第十四节 肿瘤科病历
一、肿瘤科病历书要求
(一)病史 一般记录与一般内科及普通外科相同。对某些进行性症状，如肿块、疼痛、溃疡、出血、发热、消瘦、胃纳差、贫血、黄疸等应详细询问，尤以中年以上患者更应警惕。询问有无接触化学物质、射线、病毒感染等情况；有无内分泌、遗传、免疫等方面的内在因素；了解患者职业、生活环境、饮食习惯以及烟酒嗜好等。
(二)体格检查
1.肿瘤的部位、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。
2.肿瘤所在部位；对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等、
3.区域淋巴结检查，尤其是颈部，腋下、腹股沟部。
4.常见远处转移部位的检查，如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直肠等。
(三)检验与特殊检查 除常用的实验室检查、X线检查和病理检查外，根据病情需要，可采用X线各种造影术(腔道、血管、淋巴、充气等造影)以及超声波、内镜、放射性核素、CT、磁共振、液晶图像、免疫学等检查。
(高瀚)
二、肿瘤科病历举例
入院记录
张彩芬，女，53岁，已婚，汉族，江苏阜宁县，退休工人。因左乳房无痛性肿块5月余，于1991年6月26日入院，当日记录。
患者在今年1月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小的无痛性肿块，未予重视。此后肿块进行性增大，至今年6月初发现肿块较前明显增大，约核桃大小。曾在外院行中西医结合治疗无效而来我院门诊，拟诊为左乳癌收治。自发病以来，患者无外伤史，无午后低热、胸痛、咳嗽、咯痰及胸壁外伤史。无乳头溢液，食欲可，睡眠佳，大小便正常。
平素体健，否认传染病、结核病史。按期接种疫苗，否认药物过敏史。无外伤及手术史。各系统回顾无异常。
生于原籍，5岁来沪定居，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。在有色金属合金厂工作30余年，有有色金属烟尘污染史，否认放射性物质接触史。否认肝火、结核、麻风等病接触史。月经史15(4～5)50/(28～30)，18岁结婚。生一女，顺产。
父母均已病故。丈夫及女儿健在，否认家族性遗传病史。
体格检查 体温36.5℃，脉搏80/min，呼吸20/ min ，血压21.3/12.0kPa(160/90mmHg)。发育正常。营养中等，自动体位，神志清，检查合作。全身皮肤无黄染，弹性好，无肝掌及血管蛛，皮下无出血点。全身浅表淋巴结未触及，但左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大者约1.5×1×1cm ，质硬，无触痛，无粘连、融合、边界清，表面欠光滑，可活动，头颅无畸形，无牵拉痛，外耳道无流脓。鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。口唇口角正常，粘膜无溃疡无糜烂，无色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓，齿全，
龋蚀。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，咽无充血。发音无嘶哑。颈部对称，无颈静脉恕张及异常血管搏动。甲状腺不肿大，无强结节细震颤。无血管杂音，气管居中。胸廓无畸形，呼吸运动双侧对称。语颤相称。双肺叩无异常。两肺未闻及干、湿罗音及哮鸣音。心浊音界大小正常。心率80/min律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，其余各瓣音区未闻及杂音。A2>P2。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及。肝上界在右锁骨中间线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，无压痛及叩击痛，关节无红肿及功能障碍。各生理反射存在，病理反射未引出。
外科情况 左乳房略小于右乳房。左乳房外上象限略隆起，该处皮肤有轻度桔皮样改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。外上象限可触及5×4×cm之肿块，无触痛，表面不光滑。界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。双乳无红肿，无乳头溢液。左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大的约1.5×1×1cm，无压痛，无粘连及融合，活动尚可。右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。
检验及其他检查 血像WBC7×109/L，N70%，L30%。钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。胸片及肝脏B超无异常发现。
| 15 |
4～5 |
50，绝经已3年，18岁结婚，丈夫健在。生育二女，顺产。 |
| 28～30 |
家族史 父因胃癌于1968年病故。母因脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。
体格检验
一般状况 体温体温36.5℃，脉搏80/min，呼吸20/min ，血压21.3/12.0kPa(160/90mmHg)。身高16.2cm ，体重67.5kg。发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。
淋巴结 左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约1.5×1×1cm，质中，稍可活动,无触痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部
头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。轻度脱发。
眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。
耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。
鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑 ，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，8龋病，有轻度叩击痛。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。
胸部
胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张，乳房见外科情况。
肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。
听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。
心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。
| 右(cm) |
肋间 |
左(cm) |
|
1.0 |
Ⅰ |
2 |
|
1.0. |
Ⅱ |
3.5 |
|
1.5 |
Ⅳ |
6 |
|
|
Ⅴ |
8 |
听诊：心率80/min，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不传导。A2>P2，未闻及心包摩擦音，
腹部 视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。
叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，
听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。
外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节 ，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。
脊柱及四肢 脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及外伤疤痕，下肢无水肿，肌力及及肌张力正常，无异常关节活动。两足趾间有皮肤鳞屑。轻度糜烂。
神经系 四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。
外科情况
视诊：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此处皮肤有轻度桔皮样改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。
触诊：左乳外上象限可触及5×4×4cm大小之肿块，质偏硬，表面欠光滑，边界不清。与皮肤轻度粘连，活动欠佳，无压痛，右乳房未扪及明显包块。双乳头压之无溢液。左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。最大的约1.5×1×1cm，质硬，无压痛，融合，活动尚可，边界清，表面欠光滑。右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。
检验及其检查
血常规Hb116g/L,WBC9.3×109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。
尿常规：正常。
粪常规：正常。
X线检查：胸透及胸片见异常；钼靶摄片，左乳外上象限肿块呈不规则状，中心区密度较高，以恶变可能性大，
B超：左乳外上象限均质性肿块，有恶变可能。肝脏无占位性病变。
EKG：大致正常。
小结
患者女性，53岁，已婚，退休工人血左乳房无痛性肿块5月余，近月来明显增大入院。自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块，无痛，可活动，进行性增大。曾在外院行中、西医药物治疗无效，肿块明显增大。患者无外伤史，无乳头溢液，无明显消瘦。入院检查：一般情况佳。皮肤、巩膜无黄染。心、肺、腹无异常发现。右乳房无异常。左乳略小于右乳，乳头偏向外上方，外上象限有轻度桔皮样改变，并可触及5 ×4×4cm之肿块，质硬，表面欠光骨，边界不清，与皮肤粘连，活动欠佳，无压痛。左腋下可扪及三枚肿大之淋巴结，质硬，无压痛，无粘连融合，活动尚可，表面欠光滑，边界不清。钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块，恶变可能性大。
| ；③足癣，双侧，
1.口服化疗：喃氟啶0.2g,tid； 2. 门服辅助药：利血生20mg ,tid ;DNA40mg,tid； 3.门诊定期复查血像，每2周一次。 4. 建议放射治疗； 5.左上肢功能锻炼，一年内避免重体力劳动； 6.定期门诊随访，3～6月一次； 7.门诊治疗足癣； 8.休息叁个月。 王德成/罗一哲 (高 瀚) 2000-02-29 刘小琴 校对 2000-05-26 马海茸 排版 , http://www.100md.com |