随便说话，注意发音是否清楚，说话是否流利，词汇是否丰富，医生能否听懂。
2.医生说一句话，嘱患者重说一遍，观察其模仿言语的能力。
3.把放在患者面前的日常用物，医生指出其中一件，嘱患者说出其名称。
4.书写能力 发给患者纸笔，让其随意书写。要求记录医生的话(语句简要，速度要慢，今-天-天-气-好)，要求患抄写写好的字句(如“医院”、“母亲”)。
5.阅读能力 给简短文章，令其逐句阅读，询问其是否理解。
6.计算力 提出简单数字，嘱患者分别进行加减计算、口算、笔算，检查其计算是否正确。
(三)运用功能的检查 把火柴、牙刷、梳子、钢笔等置于患者手中，询问其应如何使用，注意有无反复把玩或不知所措(运动性失用)，或错用(知觉性失用，如误将牙刷衔在口边当香烟吸等现象)。
(四)失认症的检查 无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音症。此外可查：
1.左右定向能力 嘱患者做医生所要求的运用，如“请把左手举起来”，“请把左手示指放在右耳上”。
2.体像障碍(即对身体各部分的失认)问患者肢体是否是他自己的，有无自体部位觉缺失(autotopagnosia)。顶叶病变，问患者左侧瘫痪肢体是否能力，有无病觉缺失(anosognosia)。
二、神经科病历举例
入院记录
李希顺，男，50岁，已婚，汉族，江苏常熟县人，现任上海市商业局从事科干部，因右半身活动失灵，言语表达困难3天，起步缓慢、握掌手松开困难34年，于1991年3月29月11时经门诊收容入院，同日记录。病情由患者的妻子代诉，可靠。
今年3月26日晨4时，家属发现患者痛苦不安，问之不答，右半身活动不灵，急送本市××人民医院急诊，患者神志清楚，血压18.7/12.0kPa，诊断“脑血栓形成”，给予活血化瘀、改善微循环的治疗，病情无改善。今日上午来本院门诊，为进一步明确诊断，收容入院。起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无发热，无大小便功能障碍。高血压病史7年，最高28.1/16.0kPa，服用降压药维持在21.3/13.3kPa左右；有高脂血症3年。
自15岁起发现一系列启动困难，如起床 、出走、起跑、握拳后放松均困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后即可恢复。1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。
平素身体一般。2岁时患过“麻疹”，否认其他急性传染病史，否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗”一次。慢性支气管炎史6年，绝对症治疗，近年好转。类风湿性脊椎炎史8年，经常腰背酸痛。
出生于江苏常熟，曾去过安徽、浙江，否认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包，不嗜酒。右利者。18岁参军后上军政大学，转业后在本市商业一局任人事科干部。妻及两子健在。父亲、哥哥和侄女均表现上下车动作缓慢，握拳后松开缓慢，母亲和一妹体健(家系图见第68页)。
体格检查 体温36.7℃，脉搏78/min，呼吸20/min，血压24.0/14.4kPa。发育正常，营养中等，平卧位，慢性病容，体检合作。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦无压痛。牙无龋病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。胸部无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率78/min，律齐，各瓣音区未闻杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，无包块，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音活跃。外生殖器发育正常，肛门无外痔、肛裂。脊柱无畸形，无压痛、叩击痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿及运动障碍。, 百拇医药